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Los recambios de prótesis totales de rodilla (PTR) son intervenciones difíciles cuyos
resultados funcionales son a menudo menos satisfactorios que los de las artroplastias
primarias, con una tasa de complicaciones y fracasos importantes. El objetivo global es
superponible al de las artroplastias primarias: devolver la alineación normal mediante los
implantes femoral y tibial perpendiculares al eje del miembro inferior y obtener una
interlínea de altura satisfactoria dentro del aparato ligamentoso. El éxito de la
intervención requiere un cuidado meticuloso tanto en la planificación preoperatoria
como en la intervención propiamente dicha. En este sentido, los problemas técnicos son
previsibles y las dificultades pueden evitarse si la intervención se ha planificado
cuidadosamente. Los recambios protésicos plantean diversos problemas: dificultades
técnicas asociadas al cambio en sí mismo (acceso quirúrgico, extracción de piezas,
restitución de la interlínea articular, etapas tibial, femoral y rotuliana), dificultades
específicas según la causa del fracaso (relleno de pérdidas de sustancia ósea, equilibrio
ligamentoso, acceso a rodillas rígidas), identificación y corrección de los factores que han
conducido al fracaso (mala posición, defecto inicial del balance ligamentoso, tamaño de
implantes inadecuado), dificultades asociadas a las características del paciente, que
pueden ser desfavorables y favorecer el fracaso (artritis reumatoide, paciente
multioperado, articulaciones adyacentes patológicas). Por otra parte, se debe aplicar
una secuencia particular a los recambios de PTR por sepsis.
© 2009 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.
Figura 1. El análisis de las imágenes preoperatorias con plantillas permite evaluar la importancia de las pérdidas óseas, el nivel teórico de
la interlínea articular, el tamaño de los componentes y el punto de entrada ideal de los vástagos (A a C).
postoperatorias inmediatas, desarrollo de la rehabilita- extracción de algunos implantes, que parecen bien
ción (necesidad de movilización bajo anestesia, artro- fijados, debe identificarse en este momento.
centesis, fiebre prolongada, etc.) y resultados de las Las proyecciones en estrés en varo y valgo permiten
pruebas complementarias. valorar el desgaste del polietileno y la existencia de una
Durante la exploración física, el análisis de los tegu- posible laxitud que pueda condicionar el uso de
mentos (cicatrices anteriores, elasticidad cutánea) y la implantes más o menos constreñidos.
historia clínica determinan la elección de la vía de Una proyección en el desfiladero femororrotuliano a
acceso y la necesidad de una cirugía plástica anterior. Se 30° de flexión permite valorar el centrado de la rótula y
comprueba la potencia del cuádriceps, ya que de su el estado del escudo.
calidad depende el resultado funcional. La movilidad en El uso sistemático de plantillas permite prever el
flexión-extensión debe medirse. En caso de rodillas tamaño óptimo de la prótesis respecto a la anatomía
multioperadas o rígidas (60-70° de flexión), así como local en el plano frontal y sagital. Las plantillas sirven
rótulas bajas, antecedentes de osteotomías de la tubero- de inicio a la reconstrucción, pero deben modificarse en
sidad tibial anterior (TTA), u osteotomía tibial alta, se función de las presiones asociadas al equilibrio ligamen-
puede plantear una osteotomía de TTA (cf infra). Se toso; también permiten determinar el diámetro y el
debe prestar atención a las rodillas en flexo, ya que su centrado de los vástagos, la necesidad de un vástago
interpretación radiográfica puede llevar a errores. En el lateralizado y, así, prever el punto de introducción
plano frontal o sagital deben identificarse posibles intraoperatoria (Fig. 1).
laxitudes.
