Módulo 6

Rodríguez Buño, R. (2014) Políticas públicas de salud en Uruguay (2004-2014)

Situación y contexto del sector salud hace diez años- El emergente sistema de salud resultante,
unido a las condiciones económicas y sanitarias generales del país, permitió alcanzar, a
mediados de siglo XX, los mejores indicadores de salud de la región.

Por diversas causas, la situación durante la segunda mitad de siglo no fue la misma. En vez de
la natural tendencia a la sistematización de los servicios que se perfilaba, se fueron
desarrollando dos subsistemas con características y evolución muy dispares. Las políticas
neoliberales, que durante los años ochenta y noventa recomendaban aperturas comerciales y
reducción del Estado, fracasaron en América Latina y el Caribe.

Durante el período dictatorial, que interrumpió la democracia desde 1973 a 1985, se produjo
un fuerte deterioro del ejercicio de derechos y del nivel de vida de la población. Al inicio de la
recuperación democrática, la reconquista del ejercicio de los derechos políticos y el
fortalecimiento de las instituciones del Estado fueron la prioridad.

A medida que el retorno a la democracia se fue consolidando, la implantación y profundización

del ejercicio de “derechos de segunda y tercera generación” se fueron lentamente
incorporando a la agenda política y social de las diferentes administraciones de gobierno, que
se sucedieron en forma ininterrumpida y con alternancia de distintos partidos políticos.

A partir de 1998 comenzó a caer nuevamente y se instaló un nuevo período de recesión, cuyo
máximo se alcanzó en el año 2002. Si bien es cierto que Uruguay mantuvo sus bajos niveles de
desigualdad relativa durante la década de los ochenta —a diferencia de la mayoría de los
países de la región—, la desigualdad comenzó a aumentar de forma moderada a partir de 1995

A inicios de la década del 2000, se desató una crisis económica y financiera de gran intensidad
en Uruguay. La proporción de personas que vivían por debajo de la línea de pobreza llegó al
40 % en el 2004 (tabla 1). El desempleo, que en 1991 se situaba en 8,8 %, fue aumentando de
forma moderada a lo largo de la década de 1990 y alcanzó el 17 % en el 2002.

Las poblaciones envejecidas o en etapas avanzadas de transición demográfica suelen

corresponderse con un elevado nivel sanitario y predominan en ellas la morbimortalidad por
causas de enfermedades no transmisibles: neoplásicas, crónicas, degenerativas y las lesiones
fundamentalmente por accidentes de tránsito. La transición demográfica, muy
frecuentemente se acompaña de la llamada “transición epidemiológica”.

Las enfermedades cardiovasculares para el año 2004 representaron el 33 % de las defunciones

por causas definidas, en su mayoría a causa de patología isquémica y cerebrovascular. Los
tumores malignos representaron el 23,5 % de las defunciones para ese año. Mientras tanto, las
enfermedades crónicas de las vías respira
torias fueron el 3,7 % y los accidentes el 3,4 % de las muertes (ver tabla 2).

Considerando las tasas de mortalidad por 100.000 habitantes ajustadas por edad, el Uruguay
ocupaba en el 2004 el 11° lugar en el mundo en mortalidad por cáncer en los hombres —
fundamentalmente a expensas de cáncer de pulmón y próstata— y el 16° en el caso de las
mujeres —a expensas del cáncer de mama y de colon-recto. La mortalidad infantil para el 2004
era de 13,2 por 1000 nacidos vivos y la mortalidad en menores de 5 años fue de 16,1 por cada
1000 habitantes.

Con respecto a la carga de enfermedad, las enfermedades no transmisibles eran también las
que tenían mayor peso, por ejemplo, medidos en años de vida saludables (AVISA) perdidos
para el conjunto de la población. Utilizando este indicador, el peso de la enfermedad resultaba
mayor en los hombres.

Las sucesivas administraciones democráticas fueron lentamente incorporando la implantación

y profundización

del ejercicio de derechos de segunda y tercera generación —entre ellos, el derecho a la

salud— a la agenda política y social. Desafortunadamente, en la programación presupuestal el
gasto público orientado a la infancia, a la población empobrecida y a las familias vulnerables se
caracterizaba por la fragmentación —institucional, legal y de gestión— coexistiendo distintos
tipos de servicios y con diferentes objetos de prestaciones —asistencia, subsidios—,
enmarcados en diferentes estrategias que variaban entre coberturas focalizadas, segmentadas
o de vocación universal.

