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ESPECIALIZAÇÃO EM PERIODONTIA
CURITIBA
2007
MELISSA LOMBARDI MAIOCHI PEREIRA
ABO – PR.
CURITIBA
2007
RESUMO
científicas, a etiologia das recessões gengivais e apresentar algumas técnicas cirúrgicas para
The marginal tissue recession is a common finding mainly in adults. The attained teeth
have problems such as hipersensitivity, root caries and esthetic endanger. The objective of this
review article is to approach, based in scientific evidence, the etiology of tissue recessions and
RESUMO.....................................................................................................................................
ABSTRACT.................................................................................................................................
1 INTRODUÇÃO........................................................................................................................
2 REVISÃO LITERÁRIA..........................................................................................................
2.1 ETIOLOGIA...........................................................................................................................
2.2 CLASSIFICAÇÃO.................................................................................................................
3 DISCUSSÃO.............................................................................................................................
4 CONCLUSÃO..........................................................................................................................
REFERÊNCIAS..........................................................................................................................
1 INTRODUÇÃO
cemento à cavidade oral que perde a inserção de fibras gengivais sobre ele e é rapidamente
periodonto, pois todos os seus tecidos e não somente a gengiva se deslocam na direção apical,
Existem vários fatores que podem desencadear o processo de recessão, entre eles
Muitas técnicas cirúrgicas vêm sendo descritas na literatura, a fim de recobrir as áreas
radiculares expostas.
radicular obtida, as técnicas que demonstraram maior taxa de sucesso foram o retalho
Sendo assim, nosso objetivo nesse trabalho é revisar na literatura científica, os fatores
etiológicos que podem desencadear a recessão do tecido marginal, bem como revisar as técnicas
2.1 ETIOLOGIA
De acordo com Lindhe 1997, a recessão tecidual marginal é uma característica comum
em populações com altos padrões de higiene oral, bem como em populações com higiene oral
precária. O trauma ao tecido provocado pela escovação vigorosa é considerado um fator causal
áreas com gengiva clinicamente sadia e onde a raiz exposta tem um defeito em forma de cunha,
Quando está associada a outros fatores etiológicos como, ausência de gengiva inserida
ou uma fina camada da mesma, bem como a posição dos dentes proeminentes no arco (mais
para labial), o problema torna-se ainda mais grave. Nesse caso os tecidos são submetidos a uma
maior pressão, ficando ainda mais propensos à recessão (Ottoni e Magalhães, 2006).
Em estudo realizado por Serino e cols. 1994, 225 pacientes com alto padrão de higiene
recessões gengivais nas faces vestibulares foram achados freqüentes, a proporção de pacientes
com recessões aumentava com a idade, sítios que apresentavam recessão inicialmente
Segundo o autor, em estudo realizado, demonstrou uma relação linear entre a severidade da
escovação e o grau de recessão. Morris em 1958 comprovou este dado e sugeriu que as
superfícies dentárias mais proeminentes, recebem maior abrasão, promovendo o deslocamento
Uma estreita faixa da gengiva ceratinizada já foi muitas vezes apontada como causa das
recessões teciduais. Inspirados nessa hipótese, muitos estudos foram realizados para determinar
se uma estreita faixa de gengiva ceratinizada seria causa ou resultado das recessões do tecido
marginal.
De acordo com estudo seccional realizado por Löe e Lang em 1972, onde foram
avaliados 32 estudantes, os mesmos demonstraram que em áreas com menos de 2mm de largura
de gengiva ceratinizada, mesmo com um efetivo controle de higiene oral, a inflamação gengival
continuava presente. De acordo com o estudo, foi sugerido que uma faixa de 2mm de largura de
Porém, após tratamento da mesma e controle de placa, mesmo em áreas onde toda largura de
sugerem que com adequado controle de placa, não há uma largura mínima necessária de
estudo de 6 anos de acompanhamento, incluindo 32 pacientes com áreas bilaterais que exibiam
radiculares, foi colocado um enxerto gengival livre em um dos lados, enquanto o lado de
controle foi tratado apenas com raspagem e alisamento radiculares. Um bom controle de placa
foi estabelecido e os pacientes eram revistos a cada três ou seis meses durante seis anos. Os
dados obtidos através das áreas de controle que não receberam o enxerto revelaram que não
houve progressão da recessão da margem do tecido mole ou perda de inserção, apesar da
ausência de tecido marginal inserido. Durante o estudo, 10 pacientes que abandonaram a fase de
manutenção foram revistos e revelaram placa e sinais clínicos de inflamação, bem como uma
recessão tecidual adicional em comparação aos dados obtidos após o término do tratamento
ativo.
