¶ E – 44-136

Accesos anterolaterales
de la charnela toracolumbar
I. Obeid, J.-M. Vital, O. Gille

El acceso anterior de la charnela toracolumbar es particularmente complejo. Es una zona

de transición entre la cavidad torácica y la cavidad abdominal y el espacio
retroperitoneal. El acceso anterior de la charnela toracolumbar es a menudo necesario.
Debido a estas razones, parece justificado desarrollar un estudio específico. El estudio de
las vías de acceso de esta charnela requiere un recuerdo de la anatomía quirúrgica.
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Palabras Clave: Charnela toracolumbar; Acceso anterolateral del raquis;

Toracofrenolumbotomía; Acceso mínimamente invasivo

Plan imperativo debido a la enfermedad que se va a interve-

nir (convexidad de una escoliosis, localización de un
tumor, etc.). La presencia del hígado, la cúpula diafrag-
¶ Introducción 1
mática derecha más alta que la izquierda y, sobre todo,
¶ Anatomía quirúrgica 1 la presencia de la vena cava más frágil con la moviliza-
¶ Técnicas quirúrgicas 3 ción que la aorta hacen el acceso derecho más difícil.
Acceso transpleurorretroperitoneal izquierdo 3 La indicación principal y clásica de estas vías de
Acceso retropleurorretroperitoneal 5 acceso es la escoliosis toracolumbar. Las otras indicacio-
Acceso mínimamente invasivo de la charnela toracolumbar 6 nes son: cifosis, fractura, tumor, infección, etc. Esta vía
Particularidad de la toracofrenotomía según Carlioz 7 corresponde a la asociación de una toracotomía, una
¶ Conclusión 7 lumbotomía y una sección del diafragma y de su pilar
izquierdo.

■ Introducción ■ Anatomía quirúrgica [6-11]

La toracofrenolumbotomía fue descrita por primera (Figs. 1 a 3)

vez por Hodgson [1] en el tratamiento de la enfermedad
de Pott en 1960. Dwyer [2], en 1969, empleó la primera
instrumentación vertebral anterior en el tratamiento de
la escoliosis. A continuación se describieron accesos más
limitados. Mirbaha describió, en 1973, la vía retropleu-
rorretroperitoneal, que ofrece un acceso limitado a la
parte torácica de la unión toracolumbar pero accede a
toda la columna lumbar.
En Francia, Carlioz, Marnay y Hovorka han descrito
técnicas mínimamente invasivas y videoasistidas de
acceso anterior de la charnela toracolumbar y el raquis
lumbar [3-5].
Las vías de acceso anterolaterales de la charnela
toracolumbar permiten la exposición de la cara anterior
y lateral del cuerpo vertebral. La dificultad principal, a
nivel de esta charnela, es la presencia de diafragma y la
inserción de los pilares sobre los cuerpos vertebrales. El
acceso de la cavidad abdominal se realiza extraperito-
nealmente. Permite acceder a las cinco vertebrales
lumbares. El acceso de la cavidad torácica puede reali-
zarse extraperitoneal o transpleuralmente. El acceso
extrapleural no permite una exposición proximal más
allá de la 11.a vértebra torácica; en caso de exposición
más extensa, la vía transpleural es idéntica. Para el
acceso se elige el lado izquierdo, a no ser que haya un
La charnela toracolumbar es una zona de transición
entre dos curvas raquídeas opuestas: una cifosis torácica
y una lordosis lumbar, entre dos zonas de movilidad
diferente: zona lumbar móvil y zona torácica de movi-
lidad reducida. Es una zona de separación entre dos
cavidades: abdominal y torácica.
El diafragma y sus inserciones constituyen el órgano
principal de esta zona. Un buen conocimiento de esta
zona anatómica del diafragma es indispensable antes de
tratar las diferentes vías de acceso. El diafragma es el
músculo principal que separa las dos cavidades (abdo-
minal y torácica). Su inervación se realiza de una
manera centrífuga por los nervios frénicos a partir del
centro de las cúpulas. Cualquier sección del diafragma
debe realizarse cerca de su inserción parietal con el fin
de evitar su desnervación. El diafragma es un músculo
digástrico plano en forma de cúpula. Las fibras muscu-
lares presentan una inserción periférica parietal esterno-
costovertebral y una inserción intermedia sobre una
lámina trifolio central llamada centro frénico. Las fibras
esternales se insertan sobre la cara posterior del apén-
dice xifoides del esternón. Las fibras tienen un origen
costal y se insertan sobre la cara interna de los seis
últimos cartílagos costales y de las últimas cuatro

Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología 1

E – 44-136 ¶ Accesos anterolaterales de la charnela toracolumbar
Figura 1. Reseña anatómica: aspecto abdominal del dia-
fragma. 1. Parte tendinosa central del diafragma (centro frénico);
2. vena cava inferior; 3. nervio esplácnico mayor; 4. pilar dere-
cho; 5. nervio subcostal (12.° par intercostal); 6. nervio iliohipo-
gástrico; 7. nervio ilioinguinal; 8. nervio femorocutáneo; 9. ner-
vio neumogástrico que acompaña al esófago; 10. nervio frénico
izquierdo y sus ramas sobre la cara abdominal del diafragma, que
muestra la inervación centrífuga del diafragma; 11.aorta pa-
sando por el hiato aórtico, formado por el ligamento arqueado
medio; 12. pilar izquierdo del diafragma; 13. arcada del psoas;
14. parte muscular del diafragma; 15. arco del cuadrado lumbar;
16. 12.° costilla; 17.vasos segmentarios lumbares; 18. músculo
psoas; 19. músculo cuadrado lumbar; 20. nervio genitofemoral;
21. tronco del nervio simpático.
Figura 2. Espacio inframediastínico posterior visto en un corte
horizontal que pasa por el disco T12-L1. 1. Puntos que indican los
límites del espacio inframediastínico; 2. orificio aórtico; 3. pilar
izquierdo; 4. orificio de paso de la cadena simpática lumbar y del
nervio esplácnico menor (también se observa el paso de la raíz
interna de la hemiácigos); 5. diafragma; 6. vena cava inferior;
7. conducto torácico que pasa por el arco medio detrás de la
aorta; 8. orificio de paso del nervio esplácnico mayor situado por
delante; 9. pilar derecho; 10. disco T12-L1.
costillas. En este nivel, las lengüetas musculares se
intercalan con las inserciones del músculo transverso del
abdomen. En los dos últimos espacios intercostales, las
inserciones se hacen sobre las puntas cartilaginosas de
las costillas, así como sobre las arcadas fibrosas que las
unen. Hacia atrás y abajo, las fibras musculares se
insertan a nivel vertebral por dos pilares y a nivel
lumbar sobre dos arcos fibrosos a cada lado. Los pilares
2 Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
Figura 3. Relaciones vasculares de la charnela toracolumbar.
1. Vena cava inferior suprahepática; 2. esófago; 3. raíz interna de
la hemiácigos; 4. pilar derecho; 5. cisterna de Pecquet y con-
ducto torácico, que pasa por detrás de la aorta, que no aparece
en el esquema; 6. esplácnico mayor; 9. pilar izquierdo;
10: 12.° nervio intercostal, que se une a la lumbar ascendente
para formar la raíz externa de la hemiácigos a la izquierda y de la
ácigos a la derecha; 11. vena lumbar ascendente izquierda;
12. raíz interna de la ácigos; 13. vena renal izquierda; 14. vena
espermática izquierda.
son estructuras musculotendinosas que se insertan en la
parte lateral de la cara anterior de los cuerpos vertebra-
les de L1 a L4 a la derecha y de L1 a L3 a la izquierda;
están íntimamente unidos con el ligamento longitudi-
nal anterior. Se unen en la línea media sobre el disco de
T11-T12, formando el orificio aórtico o arco medio de
los pilares.
Cada pilar se forma por tres fascículos: el fascículo
interno, el más individualizado de los tres, se entremez-
cla con el fascículo interno contralateral para formar los
orificios aórtico y esofágico del diafragma. El fascículo
medio, el más importante de los tres, se forma por fibras
ascendentes que terminan en la escotadura posterior del
centro frénico. El fascículo externo, poco individuali-
zado, forma un cuerpo con los fascículos que se despe-
gan del arco del psoas. El ligamento arqueado medial se
extiende desde el pilar a la apófisis transversa de L1 y
pasa por encima del psoas. El ligamento arqueado
lateral se extiende desde el vértice de la apófisis trans-
versa de L1 hasta la punta de la 12.a costilla; recubre el
cuadrado lumbar. A este nivel, el diafragma es atrave-
sado por la cadena simpática, los nervios pequeño,
medio y grande esplénicos, la raíz interna o medial de
la vena ácigos y el conducto torácico.
Nos parece indispensable una descripción más deta-
llada de esta zona prevertebral, que a menudo se sec-
ciona durante el acceso de la charnela. Sobre la línea
media, la aorta abdominal pasa entre dos pilares del
diafragma; justo por detrás de la aorta pasa el conducto
torácico, tras haber dejado la cisterna de Pecquet, la cual
se sitúa a la altura de la línea media, justo por debajo
de la vena renal izquierda. La cadena simpática paraver-
tebral atraviesa el diafragma a través del intersticio
fibroso, entre el arco del psoas y el pilar correspon-
diente. El gran esplácnico pasa por un pequeño orificio
muscular situado por fuera del pilar, sobre la cara
superior de L1. Los esplácnicos menor y medio atravie-
san generalmente el diafragma por el mismo orificio que
la cadena simpática pasando por delante de esta última;
en ocasiones, pasan separados a través de un orificio
situado por fuera y debajo del esplácnico mayor. A la
derecha, la raíz interna de la ácigos mayor se presenta
con frecuencia como una anastomosis acigocava. Pasa
por el orificio aórtico o por el mismo orificio del
esplácnico mayor derecho. A la izquierda, la raíz interna
 Accesos anterolaterales de la charnela toracolumbar ¶ E – 44-136