Especialmente, la cobertura social de la población más pobre, además de ser baja, era
focalizada y contraria a la universalización de los subsidios de protección social de las familias.
Existía, al mismo tiempo, una superposición de recursos, programas y accionar de organismos
que volvían al diseño institucional ineficaz e ineficiente para asumir el abordaje integral de una
estrategia para la reducción de la pobreza y la vulnerabilidad de la infancia y la juventud.

El sector privado de capital social —seguros sociales o sin fines de lucro (instituciones de
asistencia médica colectiva-IAMC)— tenía gran peso en el sistema de salud uruguayo, tanto en
la financiación de los servicios como en su provisión y en la ejecución del gasto. Casi todas las
estimaciones para el gasto sanitario del 2004 rondaron el 9 % del PBI.

El subsector público —28,6 % del gasto— presentaba un alto grado de equidad, con una fuerte
progresividad del gasto; el subsector privado —71,4 % del gasto— mostraba una tendencia
significativa a la regresividad del impacto social del gasto, favoreciendo a los grupos de
usuarios de nivel socioeconómico medio y alto.

En cuanto a la financiación del gasto, en el caso del sector privado, el 59 % de esta

correspondía al pago de cuotas prepagas, financiadas por los subsidios del seguro de salud o
por afiliación particular de los socios; el 41 % restante correspondía al pago directo o a los
copagos. En el caso del sector público, el 88 % de la financiación del gasto provenía de los
impuestos y el 12 % restante de las distintas modalidades de recuperación de costos.
Sin embargo, y más allá de esto, el problema principal de la crisis estructural del sistema de
salud residía en la invisibilidad de las otras modalidades de financiación del subsistema privado
mediante créditos blandos, moratorias de deudas con el Estado y zonas de negocios de alto
valor no incluidas en las mediciones contables y, menos, en ningún sistema de contabilidad del
conjunto del sistema (De León, 2004). En otras palabras, el subsistema privado se sostenía
mayoritariamente en base a subsidios del Estado. El sistema tradicional mixto de financiación y
cobertura había ingresado en una crisis creciente de sostenibilidad durante los últimos veinte
años, llegando a la caída estructural evidenciada en el período 1998-2003. Para el 2004, el
viejo modelo de welfare mixto para la salud del Uruguay estaba agotado.

En la década de los noventa, aunque en algunos países comenzó unos años antes, se
introdujeron un conjunto de cambios en la organización, el financiamiento y el arreglo
institucional de los sistemas de salud, conocidos y caracterizadas como la segunda ola de
reformas del sector salud (Restrepo, 1997).

Las reformas del sector salud de ese entonces no fueron un proceso aislado, sino que
partieron fundamentalmente de propuestas más amplias de transformación de la economía,
de las relaciones de la vida social y de las políticas de los países. La tendencia determinó la
configuración de los sistemas como reflejo de los cambios económicos y políticos del mundo
por ese entonces. Por un lado, la crisis económica mundial había llevado a reevaluar las
prioridades del gasto público. Por otro, por esos años se identificaba un excesivo gasto de la
asistencia sanitaria.

Las reformas de salud estuvieron vinculadas a procesos de ajuste y dirigidas

fundamentalmente a reducir el tamaño del Estado. El modelo de atención, la integralidad y la
organización de redes integradas de servicios fueron analizados marginalmente en los debates.
Fue notoria la ausencia de la visión de la salud pública, especialmente aquella sobre la
formación de los recursos humanos en salud, necesarios para hacer frente a los retos
generados por las coyunturas económicas y sociales. Desde el punto de vista del modelo
económico, durante esa década se profundizaron las desigualdades. El enorme crecimiento de
la riqueza social y del producto de cada uno de los países no se vio acompañado de una
adecuada redistribución de esa riqueza.

Uno de los problemas fundamentales de las políticas públicas a comienzos de siglo era,
justamente, la resultante exclusión en salud.

La iniciativa planteaba cuatro grandes retos. A saber: a) el desarrollo y fortalecimiento de una

cultura de la vida y de la

salud, b) la atención de las necesidades y demandas en salud de la población, c) el desarrollo

de entornos saludables y control de riesgos y de daños para la salud y d) la conversión de la
salud a un espacio de construcción y desarrollo de ciudadanía. Para ello, alentaba el
fortalecimiento de las capacidades del Estado —reducidas o disminuidas a partir de los
procesos de reforma— basado en el desarrollo del concepto de las funciones esenciales de la
salud pública.
Se entendió como funciones de la salud pública “al conjunto de actuaciones que deben ser
realizadas con fines concretos, necesarios para la obtención del objetivo central, que es
asimismo la finalidad de la salud pública, es decir, mejorar la salud de las poblaciones” (OPS,
2002).