Vários outros estudos também demonstraram que áreas com retração ou ausência de
controle de placa.
A posição a qual o dente erupciona no osso alveolar e a relação bucolingual têm uma
grande influência no montante de gengiva que irá se estabelecer ao seu redor. Essa situação é
recessão do tecido marginal, além de permitir um aumento do trauma por escovação e acúmulo
cobertura óssea no terço coronário das superfícies radiculares. As deiscências do osso alveolar
Elas são mais comuns em regiões próximas a locais de exodontias e em casos de terapia
ortodôntica onde há uma movimentação do dente para fora do osso alveolar. Movimentos
dentários ininterruptos dentro da loja óssea resultam em deiscências do osso alveolar. Um freio
houver uma tensão mecânica nessas regiões, essa irritação pode acelerar a inflamação dessas
áreas.
De acordo com Lindhe (1997), a presença de uma deiscência do osso alveolar é
uma deiscência do osso alveolar pode estabelecer um ambiente que, por uma razão ou outra,
conduz à perda de tecido gengival. Com relação à terapia ortodôntica, isto implicaria que,
desenvolvimento de retração do tecido mole. Por outro lado, deiscências do osso alveolar
“predisponentes” podem ser induzidas pela expansão vestibular incontrolada dos dentes através
da lâmina cortical, fazendo assim com que os dentes se tornem propensos ao desenvolvimento
ortodônticos em incisivos centrais de cinco macacos. Antes dos movimentos foi realizada
cirurgia de acesso para medir nível de inserção do tecido conjuntivo e osso marginal. Em
medidas foram tomadas e como resultado demonstraram uma significativa recessão da margem
gengival, nível de inserção do tecido conjuntivo e nível ósseo. Nesse estudo foi levantada a
hipótese de que o volume do tecido gengival no lado da pressão, e não sua largura no sentido
terapia ortodôntica.
vestibulares de 966 dentes de uma amostra de 100 pacientes. Esse estudo demonstrou que a
integridade do periodonto pode ser mantida durante o tratamento ortodôntico mesmo em áreas
Uma associação entre o padrão de erupção dos dentes permanentes, a largura da gengiva
ceratinizada e a inserção gengival tem sido alvo de muitos estudos. Isso se justifica devido à
Em um estudo realizado por Andlin-Sobocki e cols. (1991), 28 crianças com idade entre
6 e 13 anos, com recessões gengivais localizadas nas faces vestibulares dos incisivos inferiores,
foram monitoradas sobre sua evolução durante três anos. Após o exame inicial os incisivos
foram observados anualmente durante três anos. Os resultados mostraram que um bom controle
de placa foi mantido e apenas uma minoria apresentou inflamação gengival nesse período. Foi
observada redução nas recessões e na sondagem do nível de inserção de todas as crianças, com
demonstram, que as recessões encontradas nesse estágio da dentição muitas vezes melhoram
espontaneamente.
a terapia restauradora, a invasão do espaço subgengival seja por uma questão estética ou
funcional pode criar um trauma direto aos tecidos, assim como facilitar o acúmulo de placa com
quartos molares de três cães, onde inicialmente foi induzida periodontite. Após esse período,
foi realizada raspagem e alisamento radicular seguido de reposicionamento apical do retalho de
um lado e gengivectomia com remoção de toda faixa de gengiva ceratinizada no outro. Foram
realizadas cavidades nas faces vestibulares dos dentes onde foram cimentadas bandas que
ficaram situadas 1mm apicalmente a gengiva. Foi permitido o acúmulo de placa durante seis
meses. Ao fim desse período foram avaliados o nível da margem gengival, presença de placa
severa inflamação gengival. Nas regiões com “inadequada” faixa de gengiva ceratinizada a
reação inflamatória foi acompanhada por uma perda de tecido gengival. Isto sugere que
restaurações subgengivais em locais com uma faixa estreita de gengiva ceratinizada, com
a gengiva adjacente é fina, pode haver um risco potencial para o desenvolvimento da retração
marginal.