de la ácigos menor, origen de la hemiácigos inferior

izquierda, se presenta a menudo como una anastomosis
con la vena renal izquierda para formar el tronco
renoacigolumbar. Pasa con el esplácnico mayor o bien
con la cadena simpática izquierda y, más raramente, por
el orificio aórtico.
Las raíces internas de la ácigos y de la hemiácigos son
inconstantes; no obstante, las raíces externas son
constantes. La vena lumbar ascendente atraviesa el
diafragma bajo el arco del psoas por su cara lateral; a
continuación, se le une la 12. a vena intercostal (o
subcostal) para formar la raíz externa de la ácigos a la
derecha y de la hemiácigos a la izquierda. Las arterias
segmentarias lumbares cruzan transversalmente los
pilares diafragmáticos. Las dos primeras pasan entre los Figura 5. Tras la incisión cutánea y el tejido subcutáneo, la
pilares y las vértebras, las otras pasan por delante de incisión muscular (en punteado) sigue el relieve de la 10.a o
ellas. A la derecha, la vena cava pasa por fuera del pilar 9.a costilla. 1. Músculo oblicuo externo; 2. músculo serrato
derecho y recibe la vena renal izquierda, que cruza los anterior; 3. relieve de la 10.a costilla; 4. dorsal ancho.
pilares pasando por delante de la aorta.

