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Patología y tratamiento quirúrgico

del tendón de Aquiles. Rotura
aguda, crónica y tendinopatías
J. Wegrzyn, J.-L. Besse

El tendón de Aquiles es el más voluminoso, grueso y resistente de todos los tendones del
organismo. Puede verse afectado por un amplio número de lesiones, esencialmente
asociadas con el deporte y el ocio, como las prácticas deportivas «explosivas» o que
implican pivotación (tenis, squash, baloncesto, voleibol, etc.). Su gran difusión en los
países industrializados ha producido un aumento de la incidencia de roturas agudas,
crónicas y lesiones por sobreuso o tendinopatías. Pueden ofrecerse diferentes opciones
terapéuticas para las roturas agudas o crónicas, desde técnicas quirúrgicas complejas,
como plastias de aumento o transferencias tendinosas, hasta técnicas conservadoras o
funcionales. En ocasiones, el tratamiento quirúrgico de las tendinopatías es complicado;
en caso de tendinopatías del cuerpo del tendón, sólo se realiza si han fracasado los
tratamientos conservadores. Las tendinopatías de inserción plantean problemas más
complejos. Su tratamiento comienza por un estudio radiológico que permita precisar su
etiología. No obstante, antes de decidir la estrategia terapéutica es importante definir las
necesidades funcionales del paciente, sus expectativas deportivas, así como los diferentes
factores de comorbilidad.
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Palabras Clave: Tendón de Aquiles; Rotura aguda del tendón; Rotura crónica del tendón;
Tendinopatías

Plan encuentra la zona más susceptible de roturas y tendino-

patías. La hipovascularización de la inserción y de la
¶ Introducción 1 porción más estrecha, su envejecimiento, como el de
todos los tendones, y algunas terapias (fluoroquinolonas,
¶ Rotura aguda 1 infiltraciones de corticoides, etc.) pueden explicar la
Tratamiento no quirúrgico 2 frecuencia de las lesiones del tendón de Aquiles.
Tratamiento quirúrgico 2
Indicaciones 7
Complicaciones y tratamientos 7
■ Rotura aguda
¶ Roturas crónicas (ignoradas o roturas repetidas) 7
Opciones terapéuticas 8 Se trata de un trastorno frecuente que aparece a
Técnicas de reconstrucción 8 menudo en el joven deportista, sobre todo en los
Indicaciones 13 deportes que requieren una impulsión sobre el antepié
¶ Tendinopatías 14 (tenis, salto, baloncesto, etc.). La presentación clínica es
Tendinopatías del cuerpo 14 muy típica, asocia dolor localizado, sensación de chas-
Tendinopatías de inserción 16 quido en el gemelo y dos signos patognomónicos: el
¶ Conclusión 20 signo de Brunet-Guedj, que es la pérdida de equino
fisiológico del pie en decúbito prono, y el signo de
Thompson. Se asocia una depresión del tendón visible
o palpable sobre el lugar de la rotura. No obstante, el
■ Introducción 20-30% de las roturas agudas no se diagnostica en la
fase inicial, ya sea por desconocimiento de los signos o
El tendón de Aquiles o tendón calcáneo es más volu- por un diagnóstico erróneo de rotura parcial a menudo
minoso, más grueso y más resistente que el resto de inducido por una ecografía complementaria. Para com-
tendones del organismo. La generalización de actividades pletar el estudio, se solicita una radiografía lateral del
deportivas de ocio ha producido un aumento de los tobillo para descartar una avulsión ósea.
trastornos traumáticos y microtraumáticos del tendón de El objetivo del tratamiento de una rotura aguda del
Aquiles. Presenta una zona más estrecha situada entre los tendón de Aquiles es la restauración de la longitud, la
3 y los 6 cm de su inserción en el calcáneo, dónde se tensión y la fuerza del tríceps sural.

Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología 1

E – 44-910 ¶ Patología y tratamiento quirúrgico del tendón de Aquiles. Rotura aguda, crónica y tendinopatías
“ Punto fundamental
• El diagnóstico de rotura es clínico y se basa en
los signos patognomónicos:
C pérdida de equino fisiológico;
C signo de Thompson.
• No debe aceptarse el diagnóstico erróneo
de rotura parcial, basado en radiografías
complementarias.
Tratamiento no quirúrgico
Inmovilización con yeso
El tratamiento ortopédico se basa en la inmovilización
mediante un botín de yeso durante 8 semanas. Durante
las primeras 4 semanas la inmovilización se realiza en
equino, sin apoyo; después, durante las 4 últimas sema-
nas, el equino se disminuye progresivamente, cambiando
el botín de yeso cada 1-2 semanas con apoyo autorizado.
Este tratamiento ortopédico presenta varias ventajas, ya
que no requiere hospitalización ni intervención anesté-
sica. No hay riesgos cutáneos ni de infección profunda
asociados a la cirugía. En cambio, los inconvenientes son
también numerosos: tiempo de inmovilización prolon-
gado que requiere colaboración del paciente, riesgo de
trombosis venosa profunda, recuperación funcional
incompleta con disminución de las capacidades deporti-
vas. Además, la tasa de roturas repetidas es elevada (del
10 al 15% según las series) [1].
Tratamiento funcional con ortesis
de equino (ankle-foot orthesis)
Propuesto recientemente (1995) por autores alema-
nes [2, 3], sólo puede plantearse en los pacientes muy
colaboradores y tras haber comprobado mediante eco-
grafía que los bordes tendinosos se enfrentan satisfacto-
riamente en flexión plantar. La base del tratamiento es
una ortesis funcional (tipo bota Aircast), que permite un
grado de equinismo modulable. La duración del trata-
miento es de 8 semanas y se desarrolla en cuatro fases
distintas: durante los primeros 20 días, el tobillo se
inmoviliza a 30° de flexión plantar y se autoriza la carga
parcial de 15-20 kg; a partir del 20.° día, la ortesis se
flexiona a 20° de flexión plantar, en el 24.° día se pasa
a 10° y, por último, el 28.° día la ortesis se deja en
posición neutra. El paciente puede entonces empezar la
carga completa para deambular. La ortesis puede reti-
rarse a partir de ese momento para permitir los ejerci-
cios de movilización activa del tobillo sin carga (flexión
plantar sin restricción, extensión sin sobrepasar la
posición neutra del tobillo). Se autoriza al paciente a
realizar tres sesiones de 20 minutos al día de bicicleta
(sin contrarresistencia). La ortesis debe llevarse de
manera escrupulosa día y noche. Al final de la octava
semana, la ortesis se retira de manera definitiva y se
inicia un programa mas intenso de rehabilitación que
incluye ejercicios isométricos y propioceptivos asociados
a estiramientos de las estructuras posteriores. La carrera
a pie se autoriza desde el tercer mes y los deportes de
pivote a partir del cuarto mes. Según las posibilidades de
rehabilitación, los ejercicios en piscina empiezan a partir
de la cuarta semana.
La carga y la movilización precoz facilitan una mejor
cicatrización del colágeno. No obstante, el tratamiento
requiere prudencia y colaboración del paciente. A pesar
de la prudencia, las roturas repetidas ocurren en un
5-15% de los casos.
2 Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
Tratamiento quirúrgico
El tratamiento quirúrgico es el único que permite
garantizar una buena adaptación de los extremos tendi-
nosos, sin correr el riesgo de una cicatrización del
tendón en posición extendida de las fibras, que produ-
ciría una pérdida de fuerza del gemelo y una debilidad
localizada del tendón. Las técnicas quirúrgicas van desde
la sutura simple a las intervenciones más complejas de
reconstrucción. Permite el inicio de la rehabilitación
precoz con menos atrofia muscular y retorno más
rápido a las actividades deportivas. Esta particularidad se
ve acentuada en el caso de cirugía percutánea o por
técnicas mínimamente invasivas.
Cirugía convencional
Habitualmente se realiza bajo anestesia general, en
decúbito prono, tras preparar todo el miembro inferior
empleando un manguito de isquemia en la raíz del
muslo y un paño enrollado en la cara anterior del
tobillo. La vía de acceso es lateroaquílea medial, a
alrededor de 1 cm del borde medial del tendón calcá-
neo, para evitar conflictos ulteriores con el calzado que
podrían producirse por una incisión posterior centrada
sobre el tendón calcáneo. No tiene ninguna ventaja la
realización de un acceso posterolateral, que puede
complicarse con la formación de un neuroma sobre las
ramas del nervio sural. La incisión debe centrarse sobre
el lugar de la rotura y extenderse a uno y otro lado unos
8-10 cm aproximadamente. Debe evitarse el despega-
miento subcutáneo y tanto la piel como el tejido celular
subcutáneo deben protegerse cuidadosamente de posi-
bles traumatismos intraoperatorios. La vaina aponeuró-
tica y el peritendón se inciden en el plano de la incisión
cutánea y se referencian con hilos que servirán igual-
mente de suturas de tracción, que permiten separar la
vía de acceso y son atraumáticos para la piel.
La rotura aparece como una laceración del tendón. Se
limpia el hematoma y se regulariza los bordes del
tendón a mínima. La reparación se realiza con el pie en
equino no forzado. Se han descrito numerosas técnicas
de sutura en la literatura, sin que ninguna haya demos-
trado superioridad sobre el resto [4]. Se emplea sutura de
reabsorción lenta de calibre grueso (0 o 2) de poliglac-
tina o polidioxanona (PDS) realizando puntos según
técnica descrita por Bunnell, Kessler o Krackow (Fig. 1).
La calidad de la sutura y el enfrentamiento de los
bordes se mejoran mediante puntos separados o sutura
continua con un hilo más fino (poliglactina 2/0).
Sea cual sea la técnica de sutura, no se debe producir
un engrosamiento del tendón excesivamente saliente,
debido al riesgo de someter a la cicatriz a una presión
excesiva que puede provocar una dehiscencia de los
bordes de la herida con riesgo de infección profunda y
necrosis cutánea.
La sutura tendinosa puede asociarse en ocasiones a
refuerzos tendinosos, en particular con el tendón del
músculo plantar delgado. No obstante, a menudo es
inútil y expone a problemas de cicatrización. No se
recomienda en el caso de roturas agudas.
El cierre en una etapa es esencial para la intervención.
La vaina tendinosa debe cerrarse cuidadosamente
mediante sutura continua de poliglactina 2/0 o 3/0. El
manguito de isquemia se deshincha en ese momento y
se realiza hemostasia. Se introduce un drenaje aspirativo
a lo largo del tendón. El tejido subcutáneo se cierra con
puntos simples, invertidos, de sutura reabsorbible, la
piel se cierra con puntos simples de sutura no reabsor-
bible o reabsorbible con un enfrentamiento de los
bordes estricto sin márgenes isquémicos.
 Patología y tratamiento quirúrgico del tendón de Aquiles. Rotura aguda, crónica y tendinopatías ¶ E – 44-910

5 cm 5 cm
2 cm

2 cm 2 cm 2 cm

a b c

Figura 1. Tipos de sutura del tendón de Aquiles. a. Kessler; b. Bunnell; c. Krackow.

