Section 2A Individual Dispute / 2A

APPLICATION Cum INTERVENTION LETTER

अजासह हत ेप वनंती प

U.T.N. / यु.ट.एन.:

Status / ःथती: SUBMITTED (सादर):

Date / दनांक

To / ूित,

Complaint by / तबार कडू न :

Name / नाव :

Residential address / िनवासःथानाचा प ा :

Phone Number / दरू वनी बमांक :

Mobile Number / मोबाईल बमांक :

Complaint against / तबार "व#द

Name / नाव :

Residential address / िनवासःथानाचा प ा :

Phone Number / दरू वनी बमांक :

Mobile Number / मोबाईल बमांक :

Details of Dispute/ Demand ("ववादाचा तप शील) :

For Office Use Only / केवळ कायालयीन उपयोगा करता

Division / "वभाग District / ज(हा

Taluka / तालुका Ward / ूभाग

Communication will be send on / या मोबाईल मांकावर व ई-मेल आयडीवर संपक साध"यात येईल

Mobile No. / मोबाईल बमांक Email Address / ई-मेल आयड