■ Técnicas quirúrgicas
Acceso transpleurorretroperitoneal
izquierdo [9, 12, 13]
Colocación (Fig. 4)
Bajo anestesia general, el paciente se coloca en
decúbito lateral derecho estricto mantenido por cuatro
apoyos: púbico, sacro, esternal e interescapular. Los
puntos de apoyo deben estar bien protegidos para evitar
necrosis cutáneas. Se colocan dos rodillos bajo la axila
derecha y la charnela toracolumbar para ampliar la
distancia entre la cresta ilíaca y las costillas del lado que
se va a intervenir. Este último rodillo puede retirarse tras
el fin de la exposición. La cresta ilíaca se prepara dentro
del campo quirúrgico. El cirujano se coloca por detrás
del paciente para realizar el acceso y después por
delante para liberar el conducto si es necesario.
Incisión y acceso
La incisión es larga y depende de la exposición
deseada. Sigue el trayecto de la costilla que se va a
resecar (9.a o 10.a); después, se curva a nivel de los
cartílagos costales para unir el punto medio de la línea
que une el ombligo a la espina ilíaca anterosuperior.
Para ello, durante el preoperatorio deben haberse
localizado la línea media anterior y la línea de las
espinosas por detrás (Fig. 5).
En el sector lumbar, los músculos oblicuos externos y
oblicuos internos se cortan con el bisturí eléctrico. Estos
dos músculos se identifican fácilmente por la dirección
de sus fibras. El músculo transverso no se corta de
entrada (Fig. 6).
Figura 4. Colocación en decúbito lateral estricto. Obsérvese la
presencia de cuatro apoyos, dos posteriores y dos anteriores, que
permiten la movilización de la mesa hacia delante o atrás durante
la intervención. La presencia de un altillo bajo la región lumbar
permite abrir el espacio entre la caja torácica y la pala ilíaca.
Figura 6. Sección de los músculos de la pared. La sección del
músculo transverso debe realizarse tras la liberación de su cara
profunda con el fin de evitar un desgarro peritoneal. 1. Músculo
oblicuo externo; 2. músculo oblicuo interno; 3. músculo trans-
verso que se inserta sobre la cara profunda del cartílago costal;
4. músculo intercostal; 5. músculo serrato anterior; 6. músculo
dorsal ancho; 7. 10.a costilla.
En el sector torácico, los músculos de la pared se
seccionan y se realiza un acceso subperióstico de la
costilla con el fin de minimizar el sangrado, proteger el
pedículo intercostal y facilitar la desinserción de los
músculos intercostales. La cara profunda de la costilla se
separa a continuación del periostio pegado sobre la
pleura parietal con ayuda de una gubia. La unión
condrocostal se corta con bisturí frío; la preparación de
la cara profunda de la costilla se completa de adelante
hacia atrás y después se corta con ayuda de un cos-
totomo. La hemostasia de la zona de corte se hace con
ayuda de cera. La pleura parietal se abre a lo largo del
lecho de la costilla al mismo tiempo que el periostio
profundo. El pulmón puede excluirse con una intuba-
ción selectiva o con ayuda de una valva maleable con
una compresa húmeda (Fig. 7).
Se avisa al anestesista para disminuir el volumen
corriente y aumentar la frecuencia respiratoria si no hay
exclusión del pulmón. Así, se expone la cara torácica del
diafragma.
El cartílago costal se corta en el sentido de la incisión
cutánea. Se marcan los dos extremos con un hilo para
facilitar el cierre posterior. En su cara profunda, la
inserción de las fibras musculares del transverso del
abdomen se diseca con ayuda de tijeras romas hacia
atrás para evitar un desgarro peritoneal. En caso de
desgarro, éste se sutura de entrada con sutura reabsorbi-
ble. A continuación, el peritoneo se despega de la cara
profunda del músculo transverso con una torunda;

Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología 3

E – 44-136 ¶ Accesos anterolaterales de la charnela toracolumbar

Figura 7. Liberación del retroperitoneo con una torunda mon- Figura 9. Sección del cartílago costal y del diafragma. La
tada. La liberación del retroperitoneo también puede realizarse sección del diafragma debe realizarse a 1 cm de su periferia, lo
tras la apertura de la pleura y sección del cartílago costal. 1. Saco cual permite suturarlo al final de la intervención y preservar su
peritoneal; 2. músculo psoas. inervación.

Figura 8. Aspecto tras resección de la costilla y apertura de la Figura 10. Tras la sección del diafragma y de su pilar iz-
pleura parietal. 1. Cartílago dorsal; 2. cara torácica del dia- quierdo, la pleura parietal posterior se incide de abajo hacia
fragma; 3. extremo proximal de la costilla resecada; 4. pulmón. arriba tras haber separado los vasos segmentarios. 1. Aorta
abdominal; 2. vasos segmentarios lumbares; 3. pilar izquierdo
seccionado; 4. psoas; 5. cuadrado lumbar; 6. diafragma;
7. cadena simpática; 8. pleura prevertebral.
después, el músculo se corta con el bisturí eléctrico. Este
despegamiento es importante para permitir la sutura del
músculo transverso al final de la intervención (Fig. 8).
La cara abdominal del diafragma se libera del perito-
neo. El diafragma se secciona a 1,5 cm de su inserción
parietal, de adelante hacia atrás sobre suturas de refe-
rencia, lo cual facilita el cierre y protege la inervación.
El separador de Finochietto se abre con precaución
comprobando la ausencia de parénquima pulmonar
entre sus valvas y la pared torácica. Los arcos del
cuadrado lumbar y del psoas se exponen sucesivamente
(Fig. 9).
Las vísceras abdominales se retraen hacia delante y el
pilar izquierdo se identifica y se secciona sobre suturas
de referencia. Es necesaria la hemostasia de las venas de
pequeño calibre a nivel del pilar.
La pleura parietal prevertebral se abre a nivel discal,
fácilmente identificable; después, se separan los vasos
segmentarios y se cortan progresivamente según la
longitud deseada, partiendo de abajo a arriba (Fig. 10).

Exposición del raquis (Fig. 11) Figura 11. Exposición de la charnela toracolumbar tras aper-
tura de la pleura parietal prevertebral y ligadura y sección de los
El raquis lumbar se expone tras ligar los vasos seg-
vasos segmentarios. 1. Pilar izquierdo seccionado; 2. psoas; 3.
mentarios pasando por delante del psoas, cuyas fibras se
cuadrado lumbar; 4. nervio esplácnico mayor, 5. tronco simpá-
desinsertan de los discos lumbares y se retraen hacia
tico; 6. pulmón izquierdo retraído.
atrás.

4 Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

 Accesos anterolaterales de la charnela toracolumbar ¶ E – 44-136

La aorta abdominal se separa hacia la derecha. En la

parte torácica, la exposición es idéntica a una
toracotomía.

Cierre
El cierre comienza con la sutura de la pleura prever-
tebral; a continuación, se sutura el diafragma en sentido
inverso a su incisión, desde el pilar hacia la pared, con
ayuda de las suturas de referencia pasadas durante la
realización del acceso. Para evitar las adherencias
pulmonares, es preferible dejar los puntos sobre la
vertiente retroperitoneal del músculo.
Los músculos de la pared abdominal se cierran en dos
planos; un plano profundo que agrupa los músculos
transverso del abdomen y oblicuo interno y un plano
superficial que incluye el músculo oblicuo externo.
El cartílago costal se sutura con dos puntos separados. Figura 12. Vía retropleurorretroperitoneal derecha. Imagen
Por detrás del pulmón se pasa un drenaje torácico y intraoperatoria tras la sección de los músculos de la pared y la
se aproximan las costillas con dos puntos de sutura no separación de los músculos paravertebrales. 1. Músculo trans-
reabsorbible. El pulmón se reexpande con una maniobra verso del abdomen; 2. músculo oblicuo interno; 3. músculo
de Valsalva. Se suturan los planos superficiales uno a oblicuo externo; 4. músculo dorsal ancho; 5. músculo serrato
uno. posterior e inferior; 6.músculo iliocostal seccionado o separado
hacia la línea de las espinosas; 7. músculo intercostal; 8. liga-
mento lumbocostal de Henle; 9. apófisis transversa de T12 y
Acceso retropleurorretroperitoneal [9, 14]
primeras vértebras lumbares.
Este acceso permite acceder al raquis lumbar de L1 a
L5 y a las dos últimas vértebras torácicas, resecando la
12.a costilla (en raras ocasiones, la 11.a).
La clave para la realización de esta vía es el acceso del
espacio inframediastínico posterior con sección de los
músculos paravertebrales en el ángulo costolumbar y
resección de la 12.a costilla.
Las ventajas principales de esta vía de acceso son:
• la sección del diafragma en su parte posterior y su
pilar izquierdo;
• la disminución de los dolores costales postoperatorios;
• la ausencia de abertura pleural.
Esta vía no puede adaptarse para acceder al raquis
torácico más allá de la 11.a vértebra.
La elección del lado de la vía de acceso responde a los
mismos principios que la toracofrenolumbotomía
clásica.
Figura 13. Tras la resección subperióstica de la 12.a costilla, el
Colocación
receso pleural se retrae en proximal exponiendo la cara torácica
La colocación es idéntica a la vía transpleural. La del diafragma extraseroso. 1. Receso peritoneal; 2. restos de la
exclusión pulmonar no está indicada. Es necesario 12.a costilla; 3. músculo intercostal; 4. periostio de la 12.a costilla;
incluir en el campo quirúrgico la línea de las espinosas. 5. pleura parietal diafragmática; 6. psoas; 7. diafragma.

Incisión (Fig. 12)

La incisión se crea en tres partes: la parte proximal es
vertical a 2 cm de las espinosas de T10 hasta T12. La
parte intermedia es oblicua y sigue el relieve de la
12.a costilla. La parte distal es anterolateral, idéntica a
una lumbotomía clásica.
Tras la incisión de los tejidos blandos subcutáneos, se
identifica el plano de separación de los músculos
paravertebrales y de la pared torácica. Los músculos
paravertebrales se separan hacia la línea de las espinosas.
Los músculos de la pared torácica se cortan. La
12.a costilla se aborda subperiósticamente en toda su
longitud.
Los músculos oblicuos externos e internos se cortan.
El músculo transverso se diseca con tijeras y se separa
del peritoneo. La liberación retroperitoneal del dia-
Figura 14. Se secciona la parte posterior del diafragma a
fragma y de los cuerpos vertebrales no presenta ninguna
1,5 cm de su inserción. 1. Tronco simpático; 2. vena lumbar
particularidad.
ascendente; 3. diafragma; 4. músculo psoas; 5. vaso segmentario
Resección de la costilla y acceso de T12; 6. cuadrado lumbar; 7. nervio subcostal.
de la charnela (Figs. 13 a 15)
La costilla se separa y el 12.° nervio intercostal se hasta la cabeza de la costilla. Se reseca la costilla o,
protege. Se secciona la costilla por su lado anterior a mejor, se desarticula. El receso pleural se identifica en su
2 cm de su extremo; después, su cara profunda se libera mitad posterior del lecho costal y se reclina por dentro,
con prudencia de delante hacia atrás subperiósticamente liberando la vertiente torácica del diafragma. La pleura

Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología 5

E – 44-136 ¶ Accesos anterolaterales de la charnela toracolumbar

Figura 16. Localización de la incisión cutánea sobre la primera

vértebra lumbar y resecando 3-4 cm de la 11.a costilla.
Figura 15. Tras la sección del diafragma, se corta el pilar para
exponer las primeras vértebras lumbares. 1. Pilares del dia-
fragma; 2. tronco simpático; 3. arcos del psoas; 4. músculo
psoas; 5. cuadrado lumbar.