1 2 3

4 5 6

7 8 9

Figura 2. Sutura percutánea del tendón de Aquiles: técnica de Ma-Griffith.

En el postoperatorio se inmoviliza el miembro con un Cirugía percutánea

botín de yeso que se mantendrá 6 semanas (3 semanas
sin apoyo en equino seguido de 3 semanas con apoyo
en posición neutra).
La cirugía convencional ofrece varias ventajas: en
primer lugar, la restitución de una tensión adecuada del
tendón, una visualización directa de la calidad de la
sutura y, por último, un riesgo de rotura repetida bajo
(2% aproximadamente). No obstante, expone a riesgos
cutáneos en el 7-13,6% según las series, que pueden ser
excepcionalmente graves (<3%), con necrosis e infección
del tendón [5].
La rehabilitación empieza a las 6 semanas de la
cirugía: masaje-despegamiento de la cicatriz, recupera-
ción pasiva y activa ayudada con amplitudes articulares
y, a continuación, propioceptivas (desarrollo del paso).
La musculación no debe empezar antes del cuarto mes.
La cirugía percutánea fue desarrollada inicialmente
por Ma y Griffith [6] en 1977 como un compromiso
entre la cirugía convencional, con su tasa de complica-
ciones cutáneas, y el tratamiento ortopédico, con su tasa
de roturas repetidas (Fig. 2). La colocación del paciente
es idéntica a la de la cirugía convencional. En esta
técnica, se referencia el lugar de la rotura mediante un
rotulador dermográfico. Se realizan una serie de incisio-
nes puntiformes longitudinales paralelas al tendón cada
5 mm con bisturí fino, alrededor de 5 cm por encima
de la rotura y 2 cm por debajo. Se realiza una sutura
tipo Bunnell empleando hilo de calibre grueso (poli-
glactina 2). El tobillo se coloca en ese momento en
equino máximo para cerrar el nudo. Los hilos se cortan
cortos y el nudo se entierra en una de las incisiones.

Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología 3

E – 44-910 ¶ Patología y tratamiento quirúrgico del tendón de Aquiles. Rotura aguda, crónica y tendinopatías
Figura 3. Sutura percutánea con Tenolig.
Durante 2 semanas después de la cirugía se mantiene
una inmovilización en equino; a continuación se coloca
una ortesis que permita el apoyo y una movilización
precoz con disminución progresiva del equino hasta la
sexta semana.
Más recientemente, Delponte [7] ha desarrollado una
técnica de tenosíntesis percutánea. El material empleado
(Tenolig) presenta una trenza de poliéster con aguja
sobre la cual se ha colocado un arpón metálico. Se
requiere dos trenzas, que se colocan sobre la cara
posterolateral y posteromedial del tendón calcáneo
(Fig. 3). El paciente se encuentra en decúbito prono y
por lo general se emplea anestesia locorregional sin
manguito de isquemia. Se coloca un paño enrollado
bajo el empeine para facilitar la colocación en equino.
La rotura se identifica mediante palpación; se aconseja
referenciarla mediante un rotulador dermográfico para
marcar las zonas sanas, que ofrecen un mejor agarre al
arpón. Se efectúa una incisión mínima a 4-5 cm por
encima de la parte proximal de la rotura. Se agranda la
incisión con una pinza de Kelly para facilitar el paso
atraumático del arpón. La aguja se introduce en el eje
del tendón de arriba abajo. La progresión y la dirección
de la punta pueden controlarse mediante palpación
permanente, sobre todo en el momento del paso de la
zona de rotura. El fragmento distal se mantiene perfec-
tamente entre los dedos y se atraviesa con facilidad en
todo su espesor sobre unos 4-5 cm según el nivel de la
rotura. La aguja emerge distalmente en la fosa retroma-
leolar medial o lateral según cuál haya sido el primer
punto elegido. Se procede del mismo modo con una
segunda aguja montada que se coloca de manera simé-
trica y opuesta a la primera. El pie se mantiene en
equino máximo y los hilos se tensan, asegurando una
aproximación de los bordes del tendón roto en el
interior de la vaina, palpable con la forma de un
engrosamiento a nivel de la zona de dehiscencia. El
bloqueo de los hilos a la salida se realiza mediante un
pasador perforado apoyado sobre la arandela de plástico.
Las incisiones proximales se dejan abiertas alrededor del
hilo encastrado. Los promotores del Tenolig han pro-
puesto un protocolo postoperatorio durante el segui-
miento de la cirugía percutánea [7]. Se recomienda una
inmovilización postoperatoria en equino sin apoyo
durante 3 semanas, seguida del uso de una ortesis que
permite el apoyo y una movilización precoz, con una
disminución progresiva del equino hasta la sexta
semana. Las dos trenzas de retiran en ese momento
mediante una simple tracción bajo anestesia local.
A pesar de ser en apariencia simple, estas técnicas
requieren una curva de aprendizaje y no permiten el
control visual de la calidad de la sutura. Las complica-
ciones se asocian al riesgo de lesión nerviosa del nervio
sural (3-10%) y de rotura repetida (4-10%) [5, 8].
4 Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
Cirugía mínimamente invasiva
La tasa de roturas repetidas de las técnicas quirúrgicas
percutáneas respecto a las técnicas de cirugía conven-
cional ha provocado el desarrollo de la cirugía mínima-
mente invasiva. Sus ventajas se basan en el control de
la calidad de la sutura, la restauración de la longitud y
la tensión del tendón, como en la cirugía convencional,
un daño cutáneo mínimo y la disminución de las
lesiones del nervio sural gracias a la realización de un
miniacceso. La colocación del paciente es idéntica a la
de la cirugía convencional. La rotura se identifica
mediante palpación y se referencia con un rotulador
dermográfico. Se realiza una incisión paraaquílea medial
de 2 cm. La vaina y el peritendón se inciden con bisturí
frío. El hematoma se evacua y las dos extremidades de
la rotura de identifican.
Una primera técnica descrita por Park deriva de la
técnica percutánea de Ma-Griffith y emplea una sutura
tipo Bunnell [9]. Una serie de incisiones cutáneas media-
les y laterales a uno y otro lado de la rotura se realizan
con bisturí fino, lo que permite la lazada de los dos
extremos de la sutura reabsorbible 0 o 2 siguiendo la
técnica de Bunnell (Fig. 4). La incisión sobre la rotura
permite el control de la sutura durante el anudado de la
sutura con el tobillo en equino máximo. La inmovili-
zación postoperatoria es idéntica a la descrita
anteriormente.
Assal desarrolló, en 1998, un sistema de cirugía
mínimamente invasiva empleando un instrumental en
forma de lira (Achillon) [10]. El extremo proximal del
tendón roto se identifica y se mantiene sobre la incisión
con una pinza de Kocher. El instrumental se introduce
entonces proximalmente, bajo el peritendón. Las ramas
de la lira se abren a continuación y el extremo proximal
del tendón roto se desliza entre ellas. Tres hilos reabsor-
bibles se pasan a través del tendón, de medial a lateral,
guiados por el instrumental a tres niveles diferentes. La
lira se retira llevando con ella los tres hilos a nivel de la
incisión. Cada hilo se aísla sobre una pinza de hemos-
tasia. El mismo procedimiento se reproduce sobre el
extremo distal. El tobillo se coloca entonces en equino
máximo y los seis hilos se anudan de par en par bajo
control visual de localidad de la reducción tendinosa
(Fig. 5). La tensión se realiza comparando la flexión
plantar con el pie sano, que por lo general es de unos
20 o 30° de equino. El postoperatorio incluye una
inmovilización en una ortesis articulada, con 30° de
equino. La marcha se inicia en general al día siguiente
de la intervención, en carga parcial de 15-20 kg, con el
pie en equino. Desde la tercera semana, el equino se
reduce progresivamente 10° cada 3-4 días. Al final de la
cuarta semana, el paciente tiene un pie plantígrado y
comienza la carga completa según tolerancia. La ortesis
puede retirarse regularmente con el fin de movilizar el
tobillo en flexión plantar libre y en extensión limitada
a la posición neutra. La ortesis se mantiene por la noche
hasta el final de la octava semana. A partir de ese
momento, la ortesis se retira y se inicia una fisioterapia
intensiva con ejercicios de refuerzo y recuperación de la
propiocepción. La hidroterapia y el fortalecimiento en
piscina son muy útiles en ese momento. La carrera se
retoma progresivamente desde el inicio del cuarto mes
postoperatorio.
El riesgo de rotura repetida es similar al de la cirugía
convencional, con una tasa del 4%. A diferencia del uso
de Tenolig, no se ha descrito ninguna lesión del nervio
sural en esta técnica, ya que los hilos se introducen
transversalmente y no sagitalmente.
 Patología y tratamiento quirúrgico del tendón de Aquiles. Rotura aguda, crónica y tendinopatías ¶ E – 44-910

1 2 3

4 5 6

Figura 4. Sutura mínimamente invasiva: técnica de Park.

1 2 3 4 5

6 7 8 9 10

Figura 5. Sutura mínimamente invasiva con instrumental Achillon.