A recessão do tecido marginal pode ser considerada como uma expressão clínica da
são fatores que podem desencadear o quadro de exposição radicular ou recessão tecidual. A
causa dessa recessão é a perda do suporte de osso alveolar e ligamento periodontal com
gengival após cirurgias periodontais. 43 pacientes com severa destruição periodontal foram
pacientes eram chamados para manutenção a cada 3-6 meses. Em todos os pacientes, a distância
entre a junção cemento esmalte e a margem gengival das faces vestibulares foi registrada; antes
da cirurgia, após tratamento inicial e 11 anos depois do tratamento. Juntamente com esses
estudo demonstraram que (1) a recessão gengival é um fator comum com o avanço da doença
gengival se desloca apicalmente, (3) houve um pequeno retorno coronal dessa margem gengival
mesmos padrões nas áreas com ou sem gengiva ceratinizada, (5) a freqüência de unidades sem
Os autores basearam-se apenas em uma avaliação subjetiva, que gerava dúvidas com
relação ao prognóstico. Por outro lado, a classificação preconizada por Miller (1985), baseia-
Sendo assim, segundo Miller (1985), as recessões podem ser classificadas em:
Classe I - recessão do tecido marginal que não se estende até a junção mucogengival. Não há
Classe II - recessão do tecido marginal se estende até ou além da junção mucogengival. Não
Classe III - recessão do tecido marginal se estende até ou além da junção mucogengival. A
radicular parcial;
cariosas rasas na raiz e abrasões cervicais. A alteração da topografia do tecido marginal, a fim
um único dente, bem como para múltiplos dentes, desde haja disponibilidade de tecido
Segundo Ottoni e Magalhães 2006, esta técnica proporciona um maior conforto pós-
operatório por não ser necessário um segundo sítio cirúrgico para remoção de enxerto.
Entretanto, é necessária uma boa quantidade de gengiva inserida (largura e altura) no sítio
doador para que o sucesso seja alcançado, além da existência de recessões gengivais não
verticais relaxantes que se estendem além da linha mucogengival. Uma incisão intra-sulcular
também é realizada levantando um retalho de espessura total até a linha mucogengival. Após
essa linha o retalho passará a ser dividido até que uma quantidade suficiente de tecido esteja
Um estudo realizado por Allen e Miller (1989), teve como objetivo avaliar o
pacientes foram selecionados de acordo com os seguintes critérios: recessões classe I, com
pelo menos 3 mm de gengiva ceratinizada presente apicalmente a recessão; sem perda óssea
Inicialmente os sítios possuíam recessões entre 2.5 e 4 mm, e muitos pacientes tinham
A média de ganho na cobertura radicular foi de 3.17mm com 3 meses e 3.18mm com 6
meses.
2 sítios ainda apresentavam a mesma e após os 6 meses nenhum sítio teve sensibilidade
registrada.
reexame feito após um ano, 97% das superfícies radiculares apresentavam recobrimento
tecidual e 88% apresentavam um recobrimento total. Foi também registrado um ganho de
reposicionamento coronal do retalho, com e sem condicionamento radicular com ácido cítrico.
que o condicionamento com ácido cítrico não produz uma nova inserção.
deve estar a pelo menos dois mm da margem gengival. Estende-se até a mucosa alveolar,
retalho é proveniente das papilas laterais ao defeito, e por isso, esta incisão deve preservar
colocação de uma barreira física para garantir que a superfície radicular desprovida de
Segundo Gottlow e cols, 1990, essa técnica implica na colocação de uma membrana
que previne que as células do tecido conjuntivo e epitélio entrem em contato com a superfície
Em estudo realizado por Gottlow e cols. 1990, o osso alveolar da face vestibular de
a extensão apical do epitélio juncional terminava na borda coronal das membranas. No grupo
teste houve uma formação de nova inserção em 74.3% dos defeitos, enquanto no grupo
controle a essa formação se deu em 36.9% dos defeitos. A regeneração óssea foi similar em
ambos os grupos. Esse estudo demonstrou que o uso da terapia de RTG favorece a
Tinti e cols. 1992 realizaram um estudo com 12 pacientes, onde as recessões variavam
entre 3 e 7 mm. Após a terapia de RTG, eles registraram uma diminuição média das recessões
Nos dois estudos citados anteriormente foram usadas membranas não absorvíveis.
Boltchi e cols. 2000 realizaram um estudo onde 100 sítios com recessões isoladas ou
múltiplas, foram recobertos com terapia de RTG usando membranas reabsorvíveis. Recessões
radicular. Cobertura radicular completa foi encontrada em 75% dos sítios. Foram relatados
demonstraram piores resultados. A conclusão dos autores chamou a atenção para os bons
resultados obtidos com o uso de membranas reabsorvíveis, pois desse modo não há
necessidade de uma segunda cirurgia para remoção das mesmas, o que torna o procedimento
similares classe I e II, foram selecionados para o estudo. Em um lado, a técnica de RTG era
executada usando membranas reabsorvíveis e do outro lado não absorvíveis. Após seis meses
gengivais. Dentre elas iremos descrever as técnicas que são mais amplamente utilizadas.
