HISTORIA CLINICA

Elaborada por:
Fecha: 07/07/17 Hora: 12:40 hrs
Revisada por:
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I. ANAMNESIS:

1. FILIACIÓN
 Nombres y apellidos: V. C. C.
 Edad: 73 años
 Fecha de nacimiento:
 Sexo: Femenino
 Raza: Mestiza
 Estado civil: Casada
 DNI: 29513877
 Religión: Católica
 Grado de instrucción: Ninguna
 Ocupación actual: Ama de casa
 Natural: Puno
 Procedente: Arequipa
 Domicilio: Irrigación el cural Lt 637 lateral 8
 Fecha de ingreso: 07/07/2017 Hora: 12:40 hrs Ingreso por: Emergencia
 Familiar responsable: Juana Condori Colquehuanca
Parentesco: Hija

2. ENFERMEDAD ACTUAL
 Tiempo de enfermedad: 15 días
 Inicio: Insidioso Curso: Progresivo
 Síntomas y signos principales: Dolor Abdominal, vómitos, deposiciones negruscas,
tos productiva.
 Relato de la enfermedad:
Paciente refiere que hace 15 días presenta dolor abdominal en epigastrio de tipo
urente concomitantemente, concomitantemente presenta vómitos de características
negruscas de aproximadamente 500cc y 2 deposiciones oscuras (aparentemente
melenicas en de aproximadamente 1 vaso cada una por lo que acude a HRHDE
donde le indican ciprofloxacino y paracetamol). Hace 4 días presenta tos productiva
con expectoración blanquecina, dificultad respiratoria, por lo que acude a emergencia
de este hospital donde se indica su hospitalización.

3. FUNCIONES BIOLÓGICAS:
 Apetito: Disminuido
 Sed: Conservada
 Deposiciones: 1 vez al día, la última ayer
 Orinas: 3 veces al día aparentemente de características normales
 Sueño: Aumentado

Nombre: N° Historia Clínica:

 Estado de ánimo: Decaida

4. ANTECEDENTES
A. PERSONALES

a) Fisiológicos
 Parto: Eutócico
 Atención: Domiciliaria
 Desarrollo físico: Aparentemente Normal
 Desarrollo psíquico: Aparentemente Normal
 Menarquia: 15 años
 Menopausia: 48 años
 FUM: No refiere
 FO: G 3 A 0 P 3 HV 3 HM 0
 Métodos Anticonceptivos: Ninguno

b) Patológicos
 Alergia fármacos / alimentos: Niega
 Enfermedades anteriores:
 HTA: No refiere
 DM: No refiere
 Asma bronquial: No refiere
 EPOC / EPID: No refiere
 TBC: Niega
 Contacto TBC: No refiere
 Epilepsia: No refiere
 Hepatitis: No refiere
 Hemofilia: No refiere
 Enf. de Chagas: No refiere
 Cáncer: No refiere
 ETS: No refiere
 ITU: No refiere
 Otros: Niega
 Hospitalizaciones previas:
 Por protesis de cadera izquierda hace 15 años.
 Por protesis de cadera derecha hace 10 años.
 Aparentemente por neumonía hace 10 años.

 Intervenciones quirúrgicas:
 Por protesis de cadera hace 15 en años en la izquierda y hace 10 años en la
cadera derecha.

 Accidentes y secuelas:
 Ninguno

 Inmunizaciones: Aparentemente incompletas

Nombre: N° Historia Clínica:

 Transfusiones: Si cuando fue operada de las prótesis.
 Medicación habitual:
Ranitidina
Omeprasol
Ibuprofeno

 Hábitos Nocivos:
 Alcohol: Niega
 Tabaco: Niega
 Drogas: Niega
 Conducta sexual de riesgo: Niega
 Otros: Ninguno

c) Socioeconómicos
 Residencias anteriores: En Puno hace 10 años
 Viajes a la Selva: Niega
 Viajes a otros países: Niega
 Ocupaciones anteriores: Niega
 Trabajo en Mina: Niega
 Exposición a Biomasa: Niega
 Vivienda: Propia
 Material: Noble
 N° de habitaciones: 3
 Ventilación: si
 N° de personas con las que convive: 6
 Crianza de animales: gallinas
 Alimentación: Balanceada: menestras, leche, carne.
 Seguro de salud: SIS
 Dependencia económica: del esposo