El sistema de salud uruguayo estaba fuertemente fragmentando en cuanto a la oferta de

servicios de salud. Por un lado, estaba el sector mutual que, como se ha mencionado, ofrecía
oportunidades de acceso a una atención de calidad por medio del pago de una cuota prepaga
o por medio de la seguridad social. Por otro, los servicios de salud públicos, que garantizaban
la atención a quienes carecían de recursos económicos.

El sistema presentaba un modelo de atención en franco desajuste respecto a las necesidades

de salud, que carecía de un diseño institucional o de gestión adecuado para el perfil
demográfico o epidemiológico del Uruguay a comienzos de siglo. Una forma de analizar esto es
desde la perspectiva de los recursos humanos disponibles para la atención de la salud. En el
2005, Uruguay presentaba los mayores indicadores de las Américas en disponibilidad de
médicos en relación a la población a atender —a excepción de Cuba—, mientras que la
disponibilidad de personal de enfermería del sistema era inferior a la media.

El ajuste al modelo tradicionalmente asistencialista, evidenciado como necesario, debía pasar

por la reorientación de la inversión y el gasto hacia la prevención, la atención primaria, así
como una interacción menos medicalizada de la atención a la salud con los pacientes y la
población.

Hasta el año 2006, la población uruguaya accedía a la salud de diferentes maneras, incluso
distribuyéndose entre las distintas instituciones de atención en función de su nivel de ingreso.
La población de menores ingresos —quintiles 1 y 2— tenía cobertura formal, en su mayoría,
por prestadores públicos: Administración de Servicios de Salud del Estado (ASSE), Sanidad
Militar y Policial, y Hospital de Clínicas; pero podían tener también algún tipo de cobertura
parcial adicional: Banco de Previsión Social (BPS), policlínicas municipales, seguros parciales
médicos, quirúrgicos o de emergencia. Los sectores de la población de mayores ingresos se
concentraban en prestadores integrales del sector privado, predominantemente las IAMC

Las estructuras de población amparadas por el sector público y por el sector privado eran
significativamente diferentes: las poblaciones de mayor edad se concentraban en los
prestadores integrales del sector privado y las más jóvenes en el sector público.

Como consecuencia, el sector privado tenía una tasa de utilización de servicios mayor que la
del sector público. También existían problemas de acceso diferencial a diversas prestaciones —
farmacéuticas, paraclínicas, etc.—; mientras que en

el sector público se las proveía gratuitamente, en el privado existían copagos y tasas

moderadoras que limitaban el acceso a la población del sector.

Los indicadores usados para evaluar la calidad percibida de la atención de salud mostraban
una visión de desconfianza respecto al funcionamiento general del sistema de salud uruguayo.

Diagnóstico de problemas del sistema de salud prerreforma, 2006

Estancamiento y pérdida de dinamismo en la evolución de los indicadores de salud de la
población, junto a una nueva estructura epidemiológica de riesgos.

Predominio de un modelo de atención centrado en un enfoque curativo y asistencialista.

Situación de multiempleo del personal de la salud, que conspiraba contra la calidad de la

atención.

Crisis sostenida del sistema mutual, en los aspectos asistenciales y de financiamiento.

Dificultad para acceder y utilizar la cobertura de atención formal, que redundaba en una
atención episódica y despersonalizada.

Deficiente organización del sistema de financiamiento y una distribución inequitativa de los

recursos de salud disponibles.

Crisis de confianza de los usuarios en el sistema y en los equipos de salud.

Débil desarrollo del rol rector del Ministerio de Salud sobre el sistema de salud.

Otro gran problema de la política de salud del país consistía en la ausencia de un marco
programático general que permitiera sistematizar y organizar la diversidad de políticas y
acciones públicas impulsadas por el Estado. Por un lado, esto alentaba la superposición de
servicios y el derroche de recursos. Por otro, permitía que segmentos de la población no
pudieran cubrir algunas de sus necesidades.

La institucionalidad existente en el sector salud se caracterizaba por una dificultad crónica en

desarrollar acciones coordinadas entre sus diferentes componentes. Distintas concepciones
sobre el quehacer en salud, tanto entre distintos niveles de decisión como a la interna de un
mismo nivel y entre sus divisiones, hacían que se actuara más para la eficacia de las partes
individualmente que para el éxito de todo el conjunto (ver apartados “Coordinación
interestatal” y “Lógica de áreas programáticas”).

Esto, sumado a la crisis de la asistencia médica y su repercusión sobre el estado de salud de la

población, hacía necesario cambios profundos en el sector. Resultaba indispensable definir una
política de salud explícita, clara y coherente con las acciones que se adoptarían sobre los
determinantes sociales de la salud del individuo: trabajo, educación, vivienda, alimentación,
salario.