tuberosidade e a crista edêntula; mas sem dúvida o local mais comumente utilizado como área
doadora é o palato duro. A tuberosidade, apesar de fornecer um enxerto mais espesso, devido
técnica do alçapão descrita por Langer e Langer em 1985, a técnica das incisões paralelas com
bisturi de duas lâminas (Harris 1992), técnica de Bruno (Bruno, 1994), incisão linear ou
A técnica cirúrgica descrita inicialmente por Langer e Langer 1985 preconiza duas
palato através da técnica do alçapão e colocado sobre as raízes expostas, onde é suturado com
posição.
ao redor da recessão, iniciando com a incisão intrasulcular criando um envelope que irá
Em 1994, Bruno descreveu sua técnica como uma variação da técnica de Langer e
Langer (1985). Nesta técnica evita-se incisões relaxantes e a incisão é iniciada pela papila
técnica do envelope, porém é criado um túnel por onde o enxerto será passado recobrindo o
defeito da recessão.
O estudo realizado por Langer e Langer 1985, foi um dos pioneiros no enxerto de
cárie radicular. As superfícies que apresentavam cáries não receberam nenhum tipo de
semelhante em ambos os grupos. O recobrimento radicular no grupo com cárie foi em média
de 92.41%, enquanto no grupo onde a superfície radicular estava intacta a média foi de
tecido conjuntivo, o mesmo também pode ser usado como uma alternativa auxiliar de caso de
cáries radiculares.
3 DISCUSSÃO
De acordo com Serino e cols. 1994 pacientes que possuem recessões causadas por
doença periodontal, tem maior perda de inserção nas regiões interproximais que em regiões
vestibulares ou linguais. Já pacientes com alto padrão de higiene oral apresentam recessões
preferencialmente em faces vestibulares. Em seu estudo ele aponta o alto grau de higiene oral,
assim como uma higienização deficiente como os principais fatores causadores das recessões
gengivais.
aumenta com a idade. Em estudos anteriores, a recessão foi muitas vezes relatada como
A idade é um fator discutível pelo fato de no controle dos demais fatores, não haver
desenvolvimento das recessões gengivais. Isso demonstra que não a idade, mas o acúmulo de
A presença das recessões em crianças já foi discutida como indicação para cirurgias
mucogengivais. Porém, nesses casos já foi demonstrado que o acompanhamento clínico e não
metodologia desse estudo gera algumas dúvidas e não pode comprovar nem negar a relação
causa-efeito.
Wenström 1987, foi demonstrado que a incidência de recessões em áreas de estreita faixa de
gengiva ceratinizada não era diferente das que foram observadas em áreas com maior
Em estudo realizado por Wenström e Lindhe 1983 foram utilizados 7 cães com
durante 40 dias e os resultados demonstraram que uma unidade sem gengiva queratinizada
não se mostra mais susceptível à inflamação que uma unidade com larga faixa de gengiva
na literatura.
Alguns pacientes respondem a movimentos frontais dos incisivos e laterais dos dentes
posteriores com recessão gengival e perda de inserção (Steiner e cols. 1981; Coatoam e cols.
1981).
Com base na observação clínica de que a retração pode ocorrer na terapia ortodôntica
em áreas com pouca gengiva inserida, foi sugerido que um procedimento de enxerto para
aumentar as dimensões gengivais deveria preceder o início do tratamento ortodôntico (Boyd
1978).
Porém, estudos publicados por Karring e cols. 1982 e Nyman e cols. 1982, não
De acordo com Lindhe 1997, essas divergências podem estar relacionadas com os
seguintes fatores: (1) o quanto o dente é deslocado vestibularmente, (2) à magnitude da força
aplicada, (3) presença ou ausência de placa e inflamação gengival nas regiões submetidas à
pode ficar mais susceptível a traumas de escovação e inflamações induzidas por placa, fatores
mínima, entretanto deiscências predisponentes no osso alveolar podem ser induzidas durante a
alveolar, já que estando mais proeminentes no arco possuem uma tábua óssea vestibular mais
fina. Nesse caso a recessão pode ser desencadeada/agravada por inflamações induzidas por
placa e trauma dos tecidos durante a escovação levando em conta a posição desfavorável do
dente no arco.
O envolvimento de freios e inserções musculares altas foi muitas vezes apontado como
isolado da recessão gengival. Segundo Miller 1988 o freio pode ser clinicamente significativo
quando está associado a um dente mal posicionado ou quando não há presença de gengiva
De acordo com Duarte 2004, os freios podem ser considerados como fatores
predisponentes, já que sua presença próxima da gengiva marginal ou com inserção profunda
região.
marginal. Lindhe 1997 afirma que restaurações subgengivais podem não apenas produzir um
trauma direto aos tecidos, mas podem também facilitar o acúmulo de placa subgengival, com
mole.
subgengivais em sítios com gengiva inserida fina, na presença de placa, causarão recessão do
tecido marginal.