B. FAMILIARES
 Padre: Fallecido por litiasis vesicular
 Madre: Fallecida por deshidratación severa por diarrea
 Hermanos: 9 vivos aparentemente sanos
 Conyugue: vivo aparentemente sano, operado de la prostata
 Hijos: 3 aparentemente sanos

C. EVALUACIÓN GERIÁTRICA
INDICE DE BARTHEL /// Actividades Básicas de la Vida Diaria
ITEMS A
PUNTUACION
EVALUAR
0 = Incapaz
COMER 5 = Necesita ayuda para cortar, extender mantequilla, usar condimentos.
10 = Independiente (la comida está al alcance de la mano)
TRASLADARSE 0 = Incapaz. no se mantiene sentado
ENTRE LA 5 = Necesita ayuda importante, puede estar sentado
SILLA 10 = Necesita algo de ayuda (pequeña ayuda física o ayuda verbal)
Y LA CAMA 15 = Independiente

Nombre: N° Historia Clínica:

 ASEO 0 = Necesita ayuda con el aseo personal
PERSONAL 5 = Independiente para lavarse la cara, las manos, los dientes, peinarse
0 = Dependiente
USO DEL
5 = Necesita alguna ayuda, pero puede hacer algo sólo
RETRETE
10 = Independiente (entrar y salir, limpiarse y vestirse)
BAÑARSE/ 0 = Dependiente
DUCHARSE 5 = Independiente para bañarse o ducharse
0 = Inmóvil
5 = Independiente en silla de ruedas en 50 m
DESPLAZARSE
10 = Anda con pequeña ayuda de una persona (física o verbal)
15 = Independiente con cualquier tipo de muleta, excepto andador
SUBIR Y 0 = Incapaz
BAJAR 5 = Necesita ayuda física o verbal. puede llevar cualquier tipo de muleta
ESCALERAS 10 = Independiente para subir y bajar
VESTIRSE 0 = Dependiente
Y 5 = Necesita ayuda, pero puede hacer la mitad aprox, sin ayuda
DESVESTIRSE 10 = Independiente, incluyendo botones, cremalleras, cordones, etc
0 = Incontinente (0 necesita que Ie suministren enema)
CONTROL
5 = Accidente excepcional (1 por semana)
DE HECES
10 = Continente
0 = Incontinente. o sondado incapaz de cambiarse la bolsa
CONTROL
5 = Accidente excepcional (máximo uno/24 horas).
DE ORINA
10 = Continente. durante al menos 7 días
PUNTAJE TOTAL:

Escala de Depresión Geriátrica

Cuestionario Abreviado Pfeifer de 4 Preguntas (GDS 4)
(SMPMSQ)
¿Está insatisfecho con su vida?
¿Cuál es la fecha de hoy? __
¿Se siente impotente o indefenso?
¿Qué día de la semana? __
¿Tiene problemas de memoria?
¿En qué lugar estamos? (A) __
¿Siente desgano respecto a actividades que
¿Cuál es su número de teléfono? o le interesan? o ¿Está imposibilitado de
¿Cuál es su dirección completa? __ realizar actividades que le generan alegría?
¿Cuántos años tiene? __ TOTAL DE RPTA AFIRMATIVA
¿Dónde nació? __
¿Cuál es el nombre
Problemas Geriátricos
del presidente del Gobierno? __
¿Cuál es el nombre Mareos / Vértigo ___
del anterior presidente del Gobierno? __ N° Caídas el último año ___
Restar 3 en 3 desde 30 (B) __ Ulceras por presión / Escaras ___
TOTAL ERRORES: Confusión /Delirium /Agitación ___
Prostatismo ___
Disminución agudeza visual /auditiva __/__
II. EXAMEN FÍSICO
1. EXAMEN FÍSICO GENERAL:
 FC: 72 lat/min FR: 18 resp/min PA: 90/50mmHg
 SatO2: 90 % T°: 37.5 °C
 Peso: 73 kg Talla: cm IMC: kg/m2
 Aspecto General: Paciente en regular estado general, regular estado de nutrición,
estado regular de hidratación; Despierto; Lucido; Orientado en tiempo, espacio y
persona; Colabora con el interrogatorio y examen físico.