parietal es menos adherente en su parte posterior y es

más fácil de disecar. La parte más posterior del dia-
fragma se corta siguiendo de lateral a medial hasta el
pilar izquierdo. La pleura prevertebral es fácil de liberar
de los cuerpos vertebrales. Los pedículos se ligan y a
continuación se secciona el pilar diafragmático como en
una toracofrenolumbotomía clásica. El separador de
Finochietto se coloca entre la cresta ilíaca y la
11. a costilla. Si la 12. a costilla es rudimentaria, se
resecará la 11.a costilla. En caso de desgarro pleural, éste
se sutura. Una maniobra de Valsalva comprueba la
estanqueidad pleural antes del cierre.
El cierre no presenta ninguna particularidad.
Acceso mínimamente invasivo
de la charnela toracolumbar [4, 15,
Colocación
La instalación es idéntica a la de la toracofrenolum-
botomía clásica. El paciente se coloca en decúbito lateral
estricto. Estas vías permiten acceder a de uno a tres
niveles vertebrales de la unión toracolumbar; es necesa-
rio localizar el nivel con el amplificador de imágenes. El
lado del acceso a veces se decide según la enfermedad
que se va a tratar:
• en caso de hernia discal, la presencia de una arteria
radiculomedular dominante obliga a pasar al lado
contralateral;
• en caso de fractura, la lateralización del defecto óseo
orienta hacia un acceso homolateral al defecto. Lo
mismo ocurre para una lesión tumoral lateralizada;
• en caso de deformidad escoliósica, se elige el lado
convexo. El cirujano se pone detrás del paciente en
caso de acceso intracanalar.
Incisión (Fig. 16)
La incisión oblicua, de unos 4 cm de media, sigue
generalmente el relieve de la 11.a costilla hasta su tercio
medio. Una localización radioscópica tras colocación es
necesaria para precisar el lugar y la extensión de la
incisión.
Exposición del raquis
Se describen diferentes vías de acceso mínimamente
invasivas. El acceso a la parte torácica puede realizarse
en retroperitoneal o en transpleural. El diafragma debe
desinsertarse del raquis a partir de la cavidad torácica o
bien cortado directamente sobre el arco del cuadrado
lumbar para acceder al espacio retroperitoneal. Estas vías
son útiles cuando es necesario un acceso limitado a la
Figura 17. Vía extrapleural laterodiafragmática. Tras la resec-
ción subperióstica de una parte de la 11.a costilla, el receso
pleural se retrae a proximal y el diafragma se atraviesa a nivel del
arco del cuadrado lumbar. El músculo psoas se retrae hacia atrás
y el pilar del diafragma se corta si es necesario. 1. Diafragma;
16]
2. pilar del diafragma; 3. psoas; 4. cuadrado lumbar; 5. pleura
parietal; 6. receso pleural; 7. 11.a costilla; 8. espacio retropleural.
charnela toracolumbar de T12 a L2. Permiten un acceso
a la cara anterolateral de las vértebras de T12-L1 y L2 y
de los discos T12-L1 y L1-L2.
Son posibles tres accesos
Vía extrapleural laterodiafragmática. Asocia una
minitoracotomía extrapleural, pasando por el lecho de
la 12.a o 11.a costilla, hasta una desinserción del dia-
fragma sobre el arco del cuadrado lumbar (Fig. 17).
Vía transpleural transdiafragmática endotorácica.
Se asocia a una minitoracotomía transpleural, pasando
por la 11.a costilla, hasta una desinserción diafragmática
media posterior de la columna vertebral torácica
(Fig. 18).
Vía transpleural transdiafragmática directa. Se
asocia a una minitoracotomía transpleural hasta una
sección directa del diafragma sobre el arco del cuadrado
lumbar (Fig. 19).
Las dos primeras vías de acceso ofrecen una visión
más amplia y se indican en caso de osteosíntesis verte-
bral. La última se indica en caso de acceso limitado al
disco L1-L2. Este tipo de acceso puede beneficiarse de
una videoasistencia, que permite una mejor visión del
campo quirúrgico y una amplificación del tamaño de la
imagen.
Cierre
El cierre se hace de la manera habitual tras drenaje
pleural en caso de acceso transpleural.
A estas vías de acceso se deben añadir las vías de
acceso clásicas mínimamente invasivas torácicas o
lumbares prolongadas sobre el diafragma con el fin de

6 Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología


Figura 18. Vía transdiafragmática endotorácica. Tras la resec-
ción de la 11.a costilla, la pleura parietal se abre; se pasa de
manera transpleural hasta la pleura prevertebral, que se abre en
su parte más distal, en la unión entre el diafragma y la columna
torácica. El diafragma se desinserta entonces de la columna, lo
que da acceso a la primera vértebra lumbar.
.
Figura 19. Vía transpleural transdiafragmática directa. Tras la
apertura de la pleura parietal, se atraviesa directamente el dia-
fragma a través de una incisión sobre el arco del psoas, que
permite acceder al espacio retroperitoneal. La exposición de la
columna es idéntica a la vía extrapleural laterodiafragmática.
1. Diafragma; 2. sección del diafragma sobre el arco del cua-
drado lumbar; 3. pilar del diafragma; 4. psoas; 5. cuadrado
lumbar.
acceder al disco L1-L2 o T12-L1. Estos accesos son la
toracofrenotomía o la lumbofrenotomía. La toracofre-
notomía da acceso a las vértebras torácicas hasta el disco
T12-L1 y hasta la vértebra L2 o L3 según su autor. La
lumbofrenotomía da acceso a las vértebras lumbares
hasta el disco T12-L1 y la vértebra T12.
Particularidad de la toracofrenotomía
según Carlioz [3] (Fig. 20)
La colocación es idéntica a la de la toracofrenotomía
clásica.
La incisión sigue la 9.° o la 10.a costilla. Corresponde
a la mitad proximal de la incisión para una toracofre-
nolumbotomía clásica. El cartílago costal y el músculo
oblicuo externo no se tocan. Tras resección costal, la
apertura pleural y liberación de los cuerpos vertebrales
torácicos se hacen de manera habitual. El diafragma se
secciona de adelante hacia atrás a nivel de su mitad
Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
Accesos anterolaterales de la charnela toracolumbar ¶ E – 44-136
Figura 20. Toracofrenotomía según Carlioz. En punteado,
trazado de la incisión periférica del diafragma.
posterior. El diafragma se levanta con ayuda de una
pinza de disección lo más adelante posible, a 2 cm de
su inserción parietal. Se secciona prudentemente con
tijeras romas hasta que aparezca la grasa retroperitoneal.
Se accede al espacio retroperitoneal tras la sección del
diafragma de adelante hacia atrás. Las vértebras lumba-
res se exponen de manera habitual.
El cierre no presenta ninguna particularidad.
■ Conclusión
La elección, entre los accesos ya descritos, depende
del número de vértebras que se van a exponer, así como
de su localización. Para un acceso limitado a una o dos
vértebras, las vías mínimamente invasivas son de elec-
ción. Para un acceso que no sobrepase T12 en proximal,
se elige una lumbofrenotomía con apertura del espacio
retroperitoneal. Para un acceso que no sobrepase el nivel
L1-L2 en distal, se elige una toracofrenotomía. Para un
acceso amplio de la charnela toracolumbar, es necesaria
una toracofrenolumbotomía clásica. El conocimiento de
la anatomía quirúrgica de la charnela toracolumbar es
indispensable para realizar estos accesos.
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I. Obeid, Praticien hospitalier.

J.-M. Vital, Praticien hospitalier, professeur des Universités.
O. Gille, Praticien hospitalier, professeur des Universités (olivier.gille@chu-bordeaux.fr).
Unité de pathologie rachidienne, Centre hospitalier Pellegrin-Tripode, place Amélie-Raba-Léon, 33076 Bordeaux cedex, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Obeid I., Vital J.-M., Gille O. Abords antérolatéraux de la
charnière thoracolombaire. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie, 44-136, 2009.

Disponible en www.em-consulte.com/es
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complementarias Animaciones legales al paciente complementarias clínico

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