Sendo assim, antes de realizar restaurações subgengivais, devemos avaliar quanto será
introduzido no sulco gengival, pois essa região é de difícil higienização e poderá causar
trauma aos tecidos adjacentes. A altura e espessura do tecido gengival também deve ser
avaliada, pois nesses casos uma inflamação dos mesmos pode desencadear a retração gengival
da região.
problema além dos citados anteriormente. A exposição das áreas de furca de molares através
aparecimento da doença periodontal. Segundo Duarte, 2004, a placa bacteriana tem maior
sobrevida em áreas retentivas, e furcas expostas, se tornam pontos de difícil remoção desta
placa.
De acordo com Lindhe, 1997 o tratamento das lesões de furca devem ter como
estabelecimento de uma anatomia das superfícies afetadas que venha a facilitar o controle de
Sendo assim, o recobrimento das recessões gengivais nessas regiões deve ser realizado
também com o objetivo de proteger as regiões de furca para que as mesmas preferencialmente
responsáveis por recessões do tecido marginal. Nesses casos, a destruição dos tecidos
periodontais resultarão em uma perda de inserção e migração apical desses tecidos. Quando a
doença está presente, a mesma deve ser tratada e nenhum tipo de cirurgia mucogengival a fim
de solucionar a recessão deve ser realizada antes dos tecidos periodontais estarem
completamente saudáveis.
prováveis, remoção de irritantes locais como cálculo, restaurações mal adaptadas e bandas
em seus trabalhos que ativos como flúor, nitrato de potássio e sílica podem ser alternativas
sensibilidade radicular.
II tem uma previsibilidade de 100% de cobertura radicular através das técnicas cirúrgicas.
Recessões classe III tem previsibilidade de cobertura parcial e classe IV não tem previsão de
recobrimento. Nesse caso devemos estar cientes das limitações das técnicas, antes de criarmos
sobre a membrana e a exposição da mesma ao meio bucal se mostra como o achado mais
Gottlow e cols. (1990) descreveram em seu trabalho que para que a técnica cirúrgica
de RTG tenha sucesso nos defeitos de recessão a membrana deve estar bem posicionada e
deve haver um espaço adequado entre a superfície radicular e a membrana para o tecido do
cirúrgico, se mostra mais atrativa sob o ponto de vista financeiro. Ela se mostra também
Entretanto, devemos ficar atentos, pois o ligamento periodontal nutre 1,5 mm de cada
lado da raiz na recessão gengival. Se a largura da recessão for maior que 3 mm, o enxerto não
Sendo assim, a técnica cirúrgica a ser escolhida deve levar em consideração todos os
financeira.
4 CONCLUSÃO
trauma de escovação bem como a placa bacteriana e a conseqüente inflamação dos tecidos,
são as causas mais comuns e mais relacionadas com as recessões. Outros fatores que podem
seriam fatores determinantes nas recessões gengivais. Outros fatores como a movimentação
quando a gengiva inserida for fina e associada à placa durante o movimento vestibular.
devido à posição mais proeminente dos dentes no arco, facilitando o trauma de escovação aos
Uma fina camada de gengiva ceratinizada, terá a mesma resposta inflamatória que
uma larga faixa de gengiva inserida. Portanto, na presença de placa, a recessão dos tecidos
resistência dos tecidos tanto na presença de placa, como durante o movimento ortodôntico.
Porém, mais estudos devem ser realizados antes que possamos afirmar como verdadeiro o
Durante a erupção dos dentes, podem ocorrer falhas na tábua óssea que correspondem
às deiscências ósseas. Elas podem ser classificadas também como fatores predisponentes à
recessão e podem estar associadas com o mal posicionamento dental. Tecidos que apresentem
deiscências ósseas adjacentes podem ficar mais susceptíveis a recessão quando submetidos a
Assim, o acúmulo de placa nos dentes que apresentam essa configuração anatômica, pode
musculares.
Nesse caso, temos como alternativa a intervenção cirúrgica para o recobrimento das
• Vestíbulo raso;
desejado;
• Pacientes fumantes;
• Retrações múltiplas;
periodontal para o qual devemos estar atentos. A perda de inserção e exposição da superfície
radicular comprometem a função e estética dos dentes envolvidos, causando cáries, abrasões e
hipersensibilidade radicular.
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