El estudio radiográfico estándar debe aportar los
siguientes elementos [1, 2]. ■ Principios básicos
El eje mecánico del miembro inferior se mide en
rotación neutra con una goniometría en apoyo bipodal; Laxitud ligamentosa y constricción
también se aprecia la posición de los componentes protésica
tibiales y femorales en relación a su eje mecánico
respectivo y la importancia de la posible desviación que La existencia de una laxitud en la exploración física
se va a corregir. no significa automáticamente que sea necesario recurrir
El ángulo HKS, medido entre los ejes mecánico y a una prótesis constreñida. En este sentido, la estabili-
anatómico del fémur, se compara del lado sano con el dad de una prótesis de rodilla requiere la integridad
fin de reproducirlo en la reconstrucción. anatómica de la envoltura ligamentosa, una colocación
Las imágenes radiográficas anteroposteriores y latera- correcta de los implantes en ésta y una integridad de las
les de rodilla en apoyo permiten una primera estima- superficies óseas de apoyo. Así, se pueden distinguir las
ción de las pérdidas de sustancia ósea (PSO), teniendo «verdaderas laxitudes», por lesiones anatómicas de los
en cuenta que se subestiman con frecuencia (sobre todo ligamentos periféricos o de la envoltura en sentido
en el fémur, donde están enmascaradas por los cóndilos amplio, de las «seudolaxitudes» asociadas a una malpo-
protésicos) y se agravan tras la extracción. De esta sición protésica, a PSO o a una movilidad de los
estimación se concluye la necesidad o no de emplear implantes protésicos dentro de su envuelta ligamentosa
injerto óseo o cuñas metálicas. (Fig. 2). Las «verdaderas» laxitudes pueden requerir el
La orientación de los componentes en el plano sagital uso de prótesis constreñidas (cf infra) mientras que las
y la altura se evalúan sobre las imágenes laterales. Cabe «seudolaxitudes» pueden corregirse más a menudo con
recordar que una rótula baja predispone a una interven- ayuda de prótesis clásicas no constreñidas tratando la
ción sobre la TTA. La interlínea femoral posterior u causa: corrección de una malposición, una PSO o un
«offset posterior» debe medirse en relación al lado sano. aflojamiento. Las laxitudes en flexión, por lo general
Se puede demostrar un sobredimensionamiento proté- asociadas a una malposición rotatoria, se encuadran
sico en las imágenes comparativas. La dificultad de aquí.
Figura 7. Evaluación de pérdidas de sustancia ósea (PSO) con la clasificación de Burdin. En la tibia, las PSO pueden ser mediales (M),
centrales (Ct) o laterales (L) y de nivel a, b o c (A). Pueden ser centrales cavitarias (1), periféricas cavitarias (2) o segmentarias (3) (B).
En el fémur, pueden ser centrales cavitarias (1), periféricas cavitarias (2) o segmentarias (3). Pueden ser centrales, mediales, laterales o
posteriores. Su nivel puede afectar las zonas a, b o c (C).
PSO
Cavitaria Segmentaria
Figura 8. Árbol de decisión. Relleno de pérdidas de sustancia ósea (PSO) en función de su profundidad y de su tipo, cavitario o
segmentario.
Figura 10. Tras la estabilización de la guía de corte sobre un vástago centromedular, los recortes «de limpieza» se realizan con sierra
utilizando guía (A, B).
de riesgo de complicaciones en el lugar de las extraccio- El sitio receptor se prepara como para un autoinjerto.
nes (hematoma, infección, lesión del nervio femorocu- El injerto se descongela durante 60 minutos en suero
táneo, dolor postoperatorio). fisiológico a 37 °C. Se realizan sistemáticamente toma
El lugar receptor debe prepararse cuidadosamente. de muestras bacteriológicas. Se distinguen los aloinjertos
Tras la ablación del cemento y de las membranas de estructurales de los parcelares.
interposición, el hueso esclerótico debe retirarse excepto Aloinjerto parcelar. Los injertos de aproximada-
en el reborde periférico de las cavidades, para no mente 5 mm de diámetro se obtienen por fragmenta-
fragilizarlas. Se realizan perforaciones que alcancen el ción mediante pinza gubia o molino de hueso. Se
hueso sano. Los injertos se fijan temporalmente por insertan en las pérdidas óseas con ayuda de un impac-
brocas, después se cortan prolongando el corte y, si es tador, tanto en las cavitarias como en las segmentarias,
necesario, se fijan con tornillos cuya cabeza se entierra en cuyo caso se emplea además una malla metálica
por debajo del nivel de corte para que no entren en atornillada [22] (Fig. 11). La prótesis empleada puede ser
contacto con el implante metálico. cementada [22] o no [23]. Debido a la incapacidad de esos
Se perforan de uno a tres agujeros de 3 o 4 mm de injertos para soportar peso inmediatamente, existe un
profundidad en el injerto para hacer penetrar el consenso para el empleo de una guía intramedular [22].
cemento, sin que alcance la interfase injerto-hueso Los estudios histológicos informan de una remodelación
receptor. parcial que deja esperanza a la reconstitución de un
La carga se retrasa y se produce de manera progresiva soporte óseo resistente [24].
para permitir la consolidación del injerto. Se reco- Aloinjertos estructurales. Permiten reconstrucciones
mienda proteger el injerto con una guía si su localiza- sobre PSO segmentarias importantes o rellenar una
ción es periférica, pero se debe temer la resorción del cavidad central gigante.
injerto si éste presenta poca solicitud. Las zonas de hueso esponjoso del injerto deben
colocarse, si es posible, sobre el hueso receptor. La
Autoinjerto
unión injerto-hueso receptor debe ser la más estable
El autoinjerto es un material biológico, capaz de posible: escalón, empotramiento (Fig. 12A). Deben
consolidar con el hueso receptor, pero se trata de un evitarse los orificios de broca, que favorecen la revascu-
hueso muerto que no tiene poder osteoconductor. La larización precoz, seguido de reabsorción y hundimiento
consolidación y la incorporación de los aloinjertos del injerto, y las fracturas secundarias [20]. Es preferible
obedecen a las mismas reglas que los autoinjertos, pero emplear una guía intramedular, si es posible no cemen-
la incorporación del hueso esponjoso y la consolidación tada, que apoye de manera sólida en las corticales óseas.
del hueso cortical son más lentas. La debilitación de los No obstante, una osteosíntesis mediante tornillos o
aloinjertos corticales debido a la resorción ósea es más placas puede ser necesaria a pesar de sus inconvenien-
lenta que la de los autoinjertos, lo cual es una ventaja a tes. Si la guía debe cementarse, se evitará toda interpo-
corto plazo pero, una vez consolidado con el hueso sición de cemento en la interfase injerto-hueso receptor.
receptor, no remodelan nada, lo que expone a Un autoinjerto de la unión favorece la consolidación.
fracturas [19]. Una superficie metálica sólo puede integrarse en hueso
Los autoinjertos exponen a diversos riesgos: esponjoso vivo. La prótesis debe cementarse sobre el
• transmisión de enfermedades virales (VIH, hepatitis, injerto.
priones) con un riesgo de menos de uno por Lo más empleado como injerto es la cabeza femoral
millón [20]; de banco. En un primer momento, el sitio receptor se
• seudoartrosis, fractura por fatiga o debido a la prepara con ayuda de una fresa de cotilo hasta exponer
revascularización-reabsorción, que requieren un el hueso esponjoso vivo. La cabeza femoral se trabaja a
trabajo del injerto en las mejores condiciones biome- continuación con una fresa cóncava cuyo diámetro es
cánicas posibles; 2 mm inferior a la fresa convexa. Por último, se asegura
• infección, cuyas tasas son elevadas en algunas una fijación temporal o definitiva mediante brocas o
series [20]; tornillos fuera de la zona de preparación ósea habitual
• reacción inmunológica: existen numerosos compo- para la futura prótesis (Fig. 12B).
nentes antigénicos en los aloinjertos y anticuerpos Para la reconstrucción de un cóndilo, un platillo tibial
que han sido evidenciados en los receptores [14, 21]. o incluso una epífisis completa, se requiere un aloinjerto
No obstante, esta reacción es inconstante y débil y no «masivo» seleccionado de manera lo más precisa posible
tiene consecuencias sobre el resultado clínico, la tras medidas radiográficas de la pieza y del defecto que
consolidación y las constataciones histológicas [21]. se va a rellenar. El aloinjerto se talla a continuación en
Figura 11. Los injertos se impactan en las pérdidas de sustancia cavitarias con ayuda de un impactador. 1. Aloinjerto; 2. pérdidas de
sustancia ósea cavitarias; 3. pérdida de sustancia ósea segmentaria; 4. injertos compactados; 5. cuña metálica.
Figura 12. Relleno de pérdidas de sustancia ósea (PSO) con ayuda de aloinjerto monobloque. Se encastra un bloque apoyado sobre una
zona estable, se fija y recorta con sierra oscilante (A). En caso de PSO cavitaria en forma de cucurucho se rellena con ayuda de una cabeza
femoral fresada de diámetro apropiado (B). Un aloinjerto masivo puede también encastrarse y sintetizarse en caso de PSO importante (C).
Cuadro I.
Diferentes fases de un recambio de prótesis total de rodilla (PTR)
con sus posibles dificultades específicas y sus soluciones técnicas.
Fases quirúrgicas Soluciones técnicas
1. Incisión Elección de la incisión más
lateral
Opinión del cirujano plástico
Fin del hábito tabáquico
4. Extracción del PE Sección del tetón del PE Figura 14. El acceso articular debe hacerse de manera pru-
con osteotomo
dente y progresiva para no avulsionar el tendón rotuliano. El
Sección con sierra oscilante alerón rotuliano lateral debe liberarse progresivamente, en par-
(full poly) ticular en su porción distal. El tendón rotuliano frecuentemente
adherido al ángulo del platillo tibial lateral debe liberarse con
5. Extracción del componente Ventana o corticotomía en
cuidado. Ello permite una eversión progresiva de la rótula.
femoral caso de vástago
1. Liberación del fondo de saco subcuadricipital; 2. lavado de
6. Luxación femorotibial Liberación de cóndilos la rampa condílea; 3. platillo lateral adherido al tendón rotuliano;
Osteotomía de epicóndilos 4. liberación cuidadosa del tendón rotuliano.
8. Recorte de limpieza
Levantamiento de la TTA
Figura 15. Osteotomía de la tuberosidad tibial anterior realizada con sierra oscilante (A) levantando una larga barra ósea (B).
Figura 17. Plastia en V de Coonse-Adams. Figura 18. Extracción del polietileno tibial de entrada, que
facilita la movilización y el acceso articular (A, B).
Luxación femorotibial
Tras la luxación de la rótula y flexión de la rodilla, la
luxación femorotibial debe obtenerse con prudencia, ya
que el tendón rotuliano todavía es vulnerable. Puede
facilitarse con la extracción en un primer momento del
polietileno (PE), seguido por el componente femoral.
Por otra parte, la extracción del componente tibial y
el trabajo sobre el canal medular tibial no pueden
realizarse hasta no haber conseguido la luxación Figura 19. Extracción progresiva del componente femoral con
femorotibial. ayuda de osteotomos finos.
En esta fase se deben evitar las maniobras excesiva-
mente brutales apoyando un separador en la escotadura
intercondílea, ya que podría agravar las PSO. Es poco
frecuente tener que recurrir a la maniobra de Engh [36], un escoplo. La parte anterior del polietileno se levanta
que realiza una osteotomía del epicóndilo medial entonces y se lleva hacia delante con ayuda de una
levantando en bloque el ligamento colateral medial y el pinza gubia que hace palanca sobre el borde anterior de
epicóndilo medial, que se reinserta al final de la envuelta metálica. En cuanto es posible, se debe llevar
intervención. el polietileno hacia arriba, siguiendo la curva del fémur
para liberar la parte posterior (Fig. 18). Si se trata de un
Extracción de los componentes polietileno posteroestabilizado por un pivote central que
requiere una flexión importante para desencajarlo, no se
La extracción de los componentes protésicos puede debe dudar en seccionar con cuidado.
ser sencilla en caso de movilización, pero difícil en los En caso de prótesis de platillo móvil, se debe conocer
demás casos, en particular si se trata de una prótesis no el mecanismo de bloqueo del PE. Si se trata de un
cementada. Antes de extraer los implantes, se marca el pivote en el PE que desciende en la quilla tibial, se
nivel óptimo de la interlínea articular como se ha puede seccionar sin problemas con ayuda de un
definido durante la planificación preoperatoria y se osteotomo. Si se trata de un polietileno completo, se
perforan los «orificios de referencia» a una distancia secciona la quilla con ayuda de la sierra oscilante
conocida de la interlínea a uno y otro lado, lo que pasando en la capa de cemento asegurándose de no
permite conservar una referencia durante toda la inter- dañar el hueso.
vención. Los epicóndilos pueden utilizarse también
como referencia a lo largo de la intervención. Griffin [37]
estableció una relación fija entre el diámetro transepi- Extracción del componente femoral
condíleo (DTE) de la rodilla y la distancia entre los
epicóndilos y la interlínea articular (DEI). Del lado La extracción del polietileno distiende así la rodilla,
medial: DEI = DTE × 0,36 (en la mujer) o 0,35 (en el con el fin de aumentar la flexión de la rodilla, lo que
varón). En el lado lateral: DEI = DTE × 0,32 (en la permite liberar los contornos del componente femoral.
mujer) o 0,31 (en el varón). El implante femoral se libera progresivamente
El objetivo principal es evitar un empeoramiento de empleando osteotomos introducidos en la unión del
las PSO gracias a las intervenciones técnicas apropiadas. implante y el cemento. Es un trabajo minucioso que
debe realizarse sucesivamente sobre la tróclea, los
Retirada del polietileno cóndilos distales y posteriores y los chaflanes anteriores
y posteriores (Fig. 19). Una intervención clásica consiste
Si existe una envuelta metálica, es necesario forzar el en emplear una sierra de Gigli introducida en una
sistema de engarce, generalmente anterior, con ayuda de pequeña trinchera ósea del borde superior de la tróclea
Polietileno tibial
Espacio
en flexión
+
Espacio
en extensión
+
“ En la práctica
Tamaño del componente + - Sea cual sea la prótesis empleada, la secuencia tras
femoral la extracción y el lavado de las superficies óseas es:
Posición del componente - + • cateterismo del canal medular tibial;
femoral • fresado con diámetros crecientes;
Offset femoral + - • recorte tibial proximal cuidadoso: la guía de
corte debe ser solidaria a el vástago tibial press fit o
sobre la última fresa con el fin de realizar el corte
en la posición final de la prótesis. Este punto es
frecuentes (2% de los casos para Huten [39]), la revisión
capital en esta fase, ya que si la guía
de una prótesis que conserve el ligamento cruzado
posterior puede hacerse por ese mismo implante. A
centromedular es móvil en el canal medular, el
menudo, una prótesis posteroestabilizada clásica puede corte se desplaza respecto al canal;
emplearse y sólo en caso de imposibilidad para estabili- • determinación del espesor de las posibles cuñas
zar la rodilla se valorará el uso de una prótesis constre- de reconstrucción.
ñida. Se puede emplear una posteroestabilizada
constreñida (PEC) de tipo constrained condylar knee
(CCK) o bien una prótesis de charnela rotatoria (CR).
Esta elección sólo puede realizarse al final de la inter- La pieza tibial de prueba se coloca sobre el platillo de
vención, tras haber realizado ensayos con un platillo PE situado en el nivel de referencia establecido según las
posteroestabilizado «estándar». El uso de una prótesis radiografías preoperatorias comparativas y señalado
constreñida no evita tener que equilibrar los tejidos antes de retirar los componentes.
blandos y seguir las reglas de la reconstrucción. La
constricción no debe emplearse como un «parche»; una Equilibrio ligamentoso en flexión
prótesis constreñida mal posicionada aboca a un fracaso
precoz. Una vez que el componente tibial de prueba está
Si debe emplearse una constricción, una prótesis CR colocado, se inicia la fase femoral. Un componente
es preferible a una prótesis PEC en los raros casos donde femoral de prueba se monta sobre el vástago centrome-
persiste una laxitud en extensión o si la estabilidad en dular y se introduce. El tamaño de inicio se determina
extensión es buena pero con cierta laxitud en flexión teniendo en cuenta:
(Cuadro II) [39]. • las radiografías preoperatorias con plantillas,
El principio del equilibrio ligamentoso es analizar por empleando las radiografías de la rodilla contralateral;
separado la flexión y la extensión, teniendo en cuenta • el tamaño del componente femoral retirado;
que durante la cirugía son necesarias múltiples idas y • el tamaño del componente tibial que ha sido elegido
vueltas (Cuadro III). en la etapa precedente.
El espacio en flexión está condicionado por: La correspondencia entre el tamaño tibial femoral es
• el espesor del polietileno tibial; variable según el sistema protésico empleado y el tipo
• el tamaño del componente femoral: cuanto más de constricción elegido: la relación entre tamaños es
grande es el tamaño, más aumenta su diámetro más importante en las prótesis posteroestabilizadas
anteroposterior y más disminuye el espacio en «estándar» que en las prótesis PEC. Algunos sistemas
flexión; imponen una correspondencia tamaño por tamaño y
• el uso de un vástago femoral desplazado (offset): un eliminan toda posibilidad de regular el equilibrio
desfase hacia delante aumenta el espacio en flexión, ligamentoso en flexión según el tamaño del compo-
mientras que un desajuste hacia atrás disminuye el nente femoral. Esta posibilidad de asociación de tama-
espacio en flexión; ños femorales y tibiales es un elemento importante que
• la rotación del componente femoral: una malrotación hay que tener en cuenta durante la elección del sistema
interna del componente femoral conlleva una laxitud protésico, aún más cuanto más distal es el apoyo tibial,
lateral en flexión. La corrección mediante una cuña ya que disminuye más el tamaño tibial (Fig. 22). La
metálica posterolateral corrige esta laxitud asimétrica. colocación rotacional del componente femoral es difícil
El espacio en extensión se condiciona por: en esta fase, ya que el plano bicondíleo posterior de
• el espesor del polietileno tibial; referencia ha desaparecido (Fig. 23) y las PSO eliminan
• la colocación del componente femoral: cuanto más toda fiabilidad de los cóndilos restantes, así como de la
distal, más se cierra el espacio en extensión. tróclea. La referencia no puede entonces realizarse
Figura 22. Cuanto más importante es el recorte tibial, más se produce el apoyo sobre una zona estrecha de la tibia, lo que da lugar a
dificultades de adecuación entre el tamaño femoral y tibial.
Figura 24. Equilibrado ligamentoso en flexión. Tras la colocación del componente tibial en posición conforme a la programación
preoperatoria (altura T respecto a la referencia inicial) la laxitud en flexión se corrige aumentando el tamaño del componente femoral. La
pérdida de sustancia ósea posterior se compensa con cuñas metálicas condíleas posteriores.
Estable en extensión
Se trata de una colocación espontánea que consigue
Reconstrucción rotuliana
una buena estabilidad en extensión. Se asegura entonces Varias opciones son posibles. Si se dispone de un
la estabilidad del conjunto y se puede proceder a la implante rotuliano bien anclado, en buena posición y
fijación definitiva de los componentes. en buen estado, se mantendrá en su lugar. Ello permite
reducir el tiempo de intervención y el riesgo de fractura.
Laxitud en extensión
Si el escudo está movilizado, desgastado o mal colo-
Se distingue: cado, debe retirarse; si el hueso restante es suficiente (de
• laxitud simétrica en extensión. Se debe desplazar el al menos 10 mm de espesor) se empleará un nuevo
componente femoral a distal hasta obtener una buena escudo.
estabilidad. El defecto distal femoral revelado por este Si la reserva ósea es insuficiente, se deja en ocasiones
desplazamiento se rellena con cuñas metálicas que la rótula tal cual está, aunque los resultados funcionales
permitan un buen apoyo condíleo; parecen mejores si se reconstruye el espesor del par
• laxitud asimétrica en extensión. Primero se verifica el rótula-escudo, de media 21 mm [42] (menos dolor
eje en el plano frontal. Se realiza una liberación del rotuliano y dificultad en las escaleras). Se puede optar
lado más prieto o un ajuste ligamentoso del lado laxo por varias opciones:
con el fin de encontrar la situación anterior, asegu- • emplear una rótula biconvexa. Los estudios a medio
rando que no se desequilibre la flexión; plazo [43] no demuestran movilización ni refractura,
Prueba en flexión
¿Retensado
ligamentoso?
grosor del PE
Buena estabilidad
Figura 25. Árbol de decisión. PE: polietileno; PTR: prótesis de rodilla total; ETE: eje transepicodíleo; PS: posteroestabilizada; PSO: pérdida
de sustancia ósea.
con la condición de no seccionar el alerón externo y • en caso de fractura, los fragmentos restantes necróti-
respetar un espesor rotuliano de 4 mm. Esta técnica cos se eliminan y los otros son remodelados (rotulo-
tiene la ventaja de ser técnicamente más accesible; plastia). Se recomienda respetar el fragmento que
• realizar un injerto óseo [44, 45], ya sea un autoinjerto lleva la inserción del ligamento rotuliano, debido al
de cresta ilíaca uni o bicortical, recortes tibiales o riesgo de rotura secundaria a este nivel;
femorales o aloinjerto. Los injertos se fijan directa- • el empleo de un implante de tantalio, donde se
mente a la rótula con aguja o tornillos o se encastran cementa un escudo rotuliano de polietileno, puede
en un colgajo de tejido fibroso tomado de la región ser una opción alternativa o incluso asociarse a un
prerrotuliana (Fig. 27) o de la fascia lata. Se trata de injerto impactado;
técnicas más difíciles, que exponen a un desplaza- • un autoinjerto de aparato extensor completo puede
miento secundario y a pérdida de espesor rotuliano plantearse en caso de daños importantes, rotulecto-
por resorción secundaria; mía anterior o fractura. Los resultados a corto plazo
Figura 26. Equilibrado ligamentoso en extensión. La laxitud en extensión se corrige trasladando a distal el componente femoral. La
pérdida de sustancia ósea condílea distal se compensa con cuñas metálicas. La rigidez se corrige: 1) por liberación de tejidos blandos, 2) por
recorte femoral mínimo y 3) por recorte tibial (A a C).
Figura 27.
A. Legrado cuidadoso para eliminar las membranas, hueso necrótico, deshechos de cemento y de polietileno.
B. Despegamiento de una hoja fibrosa prerrotuliana.
C. Colocación de injertos óseos sobre los cuales se abate la hoja.
D. Aspecto final tras la sutura periférica.
son esperanzadores, pero su disponibilidad es mínima Una gammagrafía con Tc 99m se realiza antes de
en países de nuestro entorno y la tasa de complica- cualquier punción. Si es negativa, es razonable descartar
ciones a medio plazo (fragmentación, pérdida de el diagnóstico. En caso de positividad, se realiza a
espesor rotuliano por reabsorción y pérdida de fun- continuación una gammagrafía de leucocitos marcados
ción cuadricipital) no se pueden obviar [46]. con indio 111; la especificidad aumenta hasta el 95%,
pero la sensibilidad es débil en las infecciones cróni-
Cierre y postoperatorio cas [52, 53].
Tras la fijación de los componentes protésicos y
reducción de la rótula, la flexión puede quedar limitada Respuesta quirúrgica
aunque fuera correcta con la rótula luxada. Sólo quedan
las opciones de liberar posibles adherencias entre el En caso de diagnóstico de infección y decisión qui-
cuádriceps y el fémur y ascender la rótula en caso de rúrgica, se pueden ofrecer dos opciones.
rótula baja. Esto obliga a fijar la TTA en posición más
proximal. También se pueden realizar microincisiones Recambio en una fase
en el tendón cuadricipital (Pie Crusting).
Aunque se trata de un procedimiento a menudo
El cierre no se diferencia del de las prótesis primarias.
eficaz en la cadera (92% de éxito), generalmente ofrece
Se realiza con la rodilla en flexión salvo en casos de
peores resultados en la rodilla. Sólo se puede valorar esta
tensión cutánea excesiva que, en ocasiones, requieren
opción en caso de primera infección por gérmenes
un cierre en extensión. El cierre cutáneo debe ser
grampositivos cuyo antibiograma sea conocido, en
particularmente meticuloso debido al riesgo de necrosis
ausencia de fístula en un paciente inmunocompetente
cutánea o dehiscencia de sutura. La rehabilitación se
con la condición de emplear cemento con antibiótico y
inicia lo antes posible y queda limitada por el estado de
continuar con la antibioticoterapia varios meses después
la piel y el aparato extensor.
de la cirugía.
cemento debe aplicarse tras la fase de endurecimiento. [10] Lotke PA. Tibial component translation for bone defects.
Los espaciadores articulados preformados pueden tam- Orthop Trans 1985;9:425.
bién utilizarse. La rótula no se recubre tras la extracción [11] Bourne RB, Finlay JB. The influence tibial component
del medallón. intramedullary stems and implant-cortex contact on the strain
El espaciador puede provocar diversas complicaciones: of the proximal tibia following total knee arthroplasty. Clin
inestabilidad, fractura, subluxación y dificultad para el Orthop Relat Res 1986;208:95-9.
cierre por exceso de volumen. En caso de extensión de [12] Nakabayashi Y, Wevers HW, Cooke TD, Griffin M. Bone
la infección hacia las cavidades medulares, los espacia- strength and histomorphometry of the distal femur.
J Arthroplasty 1994;9:307-15.
dores intramedulares pueden confeccionarse con el
[13] Rand JA. Bone deficiency in total knee arthroplasty. Use of
mismo cemento cargado de antibiótico.
metal wedge augmentation. Clin Orthop Relat Res 1991;271:
La cavidad articular se cierra sobre dos drenajes de 63-71.
redón. El cierre cutáneo se hace con sutura de nailon [14] Laskin RS, Saddler SC. Bone defects in total knee
por puntos separados o grapas, pero nunca con una arthroplasty. In: Fu FH, Harner CD, Vince KG, editors. Knee
técnica intradérmica. surgery. Baltimore: Williams and Wilkins; 1994. p. 1399-405.
Los drenajes se dejan durante varios días y a conti- [15] Pagnano MW, Trousdale RT, Rand JA. Tibial wedge
nuación se cultivan. Se inmoviliza el miembro con una augmentation for bone deficiency in total knee arthroplasty
ortesis inguinomaleolar de extensión. Se puede comen- follow-up study. Clin Orthop Relat Res 1995;321:151-5.
zar con una rehabilitación suave en caso de espaciador [16] Brooks J, Walker PS, Scott RD. Tibial component fixation in
articulado. La antibioticoterapia intravenosa se adapta deficient tibial bone stock. Clin Orthop Relat Res 1984;184:
en función del antibiograma recibido y se mantiene 304-8.
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Cuando la CRP se normaliza y el estado de los tejidos arthroplasty. Clin Orthop Relat Res 1994;299:157-62.
blandos es correcto, se procede a la segunda etapa, por [18] Chen F, Krackow KA. Management of tibial defects in total
lo general tras un mínimo de seis semanas. En la knee arthroplasty A biomechanical study. Clin Orthop Relat
Res 1994;305:249-57.
segunda fase, el acceso puede requerir una osteotomía
[19] Garbuz DS, Masri BA, Czitrom AA. Biology of allografting.
de la TTA o plastia en L invertida (rectus snip) ya descrita
Orthop Clin North Am 1998;29:199-204.
anteriormente. El acceso articular es progresivo hasta [20] Sculco TP, Choi JC. The role and results of bone grafting in
que el espaciador pueda retirarse flexionando la rodilla revision total knee replacement. Orthop Clin North Am 1998;
o fragmentándolo con el osteotomo. Una vez hecha la 29:339-46.
artrotomía, se procede a tomar varias muestras bacterio- [21] Aho AJ, Eskola J, Ekfors T, Manner I, Kouri T, Hollmen T.
lógicas que afecten también a los cortes óseos. La Immune response and clinical outcome of massive human
reconstrucción puede entonces comenzarse según la osteoarticular allografts. Clin Orthop Relat Res 1997;346:
planificación preoperatoria clásica. 196-206.
En el postoperatorio, la CRP se mide regularmente. Si [22] Lonner JH, Lotke PA, Kim J, Nelson C. Impaction grafting
al tercer mes postoperatorio la CRP se normaliza, se and wire mesh for uncontained defects in revision
puede detener la antibioticoterapia. La tasa de éxito de arthroplasty. Clin Orthop Relat Res 2002;404:145-51.
este procedimiento es del 90% a los 5 años [55]. [23] Bradley GW. Revisions TKA by impaction grafting. Clin
Si en la segunda fase el aspecto macroscópico sugiere Orthop Relat Res 2000;371:113-8.
una infección activa, se procede a un nuevo desbrida- [24] Whiteside LA. Radiologic and histologic analysis of
miento con colocación de un nuevo espaciador antes de morselized allograft in revision total knee replacement. Clin
realizar la nueva implantación. Orthop Relat Res 1998;357:149-56.
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M. Bonnin (bonnin.michel@gmail.com).
J.-R. Laurent.
Centre orthopédique Santy, 24, avenue Paul-Santy, 69008 Lyon, France.
D. Huten.
CHU Hôpital Sud, 16, boulevard Bulgarie, BP 90347, 35203 Rennes cedex 2, France.
Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Bonnin M., Laurent J.-R., Huten D. Reprises de prothèses
totales du genou. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie, 44-848, 2009.
Disponible en www.em-consulte.com/es
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