Caso particular: avulsión de la inserción
del tendón de Aquiles
Cuando la rotura se palpa en la inserción del tendón
de Aquiles y/o si el paciente tiene antecedentes de
tendinopatía de inserción, es necesario realizar una
radiografía lateral del tobillo buscando una avulsión
ósea. Para completar el estudio se realiza una ecografía
o una resonancia magnética (RM) para confirmar el
diagnóstico de avulsión y comprobar el estado del
tendón avulsionado.
Las avulsiones con el fragmento óseo calcáneo se
tratan quirúrgicamente mediante reducción a foco
abierto a través de un acceso posterior y una osteosín-
tesis con tornillo de esponjosa (cf artículo «Fracturas del
calcáneo»).
Las avulsiones de la inserción (sin fragmento óseo
calcáneo) se tratan con la técnica de sutura transcalcá-
nea descrita inicialmente por Bibbo [11, 12] (Fig. 6A). La
colocación del paciente es la habitual. La incisión es
posteromedial extendida hasta el calcáneo. En el calcá-
neo, la disección debe ser prudente y hay que identificar

Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología 5

E – 44-910 ¶ Patología y tratamiento quirúrgico del tendón de Aquiles. Rotura aguda, crónica y tendinopatías

Figura 6.
A. Técnica de reinserción del tendón de Aquiles para lesiones de avulsión de la inserción.
B. Ejemplo de reinserción tras avulsión del tendón de Aquiles. a. Radiografía lateral preoperatoria; b. imagen por RM preoperatoria; c.
radiografía lateral postoperatoria. 1. Calcificación.
C. Ejemplo de reinserción tras avulsión del tendón de Aquiles: imágenes intraoperatorias. a. Calcificación intratendinosa (radiografía
preoperatoria 6B); b. avulsión completa de la inserción del tendón de Aquiles; c. resección de la esquina posterosuperior del calcáneo; d.
dos túneles transcalcáneos; e. hilos de reinserción tendinosa que salen a través de la planta del pie; f. aspecto de la reinserción del tendón
de Aquiles. 1. Calcificación; 2. exostectomía; 3. túneles transcalcáneos.

el nervio calcáneo medial. Se expone la superficie
calcánea posterior, se limpian los restos de tendón y se
aviva con pinza gubia. La resección de la esquina
posterosuperior del calcáneo o de la entesopatía puede
asociarse para facilitar la reinserción (Fig. 6B). Desde la
unión miotendinosa al extremo avulsionado, se realiza
una sutura de tipo Bunnell con sutura reabsorbible
gruesa (de poliglactina 2). Se realizan dos túneles
transcalcáneos de dirección posterior-proximal a plantar-
distal mediante una broca de 2,5, dejando un puente
óseo de aproximadamente 1 cm entre los dos túneles.
Cada extremo del hilo se pasa con ayuda de una broca
en cada túnel y se saca a través de la planta del pie,
respetando un puente cutáneo de alrededor de 1 cm. El

6 Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

 Patología y tratamiento quirúrgico del tendón de Aquiles. Rotura aguda, crónica y tendinopatías ¶ E – 44-910
puente cutáneo se incide y se expone la aponeurosis
plantar. El pie se coloca en equino máximo y el nudo
se cierra sobre la aponeurosis plantar (Fig. 6C). La sutura
puede reforzarse mediante dos anclas insertadas de uno
y otro lado de la inserción del tendón. Se realiza una
inmovilización postoperatoria con un botín de yeso en
equino durante 2 semanas, seguida de una ortesis
funcional con disminución progresiva del equino
durante 4 semanas.
En nuestra experiencia, en caso de entesitis subya-
cente con un tendón de mala calidad, realizamos de
entrada una transferencia tendinosa (flexor hallucis
longus, cf siguiente epígrafe) asociada a la reinserción
tendinosa.
Indicaciones
Las indicaciones son difíciles de identificar y depen-
den del paciente, de sus expectativas, así como de las
preferencias del cirujano. La información al paciente es
fundamental y la elección del tratamiento ha de reali-
zarse de manera conjunta.
Tratamiento ortopédico
El tratamiento ortopédico se prefiere a menudo en
pacientes con riesgo de complicaciones cutáneas, seden-
tarios o ancianos, con pocas ambiciones deportivas. La
rehabilitación se inicia más o menos precozmente, al
principio con una ortesis. Debido a la capacidad de
cicatrización, las roturas altas que afectan a la unión
musculotendinosa son una buena indicación para el
tratamiento ortopédico.
Cirugía convencional
El tratamiento quirúrgico sigue siendo el patrón oro en
pacientes jóvenes y deportistas (de ocio y competición)
ya que el riesgo de nueva rotura es menor y el control
de la tensión y la longitud del tendón es óptimo, lo que
permite restituir el conjunto de la potencia muscular.
Las roturas diagnosticadas tarde (en la práctica, más
allá de los 10 días) también suponen una indicación
quirúrgica.
La avulsión aguda de la inserción del tendón de
Aquiles es siempre una indicación quirúrgica.
Cirugía mínimamente invasiva
La cirugía mínimamente invasiva constituye una
opción interesante con menos problemas cutáneos, pero
con una tasa de roturas repetidas superior a la cirugía
convencional. La indicación debe, no obstante, plan-
tearse sólo en las formas diagnosticadas antes de los
10 días; deben excluirse las roturas de la inserción o de
la unión musculotendinosa.
“ Punto fundamental
• La cirugía convencional es la más común en el
paciente joven deportista.
• Prevenir las complicaciones cutáneas:
C evitar los traumatismos de la piel con los
separadores;
C respetar las contraindicaciones quirúrgicas.
Complicaciones y tratamientos
Las roturas repetidas son poco frecuentes tras el
tratamiento quirúrgico y se evalúan entre el 0 y el 10%
según las series [5].
Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
Las complicaciones se asocian especialmente con la
cicatrización cutánea. Se estiman entre un 7-13,6% en
todas las series publicadas, con consecuencias graves en
un 1-3% de los casos. Su prevención es un imperativo.
Los fumadores, el uso de corticoides, la obesidad y la
diabetes son los principales factores de riesgo y pueden
constituir contraindicaciones quirúrgicas [13]. Las com-
plicaciones cutáneas pueden ir desde una simple dehis-
cencia de la cicatriz hasta la necrosis cutánea.
Aumentan en caso de una nueva cirugía.
La dehiscencia de la cicatriz se considera a menudo
una complicación menor. La realización de curas locales
para la cicatrización dirigida permite con frecuencia la
obtención de un buen tejido de granulación y una
cobertura cutánea más o menos rápida. Es fuente de
cicatrices antiestéticas y sobre todo adherentes, que
pueden ser origen de conflicto con el calzado. No
obstante, debido a espesor mínimo del tejido subcutá-
neo y la mala vascularización local, las consecuencias
pueden ser graves.
La necrosis cutánea es la complicación mayor, sobre
todo en el plano funcional, con riesgo de necrosis
secundaria del tendón [14]. Los injertos de piel parcial o
total no están indicados debido a la naturaleza del
lecho, por lo que es necesario recurrir a colgajos fascio-
cutáneos o musculocutáneos (cf EMC Técnicas quirúrgi-
cas de cirugía plástica) [15].
La infección profunda es una complicación notificada
en el 4,7% de las series [16]. Se asocia a menudo a una
complicación cutánea. Su tratamiento incluye curas
locales quirúrgicas de lavado y desbridamiento asociadas
a antibioticoterapia específica.
Las complicaciones vasculonerviosas dependientes del
paquete tibial posterior son excepcionales. El daño del
nervio sural se produce sobre todo en la cirugía percu-
tánea y puede verse en un 10% de los casos. A menudo
es transitoria.
■ Roturas crónicas
(ignoradas o roturas repetidas)
En el contexto de una rotura crónica pueden darse
tres situaciones:
• roturas agudas del tendón de Aquiles no diagnostica-
das e identificadas posteriormente en estado de
secuela;
• roturas repetidas, que aparecen con más frecuencia
tras un tratamiento ortopédico con inmovilización
con yeso (10-15%) o tras un tratamiento funcional
(5-15%), pero también tras cirugía percutánea (4-10%
en las series con Tenolig) y, mucho más raramente,
tras cirugía convencional (tasa inferior al 2%);
• tendón calcáneo «excesivamente largo» debido a un
defecto en el tratamiento ortopédico o en el trata-
miento quirúrgico: inmovilización enyesada con un
equino insuficiente, falta de cooperación del paciente,
rehabilitación excesivamente precoz.
Las molestias funcionales son variables según los
pacientes. Puede ir desde una simple fatiga durante las
actividades deportivas a una verdadera alteración de la
marcha en las actividades básicas de la vida diaria con
ausencia de deambulación normal, cojera y dolor. Esto
se asocia a una pérdida de fuerza de impulsión. El
diagnóstico clínico es sencillo: el aumento de flexión
dorsal pasiva en relación al pie contralateral (en ausen-
cia de antecedente traumático) es un signo de tendón
de Aquiles excesivamente largo o ausente. La ecografía
puede confirmar el diagnóstico en caso de duda. El
tratamiento quirúrgico de las roturas no diagnosticadas
plantea a menudo problemas específicos cuando se
7
E – 44-910 ¶ Patología y tratamiento quirúrgico del tendón de Aquiles. Rotura aguda, crónica y tendinopatías
A
Figura 7.
A. Colgajo de inversión proximal de la aponeurosis del tríceps: técnica de Bosworth.
B. Ejemplo de plastia de Bosworth como refuerzo de una sutura tras rotura repetida postoperatoria.
diagnostican más allá de los dos meses tras el trauma-
tismo. Antes del tercer mes se puede realizar una repa-
ración convencional a cielo abierto.
Opciones terapéuticas
Tratamiento no quirúrgico
Teniendo en cuenta las molestias funcionales que
plantean las roturas no diagnosticadas, el tratamiento
no quirúrgico sólo se plantea cuando existen contrain-
dicaciones quirúrgicas, las cuales están relacionadas en
general con complicaciones cutáneas previsibles (sobre
todo la necrosis): arteriopatía obliterante, diabetes con
neuropatía y/o arteriopatía, obesidad, tratamiento con
corticoides a largo plazo, pacientes de edad avanzada,
fumadores, enfermedades cutáneas localizadas [13]. La
pérdida de impulsión puede compensarse en la mujer
por medio de zapatos de tacón. Igualmente se han
propuesto ortesis «pie-tobillo» (AFO, ankle-foot orthesis),
pero se toleran mal.
Tratamiento quirúrgico
Aparte de las contraindicaciones, se propone el
tratamiento quirúrgico.
Puede tratarse de una resección parcial de la fibrosa
con sutura terminoterminal [17], pero existe un riesgo de
distensión secundaria, por lo que es preferible proponer
una verdadera reconstrucción del tendón de Aquiles.
Técnicas de reconstrucción
Numerosas técnicas se han propuesto en la literatura.
Puede tratarse de un aumento tendinoso a partir del
tríceps sural (Bosworth, plastia miotendinosa en V-Y) o
bien de tendones locales (músculo plantar delgado,
tendones de los músculos peroneos) o incluso verdade-
ras transferencias tendinosas con el tendón del músculo
peroneo corto o los tendones de los flexores de los
dedos.
Como para la cirugía de roturas agudas, la mayoría de
las técnicas de reconstrucción del tendón de Aquiles se
realizan con una colocación del paciente en decúbito
prono, preparando todo el miembro inferior, con man-
guito de isquemia en la raíz del muslo y un paño
enrollado bajo la cara anterior del tobillo.
8 Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
La vía de acceso es posterior, ligeramente lateroaquí-
lea medial con el fin de evitar un conflicto posterior
con el calzado y para limitar el riesgo de lesiones del
pedículo sural. Todas las técnicas de reconstrucción
incluyen una primera etapa de «desbridamiento» con
exéresis más o menos extensa de las lesiones fibrosas de
interposición. El manguito se deshincha sistemática-
mente al final de la reconstrucción y se comprueba la
hemostasia. Se desliza un drenaje aspirativo de redón a
lo largo del tendón calcáneo. El cierre en una etapa es
esencial. Se sutura el plano subcutáneo con hilo fino
reabsorbible. El cierre cutáneo se ejecuta con puntos
separados de sutura fina reabsorbible o no, enfrentando
perfectamente los bordes sin dejarlos isquémicos. Una
inmovilización posterior se realiza en posición de
equino moderado, ya que el equino forzado puede ser
fuente de isquemia cutánea. Antes de dar de alta al
paciente, se debe controlar la cicatriz y realizar un botín
de resina en equino que se mantiene 3 semanas y
después se reemplaza por una ortesis pie-tobillo a 90°
durante 3 semanas que permita el apoyo. La rehabilita-
ción se inicia a las 6 semanas postoperatorias.
Aumentos tendinosos
Plastias con aponeurosis de tríceps sural
Colgajo de inversión proximal o técnica llamada
de Bosworth [18]. Esta técnica, descrita por Bosworth en
1956, fue la primera técnica de reconstrucción descrita
(Fig. 7A).
La incisión se prolonga hacia proximal para exponer
toda la aponeurosis del tríceps sural. Se toma un colgajo
del espesor de la aponeurosis tricipital de 2 cm de
ancho, más o menos largo en función de la extensión
de la zona de rotura que se va a puentear. Su pedículo
inferior se sitúa aproximadamente a 2 cm por encima
de la zona de rotura. Lo ideal es no tomar todo el
espesor de la aponeurosis con el fin de no debilitar la
unión musculoaponeurótica y limitar los fenómenos
dolorosos secundarios en la parta alta del gemelo. El
colgajo se toma y se invierte para suturarlo en el
fragmento distal con varios puntos de sutura de reab-
sorción lenta (de tipo poliglactina). Los bordes del
colgajo se suturan al tendón calcáneo restante con
sutura continua para tubulizar al máximo la reconstruc-
ción del tendón calcáneo (Fig. 7A).
 Patología y tratamiento quirúrgico del tendón de Aquiles. Rotura aguda, crónica y tendinopatías ¶ E – 44-910
Figura 8. Variante de la técnica de Bosworth: ejemplo de
reconstrucción con tres fascículos.
Recomendamos especialmente esta técnica como
refuerzo de una sutura terminoterminal precaria o con
tejidos de mala calidad, más que como un verdadera
técnica de reconstrucción (Fig. 7B).
Variantes de la técnica de Bosworth. Se han pro-
puesto varias modificaciones de esta técnica. Nosotros
proponemos una variante con una bandeleta aponeuró-
tica más larga (hasta 10-12 cm) y lo más ancha posible
(hasta 3 cm), pero que quede siempre en el espesor
parcial. Tras tomar la bandeleta se divide en tres ramas
(Fig. 8). Cada una de ellas se invierte y se pasa a través
del extremo inferior del fragmento proximal y después
penetra por delante del fragmento distal para volver a
salir posterior o lateralmente para suturarse sobre sí
misma. Si la longitud del colgajo es suficiente y en
función del tamaño y de la situación de la pérdida de
sustancia, podemos suturar los extremos de las diferen-
tes ramas de nuevo sobre el fragmento proximal del
tendón de Aquiles. Esta modificación con sutura de ida
y vuelta de las diferentes ramas permite rellenar el
defecto y reconstruir un verdadero tendón.
Plastia aponeurótica en V-Y [19]. Esta técnica, des-
crita por Abraham en 1975, consiste en un alargamiento
miotendinoso en V-Y (Fig. 9). La aponeurosis se incide
en la unión musculotendinosa, en todo su espesor hasta
el tejido muscular del músculo sóleo, realizando una V
como vértice superior. La longitud de cada brazo de la
V invertida debe ser al menos igual al doble de la altura
del defecto. El colgajo musculoaponeurótico se traslada
hacia el brazo y después se sutura al fragmento distal. La
zona de extracción del colgajo se cierra dibujando una
Y invertida.
Plastias con tendón del músculo plantar delgado
Fue descrita en 1956 por Chigot [20] como comple-
mento de la sutura directa en caso de roturas recientes
(Fig. 10). El tendón del músculo plantar delgado se
localiza en el borde medial del tendón de Aquiles. Para
realizar la extracción, se efectúa una incisión proximal
y medial en la pierna, a unos cuatro dedos por debajo
de la línea articular de la rodilla. Se debe referenciar el
borde medial del gemelo interno. A continuación se
desliza un dedo entre el gemelo medial y el músculo
sóleo, lo que permite alcanzar la parte proximal del
tendón del músculo plantar delgado. Si se moviliza en
ese momento la parte distal, su localización será más
sencilla. Con ayuda del bisturí frío se secciona lo más
Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
Figura 9. Colgajo aponeurótico del tríceps con alargamiento
en V-Y.
alto posible el tendón y se recupera descendiéndolo
hacia la inserción distal. Se obtiene así un trasplante de
unos 25-30 cm aproximadamente. Éste se trasplanta al
tendón de Aquiles a uno y otro lado de la rotura,
empleando una aguja viuda o bien a través de pequeñas
incisiones en el tendón calcáneo. Se fija mediante
puntos con hilo reabsorbible.
No obstante, el músculo plantar delgado es incons-
tante y, de manera aislada, es insuficiente, pero puede
servir de refuerzo a las plastias con aponeurosis de
tríceps.
Plastia con hemitendones de los músculos peroneo
corto y largo
Descrita por Moyen en 1981 [21] , se inspira en la
transferencia con el tendón del músculo peroneo corto
propuesto por Perez Teuffer (Fig. 11A).
El paciente se coloca en decúbito prono, aunque a
menudo la intervención se realiza en decúbito lateral
con isquemia neumática en el muslo (Fig. 11B). El
acceso es lateroaquíleo lateral a lo largo de una incisión
de 20 cm con disección del pedículo sural, que se aísla.
Una vez realizada la etapa de tenólisis y resección de la
fibrosis de interposición, la vaina de los tendones de los
músculos perineos se abre hasta el receso retromaleolar
lateral. La mitad de los tendones del músculo peroneo
corto y del músculo peroneo largo se toma mante-
niendo los pedículos proximales. Estos dos hemitendo-
nes se pasan bajo el pedículo sural y se introducen en
inlay (paso anteroposterior) en la parte proximal del
tendón roto, a continuación se puentea el defecto y se
pasan de manera intratendinosa por el extremo distal
del tendón calcáneo donde se fijan con puntos de hilo
reabsorbible (la tensión se regula con el pie en equino a
30°). Si la longitud de los dos hemitendones es sufi-
ciente y la pérdida de sustancia no es excesiva, es
posible realizar una ida y vuelta y fijar de nuevo los
tendones al extremo proximal del tendón de Aquiles, lo
que permite una reconstrucción con cuatro fascículos
9
E – 44-910 ¶ Patología y tratamiento quirúrgico del tendón de Aquiles. Rotura aguda, crónica y tendinopatías

Figura 10. Plastia con plantar delgado: técnica de Chigot.

Figura 11.
A. Plastia con hemiperoneo corto y largo: técnica de Moyen.
B. Colocación en decúbito lateral.
C. Plastia con hemiperoneo corto y largo. a. Extracción de los dos hemitendones pediculados proximalmente; b. paso a través de la parte
distal del tendón de Aquiles; c. vuelta a la parte proximal del tendón de Aquiles; d. aspecto final de la reconstrucción con los cuatro haces
tendinosos.

10 Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

 Patología y tratamiento quirúrgico del tendón de Aquiles. Rotura aguda, crónica y tendinopatías ¶ E – 44-910
A B
Figura 12.
A. Transferencia con peroneo corto: técnica de Perez Teuffer.
B. Técnica de Perez Teuffer modificada.
tendinosos (Fig. 11C). En función del resultado obte-
nido, se puede reforzar la reconstrucción empleando el
tendón del músculo plantar delgado o bien asociando
una plastia de tipo Bosworth.
Tras la intervención, se inmoviliza la extremidad con
una férula de yeso cruropédica en equino sin autorizar
el apoyo durante 4 semanas; después, se inmoviliza con
un botín de yeso durante 4 semanas reduciendo progre-
sivamente el equino.
No obstante, teniendo en cuenta el despegamiento
cutáneo, esta técnica expone a problemas con la cicatri-
zación. En nuestra experiencia, se reserva a las pérdidas
de sustancia tendinosa extensas, superiores a 5 cm y que
no afecten a la inserción.
Transferencias tendinosas
Transferencia con el tendón del músculo peroneo
corto (Perez Teuffer)
Descrita en 1972 par Perez Teuffer [22], fue la primera
técnica de reconstrucción que propuso una fijación
transcalcánea.
Además del acceso paraaquíleo lateral extenso, se
realiza una incisión en la base del quinto metatarsiano
para seccionar la inserción distal del tendón del mús-
culo peroneo corto. El tendón se libera a continuación
de forma subcutánea anudado a un hilo de tracción y
se exterioriza a través de la incisión principal. Se realiza
una pequeña incisión cutánea en la cara lateral del
talón. Se perfora un túnel transcalcáneo transversal
horizontal de fuera hacia adentro con una broca de
4,5 en la parte posterosuperior de la tuberosidad mayor
del calcáneo. El extremo distal del tendón del músculo
peroneo corto se pasa a través del túnel horizontal
transóseo con ayuda de un pasahilos. La parte terminal
del tendón del músculo peroneo corto se sutura a la
cara medial del tendón calcáneo, realizando así una U
(Fig. 12A).
Otros autores han propuesto una variante técnica que
incluye la movilización del cuerpo muscular del peroneo
corto, tras desinserción de sus fibras de la cara externa
del peroné, con el fin de rellenar la pérdida de sustancia
y suturarlo a los extremos tendinosos del tendón calcá-
neo restante (Fig. 12B).
Esta técnica presenta el inconveniente de emplear un
músculo importante para la estabilidad del equilibrio
Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
inversión/eversión. No obstante, permite rellenar una
gran pérdida de sustancia aportando un trasplante
grueso y bien vascularizado. Se reserva en caso de
pérdida de sustancia importante.
Transferencia con tendón del músculo flexor
de los dedos
Más recientemente, en 1991, otras técnicas de trans-
ferencia tendinosa han sido descritas empleando el
tendón del músculo flexor común de los dedos (FDL,
flexor digitorum longus) o bien el tendón del músculo
flexor propio del primer dedo (FHL, flexor hallucis
longus).
Tendón del músculo flexor común de los dedos
(Mann [23]). Se realiza una segunda incisión en el borde
inferomedial del pie a nivel del escafoides, hasta la
primera articulación metatarsofalángica. El músculo
abductor del primer dedo se reclina para exponer los
tendones de los músculos FDL y FHL. El tendón del
músculo flexor común de los dedos se secciona justo
antes de su división. El extremo distal se sutura latero-
terminal al tendón del músculo flexor propio del primer
dedo. El tendón del músculo flexor común de los dedos
se recupera a través de la vía de acceso principal poste-
rior y después se pasa a través de un túnel transcalcá-
neo, fijado sobre él mismo o sobre el tendón de Aquiles,
como en la técnica con el tendón del músculo peroneo
corto.
Tendón del músculo flexor propio del primer dedo
(Wapner [24]). Descrito en 1991 (Fig. 13A), esta transfe-
rencia tendinosa emplea el tendón del músculo flexor
propio del primer dedo, músculo más potente que el
flexor común de los dedos, más fácilmente accesible y
cuyo vientre muscular se encuentra justo por delante
del tendón de Aquiles. Por otro lado, el músculo flexor
propio del primer dedo se extiende más distalmente
hacia el tobillo que el flexor común de los dedos;
además, en el momento de la transferencia, la vascula-
rización de ese músculo puede contribuir a la revascu-
larización del tendón de Aquiles. Se han desarrollado
varias variantes desde la descripción de la técnica, tanto
en la toma del tendón como en la realización del túnel
y fijación.
Se realiza la intervención en decúbito prono con un
acceso estrictamente posterior. Tras abrir la vaina del
tendón calcáneo, la fibrosis de interposición se reseca
11
E – 44-910 ¶ Patología y tratamiento quirúrgico del tendón de Aquiles. Rotura aguda, crónica y tendinopatías

Figura 13.
A. Técnica de transferencia con flexor propio del primer dedo (FHL, flexor hallucis longus).
B. Transferencia con flexor propio del primer dedo (FHL), imágenes intraoperatorias. a. Resección de la fibrosis de interposición
conservando dos colgajos del tendón de Aquiles; b. el músculo flexor propio del primer dedo se aísla; c. túnel transversal transcalcáneo; d.
sección y liberación de las adherencias del tendón FHL en la planta del pie. 1. Músculo cuadrado plantar; 2. tendón del flexor del primer
dedo; 3. tendón del flexor largo de los dedos.
C. Transferencia con el flexor propio del primer dedo (FHL), imágenes intraoperatorias. a. recuperación del tendón del FHL a nivel del acceso
posterior; b. paso del tendón de dentro hacia fuera en el túnel calcáneo; c. sutura del tendón sobre sí mismo y ajuste de la tensión del
trasplante; d. sutura de los dos colgajos del tendón de Aquiles y anclaje al trasplante de FHL.

intentando conservar dos colgajos proximal y distal,
aunque sean fibrosos, del tendón de Aquiles. Tras abrir la
fascia preaquílea, el músculo FHL se aísla con su tendón
tras haber referenciado el pedículo tibial posterior. Se
realiza un túnel transversal posterosuperior a nivel de la
tuberosidad mayor del calcáneo con ayuda de una broca
de 4,5 (Fig. 13B). Es necesario un pequeño acceso plantar
medial para seccionar distalmente el tendón del músculo
FHL. Antes, se han debido liberar las uniones con el
tendón del músculo FDL. En algunos casos es necesario
emplear un tenotomo (similar al empleado para tomar el
recto interno y el semitendinoso en la rodilla) para
seccionar otras adherencias del tendón del músculo FHL
con el músculo cuadrado plantar (quadratus plantae) y
poder recuperar el tendón a nivel del acceso posterior. El
tendón del músculo FHL se pasa por dentro y por fuera
del túnel óseo para suturarlo sobre sí mismo regulando la
tensión del pie a 30°.
Esta transferencia se refuerza suturando los dos
colgajos fibrosos restantes del tendón calcáneo y blo-
queando esta sutura a la transferencia tendinosa
(Fig. 13C). En caso de ausencia completa de tendón de
Aquiles, la transferencia se refuerza mediante una plastia
tipo Bosworth. El paciente se inmoviliza con un botín
de yeso fenestrado con el pie en equino 3 semanas y
después con un segundo yeso con el pie a 90° durante
3 semanas. Tras 45 días, el apoyo se autoriza y se inicia
la rehabilitación. En nuestra experiencia, esta técnica se
emplea para las pérdidas de sustancia extensas, de
5-10 cm de media. La pérdida de flexión activa de la
interfalángica del primer dedo no produce ninguna
molestia funcional, incluso en los deportistas, y la

12 Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

 Patología y tratamiento quirúrgico del tendón de Aquiles. Rotura aguda, crónica y tendinopatías ¶ E – 44-910
Figura 14. Técnica modificada de transferencia con flexor propio del primer dedo (FHL, flexor hallucis longus).
flexión activa del primer dedo se mantiene gracias a la
acción del músculo flexor corto del primer dedo.
Pearsall [25] propuso una variante técnica tomando el
tendón del músculo FHL únicamente a través del acceso
posterior (Fig. 14). Esta técnica debe reservarse a los
defectos importantes. La colocación del paciente y la vía
de acceso son idénticas a la transferencia del tendón del
músculo FHL antes descrita. Tras desbridar la zona de
rotura crónica, el tendón se sutura terminoterminal. El
tendón del músculo FHL se aísla, seccionado lo más
distalmente posible, después se libera a nivel del acceso
posterior. Un hilo de tracción de poliglactina 2 o
poliéster 3 se pasa por el extremo del tendón del
músculo FHL. En la tuberosidad mayor del calcáneo se
perfora un túnel vertical a unos 2 cm de la entesis,
paralelo al tendón calcáneo. Se emplea una broca
canulada de 7 mm de diámetro para un túnel de
30 mm. El tendón del músculo FHL se pasa a continua-
ción en el túnel con ayuda de una broca viuda. La
tensión de transferencia se regula con el tobillo a 90° y
después se fija con un tornillo de interferencia de 7 mm
de diámetro y de unos 23 mm de longitud. El tendón
del músculo FHL se sutura a continuación al tendón de
Aquiles, lo que permite un aumento y un refuerzo de la
sutura terminoterminal, empleando puntos separados
simples de sutura reabsorbible de buen grosor (poliglac-
tina 0, por ejemplo). El control postoperatorio es
idéntico al ya descrito.
Otras técnicas
Se han propuesto muchas otras técnicas.
Materiales artificiales
Se han empleado muchos materiales protésicos idén-
ticos a los usados en las reconstrucciones ligamentosas
de la rodilla: poliéster [26, 27], polipropileno [28] y carbo-
no [29, 30].
Estos materiales se han abandonado debido a las
intolerancias, cuyo ejemplo más claro es el tatuaje en
negro de las fibras de carbono, así como roturas por
fatiga de los componentes. Hoy día no se utilizan.
Fascia lata [31, 32]
Puede tratarse de bandeletas de fascia lata antólogas
o aloinjertos conservados. No obstante, su característica
falta de vascularización aumenta los riesgos de necrosis
e infección. Actualmente no se emplean.
Aloinjertos
Propuestos en 1996 par Nellas [33], los aloinjertos
exponen a transmisión de enfermedades virales y tienen
una incorporación lenta. Su difusión para indicaciones
puramente funcionales se ha detenido debido al riesgo
Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
de infección con el virus de la inmunodeficiencia
humana (VIH). Su uso sólo es posible con bancos de
tejidos regularizados.
Colgajo libre
Para los casos excepcionales se impone una recons-
trucción del tendón de Aquiles pero, igualmente para la
inserción ósea y de los tejidos blandos cutáneos, se han
propuesto (como hecho clínico) diferentes técnicas de
colgajo libre, como el colgajo inguinal vascularizado
(piel-aponeurosis-hueso) descrito por Wei en 1988 [34].
Cicatrización dirigida (técnica de Dautry [35])
En caso de complicaciones infecciosas y/o cutáneas
graves tras cirugía del tendón de Aquiles, aparte de la
alternativa de colgajos musculares a menudo libres, se
debe conocer la técnica propuesta por Dautry [35]. Esta
técnica para las necrosis supuradas consiste en la
resección completa del tendón infectado pero respe-
tando la zona de inserción, seguido de una cicatrización
dirigida con irrigación diaria, inspirada en el método de
Papineau para las pérdidas de sustancia ósea. Recien-
temente, Fourniols [36] ha publicado una serie de
20 pacientes tratados entre 1994 y 2003 con resultados
anatómicos y funcionales buenos con formación de
neotendón.
Indicaciones
Roturas no diagnosticadas «recientes»
y/o defecto de 1-2 cm
Para las roturas recientes no diagnosticadas que son
tratadas entre los dos primeros meses tras el trauma-
tismo o para las pequeñas pérdidas de sustancia (de
1-2 cm), son posibles la resección y la sutura termino-
terminal. Si fuera necesario, se puede reforzar la sutura
con el tendón del músculo plantar delgado.
Defecto de 2-4 cm
Al contrario de las recomendaciones de los autores
estadounidenses [37], nuestra experiencia es relativa-
mente decepcionante en lo que respecta a las plastias en
V-Y, con una temporada de recuperación extremada-
mente larga y con dolor en la unión miotendinosa
durante mucho tiempo. Preferimos una técnica modifi-
cada de Bosworth. El colgajo de inversión de la aponeu-
rosis del tríceps sural dividido en varios fascículos
permite rellenar adecuadamente las pérdidas de sustan-
cia, mediante idas y vueltas en inlay en las porciones
proximales y distales del tendón de Aquiles. En caso de
necesidad, es posible reforzar esta reconstrucción gracias
a un hemitendón del músculo peroneo corto o peroneo
largo.
13
E – 44-910 ¶ Patología y tratamiento quirúrgico del tendón de Aquiles. Rotura aguda, crónica y tendinopatías
Figura 15. Cuatro ejemplos de imágenes de RM que evalúan el tamaño y situación de la pérdida de sustancia aquílea.
“ Punto fundamental
• El tratamiento de las roturas crónicas es
quirúrgico excepto contraindicaciones.
• La RM permite planificar la cirugía (tamaño y
situación de la pérdida de sustancia).
• La técnica de reconstrucción depende de la
extensión del defecto tras resección de la fibrosis.
• Para los defectos importantes, la transferencia
del tendón del músculo FHL es la técnica de
elección.
En nuestro caso, planificamos las indicaciones en
función de la RM (sistemáticamente antes de la
intervención), en función del tamaño de la
pérdida de sustancia tras resección de la fibrosis y
de la situación respecto a la inserción calcánea
(Fig. 15).
Defecto superior a 4 cm
Para las pérdidas de sustancia extensas (5 cm o más)
o que afectan a la inserción del tendón de Aquiles, la
transferencia del tendón del músculo flexor propio del
primer dedo se ha convertido hoy día en la técnica de
elección para las reconstrucciones, tras haberla modifi-
cado respecto a la técnica original, para reforzar
mediante colgajos de fibrosis residual de tendón de
Aquiles o bien con un colgajo de inversión de
Bosworth, más que asociarlo a una plastia en V-Y como
proponen otros autores [38].
■ Tendinopatías
Las tendinopatías de Aquiles recogen en realidad
lesiones de diferente naturaleza pero que pueden aso-
ciarse en función de su localización y de su tipo anato-
mopatológico. Hoy día, es clásico separar las lesiones del
cuerpo del tendón de las de la inserción [39]. Además del
envejecimiento del tendón, las actividades deportivas y
el sobreuso (overuse de los anglosajones) son responsa-
bles de microtraumatismos de repetición, que son la
base de las tendinopatías. Todos los deportes pueden ser
responsables, pero los principales son los de marcha y
carrera de fondo. Estos microtraumatismos son respon-
sables de microrroturas cuyo proceso de cicatrización
aboca a la formación de nódulos o, más raramente,
quistes en el seno del tendón.
14
Tendinopatías del cuerpo
La clasificación propuesta por Puddu [39] es actual-
mente la más admitida por todos los autores:
• lesiones inflamatorias limitadas al peritendón llama-
das «peritendinitis»;
• lesiones degenerativas del tendón o «tendinosis»;
• lesiones asociadas de tendinosis con peritendinitis.
Cuadros clínicos
Paratendinitis
Pueden ser:
• agudas: por lo general son consecuencia de un pro-
blema de calzado con un cuadro de dolor de larga
evolución, crepitación y engrosamiento. En general,
este cuadro desaparece rápidamente con el reposo, la
modificación del calzado y el tratamiento con antiin-
flamatorios por vía general;
• crónicas: menos frecuentes que las tendinosis, afectan
a individuos más jóvenes, corredores de marcha. Su
patología anatómica ha sido descrita por Kwist [40]:
engrosamiento macroscópico del peritendón con
adherencias a éste y proliferación microscópica infla-
matoria. Pueden verse de manera aislada, aunque es
frecuente que se asocien a lesiones degenerativas del
tendón en forma de tendinosis o nódulos.
Tendinosis
Son las más frecuentes de las tendinopatías de Aqui-
les. A la palpación existe un engrosamiento fusiforme
doloroso del cuerpo del tendón; también pueden pre-
sentar pequeñas tumefacciones nodulares duras intra-
tendinosas. La ecografía o la RM son pruebas
complementarias muy sensibles y específicas que pue-
den demostrar la pérdida de concavidad tendinosa, el
engrosamiento fusiforme, las lesiones nodulares y
especialmente las lesiones intratendinosas en forma de
microrroturas parciales, que constituyen un signo de
gravedad.
Tratamiento no quirúrgico
El reposo deportivo es indispensable, al menos rela-
tivo; hay que evitar la práctica de deportes de impacto
y que incluyan carrera. Paralelamente se asocia:
• un tratamiento médico: antiinflamatorios locales
(pomadas, ionización, mesoterapia, etc.), uso de
taloneras viscoelásticas y/u ortesis para corregir los
problemas estáticos podológicos del retropié;
• una rehabilitación que incluya estiramientos, masajes
transversos profundos y, sobre todo, una musculación
excéntrica del tríceps sural. Inspirándose en los
Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
 Patología y tratamiento quirúrgico del tendón de Aquiles. Rotura aguda, crónica y tendinopatías ¶ E – 44-910
estudios de Stanish [41] para las tendinopatías rotulia-
nas, Alfredson [42] demostró en 1998 la eficacia del
trabajo muscular excéntrico. El uso de la musculación
excéntrica del tríceps sural ha mejorado claramente
los resultados del tratamiento conservador, pero los
ejercicios deben realizarse bajo vigilancia e integrarse
en otras técnicas de rehabilitación.
Las infiltraciones de corticoides, aún empleadas en
ocasiones, están totalmente contraindicadas, ya sean
intratendinosas o peritendinosas.
El tratamiento conservador supervisado durante al
menos 3-6 meses permite la curación de más del 80%
de los casos.
Tratamiento quirúrgico
“ Punto fundamental
• No emplear nunca infiltraciones de corticoides.
• La rehabilitación con musculación excéntrica
del tríceps es el tratamiento de elección; permite
curar casi todas las tendinopatías del cuerpo.
• La cirugía no está indicada más que en las
lesiones graves (microrroturas en la RM).
Se debe reservar sólo a las formas rebeldes a un
tratamiento conservador correctamente realizado. En
caso de persistencia de la sintomatología más allá de
6 meses o de empeoramiento del dolor durante el
protocolo de musculación en trabajo excéntrico del
tríceps sural, debe solicitarse una RM para descartar
elementos de gravedad como las roturas parciales
intratendinosas.
La intervención incluye varias etapas:
• colocación habitual del paciente en decúbito prono,
bajo anestesia general, isquemia en el muslo, paño
enrollado bajo la cara anterior del tobillo;
• tenólisis con exéresis del peritendón [40];
• «desbridamiento» con escisión de todos los tejidos
patológicos intratendinosos: fibrosis, nódulo, calcifi-
caciones;
• según los autores, se puede realizar el «peinado» del
tendón en varias bandeletas longitudinales o bien
una plastia de refuerzo, en particular si la escisión de
las lesiones degenerativas conlleva una fragilización
del tendón.
Tenólisis y escisión aislada
La intervención se realiza por lo general a través de
un acceso lateroaquíleo medial. El peritendón se incide
y el tendón se libera. A menudo el tendón está adherido
sobre uno o varios nódulos. La inspección y sobre todo
la palpación encuentran una zona hinchada, indurada,
blanquecina y deslustrada, con formaciones nodulares
que contrastan con el resto del tendón. La escisión de
las zonas patológicas se efectúa con bisturí bajo control
macroscópico y al tacto de las lesiones. La exploración
debe continuarse por todo el tendón, buscando otras
lesiones. Toda la zona patológica debe retirarse hasta
encontrar zona sana.
Las técnicas de tenólisis y escisión aisladas pueden
dar buenos y excelentes resultados en el 66 [43] al
76% [44] de los casos.
Peinado tras escisión
Propuesto por Lemaire en 1981 y después desarro-
llado por Saillant y Kouvalchouk [45-47], esta técnica,
Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
Figura 16. Técnica de peinado del
tendón de Aquiles.
muy empleada en Francia, tiene como objetivo aumen-
tar el volumen del tendón gracias al desarrollo de un
tejido cicatrizal (Fig. 16).
Se realizan cinco o seis bandeletas longitudinales a lo
largo de toda la longitud del tendón calcáneo con
bisturí fino sin alterar la continuidad del tendón. En
caso de fragilización excesiva del tendón, puede plan-
tearse su tenodesis al tendón del músculo plantar
delgado. La actitud frente al peritendón depende de su
aspecto: si es grueso, adherente e inflamatorio debe ser
escindido, en caso contrario puede conservarse, incluso
suturarse si es posible tras el peinado. No es necesaria
una inmovilización postoperatoria. El postoperatorio no
está estandarizado y varía según los autores. El apoyo
puede iniciarse de manera inmediata con ayuda de una
talonera viscoelástica. La rehabilitación debe basarse
sobre todo en ejercicios de estiramiento progresivo. Las
actividades deportivas se retoman cuando el dolor haya
desaparecido por completo o, como pronto, a partir del
45.° día tras la intervención. Se acompaña de recomen-
daciones estrictas de calentamiento y ejercicios de
estiramiento. Para otros autores, una inmovilización con
un botín de yeso en posición neutra se mantiene
durante 3 semanas, lo que corresponde al tiempo de
cicatrización
Maffulli [48] propuso realizar tenotomías percutáneas
únicamente para casos de tendinosis, ya que no inclu-
yen etapa de escisión de lesiones patológicas.
El peinado aumenta la vascularización, el número de
fibras de colágeno así como el volumen del tendón
normal: por el contrario, no existen estudios experi-
mentales sobre el peinado de un tendón patológico. Los
buenos resultados obtenidos por los autores varían entre
el 71 [48] y el 96% [47]. Para Kouvalchouk [46], el peinado
obtiene un 75% de muy buenos resultados; los malos
resultados se asocian a una escisión deficiente de las
lesiones demasiado antiguas o extensas.
Aumento con hemitendón del músculo peroneo corto
Esta técnica, propuesta por Moyen en 1981, puede
realizarse en decúbito lateral con un acceso paraaquíleo
lateral con isquemia neumática en el muslo. La inter-
vención también incluye una primera etapa de tenólisis
con ablación del paratendón hipertrofiado, excepto la
parte anterior. A continuación, a través de una incisión
longitudinal del tendón calcáneo, se retiran los tejidos
macroscópicos anómalos (desorganizados, duros o
nodulares). El peroneo corto se diseca y la mitad de de
su tendón se aísla y queda anclado proximalmente al
cuerpo muscular. El tendón se pasa bajo el pedículo
sural y se introduce en inlay, en el defecto del tendón
15
E – 44-910 ¶ Patología y tratamiento quirúrgico del tendón de Aquiles. Rotura aguda, crónica y tendinopatías
Figura 17. Plastia de aumento del tendón de Aquiles con hemiperoneo corto.
A. Lesiones graves de tendinopatía del cuerpo (anomalías en la señal de las imágenes por RM que orientan hacia roturas parciales
intratendinosas).
B, C. Aspectos macroscópicos de las lesiones tendinosas.
D. Aspecto tras la escisión de las lesiones tendinosas.
E. Paso del hemitendón en inlay en el defecto tendinoso.
F. Aspecto del tendón de Aquiles al final de la intervención.
de Aquiles, la fijación en la parte distal del tendón
calcáneo se realiza con el pie en ligera dorsiflexión, para
evitar un posible efecto de tenodesis. Es posible emplear
la mitad del tendón del músculo peroneo largo en lugar
del corto (Fig. 17).
Tras la intervención, los pacientes se inmovilizan
durante 3 semanas con una férula de yeso posterior con
la rodilla libre. El apoyo se autoriza a partir de la tercera
semana postoperatoria. Tras la ablación de la inmovili-
zación con yeso, la rehabilitación incluye estiramientos,
fisioterapia, musculación concéntrica y excéntrica. La
vuelta a las actividades deportivas se efectúa progresiva-
mente (bicicleta, natación, marcha, etc.) del tercer al
sexto mes.
Esta técnica [49] ha conseguido un 95% de excelentes
y buenos resultados. No obstante, sólo un 36% de los
pacientes presenta un tendón totalmente indoloro.
Aumento con aponeurosis del tríceps sural
Otros autores han propuesto una plastia de refuerzo
mediante colgajo invertido aponeurótico del tríceps
sural según técnica de Bosworth.
Así, Nelen, en 1989 [50], sobre una serie de 143 tendi-
nopatías de Aquiles tratadas quirúrgicamente, observó
para el subgrupo de tendinopatías del cuerpo mejores
resultados en pacientes a los que se les reforzó con una
plastia invertida de tríceps sural (resultados excelentes y
buenos: 87%) en comparación con los que se sometie-
ron a exéresis simple de lesiones (resultados excelentes
y buenos: 73%).
Tendinopatías de inserción
Representan una entidad totalmente diferente, tanto
desde su anatomía patológica como desde el punto de
vista del tratamiento, respecto a las tendinopatías del
cuerpo del tendón. Clásicamente se distinguen tres
entidades:
• la enfermedad de Haglund o giba calcánea;
• las bursitis retrocalcáneas, a menudo asociadas a una
deformidad de Haglund;
• las tendinopatías de inserción propiamente dichas.
16
Cuadros clínicos
“ Punto fundamental
• Distinguir las etiologías de las tendinopatías.
• Buscar la retracción de los músculos
gastrocnemios.
• Las tendinopatías de inserción se asocian a
menudo a pie cavo «posterior».
Enfermedad de Haglund
Se trata de un trastorno por conflicto entre el contra-
fuerte del calzado y la zona de inserción del tendón de
Aquiles, asociado a un ángulo posterosuperior del
calcáneo excesivamente saliente. Se traduce por una
tumefacción localizada y asociada a una hipertrofia ósea
con inflamación de bolsa serosa e irritación cutánea. La
indicación quirúrgica sólo está justificada después del
fracaso de tratamientos locales y modificaciones del
calzado. Puede asociarse a pie cavo con verticalización
del calcáneo, lo cual agrava el saliente relativo de su
ángulo posterosuperior.
Tendinopatía de inserción
Se trata de una degeneración de la entesis con calci-
ficaciones. En las formas evolucionadas existe radiológi-
camente una entesopatía de inserción voluminosa (bone
spur) y en ocasiones calcificaciones intratendinosas. El
tendón puede entonces adquirir un aspecto condroide.
Estas lesiones degenerativas están a menudo asociadas a
lesiones tendinosas que pueden ser importantes, con
laceraciones o avulsiones parciales que son la causa de
la gravedad de este trastorno. La retracción de los
músculos gastrocnemios es un elemento que se encuen-
tra con frecuencia. En este contexto, se deben descartar
enfermedades inflamatorias o metabólicas responsables.
Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
 Patología y tratamiento quirúrgico del tendón de Aquiles. Rotura aguda, crónica y tendinopatías ¶ E – 44-910
Figura 18.
A. Técnica de resección de la esquina posterosuperior del calcáneo.
B. Ejemplo de resección de la esquina posterosuperior del calcáneo. a. Radiografía lateral en carga preoperatoria; b. radiografía lateral en
carga a los 3 meses de la intervención.
Tratamiento conservador
“ Punto fundamental
• Estiramientos de las cadenas posteriores del
gastrocnemio.
• Taloneras viscoelásticas.
• No infiltrar corticoides.
• Evaluar el beneficio de las ondas de choque.
Como en el tratamiento de las tendinopatías del
cuerpo, el tratamiento no quirúrgico asocia reposo, han
inflamatorios (AINE) locales, adaptación del calzado y,
sobre todo, del contrafuerte posterior. En ocasiones, las
taloneras viscoelásticas son tan eficaces como las ortesis
plantares. Trabajan no sólo por su efecto de amortigua-
ción, sino también por la sobreelevación del talón. Se
prescriben al inicio, reservando las ortesis plantares para
los pacientes que tengan problemas asociados de está-
tica del retropié.
La rehabilitación debe incluir específicamente estira-
mientos de las cadenas posteriores y de los músculos
gastrocnemios que el paciente debe realizar igualmente
de manera habitual durante al menos 20 minutos al día
(escalones, posturas sobre plano inclinado, calzado con
tacón invertido, etc.). En cambio, la musculación
excéntrica tiene poco efecto sobre los trastornos inser-
cionales y puede incluso agravar los dolores. Igual que
en el resto de tendinopatías aquíleas, las infiltraciones
de corticoides (incluida la bolsa serosa paraaquílea)
están proscritas, ya que agravan las lesiones de desinser-
ción. Más recientemente, el tratamiento por ondas de
choque ha sido propuesto sin que se hayan probado sus
resultados.
En caso de fracaso, las imágenes de RM con gadolinio
pueden realizarse con independencia de la edad del
paciente. Con base en esas imágenes junto con las de
radiología convencional en carga y la exploración física,
pueden plantearse las indicaciones quirúrgicas adaptadas
pero con prudencia, debido a las dificultades quirúrgicas
y a los resultados en ocasiones aleatorios.
Tratamiento quirúrgico
Se han propuesto en la literatura numerosas técnicas
quirúrgicas en función de los cuadros clínicos:
• tratamiento de la enfermedad de Haglund mediante
resección de la esquina posterosuperior del calcáneo o
bien por osteotomía de calcáneo;
Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
• tratamiento de las tendinopatías de inserción por
resección de la bursitis, resección de las entesopatías
y exéresis de las calcificaciones.
Pero el tratamiento más difícil es el de las lesiones
tendinosas asociadas, para las cuales se proponen
reinserciones tendinosas o bien plastias de aumento.
“ Punto fundamental
• Tras evaluar las radiografías en carga y la RM.
• No peinar la inserción del tendón calcáneo.
• Tratar las causas (verticalización del calcáneo,
retracción de los músculos gastrocnemios).
• Plastias de aumento indicadas para las lesiones
de desinserción de más del 20%.
Tratamiento de la enfermedad de Haglund
Resección de la esquina posterosuperior del calcá-
neo (Fig. 18A). Es la técnica que más se ha utilizado
para tratar la enfermedad de Haglund [51, 52]. Clásica-
mente, se desarrolla con la colocación habitual del
paciente en decúbito prono, isquemia en la raíz del
muslo y paño enrollado bajo la cara anterior del tobillo,
pero también se puede realizar en decúbito supino o
lateral, en función de la elección de la vía de acceso. Se
han propuesto numerosas vías: lateroaquílea lateral
asociada en ocasiones a un acceso medial y mismas vías
en J o en Y. El nervio sural debe referenciarse cuidado-
samente. El borde lateral del tendón se libera, el pie se
coloca en equino, lo que permite destensar el tendón y
separarlo con ayuda de un separador de Farabeuf. La
bolsa serosa preaquílea se escinde con tijeras de disec-
ción o con bisturí. El ángulo posterosuperior del calcá-
neo se libera completamente a continuación. Por
encima de la cara superior de la tuberosidad mayor se
desliza un separador acodado que se apoya sobre la cara
medial del calcáneo. La resección ósea se realiza a
continuación con la sierra oscilante o con escoplo. El
ataque de la cortical lateral debe ser perpendicular a la
línea que une el borde superior de la inserción tendi-
nosa y un punto situado 2 cm por delante del ángulo
posterosuperior. La resección ósea debe ser completa de
entrada, con cuidado de no lesionar la piel del lado
medial. La resección del ángulo posterosuperior del
calcáneo es más o menos extensa según los autores. Los
bordes de la resección se regularizan a continuación con
ayuda de la pinza gubia. En caso de intervención
incompleta sobre la vertiente medial, es preferible
17
E – 44-910 ¶ Patología y tratamiento quirúrgico del tendón de Aquiles. Rotura aguda, crónica y tendinopatías
Figura 19.
A. Técnica de osteotomía del calcáneo de tipo Zadek.
B. Ejemplos de osteotomías calcáneas tipo Zadek. a. Osteosíntesis con dos tornillos canulados. b. osteosíntesis con placa cuarto de tubo.
realizar una contraincisión medial. La trinchera ósea
puede rellenarse de cera de hueso hemostática. La
incisión se cierra sobre un drenaje aspirativo.
Según las publicaciones, se han añadido intervencio-
nes sobre las lesiones degenerativas en la cara anterior
del tendón. Los resultados son muy variables, desde el
81% para Sella [53] a sólo el 38% para Nesse [54]. Más
recientemente, en la última década, se ha propuesto esta
resección mediante artroscopia con resultados
satisfactorios [55].
En nuestra opinión, la indicación de esta técnica es
rara y sólo para pacientes que tengan una caída calcánea
normal (inferior a 25°) o poco aumentada y en ausencia
de lesión tendinosa grave en la inserción en la RM
(Fig. 18B). Todo peinado de la inserción está proscrito,
ya que puede provocar un agravamiento de las lesiones
tendinosas y conducir a desinserciones secundarias.
Recomendamos una inmovilización con una férula
posterior durante 3 semanas para permitir la cicatriza-
ción; después, se puede iniciar el apoyo y la rehabilita-
ción rápidamente.
Osteotomías del calcáneo de tipo Zadek. Propuesta
par Zadek [56] en 1934, se basa en una osteotomía de
cierre (Fig. 19A).
El paciente se coloca en decúbito supino con un cojín
bajo el glúteo homolateral o bien en decúbito lateral; se
puede emplear un fluoroscopio para controlar el trazo
de la osteotomía y la osteosíntesis.
La osteotomía es cuneiforme dorsal y posterior del
calcáneo, con una charnela plantar. Tiene como obje-
tivo avanzar el ángulo posterosuperior del calcáneo y
disminuir así el conflicto con el tendón. La vía de
acceso puede ser en L lateral, retro y submaleolar, como
para las osteosíntesis del calcáneo, lo que permite,
levantando un colgajo perióstico, explorar la inserción
del tendón calcáneo, realizar la osteotomía y la osteo-
síntesis. La cara lateral del calcáneo se expone
empleando dos separadores acodados deslizados por
encima y por debajo del calcáneo. La osteotomía se
realiza con sierra oscilante para obtener un corte defi-
nido. Tras la exéresis de la esquina ósea, el cierre se
obtiene por osteoclasia de la cortical plantar. La osteo-
síntesis se realiza mediante tornillos canulados axiales,
bien con placa cuarto de tubo lateral o bien mediante
grapas (Fig. 19B).
Esta intervención, propuesta sistemáticamente por
algunos para la enfermedad de Haglund, es mucho más
agresiva e impone un mínimo de 6 semanas de inmo-
vilización con yeso. Nosotros la reservamos para los pies
cavos posteriores graves con una caída calcánea superior
a 30° y con la condición de que las lesiones de la
tendinopatía de inserción estén ausentes o sean
moderadas.
18
Tratamiento de las tendinopatías de inserción
Alargamiento de la lámina aponeurótica de los
músculos gastrocnemios o desinserción proximal del
músculo gemelo medial. Inicialmente descrito por
Strayer en el tratamiento de la espasticidad [57] , el
alargamiento de la lámina aponeurótica de los músculos
gastrocnemios ha sido propuesto por Delmi como
tratamiento de las tendinopatías de inserción cuando
existe una retracción de los músculos gastrocnemios [58].
En el 7% de los casos, la brevedad de los músculos
gastrocnemios se traduce, en el complejo suroaquileo-
plantar, por una tendinopatía de inserción [59] . La
colocación habitual es en decúbito prono, pero la
intervención puede realizarse en decúbito supino. Se
efectúa una vía de acceso posteromedial a media pierna,
sobre el gemelo interno. La lámina aponeurótica de los
músculos gastrocnemios se expone y se seccionan
transversalmente. El inicio de la marcha es inmediato y
la rehabilitación consiste en sesiones de estiramiento de
los músculos gastrocnemios. Una férula nocturna de
tobillo en posición neutra se emplea durante 5-6 sema-
nas. Esta técnica puede plantearse siempre que no haya
anomalías morfológicas óseas ni lesiones tendinosas de
inserción demasiado evolucionadas. Debe así mismo
discutirse con prudencia si el paciente tiene motivacio-
nes deportivas, ya que puede complicarse con pérdida
de fuerza del tríceps sural.
La desinserción proximal del músculo gemelo medial
propuesta por Barouk [59] es una alternativa al alarga-
miento de la lámina aponeurótica. En la práctica, sólo
se libera el músculo gemelo medial, ya que su tendón
proximal está mucho más desarrollado que el del
gemelo lateral, que no es más que una aponeurosis
superficial [59]. Una incisión horizontal se realiza en el
pliegue de flexión de la rodilla en la fosa cutánea medial
sobre el tendón del músculo gemelo medial. Éste se
expone entre dos separadores de tipo Farabeuf y se
secciona con bisturí fino. El postoperatorio es sencillo,
con inicio inmediato de la marcha.
Resección de la entesopatía y reinserción tendi-
nosa. Saxena, en 1995 [60, 61], propuso una técnica de
resección original. A través de una vía de acceso poste-
rior longitudinal estrictamente medial y transtendinosa,
el tendón calcáneo se abre en digástrico y se separa de
la entesopatía con bisturí frío y con pinza de Muller. La
continuidad aquileosuroplantar se conserva. Esta vía de
acceso permite escindir las lesiones tendinosas y una
resección larga de la entesopatía con osteotomo o con
sierra oscilante empleando una lámina fina. Tras la
reinserción transósea con ayuda de dos anclajes, el
tendón se reconstruye suturándolo según la técnica de
Bunnell modificada (Fig. 20A). La inmovilización debe
ser más o menos prolongada (4-6 semanas) en función
Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
 Patología y tratamiento quirúrgico del tendón de Aquiles. Rotura aguda, crónica y tendinopatías ¶ E – 44-910