Estaba claro también que el curso de acción debía ser establecido por el Estado, pero con la
participación de todos los actores involucrados, directa e indirectamente, de forma tal de
asegurar su vigencia en el mediano y largo plazo. Formular una buena política en salud exigía
desarrollar programas específicos, pero sin descuidar la cooperación intersectorial.

La nueva concepción de las políticas de salud empezó a operar a partir del 2005, en base a
cinco ejes estratégicos: coordinación interestatal, descentralización, nueva relación público-
privado en la operativa, participación ciudadana y sustentabilidad

La preocupación por la coordinación y la complementariedad se instauró a todo nivel: desde la

formulación de las políticas hasta la puesta en práctica de sus acciones y programas, pasando
por la definición del presupuesto. Se destacan la revalorización de la OPP, así como la
formación de los gabinetes interministeriales, de acuerdo a grandes áreas de funcionamiento:
social, producción, innovación e investigación, etc. Una de las primeras medidas del gobierno
nacional que asumió en el 2005 fue la creación del Gabinete Social que, presidido por el
Ministerio de Desarrollo Social (MIDES), reunió a las secretarías involucradas en la
problemática socia

En pos de adecuar la oferta estatal a las peculiaridades de la población, de acuerdo a su

distribución geográfica, se emprendió un proceso de descentralización territorial con dos
objetivos: involucrar a los gobiernos locales y a la sociedad civil en la gestión gubernamental —
objetivo político y doctrinario— y potenciar la eficacia y eficiencia social de la gestión —
objetivo esencialmente práctico—. Conjuntamente, se apuntó también a la descentralización
funcional o redistribución de competencias a nivel sectorial, separando los aspectos operativos
de aquellos vinculados con la conducción política, la regulación, el control y el seguimiento.

Para ello, se fortalecieron e incluso se crearon nuevas instancias de gestión, en su mayoría con
formato de agencias o servicios descentralizados, utilizando diferentes formas de organización
y estatutos jurídicos adecuados a la realidad de los contenidos concretos: servicios públicos
descentralizados, personas públicas no estatales en régimen de derecho privado, sociedades
anónimas con capital estatal mayoritario, etc. Ejemplos de estas instancias son la Agencia de la
Innovación y la Investigación, la Agencia Nacional de la Vivienda, etc.

La nueva concepción del Estado se acompañó de una nueva concepción del sector privado,
surgiendo dos grandes modalidades de relación con los agentes privados: la que hace a la
relación con las empresas y la referida al denominado sector privado social.

Para el caso de las primeras, se mejoró la legislación reguladora de toda forma de contratación
por parte del Estado y se controló el cumplimiento preciso y riguroso de la nueva normativa de
adjudicaciones. Se incorporaron nuevas condiciones para los llamados a precios y en las
licitaciones públicas tendientes a privilegiar, en ocasiones, a empresas nacionales, favorecer la
generación de empleo preferentemente para jóvenes y desarrollar tecnología.

En el caso del segundo, la nueva orientación promovió al sector privado social en varios
sectores de la economía, muy especialmente a través de programas en área social. Son
ejemplos los institutos de asistencia técnica del cooperativismo de vivienda, las asociaciones
civiles que administran los programas CAIF, los programas de apoyo a la infancia convenidos
con el INAU y las ONG que implementan distintos programas sociales a nivel local.

La participación, en sus distintas modalidades, fue el correlato de la descentralización

institucional y encontró su expresión en ámbitos territoriales y sectoriales:

Consejos Sociales promovidos por el MIDES en el ámbito departamental.

Consejo Superior Tripartito promovido por el Ministerio de Trabajo y Seguridad Social (MTSS)
para la definición de los Consejos de Salarios.

Comisión Bipartita para la fijación de las remuneraciones de los funcionarios públicos.

Consejo Superior Tripartito Rural promovido por el MTSS para las condiciones de trabajo en el
ámbito rural.

Consejo Consultivo para la implementación del Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS).

Junta Nacional de Salud.

Representación obligatoria de usuarios y trabajadores en las entidades públicas o privadas de

salud integrantes del SNIS.

Participación con carácter obligatorio establecida por la Ley de Ordenamiento del Territorio y
Desarrollo Sustentable, para la elaboración y aprobación de los planes.

Consejos Consultivos de uruguayos residentes en el exterior, creados por la Ley de

Migraciones.

Desde el 2005 se fueron implementando políticas y consolidando una serie de reformas

estructurales de componentes social y económico, e introduciendo cambios sustanciales en la
forma en que el Estado incide en la distribución del ingreso y del poder, poniendo el foco en la
población con mayor deterioro socioeconómico y dificultad de acceso a la protección social.

El período se inicia con una serie de medidas puntuales, pero de amplio impacto —entre las
que pueden mencionarse el Plan de Atención Nacional a la Emergencia Social y su
reformulación, que derivó en la implementación del Plan de Equidad—, que rápidamente se
siguieron en

un conjunto más amplio de políticas y acciones implementadas entre el 2005 y 2009, con la
intención de restaurar la matriz de protección social, y en cuyo seno se desarrolló la nueva
política de salud y la reforma del sector:

reforma tributaria, que modificó el sistema de tributación personal e impuestos, centrada

fundamentalmente en la implantación de un impuesto a la renta de las personas físicas (IRPF)
y con tendencia a la redistribución de la riqueza a través de aportes progresivos.

Política educativa, aunque de implementación oscilante y de difícil instauración, con el Plan

Ceibal como producto de mayor impacto. No ha logrado resolver asuntos vinculados sobre
todo a la enseñanza media —altos niveles de deserción— ni resolver discusiones respecto a la
calidad de los contenidos, así como a la calidad y cantidad de infraestructura disponible.

reforma de la seguridad social, que implicó la ampliación de la cobertura de las asignaciones

familiares a las embarazadas y aumentó los montos destinados a niños y adolescentes,
exigiendo como contraprestación su inserción y permanencia en el sistema educativo.

Políticas de trabajo y empleo, que reinstalaron los Consejos de Salarios, con el consecuente
impacto en la mejora de las condiciones de trabajo y la recuperación salarial. A su vez, se
promovieron nuevos posicionamientos y se lograron avances en la recuperación de derechos
para colectivos de trabajadores postergados, como los trabajadores rurales y el servicio
doméstico. Políticas de igualdad de género.
En el año 2009, se creó un sistema público de carácter permanente cuya finalidad es la
protección de las personas, los bienes de significación y el medio ambiente ante el
acaecimiento eventual o real de situaciones de desastre, mediante la coordinación conjunta
del Estado con el adecuado uso de los recursos públicos y privados disponibles, de modo de
propiciar las condiciones para el desarrollo nacional sostenible.

Articulando las tareas y responsabilidades de entidades y órganos públi cos, instituciones

sociales e individuos, e integrando los esfuerzos públicos y privados en forma eficaz y eficiente,
el Sistema Nacional de Emergencias (SNE) se concreta en el conjunto de acciones dirigidas a: 1)
la prevención de riesgos vinculados a desastres de origen natural o humano, previsibles o
imprevisibles, periódicos o esporádicos; 2) la mitigación y atención de los fenómenos que
acaezcan; y 3) las inmediatas tareas de rehabilitación y recuperación que resulten necesarias.

Con la creación del SNE quedó configurada la institucionalidad para el abordaje intersectorial
también en materia de eventos adversos, situaciones catastróficas y estados de emergencia
por causas externas.

En agosto del 2008 se aprobó la Ley 18.335 que establece el marco general de los derechos y
obligaciones de los usuarios de servicios de salud.

Se definió explícitamente el derecho de las personas a una atención integral, de calidad,

plenamente informada. Se consagraron también, entre otros derechos, el derecho a la
confidencialidad de la información del usuario y a su libre elección del sistema asistencia,
aunque en la práctica, al quedar reglamentado este último en el régimen de “movilidad
regulada”, los usuarios solo pueden cambiar de prestador por simple voluntad bajo
determinados supuestos y durante un determinado período en el año, a fin de evitar flujos
masivos de usuarios que pudieran impactar en el financiamiento de las instituciones
prestadoras de salud del sistema.

Objetivos del SNIS

Alcanzar el más alto nivel posible de salud de la población mediante el desarrollo integrado de
actividades dirigidas a las personas y al medio ambiente que promuevan hábitos saludables de
vida, y la participación en todas aquellas que contribuyan al mejoramiento de la calidad de
vida de la población.

Implementar un modelo de atención integral basado en una estrategia sanitaria común,

políticas de salud articuladas, programas integrales y acciones de promoción, protección,
diagnóstico precoz, tratamiento oportuno, recuperación y rehabilitación de la salud de sus
usuarios, incluyendo los cuidados paliativos.

Impulsar la descentralización de la ejecución en el marco de la centralización normativa,

promoviendo la coordinación entre dependencias nacionales y departamentales.

Organizar la prestación de los servicios según niveles de complejidad definidos y áreas

territoriales.
Lograr el aprovechamiento racional de los recursos humanos, materiales, financieros y de la
capacidad sanitaria instalada y a instalarse.

Promover el desarrollo profesional continuo de los recursos humanos para la salud, el trabajo
en equipos interdisciplinarios y la investigación científica.

Fomentar la participación activa de trabajadores y usuarios.

Establecer un financiamiento equitativo para la atención integral de la salud.

El SNS opera bajo un esquema de seguro social, que apunta a combinar justicia contributiva,
eficacia sanitaria y eficiencia económica en la atención del trabajador y de su núcleo familiar.
Así, los individuos aportan según su capacidad contributiva y reciben atención según sus
necesidades de salud.

Los recursos financieros se redistribuyen desde los grupos de población con utilización baja de
servicios de salud, habitualmente de menor riesgo sanitario, hacia los grupos con uso más
intensivo de los servicios, usualmente de mayor riesgo sanitario.

Antes de la entrada en vigor del nuevo sistema de salud, la seguridad social pagaba una cuota
uniforme de salud por cada usuario, desvinculadas de sus necesidades de salud, así como de
los costos diferenciales que tenía su atención para el prestador.

Con el nuevo sistema de salud se estableció un nuevo sistema de retribución y pago a los
prestadores: las cuotas salud del SNIS. Esa cápita o cuota salud tiene dos componentes: uno
fijo y otro variable. El componente fijo de la cápita se ajusta por riesgo, utiliza inicialmente y
hasta la fecha la edad y el sexo como estimadores, y asigna diferentes pagos por grupo de
población.

En la primera etapa de la reforma, las metas se vincularon al cumplimiento de actividades de

salud maternoinfantil y la capacitación de los equipos de salud.

En la actualidad se utilizan varios indicadores agrupados en cuatro áreas, que abarcan, además
de aquellas originales, la asignación de médico de referencia al usuario, la salud del adulto
mayor y, más recientemente, cambios en el modelo de atención (cargos médicos de alta
dedicación).

En el año 2010 se crea el Departamento de Programación Estratégica en Salud (DPES), que

reúne esos aspectos priorizados, incrementando la coherencia entre contenidos y estructura
organizativa, y los principios y objetivos del SINS.

El MSP también tuvo desde el inicio de la reforma su proceso de descentralización territorial

progresiva

En ese sentido, el proceso que asume Uruguay luego de la crisis del 2002 resulta apropiado, ya
que urgía una fuerte acción e inversión social para obtener resultados con la celeridad
necesaria. El compromiso programático asumido en el 2005 refleja estas intenciones. En
materia de salud, el abordaje realizado por Uruguay fue uno de los más coherentes en cuanto
a la construcción efectiva de una nueva política de salud, ya que procuró el adecuado
ensamble con el resto

de las políticas sociales y las demás políticas públicas en general.

Desde el punto de vista de la protección sanitaria y financiera parece apropiado que la

estrategia sectorial en materia de salud haya atendido a la contribución diferencial de los
usuarios de acuerdo a sus ingresos y sus necesidades, en consonancia con las definiciones
centrales en política económica: criterios de la reforma tributaria, importancia estratégica del
gasto público social, etc.

La principal expresión de la nueva política en salud fue la reforma del sistema, que implicó una
nueva estrategia en la búsqueda de efectivizar el derecho a la atención de la salud a través de
una acción universal y con plena responsabilidad estatal. Pero no fue la única. La nueva política
reafirmó la función rectora del MSP y su rol protagónico en la definición de políticas
sectoriales, así como en el control de todos los agentes involucrados en el sistema. Además del
rol de policía sanitaria, le dotó de capacidades para evaluar y controlar.

Como ya se ha planteado, al igual que en el resto de las políticas sociales, la descentralización

ha sido un criterio rector en la reforma de la salud.

En otras palabras, la nueva política sanitaria tuvo la intención de redefinir el modelo de

atención, hasta entonces y de hecho, principalmente curativo. Esto implicó significativas
demandas de diversa naturaleza para las instituciones del sistema: la reorientación de sus
recursos humanos, materiales y financieros, un modelo de atención prioritariamente
preventivo y la implantación de

cambios en sus estructuras y lógicas de funcionamiento, con redistribución del poder. Algunos
aspectos pudieron ser contemplados y desembocaron en transformaciones sustanciales
deseadas. En otros casos, la respuesta evadió el camino que se pretendía o aún es insuficiente.

La universalidad fue una de las características de las acciones propuestas por todas las políticas
sociales; lo mismo en salud. No obstante, también se observa la acción concreta destinada a
los grupos más vulnerables, para lo cual se desarrollaron líneas especiales que contemplaron
sus particulares necesidades. Por ejemplo: mujer, infancia y adolescencia, adultos mayores o
personas discapacitadas.

En relación al impacto en el presupuesto general nacional, el SNIS ha significado un importante

aumento presupuestal en todas sus modalidades.

En suma, en el entendido de que todos los ciudadanos, más allá de su condición

socioeconómica, de género, de edad o étnica, deben tener igualdad de oportunidades, que les
permitan una vida plena a través del ejercicio de sus derechos, la política implementada
vinculada a la salud ha sido coherente con los diagnósticos iniciales. Evaluar la pertinencia de
las acciones concretas y las herramientas utilizadas, así como su efectividad en todos los
aspectos, resulta vital para concluir sobre el impacto del conjunto.
El primero de los objetivos de la reforma de sistema de salud fue mejorar el acceso y la calidad
de la atención a la salud.

En gran medida, aunque no únicamente, lograrlo depende del fortalecimiento del primer nivel
de atención (PNA). Gran parte de esta estrategia de fortalecimiento del PNA se basó en lograr
la complementación asistencial —público-privado, privado-privado y público-público— y en la
aplicación efectiva de la atención primaria en salud (APS).

Respecto de la aplicación de la APS, implicó poner el foco en la prevención de la enfermedad,

la educación para la salud y su promoción, así como hacer énfasis en el desarrollo activo de
conductas de cuidado y participación social.

El segundo de los objetivos de la reforma en el sistema de salud fue aumentar la equidad en el

acceso a cuidados sanitarios entre diferentes grupos de la población, con independencia de la
capacidad de pago. Con la reforma se aumentó la población amparada en un seguro formal de
salud (cobertura sanitaria formal).

ATENCIÓN PRIMARIA EN SALUD- JULIA PEREA

Cuando hablamos de Atención Primaria de Salud, debemos remitirnos a la

Conferencia internacional realizada en el mes de septiembre de 1978 en Alma-Ata,
capital de la República Soviética de Kazajstán. Esta conferencia fue organizada
por la OMS/OPS y UNICEF y fue considerada el evento de política de salud más
importante de la década de los 70. En la misma participaron 134 países y múltiples
organizaciones internacionales. En los años 1970 existía un panorama económico
y político crítico ya que el mundo estaba en plena Guerra Fría, con democracias
poco estables y dictaduras militares.

La salud era deficiente en general y las diferencias entre las distintas

Naciones eran abismales, incluso dentro de una misma región. El interés por lograr
una mayor equidad, impulsando movimientos que promovieran una nueva salud
pública para hacer frente a los problemas de salud del siglo XX, se expresaron en
la Estrategia global de Salud para todos en el año 2000. Dicha meta fue
manifestada en la Conferencia de Alma Ata con el acuerdo unánime de los
participantes. El cumplimiento de la misma estaría dado por la reducción de la
mortalidad infantil, el incremento de la esperanza de vida, provisión de agua
potable y saneamiento, acceso universal a la atención médica, inmunización contra
las principales enfermedades infecciosas, etc.

Una vez establecida la meta había que establecer el camino para alcanzarla,
es decir la estrategia. Podemos decir que la APS constituye una estrategia porque
se propone resolver problemas mediante una manera determinada de reorganizar y
reorientar los recursos del sector salud. Esto implica una organización de servicios
con base en niveles de atención, no pudiendo restringirse a un solo nivel. Los
Niveles de atención en salud estarán diferenciados por escalones de complejidad
debiendo existir articulación entre las diferentes unidades. Las definiciones de los
escalones de complejidad, la ubicación y la articulación funcional constituyen los
elementos necesarios de la regionalización de los sistemas de salud. Destacamos
que dicha regionalización es fundamental para lograr la máxima accesibilidad de la
población a los servicios.

De la Conferencia de Alma –Ata surge una Declaración que consta de diez

enunciados. De la interpretación de los mismos desarrollaremos las distintas
características que distinguen a la APS. – Integralidad, - Interdisciplinariedad,-
Intersectorialidad. La definición de salud de la OMS de 1946 es retomada y
modificada, quedando enunciada como “estado de completo bienestar físico,
mental y social y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades, es un
derecho humano fundamental y que el logro del grado más alto posible de salud es
un objetivo sumamente importante en todo el mundo, cuya realización exige la
intervención de muchos otros sectores sociales y económicos además de la salud”.
Si bien la definición sigue considerando los aspectos biológicos, psicológicos y
sociales, aparece explicitada la noción de derecho, involucrando de este modo la
dimensión de lo social, es decir el desarrollo global de la comunidad en la que
estos servicios están insertos.

La intersectorialidad tiene que ver entonces con que otros sectores, además
del de la salud, deben intervenir en el mejoramiento de la salud de la gente. El
término integral alude directamente al de interdisciplina ya que en la concepción de
salud planteada se torna imposible darle la responsabilidad técnica a una sola
disciplina.

Necesidad de un Sistema Nacional de Salud. – Planificación. - Cobertura

universal- Participación. – Equidad. Un sistema nos brinda la noción de cosas,
reglas, principios que deben funcionar en forma ordenada para lograr un objetivo;
entendemos de esta manera a la noción de sistema como íntimamente ligada a la
de Planificación. De esta forma los costes que la comunidad y el país puedan
soportar nos llevan a pensar en la necesidad de planificación, identificando
prioridades y distribuyendo equitativamente los recursos. Esto requiere de una
organización tal que impida la superposición de tareas y su consecuente malgasto
de recursos. La estrategia además propone que los servicios deben estar al
alcance de todos los individuos y familias, logrando de esta manera una cobertura
total, promoviendo su plena participación.
En este sentido hablamos de tomar parte y tener parte siendo cada persona
protagonista de una construcción colectiva y destinataria a la vez de los resultados;
apropiándose de los efectos gratificantes de los mismos en un proceso de
enriquecimiento individual y colectivo. – Descentralización. – Accesibilidad. – Continuidad.
- Prevención Primaria. La APS “….Representa el primer nivel de contacto entre los
individuos, la familia y la comunidad con el sistema nacional de salud, llevando lo más
cerca posible la atención de salud al lugar donde residen y trabajan las personas y
constituye el primer elemento de un proceso permanente de asistencia sanitaria.” La
descentralización refiere a la instalación de servicios en la vida cotidiana de la gente. De
esta manera se promueve la accesibilidad de la comunidad a dichos servicios,
distinguiendo distintas formas de la misma, además de la geográfica encontramos la
económica, la cultural, la legal, la funcional. Hablamos de Continuidad refiriéndonos al
proceso permanente de asistencia sanitaria, tomando en cuenta los distintos niveles de
prevención considerados en la estrategia de APS.

Si bien se responde a un modelo de atención integral de salud que priorice las

acciones de promoción y protección de la misma, es imprescindible también atender al
segundo y tercer nivel de prevención (diagnóstico precoz, tratamiento oportuno y
rehabilitación). Sistema de referencia y contrarreferencia. “Referencia - acto formal de
envío de un paciente atendido en un determinado establecimiento de salud para otro de
mayor complejidad. La referencia siempre debe ser hecha después de constatarse la
insuficiencia de la capacidad resolutiva, según normas y mecanismos preestablecidos.
Contrarreferencia - acto formal de retorno de un paciente al establecimiento de origen
(que lo ha referido) tras resolución de la causa responsable por la referencia, y siempre
acompañado de las informaciones necesarias al seguimiento del mismo, en el
establecimiento de origen”. Es así que con el nombre de APS se llevaban y llevan adelante
programas de salud que no eran ni son más que la continuidad de los modelos dominantes
ya existentes.

Surgen entonces diferencias entre quienes sostenían la postura original de

APS y quienes concebían lo que se dio en llamar APS selectiva. Se señala a la
APS como muy idealista, costosa y difícilmente realizable. En su lugar la APSS es
criticada por no promover la participación de la comunidad, trabajar de cara a la
enfermedad, proponer un modelo donde el técnico es el que sabe y ejerce la
autoridad y presentar valores morales y éticos cuestionables ya que el beneficio de
algunos pocos se sobrepone a intereses de la población.
En la Conferencia de Ottawa sobre la Promoción de la Salud reunida el día
21 de noviembre de 1986 se emite una carta dirigida a la consecución del objetivo
“Salud para Todos en el año 2000.” Esta conferencia fue, ante todo, una respuesta
a la creciente demanda de una nueva concepción de la salud pública en el mundo.
En este documento se señala la necesidad de: desarrollar políticas que apoyen la
salud, crear ambientes favorecedores, Reforzar la acción comunitaria, el desarrollo
de habilidades personales, reorientar los servicios sanitarios. En el mismo se hace
hincapié en la continuidad de los principios ya conocidos, siendo el mecanismo
propuesto para la renovación de la APS el de la transformación de los sistemas de
salud, de modo que la APS desempeñe en ellos un papel central.
Si hubiéramos de sacar un denominador común de estos documentos que
surgen después de 1978, observamos en los mismos la insistencia en cuanto a la
continuidad de los esfuerzos por cumplir con lo pactado en Alma-Ata, ya no para el
año 2000, obviamente. El objetivo común parece querer poner en marcha en la
práctica lo que se expresa en la teoría, respetando los intereses del desarrollo
integral de la comunidad. Esto lleva, muchas veces, al difícil enfrentamiento con
empoderadas minorías que sustentan valores éticos que poco tienen que ver con
el humanismo y la solidaridad.