Nombre: N° Historia Clínica:

 Piel: morena, tibia, turgor y elasticidad disminuidos Signo del pliegue: negativo;
Nevos: No se evidencia
 Escaras: No se evidencia
 TCSC: regular cantidad; Edemas: (-)
 Celulitis: No tiene
 Fanéras: Llene capilar: < 2 Seg; Uñas: Mal estado de conservación e higiene;
Cabello: Mal estado de conservación e higiene, de buena implantación

2. EXAMEN REGIONAL :
 Cabeza
 Cráneo: Normocefalo, Mesaticefalo, no se palpan tumoraciones ni exostosis.
 Ojos: Simetricos, móviles; Cornea: transparente. Halo senil: no. Párpados:
conservados Escleróticas: sucias, pterigion no Conjuntivas: pálidas Pupilas:
isocoricas, fotoreactivas.
 Nariz: Pirámide nasal bien conformada; Fosas nasales: permeables
 Oídos: Implantación adecuada, CAE permeable
 Boca: central Mucosas oráles: semisecas Léngua: central movil
 Orofaringe: congestiva. Amígdalas: eutroficas Úvula: central, movil
 Piezas dentarias: incompletas; en mal estado de conservación e higiene.

 Cuello
 Cilíndrico, móvil, no se palpa tiroides, no se palpa adenopatías

 Mamas
 De acuerdo a edad y sexo. No cicatrices no cambios de coloración no
retracciones.

 Tórax y pulmones
 Simetrico, móvil con la respiración
 Amplexacion y elasticidad conservados Vibraciones vocales: Conservadas
 Sonoridad: Conservada
 MMVV pasa disminuido en ambos en ACPs crepitos, rocantes, sibilantes en ACP
predominio de HTD.

 Cardiovascular
 Corazón: No se ve choque de punta ni se palpa choque de punta
 Área de matidez cardiaca conservada
 Ruidos cardiacos rítmicos, normofoneticos no Soplos
 Cuello: Ingurgitación Yugular: no ; Reflujo Hepatoyugular: no
 Pulsos periféricos: presentes Pulsos poplíteos: presentes Pulsos pedios:
presentes.

 Abdomen
 Inspección: móvil con la respiración; Cicatrices: no
 Palpación: blando, depresible, no doloroso. Hígado: no se palpa Tumoraciones:
no se palpan
 Sonoridad: Conservada.
 RHA: Presentes.

 Genitourinario
 PRU: negativos; PPL: negativos

Nombre: N° Historia Clínica:

  Genitales: De acuerdo a la edad y sexo

 Ano y recto
 No evaluado

 Sistema linfático:
 Adenopatías: No ;consistencia: ninguna ;movilidad: ninguna ;adherencia a
planos profundos ninguno; Dolor: ninguno

 Extremidades
 Simetría: Si; Movilidad: conservada; Posiciones viciosas: no
 Articulaciones:

 Neurológico
 Despierta: Orientado en tiempo, en espacio, persona, Lenguaje: Conservado
Animo: Conservado
 Tono muscular: Conservada; Trofismo: Conservada
 Motilidad activa: Conservada Movimientos Involuntarios: Ninguno
 Fuerza muscular: Conservada ; Reflejos: Conservados
 Equilibrio estático: aparentemente disminuido; Romberg: Conservado
 Coordinación/Praxia: conservada; Marcha: dismminuida
 Sensibilidad superficial: conservada profunda: conservada
 Agudeza visual:conservada; uso de correctores visuales no ;pupilas: isocoricas;
reflejo pupilar: conservado; campo visual: conservado; movimientos oculares:
Conservados
 Sensibilidad y motilidad facial: Conservado
 Audición: conservado; uso de corrector auditivo: no
 Sensibilidad y motilidad: lingual: conservada; del velo del paladar: conservada;
Reflejo nauseoso: conservado
 Gusto Conservado.; Olfato: Conservado
 Babinski: Negativo
 Rigidez de nuca: Negativo .Kerning: Negativo; Brudzinsky: Negativo

III. IMPRESIÓN DIAGNOSTICA

1.
2.

Nombre: N° Historia Clínica: