Status Kedokteran Keluarga Firda

STATUS KEDOKTERAN KELUARGA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA
STATUS PASIEN
Fasilitas Pelayanan Kesehatan : Puskesmas Malaka jaya
Nomor Rekam Medis : 0617/03
DATA ADMINISTRASI
Tanggal : 10 Agustus 2017 Diisi oleh : Firda Diah Utami NIM: 1261050045
Identitas Pasien Keterangan

Nama An. Ghania Inayah Putri
Umur 8 tahun 10 bulan (106 bulan)
Tanggal Lahir 30 Oktober 2008
Jl. Delima 1, rt 03 rw 03
Alamat
N0.73, Malaka Jaya
Jenis Kelamin Perempuan
Agama Islam
Pendidikan SD kelas 3
Status Perkawinan -
Pekerjaan Pelajar
Alergi obat Disangkal
Sistem pembayaran BPJS II
KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KELUARGA

PERIODE 24 JULI – 26 AGUSTUS 2017
FIRDA DIAH UTAMI
1261050045 Page1
Data Pelayanan
Anamnesis
A. Keluhan Utama
Muncul lenting-lenting merah di daerah dada, kaki dan tangan sejak 1 hari yang lalu.
B. Keluhan Tambahan
Demam sejak 2 hari yang lalu.
C. Riwayat Perjalanan Penyakit Sekarang

Pasien datang bersama ibunya dengan keluhan muncul lenting-lenting merah
di daerah dada, tangan dan kaki sejak 1 hari yang lalu sebelum datang ke Puskesmas
Malaka Jaya. Pada awalnya pasien pulang sekolah lalu merasa lemas, demam, sakit
kepala dan tidak enak badan. Keesokan harinya muncul lenting-lenting merah pada
dada dan tangan pasien kemudian menyebar ke kaki dan semakin bertambah banyak.
Lenting-lenting berwarna merah, berukuran sebesar biji kacang hijau, berisi air,
menyebar di seluruh tubuh dan terasa gatal. Pasien merasa meriang sehingga tidak
dapat bermain dan hanya bisa istirahat didalam rumah. Pasien belum pernah berobat
atau minum obat untuk mengurangi keluhannya. Pasien juga merasa nafsu makannya
berkurang. Pasien mengatakan bahwa teman sekelasnya ada yang terkena penyakit
cacar air sebanyak 3 orang.
D. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien belum pernah mengalami hal seperti ini sebelumnya. Pasien tidak
memiliki riwayat alergi obat, makanan, dan udara.
E. Riwayat Penyakit Keluarga

Di keluarga tidak ada yang mengalami sakit yang sama.

FIRDA DIAH UTAMI
1261050045 Page2
F. Riwayat Kehamilan ibu
Kunjungan ANC teratur di puskesmas, Ibu pasien tidak mengkonsumsi obat-
obatan selama masa kehamilan.
G. Riwayat Kelahiran
Lahir pada tahun 2008, pasien lahir secara caesar di Rumah Sakit, dengan
berat badan lahir 3.7 kg, panjang badan 51 cm.
H. Riwayat Perilaku dan Kebiasaan Pribadi

Pasien sering main keluar rumah bersama teman-temannya. Pasien juga
memiliki kebiasaan mandi 2-3 kali/hari menggunakan sabun batang dan handuk
sendiri. Berganti pakaian sebanyak 3 kali/hari. Sumber air untuk mandi dengan
menggunakan sumber air tanah.
I. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien merupakan anak pertama. Pasien tinggal bersama ibu, ayah, adik,
nenek, pak de, dan saudara-saudaranya di Jl. Delima I Rt/Rw 03/03, No.37, Malaka
Jaya, Kec. Duren Sawit. Posisi rumah terdapat di gang kecil yang cukup bersih dan
nyaman. Saat ini kebutuhan sehari-hari pasien dipenuhi dari uang hasil kerja ayahnya
sebagai karyawan swasta dan ibunya yang membuka warung kecil-kecilan dirumah.
Tempat tinggal yang saat ini ditempati oleh pasien adalah rumah neneknya dengan
luas rumah sekitar 78m2 (6m x 13m). Pembayaran listrik Rp.600,000,-/bulan dan
kebutuhan sehari-hari pasien dan keluarga Rp. 1.500.000,-. Pasien biasa diberi uang
jajan oleh ibunya Rp. 5000,-/hari. Posisi rumah berada di daerah yang cukup padat
penduduk dengan pencahayaan yang cukup dan ventilasi yang kurang, terdapat 2
kamar tidur, 1 ruang tv yang bergabung dengan ruang tamu, dapur dan 1 kamar
mandi. Terdapat 2 pintu kamar dan 1 pintu utama. 2 jendela diruang tamu dan 1
jendela di 1 kamar tidur sedangkan di kamar tidur lainnya tidak terdapat jendela
ataupun ventilasi. Keadaan rumah cukup terawat, namun penataan barang-barang
kurang rapih. Lantai rumah terbuat dari keramik, atap rumah terbuat dari genteng,
langit-langit dari gypsum. Rumah dibagi menjadi 3 bagian, bagian depan digunakan
FIRDA DIAH UTAMI
1261050045 Page3
sebagai warung dan teras, di bagian tengah terdapat 1 kamar sebagai tempat tidur
untuk pasien dan keluarga, 1 kamar sebagai tempat tidur untuk nenek dan saudara
pasien, ruang tengah sebagai tempat tidur pak de dan saudara-saudara pasien, ruang
tv, ruang tamu dan juga sebagai ruang makan dan aktivitas lainnya, dan bagian
belakang sebagai dapur dan kamar mandi yang digunakan untuk mandi, bab, bak dan
mencuci baju. Sumber air dirumah pasien menggunakan air tanah yang terletak di
belakang rumah dan berjarak 11 meter dari sepitank. Air tersebut digunakan untuk
keperluan mandi, masak sehari-hari dan mencuci baju. Untuk air minum pasien dan
keluarga menggunakan air isi ulang. Jarak rumah pasien dengan jalan raya 20 m, jarak
rumah dengan sungai dan tempat pembuangan sampah cukup jauh. Sampah biasa
diambil 3x/minggu oleh petugas pembuangan sampah. Tingkat kebisingan normal (50
dB ≥ ). Hubungan sosial pasien dengan keluarganya baik.
 Data anggota keluarga yang tinggal serumah

NO NAMA UMUR JENIS STATUS PEKERJAAN RIWAYAT
KELAMIN PENYAKIT
1 Ny. Sani 65 th Perempuan Janda - Hipertensi

(nenek)
2 Tn. 45 th Laki-laki Duda Tukang ojek Sehat
Irwanto
(pak de)
3 Tn. 35 th Laki-laki Menikah Karyawan Sehat
Suripto swasta
(ayah)
4 Ny. 34 th Perempuan Menikah Ibu rumah Sehat
Puput tangga &
(ibu) buka warung
5 Nikoya 18 th Laki-laki - Pelajar Sehat
(sepupu)

FIRDA DIAH UTAMI
1261050045 Page4
6 Febri 15 th Laki-laki - Pelajar Sehat
(sepupu)
7 Kayla 8 th Perempuan - Pelajar Sehat
(sepupu)
8 Ghania 8 th Perempuan - Pelajar Sehat
(pasien)
9 Kinara 4 th Perempuan - - Sehat
(adik)
GENOGRAM
Keterangan :
: Perempuan : Menikah
: Laki-laki : Mempunyai anak
: Pasien : Tinggal serumah
: Meninggal (perempuan)
: Meninggal (laki-laki)

FIRDA DIAH UTAMI
1261050045 Page5
PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan Umum dan Tanda-tanda vital
 Kesadaran : Kompos mentis
 Keadaan umum : Tampak sakit sedang
 Tinggi badan : 134 cm
 Berat badan : 29 kg
 Tabel Z-Score (BB/TB) : 0
 Status gizi : Normal
 Tanda vital
o Tekanan darah : tidak dilakukan
o Nadi : 85x/menit
o Pernapasan : 20x/menit
o Suhu : 37.30C
B. Status Generalis
 Kepala :
Normocephali, rambut hitam, distribusi rambut merata, kuat dan tidak mudah dicabut
 Mata:
Kongjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-),reflex cahaya langsung (+/+), reflex
cahaya tidak langsung (+/+), ukuran pupil isokor (3 mm/3 mm), pupil ditengah, lensa
(jernih/jernih).
 Telinga:
Liang telinga kiri dan kanan lapang, serumen (-/-), sekret (-/-), mukosa tidak
hiperemis, membran timpani (intak/intak) dan tidak nyeri tekan pada bagian belakang
kedua telinga.
 Hidung:
Tidak terdapat deformitas nasi, cavum nasi (lapang/lapang), konka (eutrofi/eutrofi),
tidak hiperemis, tidak ada sekret, tidak ada krusta, tidak ada deviasi septum nasi.
 Tenggorokan :

FIRDA DIAH UTAMI
1261050045 Page6
Uvula ditengah, arkus faring simetris, mukosa faring normal, tonsil (T1-T1), tidak
ditemukan adanya ulkus, membran, pelebaran pembuluh darah dan tumor pada
mukosa tenggorokan.
 Gigi dan Mulut :
Bibir tidak sianosis, lidah di tengah tidak atrofi, gusi tidak tampak hiperemis, tidak
ada karies gigi, tidak terdapat lesi pada rongga mulut dan sekitarnya.
 Leher:
Tidak ada pembengkakan, trakea ditengah, kelenjar tiroid dalam batas normal.
 KGB:
 Preauricular : tidak membesar kanan-kiri
 Auricular posterior : tidak membesar kanan-kiri
 Submandibular : tidak membesar kanan-kiri
 Submental : tidak membesar kanan-kiri
 Regio colli anterior : tidak membesar kanan-kiri
 Regio colli posteroir : tidak membesar kanan-kiri
 Supraclavicula : tidak membesar kanan-kiri
 Thoraks :
1) Pemeriksaan Paru :
o Inspeksi : Gerakan dinding dada simetris, tidak terdapat deviasi, dan
retraksi sela iga. Terdapat
o Palpasi : Vokal fremitus teraba simetris
o Perkusi : Paru kiri dan kanan (sonor/sonor)
 Batas Paru HatiICS 5 garis mid clavicula dextra

 Batas Paru Lambung ICS 7 garis axilaris anterior sinistra
o Auskultasi : Bunyi nafas dasar Vesikuler paru kanan dan kiri,
Rhonki (-/-),
Wheezing (-/-)
2) Pemeriksaan Jantung :
o Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat

FIRDA DIAH UTAMI
1261050045 Page7
o Palpasi : Iktus kordis tidak teraba
o Perkusi : batas jatung dalam batas normal
o Auskultasi : S1>S2 pada katup mitral dan trikuspid,
S2>S1 pada katup aorta dan pulmonal,
tidak terdapat bunyi jantung lain di luar bunyi jantung 1 dan 2
 Pemeriksaan Abdomen :
o Inspeksi : Distensi (-), pusar tidak menonjol, pelebaran vena (-), tidak
ada gerakan hiperperistaltik, tidak ada jejas, massa (-), striae (-), sikatriks (-),
tidak ada kelainan kulit
o Auskultasi : Bising usus (+), 4 x/menit di kuadaran kiri bawah abdomen
o Perkusi : Timpani di seluruh regio abdomen, nyeri ketok (-)
o Palpasi : Hepar tidak teraba membesar, limpa tidak teraba membesar,
nyeri tekan (-), defense muscular (-)
 Pemeriksaan Urologi :
o Inspeksi : Tidak ada benjolan pada suprapubik
o Palpasi :Nyeri tekan suprapubik (-), ballotement ginjal tidak teraba
o Perkusi : Nyeri ketuk suprapubik(-), nyeri ketok CVA (-/-)
 Anus dan rectum : Tidak dilakukan pemeriksaan (tidak ada indikasi)

 Genitalia :Tidak dilakukan pemeriksaan (tidak ada indikasi)
 Ekstremitas :
o Atas : Akral hangat, capilarry refill time < 2 detik, edema (-),
jejas (-), tidak ada kelainan bentuk
o Bawah : Akral hangat, capilarry refill time < 2 detik, edema (-),
jejas (-), tidak ada kelainan bentuk
o Tulang belakang : Tidak ada kelainan
o Turgor kulit : < 2 detik ( Turgor baik)

FIRDA DIAH UTAMI
1261050045 Page8
C. Status Dermatologis :
Pada regio facialis et thoracalis, extremitas superior et inferior tampak papul dengan
dasar eritematous dan vesikel yang memberi gambaran tear drops, penyebaran
generalisata, ukuran milier, batas sirkumskrip, tepi teratur, bagian tengah delle,
permukaan menonjol, dikelilingi daerah eritematous.
D. Pemeriksaan Penunjang : tidak dilakukan pemeriksaan penunjang
PERUMUSAN MASALAH KESEHATAN PASIEN
DIAGNOSTIK HOLISTIK
A. ASPEK PERSONAL
 Keluhan utama :Pasien datang ke balai pengobatan puskesmas karena muncul
lenting-lenting merah pada dada, tangan dan kaki
 Kekhawatiran : Pasien khawatir penyakitnya akan semakin parah.
 Harapan : Pasien berharap penyakitnya cepat sembuh dan dapat kembali
sekolah dan bermain bersama teman-temannya lagi.

FIRDA DIAH UTAMI
1261050045 Page9
B. ASPEK KLINIS
 Diagnosa kerja : Varicella Simplex
 BB/TB : 29 kg / 134 cm
 Tabel Z-Score (BB/TB) : 0
 Status gizi : Normal
 Anjuran Terapi :
Paracetamol 3x1
Acyclovir 4x400gr
Loratadin 1x1
Vit C 2x1
Acyclovir zalf
C. ASPEK RESIKO INTERNAL

 Pasien suka jajan di luar sehingga tidak terjamin kebersihan dan gizinya.
 Gaya hidup pasien yang kurang baik (sepulang sekolah langsung bermain, tidak
suka mengkonsumsi sayuran & buah-buahan, jarang sarapan dirumah) sehingga
menganggu imunitas tubuh
 Pasien merupakan anak yang aktif
 Teman sekelas pasien mengidap penyakit yang sama dan pasien tidak menjaga
kontaknya dengan teman yang sakit
D. ASPEK PSIKOSOSIAL KELUARGA

 Hubungan pasien dengan orangtua baik
 Pasien merupakan anak pertama dari keluarganya. Pola asuh ayah dan ibu pasien
kurang tegas yang selalu menuruti kehendak anaknya. Termasuk dalam hal
pemilihan makanan dan waktu bermain.
E. DERAJAT FUNGSIONAL
Derajat 1: Pasien tetap bisa beraktivitas seperti biasa

FIRDA DIAH UTAMI
1261050045 Page10
RENCANA PENATALAKSANAAN PASIEN
Sasaran yang
No Kegiatan Rencana intervensi Sasaran Waktu diharapkan
1 Aspek Personal Evaluasi: Pasien dan 45 - Keluhan dan

Ibu Pasien menit kekhawatiran pasien
- Keluhan,
dapat berkurang
kekhawatiran, dan
- Pasien dan keluarga
harapan pasien
mengerti tentang
- Edukasi bahwa
penyakit dan faktor
penyakit ini
penyebabnya.
dipengaruhi oleh
- Pasien dapat
faktor imunitas
mengubah pola
tubuh
hidupnya.
- penyakit ini dapat
disebabkan oleh
benda-benda yang
terkontaminasi oleh
cairan dari lepuhan
kulit (dapat tertular
dari teman
sekelasnya yang
mengalami sakit
yang sama)
- Pentingnya
memperhatikan
asupan dan jenis
makanan untuk
mempercepat
kesembuhan
penyakit
- Jaga kebersihan

FIRDA DIAH UTAMI
1261050045 Page11
tubuh dan pakaian
yang digunakan.
2 Aspek Klinis Evaluasi : Pasien 45 - Didapatkan data

menit tanda-tanda vital,
- pemeriksaan tanda
dan hasil
vital dan pemeriksaan
pemeriksaan fisik.
fisiknya.
- Pasien dapat teratur
- Antropometri
mengkonsumsi obat
Terapi: - Pasien dapat
mengerti untuk
Paracetamol 3x1
menjaga kebersihan
Acyclovir 4x400gr diri dan tidak
melakukan banyak
Loratadin 1x1
kontak dengan adik,
Vit C 2x1 saudara-saudara dan
Acyclovir zalf temannya untuk
sementara waktu.
Edukasi :
- Pasien dibantu
- Menginformasikan keluarga dapat
cara minum obat dan mengatur pola
vitamin. hidupnya.
- Makan makananan
yang bersih dan
bergizi
- Jangan menggaruk
lentingannya
- Jaga kebersihan diri
- Istirahat yang cukup
- Untuk sementara
jangan melakukan
banyak kontak dengan
adik, saudara-saudara
dan teman-temannya

FIRDA DIAH UTAMI
1261050045 Page12
agar tidak
menularkan.
3 Aspek Resiko Edukasi : Pasien dan 45 - Pasien dapat minum

Internal. keluarga menit obat dengan teratur,
- Menjelaskan kepada
pasien. memiliki
pasien bahwa salah
pengetahuan yang
satu faktor penyebab
cukup mengenai
dari varicella adalah
varicella
virus yang disebarkan
- Pola hidup pasien
melalui batuk, bersin
jadi membaik
dan benda yang
terkontaminasi cairan
dari lepuhan pasien.
- Menerangkan kepada
pasien bahwa
penyakit pasien juga
disebabkan oleh
pengaruh imunitas
tubuh yang kurang
baik.
- Menganjurkan pasien
untuk banyak
beristirahat
untuk tidak satu
tempat tidur dengan
anggota keluarga
lainnya guna
mencegah penularan
untuk menjaga

FIRDA DIAH UTAMI
1261050045 Page13
kebersihan diri dan
tidak menggaruk
lepuhan yang timbul.
4 Aspek Edukasi: Pasien dan 2 hari - Pasien beserta

psikososial keluarga keluarga serumah
- Menganjurkan
pasien dapat
keluarga untuk tetap
berhubungan
memantau dan
baik dengan
berkomunikasi
sesama dan
dengan pasien.
anggota
- Mengingatkan pasien
keluarga.
untuk teratur minum
obat.
- Menghimbau
keluarga untuk
menjaga kebersihan
diri dan daya tahan
tubuh agar tidak
tertular.
5. Derajat Edukasi: Pasien dan 15 - Pasien dapat lebih

fungsional Keluarga menit menjaga kebersihan
- Selalu menjaga
pasien (Satu) pasien diri dan imunitas
kebersihan diri dan
daya tahan tubuh.

FIRDA DIAH UTAMI
1261050045 Page14
TINDAK LANJUT DAN HASIL INTERVENSI
Tanggal Intervensi yang dilakukan, diagnostik Holistik dan rencana selanjutnya
Kunjungan Rumah Saat kunjungan yang pertama dilakukan beberapa hal yaitu
pertama
1. Memperkenalkan diri dan menjalin hubungan yang baik dengan
Senin, 14 Agustus pasien dan keluarga pasien.
2017 2. Memberi informed consent pada pasien dan keluarga agar dapat
mengerti maksud dan tujuan kegiatan yang dilakukan oleh pemeriksa.
3. Meminta persetujuan pemeriksaan kepada pihak pasien dan keluarga.
4. Melakukan anamnesis lengkap riwayat penyakit dahulu, riwayat
penyakit keluarga dan kebiasaan pribadi pasien serta melakukan
pemeriksaan ulang tanda vital dan pemeriksaan fisik.
5. Menyusun penatalaksanaan terhadap pasien dan keluarga.
6. Mengevaluasi pemberian penatalaksanaan farmakologis.
7. Menilai keadaan lingkungan rumah pasien dan keluarga.
Intervensi yang diberikan:
1. Edukasi mengenai varicella (penyebab, gejala klinis diagnosis banding,

tatalaksana, komplikasi, dan prognosis). Edukasi dilakukan pada
pasien dan keluarganya.
2. Edukasi agar pasien mengonsumsi obat yang diberikan sampai habis

dan kontrol ulang ke puskesmas.
3. Edukasi agar pasien memiliki pola makan teratur, bergizi seimbang,

menjaga kebersihan diri serta beristirahat dengan cukup.
Kunjungan Rumah
Kedua
Saat kunjungan kedua dilakukan beberapa hal, yaitu :
Jum’at, 18 Agustus 1. Pemantauan keadaan pasien dan keluarga dengan melakukan
2017 anamnesis dan pemeriksaan fisik untuk mengevaluasi penyakit

FIRDA DIAH UTAMI
1261050045 Page15
pasien.
2. Melakukan anamnesis lengkap mengenai riwayat kehidupan sosial,
ekonomi dan lingkungan pasien dan keluarga.
3. Pemantauan keadaan rumah pasien.
4. Pemantauan aktifitas sehari-hari pasien dan keluarga.
5. Pemantauan pola makan pasien dan keluaraga.
6. Membuat diagnostik holistik pada pasien dan keluaarga.
7. Pemantauan perkembangan penyembuhan keluhan pasien
8. Pemantauan keadaan pasien dan keluarga
Intervensi yang diberikan:
1. Edukasi mengenai rumah sehat kepada pasien dan keluarga.

2. Menjaga kebersihan rumah, karena ventilasi di rumah pasien kurang
baik
3. Edukasi untuk saling mendukung dan memahami satu sama lainnya.
4. Edukasi lebih lanjut mengenai menjalin komunikasi yang baik antara
pasien dan keluarga
5. Menghimbau keluarga pasien untuk mengingatkan pasien agar
meminum obat secara rutin, mengatur pola makan pasien.
6. Mengedukasikan kepada ibu pasien untuk membatasi waktu main
dan jajanan pasien serta istirahat yang cukup.

FIRDA DIAH UTAMI
1261050045 Page16
Kesimpulan Penatalaksanaan Pasien Dalam Binaan Pertama
Diagnostik holistik pada saat berakhirnya pembinaan pertama:
 Aspek personal:
Pasien datang ke balai pengobatan puskesmas karena muncul lentingan-lentingan
pada tubuh disertai demam sebelumnya. Kekhawatiran pasien atas penyakitnya
bertambah parah. Harapan pasien dapat kembali sehat, sekolah dan bisa bermain
dengan teman-temannya lagi.
 Aspek Klinis:
Varicella Simplex (cacar air)
 Aspek Resiko Internal:

Pasien suka jajan di luar sehingga tidak terjamin kebersihan dan gizinya. Gaya hidup
pasien yang kurang baik (sepulang sekolah langsung bermain, tidak suka
mengkonsumsi sayuran & buah-buahan, jarang sarapan dirumah) sehingga
menganggu imunitas tubuh. Pasien merupakan anak yang aktif. Teman sekelas pasien
mengidap penyakit yang sama dan pasien tidak menjaga kontaknya dengan teman
yang sakit
 Aspek psikososial, keluarga, dan lingkungan:

Hubungan pasien dengan orangtua baik. Pasien merupakan anak pertama dari
keluarganya. Pola asuh ayah dan ibu pasien kurang tegas yang selalu menuruti
kehendak anaknya. Termasuk dalam hal pemilihan makanan dan waktu bermain.
 Derajat Fungsional: Derajat satu, Pasien masih tetap bisa melakukan aktivitas sehari-
hari.
Faktor pendukung terselesaikannya masalah kesehatan pasien:

1. Orangtua pasien ingin agar anaknya cepat sembuh, sehingga dukungan orangtua
tinggi
2. Pasien ingin agar cepat sembuh, dan ingin cepat sekolah

FIRDA DIAH UTAMI
1261050045 Page17
3. Pasien mau mengikuti anjuran dokter untuk beristirahat cukup dan mengubah pola
hidupnya
4. Pasien meminum obat dengan teratur sesuai dengan anjuran dokter
Faktor penghambat terselesaikannya masalah pasien:

1. Pasien dalam keadaan rumah yang kurang sehat
2. Kurangnya pengetahuan pasien, ayah dan ibunya terhadap penyakitnya
3. Pasien sulit untuk mengatur makanan yang dikonsumsi
Rencana penatalaksanaan pasien selanjutnya :

1. Memonitor gaya hidup dan kebiasaan makan pasien
2. Memberi informasi mengenai pencegahan dan tatalaksana sederhara penyakit tersebut
3. Memonitor perkembangan penyakit pasien
4. Memberi edukasi kepada ayah dan ibu pasien:
 Untuk terus mengawasi gaya hidup pasien, dan mengubah gaya hidup pasien menjadi
lebih baik
 Memberikan pasien obat hingga obat habis
 Membatasi jajajan dan waktu bermain pasien
Fungsi Fisiologis
Untuk menilai fungsi fisiologis digunakan APGAR score. APGAR score adalah skor yang
digunakan untuk menilai fungsi keluarga ditinjau dari sudut pandang setiap anggota keluarga
terhadap hubungannya dengan keluarga lainnya.
Tabel 1. APGAR Ny. Sani (nenek)
SERING/ KADANG- JARANG/

No. PERNYATAAN
SELALU KADANG TIDAK
1. Saya puas bahwa saya dapat kembali
√
kepada keluarga saya, bila saya
meghadapi masalah.
2. Saya puas dengan cara-cara keluarga
√
saya membahas serta membagi masalah
dengan saya.

FIRDA DIAH UTAMI
1261050045 Page18
3. Saya puas bahwa keluarga saya
√
menerima dan mendukung keinginan
saya melaksanakan kegiatan dan ataupun
arah hidup yang baru.
4. Saya puas dengan cara -cara keluarga
√
saya menyatakan rasa kasih sayang dan
menanggapi emosi.
5. Saya puas dengan cara keluarga saya
√
membagi waktu bersama.
Total : 8 (tidak ada disfungsi)
Tabel 2. APGAR Tn. Irwanto (Pak de)

No. PERNYATAAN
SELALU KADANG TIDAK
√
meghadapi masalah.
√
dengan saya.
√
√
menanggapi emosi.
√

FIRDA DIAH UTAMI
1261050045 Page19
Tabel 3. APGAR Tn. Supripto (Ayah)

No. PERNYATAAN
SELALU KADANG TIDAK
√
meghadapi masalah.
√
dengan saya.
√
√
menanggapi emosi.
√
Tabel 4. APGAR Ny. Puput (Ibu)

No. PERNYATAAN
SELALU KADANG TIDAK
√
meghadapi masalah.
√

FIRDA DIAH UTAMI
1261050045 Page20
dengan saya.
√
√
menanggapi emosi.
√
Tabel 5. APGAR Nikoya (sepupu)

No. PERNYATAAN
SELALU KADANG TIDAK
√
meghadapi masalah.
√
dengan saya.
√
√
menanggapi emosi.

√
FIRDA DIAH UTAMI
1261050045 Page21
Tabel 6. Febri (sepupu)

No. PERNYATAAN
SELALU KADANG TIDAK
√
meghadapi masalah.
√
dengan saya.
√
√
menanggapi emosi.
√
Tabel 7. APGAR Kayla (sepupu)

No. PERNYATAAN
SELALU KADANG TIDAK
√
meghadapi masalah.

FIRDA DIAH UTAMI
1261050045 Page22
√
dengan saya.
√
√
menanggapi emosi.
√
Tabel 8. APGAR Ghania (pasien)

No. PERNYATAAN
SELALU KADANG TIDAK
√
meghadapi masalah.
√
dengan saya.
√
√
menanggapi emosi.

FIRDA DIAH UTAMI
1261050045 Page23
√
Tabel 9. APGAR Kinara (adik)

No. PERNYATAAN
SELALU KADANG TIDAK
√
meghadapi masalah.
√
dengan saya.
√
√
menanggapi emosi.
√
Nilai APGAR
• Keterangan:
• Nilai <3 : Disfungsi keluarga tinggi
• Nilai 4-6 : Disfungsi keluarga sedang
• Nilai 7-10 : Tidak ada disfungsi

FIRDA DIAH UTAMI
1261050045 Page24
FUNGSI PATOLOGIS
Fungsi patologis dari keluarga pasien dinilai dengan SCREEM sebagai berikut
Sumber Patologis Ket
Social Ikut berpartisipasi dalam kegiatan di lingkungannya
Culture Kepuasaan atau kebanggaan terhadap budaya
Religious Pemahaman terhadap ajaran agama cukup demikian juga

dalam ketaatan dalam beribadah
Economic Penghasilan keluarga relatif tidak stabil
Educational Tingkat pendidikan dan pengetahuan cukup
Medical Keluarga ini cukup mampu membiayai pelayanan kesehatan
Kesimpulan : Keluarga Pasien mempunyai fungsi patologis dalam hal Educational. Keluarga
pasien berpendidikan tamat SMA.

FIRDA DIAH UTAMI
1261050045 Page25
Home Visit Senin, 14 Agustus 2017
Nama KU KT RPD RPK RKP Pemeriksaan Fisik
An. Terdapa Gatal Tidak Tidak mandi 2-3 TD: -

Ghania t pernah ada kali/hari N : 85x/menit
lentinga mengalami yang menggunakan RR : 20x/menit
n dan hal seperti sakit sabun batang S : 37◦C
keropen ini seperti dan handuk Keadaan Umum :
g pada sebelumnya ini sendiri. Compos mentis
dada, dalam Berganti Mata : tidak
tangan keluarga pakaian cekung
dan sebanyak 3 Kulit : turgor kuit
kaki kali/hari. Main baik (< 2 detik)
keluar rumah.
PEMERIKSAAN FISIK (STATUS GENERALIS)
Kepala Dalam batas normal

Mata Dalam batas normal
Telinga Dalam batas normal
Hidung Dalam batas normal
Tenggorokan Dalam batas normal
Gigi dan mulut Dalam batas normal
Leher Dalam batas normal
KGB Tidak ada perbesaran
Paru dan Jantung Dalam batas normal
Kulit Dalam batas normal
Persendian Dalam batas normal
STATUS DERMATOLOGIS
Pada regio facialis et thoracalis, extremitas superior et inferior tampak pustule dan
krusta, penyebaran generalisata, ukuran milier, batas sirkumskrip, tepi teratur,
permukaan pustule menonjol dan krusta tidak rata, dikelilingi daerah eritematous.

FIRDA DIAH UTAMI
1261050045 Page26
SOSIAL
ASPEK Yang di Baik Cukup Kura Tidak Tidak Keterangan

observasi ng baik bisa
dinilai
SOSIAL Hubungan √ Pasien
antar mempunyai
keluarga hubungan baik
antar keluarga
Hubungan √ Pasien masih
dengan bermain dengan
tetangga tetangga
SPIRITUAL Melakuka √ Pasien mau untuk
n ibadah shalat 5 waktu

FIRDA DIAH UTAMI
1261050045 Page27
EDUKASI
- Memberitahukan pasien untuk mengkonsumsi makan makanan bergizi
- Perbanyak minum air putih
- Memberi informasi kepada pasien mengenai penyakit yang di derita agar tidak
menular kepada orang lain
- Menjaga kebersihan diri seperti mandi dan berganti pakaian yang teratur, menjaga
imunitas tubuh.
- Minum obat dan vitamin dari dokter sesuai anjuran
Home Visit Kedua Jum’at, 18 Agustus 2017
Nama KU KT RPD RPK RKP Pemeriksaan Fisik
An. Terdapa - Tidak Tidak mandi 2-3 TD: -

Ghania t pernah ada kali/hari N : 80x/menit
keropen mengalami yang menggunakan RR : 20x/menit
g pada hal seperti sakit sabun batang S : 37◦C
dada, ini seperti dan handuk Keadaan Umum :
tangan sebelumnya ini sendiri. Compos mentis
dan dalam Berganti Mata : tidak
kaki keluarga pakaian cekung
sebanyak 3 Kulit : turgor kuit
kali/hari. Main baik (< 2 detik)
keluar rumah.
PEMERIKSAAN FISIK ( STATUS GENERALIS)
Kepala Dalam batas normal

Mata Dalam batas normal
Telinga Dalam batas normal
Hidung Dalam batas normal
Tenggorokan Dalam batas normal

FIRDA DIAH UTAMI
1261050045 Page28
Leher Dalam batas normal
KGB Tidak teraba membesar
Paru Dalam batas normal
Abdomen Dalam batas normal
Urologi Dalam batas normal
Ekstremitas Dalam batas normal
Neurologi Dalam batas normal
STATUS DERMATOLOGIS
Pada regio facialis et thoracalis, extremitas superior et inferior tampak bekas luka
yang mengering, penyebaran generalisata, ukuran milier, batas sirkumskrip, tepi
teratur, permukaan tidak rata.
EDUKASI
- Memberitahukan pasien untuk mengkonsumsi makan makanan bergizi
- Perbanyak minum air putih
- Menjaga kebersihan diri seperti mandi dan berganti pakaian yang teratur, menjaga
daya tahan tubuh.
- Minum obat dan vitamin dari dokter sesuai anjuran

FIRDA DIAH UTAMI
1261050045 Page29
PROGRESS REPORT
Pertemuan ke 1 Home Visit ke 1 Home Visit ke 2
Anamnesis dan Pasien datang bersama Pasien mengeluh Bekas lentingan pada
Pemeriksaan ibunya dengan keluhan lentingannya masih tubuh pasien telah
Fisik muncul lentingan pada muncul di seluruh mengering
tubuh sehari yang lalu. tubuh, sebagian
Keluhan ini diawali lentingan mulai Pemeriksaan Fisik :
dengan demam yang mengering. Demam TD: -
timbul mendadak sekitar (-), nafsu makan
2 hari yang lalu. nafsu menurun (-) N :80x/menit
makan menurun (+).
Pemeriksaan Fisik: RR : 20x/menit
Tanda vital
TD: - S : 37ºC
Tekanan darah : tidak
N :85x/menit Keadaan umum : CM
dilakukan
RR : 20x/menit Mata : tidak cekung
Nadi : 85x/menit
S : 37ºC Kulit : turgor baik
Pernapasan: 20x/menit
Suhu: 37.30C Keadaan umum: CM
Kulit ; turgor baik Mata : tidak cekung
Kulit : turgor baik
ANALISIS LINGKUNGAN
Berdasarkan kriteria rumah sehat, rumah pasien tidak memenuhi kriteria rumah sehat.
Atap terbuat dari genteng, dinding ruangan terbuat dari batu bata, lantai terbuat dari
keramik tetapi luas rumah 78m (6mx13m) yang di huni oleh 9 orang. Untuk ventilasi
tidak cukup dengan 1 pintu utama, 2 jendela di ruang depan dan 1 jendela di kamar
utama sedangkan di kamar lainnya dan di sisi samping/belakang rumah tidak terdapat
jendela sehingga sirkulasi udara tidak cukup baik. Keadaan rumah cukup terawat,
namun penataan barang-barang kurang rapih. Pencahayaan cukup baik karena bisa
membaca jika semua lampu dimatikan. Sumber air pasien adalah air tanah. Jarak

FIRDA DIAH UTAMI
1261050045 Page30
rumah pasien dengan jalan raya 20 m, tingkat kebisingan normal (50 dB ≥ ). Jarak
rumah dengan sungai dan tempat pembuangan sampah cukup jauh.
KRITERIA RUMAH SEHAT
Total Score Hasil Penilaian FORM Penilaian Rumah Sehat 1.036 (Tidak memenuhi kriteria
rumah sehat).
Keterangan :
Nilai x Bobot
Rumah sehat = 1068 – 1200

Rumah tidak sehat = < 1068

FIRDA DIAH UTAMI
1261050045 Page31
LAPORAN DOKUMENTASI
Home Visit
TAMPAK DEPAN

FIRDA DIAH UTAMI
1261050045 Page32
RUANG TAMU/RUANG MAKAN/RUANG TV
KAMAR

FIRDA DIAH UTAMI
1261050045 Page33
DAPUR DAN KAMAR MANDI

FIRDA DIAH UTAMI
1261050045 Page34
PENENTUAN KEBUTUHAN KALORI
1. Mengukur tinggi badan (cm) Anak
TB pasien = 134 cm
Mengukur berat badan (kg)
BB pasien = 29 kg
2. Menghitung berat badan ideal (BBI)
BBI = (Umur x 2) + 8
= 24 kg
Menghitung kebutuhan kalori basal (KKB)
KKB : anak perempuan usia 8 tahun = 60 kkal/kgBB
60 kkal x 24kg = 1.440 kal/hari
3. Menghitung kebutuhan kalori total (KKT)
KKT = KKB + AKTIVITAS SEDANG
= 1.440 + (30% x 1.440 kalori)
= 1.440 + 432 kalori
= 1.872 kalori
TOTAL KEBUTUHAN KALORI PASIEN PERHARI 1.872 Kal
kebutuhan setiap zat gizi perhari:
a. Karbohidrat
70% x 1.872 Kal = 1.310 Kal
1.310 Kal/ 4gr = 327,5 gr/hari

FIRDA DIAH UTAMI
1261050045 Page35
b. Protein
10% x 1.872 Kal = 187,2 Kal
187,2 Kal/ 4gr = 46,8 gr/hari
c. Lemak
20% x 1.872 Kal = 374,4 Kal
374,4 Kal/ 9gr = 41,6 gr/hari

FIRDA DIAH UTAMI
1261050045 Page36
CONTOH MENU MAKANAN HARIAN SESUAI KEBUTUHAN KALORI
Nama: An. Ghania
Umur: 8 tahun 10 bulan
Aspek klinis:
Varicella Simplex
Gizi berlebih
TB = 134 cm
BB = 29 kg
Z score = 0
Kebutuhan Kalori Total = 1.872 Kal
Karbohidrat = 327,5 g
Protein = 46,8 g
Lemak = 41,6 g
CONTOH MENU MAKANAN HARIAN SESUAI KEBUTUHAN KALORI
Ukuran
Waktu Menu Rumah Energi Karbohidrat Protein Lemak
Makanan Makanan Tangga (kalori) (gram) (gram) (gram)
(URT)
PAGI Susu sapi 1 gls 110 9 9 7
06.00 Roti 2 lembar 200 36 7 3
Snack Papaya 1 ptg sdg 40 10
09.00 Biscuit 5 buah 175 40
SIANG Nasi putih 3/4 gls 175 40 4
1 mangkuk
12.00 Buncis 50 10 3
kecil

FIRDA DIAH UTAMI
1261050045 Page37
Minyak 1 sdm 90 90
Ayam 1 ptg 95 10 7
Tempe 2 ptg 80 8 6 3
Snack Kacang hijau 5 sdm 160 16 12 6
15.00 Pisang 1 buah 40 10
MALAM Nasi putih 3/4 gls 175 40 4
18.00 Ikan 1 ptg sdg 95 10 7
Bayam 50 10 3
Telur 1 butir 95 10 7
Tahu 1 biji 80 8 6 3
Minyak 1 sdm 90 90
19.30 Susu Sapi 1 gls 110 9 9 7

FIRDA DIAH UTAMI
1261050045 Page38
LAMPIRAN
FORMULIR PENILAIAN RUMAH SEHAT
BERDASARKAN PEDOMAN TEKNIS PENILAIAN RUMAH SEHAT
(DEPARTEMEN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA, 2002)
ASPEK
NO KRITERIA NILAI BOBOT
PENILAIAN
I KOMPONEN RUMAH 31
a. Tidak ada 0
1. Langit-langit b. Ada, kotor sulit di bersihkan dan rawan kecelakaan 1
c. Ada, bersih dan tidak rawan kecelakaan 2 √
a. Bukan tembok(terbuat dari anyaman bamboo/ilalang) 1
b.Semi permanen/setengah tembok/pasangan bata atau
2
2. Dinding batu yang tidak di plester/papan yang tidak kedap air
c. Permanen (tembok/pasangan bata atau batu yang di √
3
plester/papan kedap air)
a. Tanah 0
b. Papan/anyaman bamboo dekat dengan tanah/plester
3. Lantai 1
yang retak/berdebu
c. Diplester /ubun/keramik/papan(rumah panggung) 2 √
Jendela kamar a. Tidak ada 0 √
4.
tidur b. Ada 1
Jendela ruang a. Tidak ada 0
5.
keluarga b. Ada 1 √
a. Tidak ada 0
6 Ventilasi b. Ada, luas ventilasi permanent < 10% dari luas lantai 1 √
c. Ada, luas ventilasi permanent > 10% dari luas lantai 2
a. Tidak ada 0
b. Ada, luas ventilasi permanent < 10% dari luas dapur 1
Lubang asap
7.
dapur c. Ada, luas ventilasi permanent > 10% dari luas dapur √
(asap keluar dengan sempurna) atau ada exhauster 2
fan ada peralatan lain yang sejenis
a. Tidak terang, tidak dapat digunakan untuk membaca 0
b. Kurang terang, sehingga kurang jelas untuk
1
8. Pencahayaan membaca normal
c. Terang dan tidak silau, sehingga dapat digunakan √
2
untuk membaca dengan normal
Total : 13 x 31 = 403

FIRDA DIAH UTAMI
1261050045 Page39
II SARANA SANITASI 25
a. Tidak ada 0
Sarana Air b. Ada, bukan milik sendiri dan tidak memenuhi syarat
1
Bersih kesehatan
1.
(SGL/SPT/PP c. Ada, milik sendiri dan tidak memenuhi syarat 2
/KU/PAH) d. Ada, bukan milik sendiri dan memenuhi syarat 3
e. Ada, milik sendiri dan memenuhi syarat 4 √
a. Tidak ada 0
b. Ada, bukan leher angsa, tidak tutup, disalurkan ke
1
Jamban(sarana sungai/kolam
2 pembuangan c. Ada, bukan leher angsa dan ditutup (leher angsa),
2
kotoran) disalurkan ke sungai/kolam
d. Ada, bukan leher angsa ada tutup, septictank 3
e. Ada, leher angsa, septictank 4 √
a. Tidak ada, sehingga tergenang tidak teratur di
0
halaman rumah
b. Ada, diresapkan tetapi mencemari sumber air (jarak
1
Sarana dengan sumber air <10m)
3 Pembuangan Air c. Ada, disalurkan ke selokan terbuka 2 √
Limbah (SPAL) d. Ada, diresapkan dan tidak mencemari sumber air
3
(jarak dengan sumber air >10m)
e. Ada, dialirkan ke selokan tertutup (selokan kota)
4
untuk diolah lebih lanjut
Sarana a. Tidak ada 0
Pembuangan b. Ada, tetapi tidak kedap air dan tidak tertutup 1
4
Sampah (tempat c. Ada, kedap air dan tidak tertutup 2
sampah) d. Ada, kedap air dan tertutup 3 √
Total : 13 x 25 = 323

FIRDA DIAH UTAMI
1261050045 Page40
III PERILAKU PENGHUNI 44
a. Tidak pernah dibuka 0
Membuka
1 b. Kadang-kadang 1
jendela kamar
c. Setiap hari dibuka 2
Membuka a. Tidak pernah dibuka 0
2 jendela ruang b. Kadang-kadang 1
keluarga c. Setiap hari dibuka 2
a. Tidak pernah 0
Membersihkan
3 b. Kadang-kadang 1
halaman rumah
c. Setiap hari 2
Membuang tinja a. Dibuang ke sungai/kebun/kolam sembarangan 0
4 bayi dan balita b. Kadang-kadang ke jamban 1
ke jamban c. Setiap hari dibuang ke jamban 2
Membuang a. Dibuang ke sungai/kebun/kolam sembarangan 0
5 sampah pada b. Kadang-kadang dibuang ke tempat sampah 1
tempat sampah c. Setiap hari dibuang ke tempat sampah 2
7
TOTAL HASIL PENILAIAN
Total : 7 x 44 = 308
Total Keseluruhan : 403 + 325 + 308 = 1.036 (Rumah Tidak Sehat)
Keterangan :
Nilai x Bobot
Rumah sehat = 1068 – 1200

Rumah tidak sehat = < 1068

FIRDA DIAH UTAMI
1261050045 Page41
LEMBAR PENGESAHAN
PERSETUJUAN
Dokter Penanggung Jawab Klinik
Tanda Tangan
Nama : dr. Tjahjo Nugroho
NIP. 1966041820082008011012
Tanggal 18 Agustus 2017

FIRDA DIAH UTAMI
1261050045 Page42

Status Kedokteran Keluarga Firda

Hochgeladen von

Dokumentinformationen

Copyright

Verfügbare Formate

Dieses Dokument teilen

Dokument teilen oder einbetten

Freigabeoptionen

Stufen Sie dieses Dokument als nützlich ein?

Sind diese Inhalte unangemessen?

Copyright:

Verfügbare Formate

Status Kedokteran Keluarga Firda

Hochgeladen von

Copyright:

Verfügbare Formate

STATUS KEDOKTERAN KELUARGA

UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA

Fasilitas Pelayanan Kesehatan : Puskesmas Malaka jaya

Nomor Rekam Medis : 0617/03

Identitas Pasien Keterangan

KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KELUARGA

C. Riwayat Perjalanan Penyakit Sekarang

D. Riwayat Penyakit Dahulu

E. Riwayat Penyakit Keluarga

KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KELUARGA

H. Riwayat Perilaku dan Kebiasaan Pribadi

I. Riwayat Sosial Ekonomi

 Data anggota keluarga yang tinggal serumah

1 Ny. Sani 65 th Perempuan Janda - Hipertensi

KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KELUARGA

: Laki-laki : Mempunyai anak

: Pasien : Tinggal serumah

KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KELUARGA

KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KELUARGA

 Batas Paru HatiICS 5 garis mid clavicula dextra

KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KELUARGA

 Anus dan rectum : Tidak dilakukan pemeriksaan (tidak ada indikasi)

KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KELUARGA

D. Pemeriksaan Penunjang : tidak dilakukan pemeriksaan penunjang

PERUMUSAN MASALAH KESEHATAN PASIEN

KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KELUARGA

C. ASPEK RESIKO INTERNAL

D. ASPEK PSIKOSOSIAL KELUARGA

KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KELUARGA

1 Aspek Personal Evaluasi: Pasien dan 45 - Keluhan dan

KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KELUARGA

2 Aspek Klinis Evaluasi : Pasien 45 - Didapatkan data

KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KELUARGA

3 Aspek Resiko Edukasi : Pasien dan 45 - Pasien dapat minum

KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KELUARGA

4 Aspek Edukasi: Pasien dan 2 hari - Pasien beserta

5. Derajat Edukasi: Pasien dan 15 - Pasien dapat lebih

KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KELUARGA

Intervensi yang diberikan:

1. Edukasi mengenai varicella (penyebab, gejala klinis diagnosis banding,

2. Edukasi agar pasien mengonsumsi obat yang diberikan sampai habis

3. Edukasi agar pasien memiliki pola makan teratur, bergizi seimbang,

KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KELUARGA

Intervensi yang diberikan:

1. Edukasi mengenai rumah sehat kepada pasien dan keluarga.

KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KELUARGA

 Aspek Resiko Internal:

 Aspek psikososial, keluarga, dan lingkungan:

Faktor pendukung terselesaikannya masalah kesehatan pasien:

KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KELUARGA

Faktor penghambat terselesaikannya masalah pasien:

Rencana penatalaksanaan pasien selanjutnya :

Tabel 1. APGAR Ny. Sani (nenek)

SERING/ KADANG- JARANG/

KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KELUARGA

Tabel 2. APGAR Tn. Irwanto (Pak de)

SERING/ KADANG- JARANG/

KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KELUARGA

Tabel 3. APGAR Tn. Supripto (Ayah)

SERING/ KADANG- JARANG/

Tabel 4. APGAR Ny. Puput (Ibu)

SERING/ KADANG- JARANG/

KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KELUARGA

Tabel 5. APGAR Nikoya (sepupu)