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MANEJO INICIAL
DEL PACIENTE
POLITRAUMATIZADO
Objetivos
La lectura de este capítulo permitirá:
• Establecer los criterios de reanimación en pacientes con trauma severo.
• Reconocer el esquema básico de atención del paciente politraumatizado
en el siguiente orden:
- Vía aérea.
- Ventilación.
- Circulación y control de la hemorragia.
- Déficit neurológico.
- Exposición y control de la hipotermia.
• Describir la secuencia de cada una de las etapas de atención.
• Aplicar técnicas básicas y avanzadas en cada una de ellas.
• Efectuar la valoración de la respiración durante la reanimación.
• Aplicar criterios de sospecha de lesiones vasculares y fractura de
pelvis.
• Realizar la movilización del paciente en forma adecuada.
• Efectuar la valoración secundaria del paciente politraumatizado.
• Llevar a cabo los procedimientos adicionales a la atención primaria:
sondeo urinario y nasogástrico, monitorización, acceso venoso central,
toma de muestras de laboratorio adicionales, profilaxis antitetánica y
antibioticoterapia.
• Reconocer los factores de riesgo de un paciente politraumatizado.
• Identificar los criterios de admisión del paciente en la Unidad de
Cuidados Críticos.
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Capítulo 2 • MANEJO INICIAL DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO
VALORACIÓN Y
MANEJO PRIMARIO
Reanimación
Se entiende por reanimación el restablecimiento de las funciones vitales del in-
dividuo, en este caso, el paciente víctima de un trauma.
Como principio fundamental y código ético, todo paciente que ingresa a la
emergencia, en especial el paciente severamente politraumatizado, debe ser reanimado,
mediante el mejor recurso disponible que garantice su salud. Sin embargo existen
criterios que catalogan al paciente como “irreanimable”, que lo consideran como con
“muerte al llegar”.
Todo paciente debe ser reanimado, a menos que cumpla con los criterios de
muerte al llegar.(2)
Trauma cerrado: reanimación cardiopulmonar (RCP) prehospitalaria > 5 minutos,
sin pulso al llegar.
Trauma penetrante: abdomen, cabeza, cuello, RCP prehospitalaria > 5 minutos,
sin pulso al llegar.
Trauma penetrante: tórax, RCP prehospitalaria > 15 minutos, sin pulso al
llegar.
Cabeza, cuello,
abdomen, Tórax
miembros.
SIN PULSO
DECLARAR MUERTE
Con cualquier paciente que no cumpla con los criterios antes mencionados se debe
seguir el esquema sistemático propuesto por varios sistemas de atención, incluyendo
entre ellos el ATLS® (1), ACLS®, los cuales tienen como premisa fundamental:
• Descartar las lesiones potencialmente letales.
• Mantener una adecuada perfusión cerebral.
Obstrucción de la VA Obstrucción de la VA
no asociada a lesión asociada a lesión
• Cuerpos extraños. • Trauma máxilofacial.
• Broncoaspiración. • Trauma de cuello.
• Quemadura de la VA.
1/3 superior
Nasofaringe
1/3 medio
Trauma
máxilofacial
Orofaringe
1/3 inferior
Trauma de
Faringe y tráquea
cuello Zona 1 y 2
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Capítulo 2 • MANEJO INICIAL DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO
1
3 Respuesta
(1)
Auscultación
verbal
2
Inspección
• Cavidad bucal.
4 • Aumento de
Palpación volumen del
• Enfisema subcutáneo cuello.
• Alineación traqueal • Color de la piel,
mucosas
y lechos
ungueales.
(1)
Ver Figura 2.5.
Las prótesis dentarias, de ser posible, deben ser retiradas de inmediato. La pre-
sencia de contenido gástrico en la orofaringe sugiere un riesgo de broncoaspiración,
lo que requiere succión inmediata y rotación lateral en “bloque” de la víctima.
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Manejo integral del paciente politraumatizado
RESPUESTA VERBAL
+ Proteger
−
Sí No
vía aérea
Alteración de las
características Coherente Incoherente No Sí
de la voz
Vía aérea
Sí No obstruida
Fig. 2.5 Algoritmo de la respuesta verbal, para la determinación del estado de la vía aérea
(permeable, obstruida o lesionada).
a b
Fig. 2.6 Demostración gráfica de alineación de los ejes al realizar elevación del mentón:
a) elevación del mentón; b) ampliación del ángulo.
a b
Bucal Nasal
a b
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Capítulo 2 • MANEJO INICIAL DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO
Intubación
Las situaciones en las cuales se requiere una vía aérea garantizada mediante una
intubación son: (3):
• Obstrucción de la vía aérea.
• Hipoventilación. Apnea.
• Hipoxemia severa (resistente a oxí- El manejo de la vía aérea de-
be ser realizado por el miembro
geno suplementario, Sat O2 < 90%).
del equipo con mayor experien-
• Alteración severa del estado de con- cia. No dude en solicitar apoyo
ciencia (ECG ≤ 8 puntos). al servicio de anestesiología, si
está disponible en su centro.
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Manejo integral del paciente politraumatizado
• Prevención de broncoaspiración.
• Paro cardíaco.
• Shock hemorrágico severo.
• Trauma máxilofacial severo (en los casos que la lesión lo permita).
• Agitación psicomotriz.
Todo paciente traumatizado debe considerarse con estómago lleno y por lo tanto
presenta un riesgo elevado de:
• Vómito.
• Regurgitación.
• Broncoaspiración.
La presencia de contenido gástrico en la orofaringe confirma el riesgo potencial
de broncoaspiración, por lo que se requiere de una succión inmediata y la rotación
lateral en bloque del paciente, para evitar de esta forma que el contenido gástrico pase
a la vía aérea, mientras la aseguramos.
Para minimizar el riesgo de aspiración en presencia de estómago lleno en pacien-
tes traumatizados, la intubación endotraqueal debe realizarse preferiblemente con el
paciente despierto, y en caso de que el paciente no colabore, se puede utilizar una
secuencia rápida mediante la utilización de un relajante neuromuscular de acción
ultracorta, como se expone a continuación:
• Colocar al paciente en posición supina y con la cabecera elevada a 40º.
• Ventilarlo con volúmenes bajos.
• Mantener la presión sobre el cartílago cricoides (maniobra de Sellick) hasta
que se confirme el adecuado posicionamiento del tubo.
El paciente que requiere intubación inmediata, es decir en la valoración inicial,
generalmente no necesita ningún medicamento. Cuando por el contrario el paciente
está consciente y se requiere intubación, se procede a la secuencia rápida tal y como
se explica a continuación:
1. Estar preparado para realizar una vía aérea quirúrgica, en caso de fallar la
orotraqueal.
2. Oxigenar con 100% por 5 min (este rango de oxigenación provee 5 min
aproximadamente de apnea sin hipoxia).
3. Administrar midazolam 0,1 mg/kg de peso y succinilcolina 1-2 mg/kg de
peso.
4. Intubar al paciente una vez relajado.
5. Insuflar el globo del tubo orotraqueal.
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Capítulo 2 • MANEJO INICIAL DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO
6. Verifi car la posición del tubo (garantizar su colocación en la vía aérea y evitar
la selectividad).
7. Ventilar al paciente.
Inmovilización cervical
Colocación de collarín rigido tipo Philadelphia
El objetivo es mantener alineada la columna cervical, de manera de prevenir
lesiones neurológicas secundarias.
Un paciente que ha sido víctima de traumas múltiples puede frecuentemente
presentar cambios importantes en el control de la vía aérea. Es fundamental dentro
de todas las consideraciones iniciales tener en cuenta que la columna cervical puede
encontrarse traumatizada y los esfuerzos por establecer una vía aérea pueden
comprometer la médula espinal. Por esto, siempre se debe proteger inicialmente la
columna cervical durante el manejo de la vía aérea, mediante inmovilización con
collarín o manualmente.
Ventilación
Una vez resuelto lo relacionado con la vía aérea, la siguiente prioridad en el
paciente politraumatizado es el mantenimiento de una adecuada ventilación, la cual
se traduce en una oxigenación y perfusión tisular suficiente para garantizar la vida del
individuo.
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Capítulo 2 • MANEJO INICIAL DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO
Pared
torácica
Pleuras y
parénquima
pulmonar
Árbol
tráqueobronquial
Espiración Inspiración
SOSPECHA CLÍNICA DE
NEUMOTÓRAX Y/Ó HEMOTÓRAX
Estudios radiológicos
(Rx de Tórax)
Toracotomía mínima
Observación Válvula de Hemblish
(inserción de tubo de tórax)
• Disnea.
• Taquipnea.
Masivo • Taquicardia.
• Hipotensión.
• Murmullo vesicular abolido.
• Tórax mátido a la percusión.
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Manejo integral del paciente politraumatizado
Estos parámetros no deben observarse como regla sino como valores de alarma, ya
que deben tomarse en cuenta:
• El tiempo de evolución.
• La estabilidad hemodinámica.
Un paciente estable que tenga 2 horas de evolución puede drenar al momento de la
colocación 1 800 cc, y si sigue estable, no tiene indicación de toracotomía; mientras
que otro paciente estable con pocos minutos de evolución y que drene 1 500 cc, debe
ser operado.
Finalmente, la contusión pulmonar, que consiste en la lesión del parénquima
pulmonar por trauma cerrado o penetrante, que se presenta como hemorragia pul-
monar severa, se caracteriza por una alteración histológica denominada “hepa-
tización pulmonar”. Posterior a la lesión, se observa edema intersticial que progresa
a pérdida de la arquitectura, hemorragia e infiltrado inflamatorio en un período de 24
a 48 horas.
Clínicamente, el paciente por lo general presenta:
• Fracturas costales.
• Taquipnea.
• Taquicardia.
• Roncus o sibilantes.
• Hemóptisis (a veces).
La radiografía inicial es normal y por esto, ante la sospecha clínica, debe repetirse
a las 6 horas, para observar imágenes de aspecto miliar o consolidación. El Gold Stan-
dard para el diagnóstico imagenológico es la tomografía de tórax.
El tratamiento es de sostén. Cuando se presente insuficiencia respiratoria el
paciente será manejado con ventilación mecánica. Los antibióticos profilácticos y los
esteroides no han demostrado efectos benéficos en estos pacientes. Si no progresa a
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Capítulo 2 • MANEJO INICIAL DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO
Fig. 2.13 Diagnóstico diferencial de los distintos cuadros patológicos torácicos que compro-
meten a .
PaO2 Sat O2
(mm Hg) (%)
100 100
80 80
60 60
40 40
20 20
0 0
Presión parcial de oxígeno (PaO2) Saturación de Oxígeno (Sat O2) Área crítica
Fig. 2.14 Relación entre los niveles de presión parcial de oxígeno y saturación de oxígeno.
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Capítulo 2 • MANEJO INICIAL DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO
2 Auscultación
1 Inspección
Palpación
a a: cuello
b: tórax
b b
Sat O2
3 Monitoreo
Fig. 2.15 Esquema de atención de .
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Manejo integral del paciente politraumatizado
Manejo de la ventilación
Todo paciente que ingrese a la unidad de politraumatizados debe recibir medidas
generales, tales como:
• Suministro de O2 húmedo por mascarilla con reservorio a 10 o 12 L/min.
• Posición de la cabeza y mandíbula adecuada (alineadas). Con 30º de inclinación
(espaldar de la camilla).
• Cánulas orofaríngeas.
• Valoración del paciente según el esquema antes propuesto.
A continuación procedemos a realizar una de las siguientes opciones según la
condición del paciente:
• Procedimiento básico: colocación de mascarilla con 10-12 L/min con O2 hú-
medo en:
- Paciente consciente (hablando).
- Respirando espontáneamente.
- ECG > 8.
- Sin intoxicación por drogas ilícitas.
- Sin consumo excesivo de alcohol.
- Sin lesión máxilofacial importante.
• Procedimiento avanzado: intubación inmediata (orotraqueal o nasotraqueal)
o vía aérea quirúrgica (cricotiroidotomía o traqueotomía) en:
- Paciente inconsciente.
- Respiración difi cultosa o sin respiración espontánea.
- ECG < 8.
- Intoxicación por drogas ilícitas.
- Consumo excesivo de alcohol.
- Trauma máxilofacial severo.
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Capítulo 2 • MANEJO INICIAL DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO
Ventilación mecánica
En líneas generales, los criterios de ventilación mecánica en un paciente
politraumatizado no difieren de los planteados para cualquier paciente. Dentro de las
principales indicaciones tenemos:
• Paciente con Glasgow < 8 puntos.
• Trauma facial severo con compromiso de huesos nasales y boca.
• Secreciones abundantes o presencia de vómito.
• Tendencia a la somnolencia progresiva.
• Presencia de saturación < 90% con máscara con reservorio y 10 L /min de O2.
• Presencia de tórax inestable y evidencia clínica de limitación de la expansibilidad
inspiratoria por dolor o por fuelle mecánico de mala calidad.
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Manejo integral del paciente politraumatizado
Control de la hemorragia
y circulación
Luego del control de la vía aérea, la consideración más importante en el paciente
politraumatizado es reconocer la presencia de sangrado el cual, cuando es externo,
difícilmente podremos ignorar; sin embargo, cuando es interno, debemos sospechar
su existencia y actuar con rapidez.
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Capítulo 2 • MANEJO INICIAL DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO
(1) Se considera proximidad vascular cuando la trayectoria del agente se encuentra dentro de 1 cm de
cercanía de un trayecto vascular.
Trauma osteomuscular
En pacientes politraumatizados con fracturas óseas pueden producirse hemorragias
internas importantes, dependiendo de la estructura ósea comprometida, siendo las
de mayor consideración las de fémur y pelvis, ya que éstas pueden condicionar una
pérdida sanguínea compatible con shock grado 3 y 4, respectivamente. A continuación
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Manejo integral del paciente politraumatizado
fémur Shock
1 000 - 2 000 cc, aprox. grado 3(1)
Fig. 2.16 Relación entre la estructura ósea lesionada y la pérdida hemática aproximada atribuida
a dicha lesión. Además, relación entre el volumen perdido y el grado de shock.
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Capítulo 2 • MANEJO INICIAL DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO
La maniobra de movilización pélvica sólo debe ser realizada por un miembro del
equipo de trauma, ya que su repetición puede agravar el sangrado.
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Capítulo 2 • MANEJO INICIAL DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO
a
b
Fig. 2.18 Mecanismo de acción del balón hidrostático: a) inserción por la herida;
b) visualización del balón in situ.
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Manejo integral del paciente politraumatizado
Abordaje de la tibia
Este procedimiento se realiza mediante punción en pacientes pediátricos.
En la Figura 2.19 se presenta un esquema resumen de la valoración y manejo
de .
TA
P 3. Pulso
carotídeo
(PAS: 60 mm Hg, aprox.)
I
2
1. Pulso
radial
(PAS: 80 mm Hg, aprox.)
2. Pulso
1 femoral
(PAS: 70 mm Hg, aprox.)
Orden de pérdida de
pulso en hipotensión
M
Nivel de conciencia
Debe responder su nombre, ubicación, detalles del accidente, saber donde está
y quién lo trasladó; teléfonos de familiares, etc., para considerar que su nivel es de
buena calidad, ya que de lo contrario debemos suponer que el trauma fue intenso.
Presión arterial
Lo ideal es disponer de la medición de este parámetro de forma continua no
invasiva, generalmente mediante monitores que registren presión arterial cada 5
minutos.
Llenado capilar
El llenado capilar debe ser menor a 2 segundos.
Pulso
Debe ser amplio y de fácil palpación, ya que la presencia de uno fi liforme con
ascenso y caídas rápidas (Celer) es indicativo de bajo gasto cardíaco. Además,
recordar que la palpación de pulso radial estima una presión arterial sistólica de 80
mm Hg como mínimo. Asimismo, la palpación del pulso femoral (70 mm Hg PAS) y
carotídeo (60 mm Hg PAS). Por tal motivo, podemos inferir que la ausencia de pulso
carotídeo representa una PAS inferior a los 60 mm Hg. Recordar que el primer pulso
que se pierde en el paciente en estado de shock es el radial. (Fig. 2.19).
Peso 70 kg
Volumen
Grado 1 Grado 2 Grado 3 Grado 4
de sangre
5 000 cc
Pérdida
750 cc 750 - 1.500 cc 1.500 - 2.000 cc > 2000 cc
sanguínea
Frecuencia
<100 min >100 min >120 min >140 min
cardíaca
Pérdida
Normal Normal Disminuida Disminuida
arterial
Estado Confuso
Ansioso Ansioso Confuso
conciencia inconsciente
Fig. 2.20 Clasificación del estado de shock, según la pérdida sanguínea y condición clínica.
Completar estudios
Tratamiento quirúrgico
según sea el caso
TA: Tensión arterial TAS: Tensión arterial sistólica TAS: Tensión arterial diastólica
Fig. 2.21 Respuesta a la reanimación con líquidos. Tiempo de espera de respuesta: 20 minutos,
en total, luego del segundo bolo.
Algunos autores afirman que luego de la infusión del bolo de 2 000 cc y ya sea que
la respuesta sea transitoria o insatisfactoria, se debe infundir un nuevo bolo, y evaluar
la respuesta en 5 min para la toma de decisión.
El volumen y la tasa de infusión de fluidos, luego del esquema inicial, es controlada
según los cambios en los parámetros hemodinámicos y otros signos vitales tales
como:
• Pulso.
54
Manejo integral del paciente politraumatizado
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Manejo integral del paciente politraumatizado
Valoración neurológica
La valoración neurológica debe realizarse precozmente; si es posible, debe iniciar-
se a nivel prehospitalario con la finalidad de obtener un patrón objetivo de comparación
del estado neurológico de la víctima.
Fosa posterior
Fosa anterior
Fosa media
Bóveda
Base de cráneo
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Capítulo 2 • MANEJO INICIAL DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO
Debido a que el cráneo limita el volumen del cerebro, cada una de estas lesiones
puede causar un efecto de masa con el consiguiente incremento de la presión
intracraneal y disminución del flujo sanguíneo cerebral, lo que genera lesiones
secundarias del tejido cerebral por hipoxia.
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Manejo integral del paciente politraumatizado
a b
Fig. 2.25 Distintas lesiones focales: a) bóveda y dura madre normales; b) hematoma intrapa-
renquimatoso; c) hematoma epidural d) Hematoma subdural.
Conciencia
El nivel de conciencia es valorado mediante la escala de Glasgow la cual, a su
vez, clasifica el traumatismo craneoencefálico en:
• Leve.
• Moderado.
• Severo.
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Capítulo 2 • MANEJO INICIAL DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO
Nivel de conciencia
1
Escala de Glasgow
Reacción pupilar
2
Respuesta a la luz
Signos de focalización
3
Déficit motor y/o sensitivo
Es una escala fácil de aplicar y reproducible. Siempre hay que tomar la mejor
respuesta del paciente al momento de dar la puntuación correspondiente; sin embargo,
debemos tener presente que la escala de Glasgow no es una escala propia de gravedad,
sino más bien pronóstico del traumatismo. Un ejemplo de ello es la evolución clínica
de un hematoma epidural: el paciente puede presentarse a su llegada a la emergencia
con 15 puntos de Glasgow, y deteriorarse bruscamente con el paso del tiempo (Tabla
2.5).
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Manejo integral del paciente politraumatizado
4. Espontánea
3. Orden verbal
Ocular
2. Estímulo doloroso
1. Ninguna
5. Orientado
4. Confuso
Verbal 3. Palabra inapropiada
2. Palabra incomprensible
1. Sin respuesta
6. Obedece órdenes
5. Localiza el dolor
4. Retirada al dolor
Motora
3. Flexión al dolor
2. Extensión al dolor
1. Sin respuesta
Leve: 14 - 15 puntos
Severidad del trauma
Moderado: 13 - 9 puntos
craneoencefálico
Severo: 8 - menos puntos
Reacción pupilar
La reacción pupilar es un indicador fi dedigno de probable lesión cerebral o efecto
de medicamentos, sustancias tóxicas, etc. La correcta interpretación de la respuesta
pupilar, en correlación con un adecuado examen físico, es de suma importancia para
la valoración neurológica. (Fig. 2.27)
Signos de focalización
Los signos de focalización generalmente representan un compromiso orgánico
importante, el cual sólo es evidenciado al realizar una tomografía cerebral. La eva-
luación clínica de la respuesta al dolor planteada en la escala de Glasgow no debe
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Capítulo 2 • MANEJO INICIAL DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO
causar daño adicional al paciente; las maniobras para generar respuestas dolorosas
son (Fig. 2.28):
• Pinzamiento en la línea axilar anterior.
• Presión a nivel esternal con los nudillos.
• Compresión del lecho ungueal.
La suma de estos datos nos orienta con respecto al estado neurológico del paciente,
así como en el establecimiento de la conducta.
En la Figura 2.29 presentamos un algoritmo, el cual toma en cuenta la interrela-
ción de los tres aspectos fundamentales de la valoración neurológica.
El manejo primario de estas lesiones comprende medidas generales tales como:
• Oxígeno suplementario a 10-12 L/min con o sin intubación, dependiendo del
puntaje de Glasgow. (Manejo de )
• Garantía de una adecuada ventilación. (Manejo de )
• Cabecera levantada a 30°.
• Adecuada hidratación. (Manejo de )
• Solicitud de exámenes suplementarios (Rx y/o TAC de cráneo), en el caso de
que estén indicados.
Dilatación unilateral
Compresión del III nervio craneal.
Contracción unilateral
Lesión simpática.
Lesión de vaina carotídea.
Lesión Lesión
Dilatación bilateral
Perfusión cerebral inadecuada.
Uso de atropina.
Parálisis bilateral del III nervio craneal.
Contracción bilateral
Drogas (opiáceos).
Lesión pontina.
Encefalopatía metabólica.
Fig. 2.27 Probable lesión neurológica de acuerdo con el lado de la lesión y la respuesta
pupilar.
62
Manejo integral del paciente politraumatizado
a b
c d
Fig. 2.28 Maniobras para generar respuestas dolorosas: a) pinzamiento en la línea axilar
anterior; b) presión esternal con los nudillos; c) presión en lecho ungueal en mano;
d) presión en lecho ungueal en pie.
Prioridades Prioridades
ECG
Vía aérea garatizada Permeabilidad de vía aérea
Estabilidad hemodinámica Estabilidad hemodinámica
Determinación de lesión Determinación de lesión
1
≤ 8 puntos ≥ 9 puntos
2
Alteración pupilar Alteración pupilar
y/o focalización y/o focalización
3
SI NO SI NO
¿Indicación
de
Tomografía observación?
Exposición y control
de la hipotermia
La valoración inicial del paciente politraumatizado debe realizarse con el pa-
ciente completamente desnudo, para la objetiva identifi cación y descripción de las
lesiones, y en el caso de que sean heridas por arma de fuego, para que sea posible la
observación de los orifi cios de entrada y salida.
Retiro de vestimenta
Al despojar de la vestimenta al paciente se debe tomar en cuenta lo siguiente:
• No corte la vestimenta de no ser necesario y si lo es, hágalo con tijera no con
bisturí, ya que corre el riesgo de lesionar a la víctima o a usted mismo (Fig.
2.30 y 2.31).
• Retire la vestimenta sin realizar movimientos bruscos.
• Estabilice hombros y pelvis cuando remueva camisas, pantalones, etc., para
prevenir lesiones espinales.
Una vez despojado de la vestimenta, el paciente debe ser examinado sistemá-
ticamente, sin olvidar el dorso; para ello debe movilizarse como lo indicamos más
adelante.
El control de la hipotermia comienza con la prevención; una vez expuesto el
paciente, cúbralo con una manta y manténgalo de esta manera el mayor tiempo
posible.
✂ (camisa cerrada)
Fig. 2.31 Retiro correcto de la vestimenta, nótense las líneas de corte, rojas; en el caso de
camisas, azules, las cuales en combinación con las rojas permiten el retiro de franelas;
y verdes, para el retiro de pantalones.
Los líquidos intravenosos y el líquido para el lavado peritoneal deben ser calentados
a una temperatura de 37 °C. La manera más común de prevenir la hipotermia es
mediante la implementación de las siguientes medidas:
• Utilización del Level 1® (infusor y calentador de alto volumen) para el
calentamiento de infusiones EV.
• Control de la temperatura ambiental.
• Mantas térmicas.
65
Capítulo 2 • MANEJO INICIAL DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO
El paciente no debe permanecer más de 2 horas sobre la tabla espinal sin ser
movilizado, ya que la presión necesaria para ocluir los capilares (25-32 mm Hg) se
evidencia en las zonas de presión sobre una superficie sólida; el peso del individuo
y el tiempo que dure esta isquemia son directamente proporcionales a la lesión.
a b
(decúbito dorsal) (decúbito lateral)
Líder Líder
Fig. 2.32 Movilización lateral del paciente. Observe la posición del líder, en amarillo. Los
círculos negros señalan los puntos de fi jación.
66
Manejo integral del paciente politraumatizado
a b
Fig. 2.33 Colocación de tabla espinal larga: a) desplazamiento de la tabla espinal larga (decúbito
lateral); b) decúbito dorsal.
a b
Fig. 2.34 Colocación del paciente sobre la tabla en decúbito dorsal: a) puntos de fijación;
b) movilización lateral e introducción de tabla espinal; c) incorporación del paciente
sobre la tabla.
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Capítulo 2 • MANEJO INICIAL DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO
I
b
I
c
II
I d
II
68
Manejo integral del paciente politraumatizado
Fig. 2.36 Paciente politraumatizado con casco integral. Nótese la presencia del collarín.
Foto cortesía del Dr. Javier Merchan.
69
Capítulo 2 • MANEJO INICIAL DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO
I
a b
c d
I I
II
II
e I f
I
II II
Valoración y
manejo secundario
Una vez cumplido el protocolo de atención anteriormente expuesto, es necesario
hacer una revaloración de la situación del paciente. Esta fase de la atención se
denomina valoración secundaria y se divide de la siguiente manera (Fig. 2.38):
1. Reevaluación primaria.
2. Anamnesia.
3. Examen físico detallado por sistemas.
4. Procedimientos adicionales a la atención primaria.
5. Toma de muestras de laboratorio adicionales.
6. Estudios imagenológicos.
7. Profilaxis antitetánica y antibiótica.
70
Manejo integral del paciente politraumatizado
Reevaluación primaria
Consiste en la confirmación del correcto control de la vía aérea, columna cervical,
ventilación, hemorragia y reanimación con líquidos. Es decir, el repaso de la valoración
y manejo primario. Tal y como se comentó en el capítulo de generalidades referente a
la atención vertical y horizontal, la primera con carácter de prioridad y la segunda con
carácter de simultaneidad, en la revaloración primaria el modelo que se debe emplear
es el vertical, recordando siempre la premisa de este esquema de evaluación que es:
“Nunca se debe omitir ninguno de los pasos de la secuencia o pasar al siguiente sin
controlar el precedente”. Esto minimiza la probabilidad de errores diagnósticos.
La razón por la cual es conveniente la evaluación vertical, es porque quien la
realiza debe ser un solo miembro del equipo de trauma, preferiblemente aquel con
mayor experiencia.
En esta fase del tratamiento del paciente politraumatizado es importante
considerar el protocolo para la valoración de la columna cervical, el cual describimos
a continuación (Fig. 2.39).
Durante el traslado al centro hospitalario, concomitante al manejo de la vía
aérea, debe colocarse collarín rígido a todos los pacientes, sin excepción. La correcta
valoración de la columna cervical no es prioridad al momento de la atención primaria;
lo importante en este momento es la inmovilización y seguir con la evaluación y
manejo sistemático del lesionado.
71
Capítulo 2 • MANEJO INICIAL DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO
Estudios
1 imagenológicos
Retiro de collarín
(parte frontal)
2 Mantener
el collarín
Palpación de cuello
DOLOR
3
Movilidad activa
Derecha Izquierda Arriba
72
Manejo integral del paciente politraumatizado
Ante cualquier duda, mantenga el collarín, realice los estudios y consulte con
especialistas.
Anamnesis
Una vez que el paciente ingresa a la unidad de politraumatizados a manos de
un equipo de paramédicos, habiendo obtenido el benefi cio de una adecuada atención
prehospitalaria, es importante plantearnos la siguiente interrogante: ¿Qué información
requiere el médico de emergencia del paramédico? La respuesta a esta pregunta la
expondremos a continuación.
El encuentro entre el médico y el paramédico a la hora de la entrega de un
paciente, además de estar lleno de la cordialidad sufi ciente para crear empatía durante
el diálogo, debe ser un momento para suministrar la información necesaria en un
lenguaje estandarizado en el menor tiempo posible, de manera de optimizar el manejo
inicial. Esta información se refi ere a dos variables:
• Relacionada con el paciente: cualquier medida terapéutica realizada por el
paramédico con respecto a la vía aérea, columna cervical y ventilación debe
ser informada. La condición hemodinámica del paciente durante la atención
prehospitalaria tanto en el sitio del suceso como durante el traslado ayudará a
establecer una línea de base en cuanto a la respuesta del paciente y en cuanto
a la cantidad y el tipo de fl uidos que debe administrar el médico, así como
también qué tipo de manejo diagnóstico o terapéutico se le dará. El estado de
consciencia del paciente, utilizando el criterio objetivo de la escala neurológica
según Glasgow, así como el tratamiento suministrado que incluya soluciones,
drogas, sus dosis, velocidad de infusión es información clave (Fig. 2.40).
• Relacionada con el incidente: la hora del suceso debe ser informada ya que
permite conocer el tiempo de evolución de la lesión y consecuentemente los
efectos fi siopatológicos causados, para instaurar lo más rápido posible el
tratamiento específi co para cada uno. Por ejemplo, el hallazgo de más de 1.000
cc de sangre al momento de la colocación de un tubo torácico, no tiene la
misma connotación en un paciente con 30 minutos de evolución del trauma
que en un paciente con varias horas, ya que en este último habría que pensar en
la posibilidad de un sangrado de baja velocidad, pero con efecto acumulativo
en la cavidad torácica durante ese período (Fig. 2.41).
73
Capítulo 2 • MANEJO INICIAL DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO
Fig. 2.40 Regla nemotécnica para los aspectos relacionados con el paciente durante el
interrogatorio.
Fig. 2.41 Regla nemotécnica para los aspectos relacionados con el incidente durante el
interrogatorio.
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Manejo integral del paciente politraumatizado
Procedimientos adicionales
a la atención primaria
Aquí se encuentran los procedimientos invasivos que nos orientan hacia el
diagnóstico de probables lesiones y/o nos permiten monitorizar los distintos aparatos:
digestivo, urinario, etc. A continuación se describen y detallan sus indicaciones:
75
Capítulo 2 • MANEJO INICIAL DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO
Sondeo urinario
Indicaciones
• Monitoreo de diuresis (shock severo).
• Pacientes parapléjicos o cuadripléjicos.
• Pacientes inconscientes.
• Sospecha de rabdomiólisis.
Contraindicaciones
Sospecha de lesión uretral (presencia de uno de los siguientes signos):
• Uretrorragia.
• Equimosis perineal.
• Hematoma escrotal.
• Próstata flotante (al tacto rectal).
• Fractura pélvica.
• Lesiones extensas y anfractuosas de genitales externos.
Tomando en cuenta las indicaciones y contraindicaciones para realizar el sondeo
urinario, éste debe realizarse con sonda de Foley (en la mayoría de los casos n° 18).
Debe lubricarse la uretra con gel estéril y conectar la sonda a un recolector, en el cual
debemos observar la coloración y la cantidad de orina recogida.
En este momento, si sospechamos de rabdomiólisis (orina oscura) o trauma renal
(hematuria), debemos considerar la realización de un uroanálisis para la determina-
ción de hematuria (macro o micro), mioglobinuria y proteínas, según sea el caso.
Sondeo nasogástrico
Indicaciones
Evitar broncoaspiración en:
• Pacientes inconscientes.
• Trauma craneoencefálico.
• Consumo de alcohol y drogas.
• Pacientes con lesiones abdominales penetrantes, que van a ser sometidos a
cirugía.
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Manejo integral del paciente politraumatizado
• Pacientes con estómago lleno (recuerde, hay que considerar que todo paciente
politraumatizado tiene el estómago lleno hasta que se demuestre lo contrario).
En trauma toracoabdominal cerrado o penetrante (descarte de lesión de
diafragma izquierdo):
• Toma de muestras del contenido gástrico con fines diagnósticos.
• Diagnóstico de hemorragia digestiva alta.
• Lavado gástrico.
• Administración de alimentación enteral.
• Administración de medicamentos.
Contraindicaciones:
• Paciente con trauma facial severo, trauma nasal.
• Pacientes con epistaxis profusa.
• Pacientes con evidencia de líquido cefalorraquídeo o tejido cerebral por las
fosas nasales (probable fractura de lámina cribosa). (Fig.2.42).
Fractura de lámina
cribosa
SNG
Fig. 2.42 Falsa vía de una SNG en presencia de fractura de la lámina cribosa. Evidencia de
SNG en bóveda craneal.
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Capítulo 2 • MANEJO INICIAL DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO
Procedimiento
• Colocarse guantes desechables.
• Medir la longitud de la sonda en nariz, lóbulo de la oreja, apéndice xifoides (en
los casos de nasogástrica) y del ángulo del maxilar inferior al apéndice xifoides
(en los casos de orogástrica).
• Señalar la medida en la sonda.
• Lubricar el extremo de la sonda.
• Introducir la sonda por la fosa nasal elegida.
• Empujar suavemente en dirección horizontal, pidiendo al paciente que realice
movimientos de deglución (tragar saliva o beber y tragar agua) en los casos de
paciente consciente y colaborador. (Fig.2.43)
• Si aparecen náuseas, detenerse y aplicar movimiento de rotación mientras
avanzamos la sonda en dirección al esófago.
• Continuar introduciendo la sonda hasta llegar al estómago, cuando la marca de
referencia quede en la nariz.
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Manejo integral del paciente politraumatizado
Incorrecta
Correcta SNG
Complicaciones
• Colocación en el árbol traqueobronquial.
• Broncoaspiración.
• Lesión traumática de fosas nasales, faringe y/ esófago.
• Rotura de várices esofágicas.
Monitorización
Todo paciente que ingrese a la UPT la requiere:
• Electrocardiográfica (derivación II, inicialmente).
• Frecuencia cardíaca.
• Pulso.
• Frecuencia respiratoria.
• Tensión arterial.
• Oximetría de pulso.
• Temperatura.
• Gases arteriales (casos específicos).
• Diuresis.
Administración de líquidos
• Imposibilidad de cateterización de vías periféricas.
• Acceso tibial.
Toma de muestras
de laboratorio adicionales
La toma de muestras para la realización de exámenes de laboratorio forma parte
de la valoración inicial, mientras que su procesamiento es secundario, es decir,
al momento de la cateterización de vías periféricas en ; debe aprovecharse la
oportunidad para la toma de muestras sanguíneas. De la misma manera, al cateterizar
la vía urinaria, se tomará la muestra de orina.
Exámenes básicos
• Hb / Hcto.
• Tipiaje.
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Manejo integral del paciente politraumatizado
Exámenes complementarios
• Gases arteriales. En todos los casos de trauma torácico severo.
• Lactato. Según disponibilidad, en los casos de shock.
• Gonadotrofi na coriónica. En pacientes jóvenes sexualmente activas y ante la
sospecha de embarazo no confi rmado.
• Glucemia. En pacientes con antecedentes de diabetes.
• CK. Tener presente que en pacientes con trauma múltiple, lesión vascular y
síndrome de compartimento, niveles de CK superiores a 5 000 UI son pre-
dictores de falla renal (12,13).
• Troponina I. En sospecha de trauma cardíaco cerrado, luego del diagnóstico
electrocardiográfi co para seguimiento.
Estudios imagenológicos
(Ver capítulo 5. Imagenología).
Profilaxis antitetánica
y antibiótica
Es importante tomar en cuenta la profi laxis antitetánica en la valoración inicial.
Toda solución de continuidad producto de un trauma está potencialmente infectada
hasta que se demuestre lo contrario. Por tal motivo, para la implementación de terapia
profi láctica antitetánica, es importante tomar en cuenta las características de la herida,
las cuales se presentan en la Tabla 2.6.
Una vez caracterizada la herida se procede a la colocación de profi laxis antitetánica,
la cual se realiza con toxoide tetánico (Td) 0,5 mL y/o globulina inmune tetánica
(GIT) 250 unidades. Continuar con las recomendaciones de Morbidity and Mortality
Weekly Report Recommendations and Reports (MMRW) de la Tabla 2.7.
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Capítulo 2 • MANEJO INICIAL DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO
HAF, aplastamiento,
Mecanismo de lesión HAB, corte limpio
quemadura, congelación
Contaminantes (tierra,
heces, saliva) o tejido
Presente Ausente
desvitalizado (incluyendo
tejido isquémico)
HAF: heridas por arma de fuego. HAB: heridas por arma blanca.
Desconocido Sí Sí Sí No
Td: toxoide tetánico y diftérico absorbido (adulto). GIT: globulina inmune tetánica (humana).
1
Sí, > 5 años desde el último refuerzo.
2
Sí, > 10 años desde el último refuerzo.
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Manejo integral del paciente politraumatizado
• Tubos endotraqueales.
• Catéteres urinarios.
Prevención
La profilaxis antibiótica sólo es de valor en situaciones específicas.
La profilaxis preoperatoria en pacientes con trauma abdominal y sospecha de
ruptura de víscera hueca está totalmente recomendada. Esta profilaxis, junto con el
drenaje quirúrgico y la reparación, es efectiva en el sentido que un proceso infeccioso
ya se encuentra básicamente en evolución. El esquema antibiótico debe ser dirigido
contra la flora intestinal habitual.
El rol del Enterococo y Staphylococcus en la infección inicial no está claro, por lo
que su cobertura en la fase inicial no está precisada. También se discute la duración
del tratamiento; se recomiendan esquemas cortos de uno a tres días.
En casos de fracturas abiertas, el uso de antibióticos con cobertura antiestafilo-
cóccica por 24 horas es tan eficaz como el tratamiento por tres a cinco días. Se ha
comprobado, además, la presencia de infecciones que causan importante morbilidad
luego de procedimientos de fijación interna de fracturas de cadera y otras cerradas de
huesos largos, al no recibir profilaxis antibiótica. Analizando una base de datos de
pacientes que fueron sometidos a estos procedimientos, se demostró que una dosis
simple de antibióticos reduce significativamente la infección profunda de la herida
quirúrgica (RR o, 40 IC 95%). Se concluye que debería también ofrecerse profilaxis
antibiótica para cirugía de fijación de fracturas cerradas.
En las fracturas faciales compuestas o en mandíbula se sugiere el uso de cefalos-
porinas de primera generación al ingreso y a las ocho horas; sin embargo, otros pre-
fieren el uso de penicilina cuando hay presencia de contaminación intraoral.
En los casos de fractura de base de cráneo no es efectiva la profilaxis antibiótica,
ya que no previene la aparición de meningitis, aunque no existen suficientes estudios
prospectivos en este punto.
Los traumatismos severos no son una excusa para el uso prolongado de la profi-
laxis antibiótica. El uso de cursos cortos de antibióticos es tan efectivo como el uso
prolongado en la prevención de la sepsis y falla multiorgánica que se presentan como
consecuencia del traumatismo. En un estudio se comparó el uso de un antibiótico por
24 horas versus el uso de uno o más antibióticos por más de 24 horas en pacientes
politraumatizados que ameritaban cirugía y estancia en unidades de cuidados inten-
sivos por lo menos 3 días. Entre las variables de comparación se encontraban sepsis,
hipertermia >38,5 ºC, leucocitos y cultivos positivos. No hubo diferencias en las
variables analizadas entre los dos grupos, más bien un aumento en la incidencia de
infecciones por gérmenes resistentes en el grupo que usó antibióticos por tiempo
prolongado.
La consulta al servicio de infectología y la vigilancia microbiológica son básicas
en este tipo de pacientes. En un estudio se demostró que el cambio en las normas
de la unidad de cuidados intensivos de trauma, integrando la consulta infectológica
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Manejo integral del paciente politraumatizado
Ampicilina/sulbactam.
Agente
Cefalosporina 3a generación + metronidazol.
3 g amp/sulbactam, 2 g ceftriaxone.
Ruta/dosis/tiempo (ejemplo: + 500 mg metronidazol / IV / 30-45 min
antes de incisión).
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Capítulo 2 • MANEJO INICIAL DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO
Agente Penicilina.
Agente Cefazolina.
CONSIDERACIONES GENERALES
Indicaciones de cirugía
A continuación describiremos las indicaciones inmediatas de cirugía e ingreso a la
Unidad de Cuidados Intensivos, en los pacientes que ingresen de la UPT:
• Todo paciente con respuesta a la reanimación transitoria o nula debe ser llevado
a sala operatoria para el control de la hemorragia.
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Manejo integral del paciente politraumatizado
• Drenaje sanguíneo por tórax (15 a 2,0 L o más, o > 300 mL/h en 3 en tres o más
horas) (6).
• Sospecha de trauma cardíaco penetrante (6).
• Heridas penetrantes por armas de fuego en abdomen (6).
• Trauma penetrante en torso, particularmente asociado a penetración perito-
neal (6).
• Lavado peritoneal positivo(6).
• Incremento del hemoperitoneo evidenciado por ecosonograma seriado (7).
• Fracaso del manejo conservador, en trauma cerrado de víscera maciza (incluye
ausencia de recursos diagnósticos o terapéuticos) (6,7).
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