1 2

3 4 A

Figura 20.
A. Técnica de resección de entesopatía aquílea y reinserción tendinosa; 1. Entesopatía de iserción intratendinosa; 2. acceso posterior
transtendinoso (apertura del tendón de Aquiles en digástrico); 3 y 4. reinserción tendinosa sobre dos anclajes tras resección de la
entesopatía.
B. Ejemplo de resección de la entesopatía-reinserción aquílea. A. Radiografía lateral en carga preoperatoria; b. imagen por RM
preoperatoria; c. radiografía lateral en carga a los 2,5 meses de la cirugía.

de la gravedad de las lesiones. El inicio de las activida-
des deportivas se realiza 3-6 meses después de la inter-
vención. La indicación es la entesopatía de inserción
aislada muy voluminosa responsable de un conflicto,
siempre que no haya anomalías morfotípicas del retro-
pié y que las lesiones tendinosas no sean importantes
(Fig. 20B).
Plastias de aumento. La fragilización de la inserción
aquílea, ya sea primitiva por avulsiones degenerativas o
bien secundaria a una escisión quirúrgica de las lesiones
tendinosas, expone a un riesgo de rotura o de verdadera
avulsión secundaria [62] . Una plastia de aumento es
indispensable y debe incluir un anclaje transcalcáneo. Se
emplean dos técnicas: transferencia de tendón del
músculo FHL o bien plastia hueso-tendón cuadricipital.
Transferencia del tendón del músculo flexor propio del
primer dedo. Para los anglosajones, la técnica de elección
es la transferencia del tendón del músculo flexor propio
del primer dedo. La mayoría de las publicaciones con
ese tipo de transferencia tratan no sólo de las roturas no
diagnosticadas, sino de las tendinopatías de
inserción [63-65]. Estos autores resecan el conjunto de la
inserción del tendón calcáneo, que se reconstruye
mediante una transferencia del tendón del flexor propio
del primer dedo. Si esta transferencia nos parece la
técnica de elección para las roturas no diagnosticadas,
no es así para las lesiones de avulsión parcial de las
tendinopatías aquíleas de inserción, debido a su agresi-
vidad como plastia de aumento.
Plastia hueso-tendón cuadricipital (Besse [66]). Al enfren-
tarnos a lesiones de avulsión progresiva del tendón de
Aquiles en un corredor ya intervenido dos veces (resec-
ción de calcificaciones, peinado) propusimos, en
1992 [66], una técnica de injerto a partir del aparato
extensor de la rodilla «hueso-tendón cuadricipital»
(Fig. 21A, B).
Esta técnica se realiza con isquemia en muslo y en
decúbito lateral, que permite las tres etapas quirúrgicas
(Fig. 21C):
• exploración y resección de fibrosis: a través de una
vía de acceso posterolateral o empleando el acceso
preexistente, se realiza la tenólisis del tendón de
Aquiles para exponer su inserción. Se resecan las
lesiones fibrosas de avulsión y se mide la longitud del
injerto necesario para la reparación;
• la toma del trasplante hueso-tendón: una barra ósea
rotuliana de 20 × 10 × 10 mm con una prolongación
con una bandeleta de tendón cuadricipital (10 mm de
grosor; longitud en función de la pérdida de sustan-
cia) se toma a expensas de la rodilla homolateral a
través de un acceso anterior;
• refuerzo del tendón de Aquiles: el bloque óseo rotu-
liano se encastra en un túnel tallado en el calcáneo
de 9 mm perforado a 45° en la parte posterosuperior

Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología 19

E – 44-910 ¶ Patología y tratamiento quirúrgico del tendón de Aquiles. Rotura aguda, crónica y tendinopatías

Figura 21.
A. Plastia de aumento de la inserción del tendón de Aquiles con un injerto hueso-tendón cuadricipital: técnica de Besse.
B. Ejemplos de plastia de aumento de la inserción del tendón de Aquiles con un injerto hueso-tendón cuadricipital. a. Radiografía lateral en
carga preoperatoria; b. imagen por RM preoperatoria; c. radiografía lateral en carga 1 año después de la cirugía.
C. Plastia de aumento de la inserción del tendón de Aquiles con un injerto hueso-tendón cuadricipital: imágenes intraoperatorias. a.
Lesiones graves de desinserción 6 meses después de la resección de la esquina posterosuperior del calcáneo asociado a peinado (la RM
objetiva las lesiones de desinserción > 60%); b. exploración de las lesiones; c. toma de trasplante de hueso-tendón cuadricipital (barra
rotuliana); d. injerto encastrado en el túnel calcáneo, fijación primaria reforzada por tornillo de interferencia; e. aspecto tras la sutura del
tendón cuadricipital al tendón de Aquiles restante; f. radiografía lateral en carga preoperatoria y a los 6 años.

del calcáneo (tras resección de la esquina posterosu-
perior) justo por delante de la inserción del tendón de
Aquiles. La fijación primaria se completa con un
tornillo de interferencia en acero inoxidable. Las
fibras tendinosas cuadricipitales orientadas por detrás
de la barra rotuliana se suturan al tendón de Aquiles
sano restante, con el pie a 90°. El paciente se inmo-
viliza con una férula posterior durante 4-6 semanas,
el apoyo y la rehabilitación se inician al final de la
tercera semana. Esta técnica se ha mostrado con
excelentes resultados [67] con un inicio del trabajo en
4 meses y un inicio de la actividad deportiva a los
7 meses.
Se trata de una técnica simple, que permite una
excelente fijación ósea sin despegamiento cutáneo. En
nuestra experiencia es la técnica de elección de las
plastias de aumento para las tendinopatías de inserción,
incluidas las desinserciones o avulsiones parciales
primitivas o secundarias (postoperatorias, tras inyeccio-
nes intratendinosas de corticoides, etc.) que afectan a
más del 20% del tendón en los cortes horizontales.
■ Conclusión
La patología del tendón calcáneo es extremadamente
variada y las técnicas quirúrgicas, numerosas.
El tratamiento de las roturas agudas es quirúrgico, las
técnicas mínimamente invasivas están en pleno desa-
rrollo incluso si el tratamiento convencional abierto es
el patrón oro para los deportistas. Una sutura terminoter-
minal por lo general es suficiente para obtener una

20 Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

 Patología y tratamiento quirúrgico del tendón de Aquiles. Rotura aguda, crónica y tendinopatías ¶ E – 44-910
buena cicatrización tendinosa. Los tratamientos ortopé-
dicos y funcionales están justificados, sobre todo en el
paciente con un alto riesgo de complicaciones cutáneas.
La rotura repetida así como la pérdida de fuerza del
tríceps sural son las principales complicaciones.
Las reconstrucciones del tendón de Aquiles en caso de
roturas ignoradas dependen de la extensión de la
pérdida de sustancia y de su situación en relación a la
inserción; la transferencia del tendón del músculo FHL
es nuestra técnica de referencia para los defectos supe-
riores a 5 cm.
Con la difusión de la musculación excéntrica del
tríceps sural y las medidas preventivas en los deportis-
tas, la mayoría de las tendinopatías del cuerpo cicatri-
zan, por lo que la cirugía no es indispensable más que
en caso de lesiones graves con roturas parciales intra-
tendinosas. En cambio, las tendinopatías de inserción
son cada vez más frecuentes y sus etiologías deben ser
investigadas. Los tratamientos quirúrgicos dependen de
las lesiones analizadas sobre imágenes simples en carga
y con RM. Las lesiones de avulsión parcial extensas
imponen técnicas de aumento tendinoso con anclaje
calcáneo.
.
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Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Wegrzyn J., Besse J.-L. Pathologies et chirurgies du tendon
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Información Informaciones Autoevaluación Caso
al paciente complementarias clínico
Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología