La calidad de los

servic ios de Salud

Reproductiva

Dr. Manuel Mancheno

Proyecto GTZ-MSPAS-Salud Reproductiva

Foro de Calidad
San Salvador, 3–4 de octubre 2002

Serie: Calidad en Salud para todos

 Foro de Calidad en Salud.3-4.10.2002 San Salvador.

LA CALIDAD DE LOS SERVICIOS DE SALUD REPRODUCTIVA

1. Antecedentes de la Calidad en los Servicios de Salud Reproductiva

Uno de los principales consensos de la Conferencia del Cairo sobre población

fue el asegurar la calidad de los servicios de salud reproductiva, con énfasis en
los programas de planificación familiar y la prevención de las ITS y la infección
por VIH, implementados con enfoque de género. Desde entonces se han
realizado a nivel mundial muchos esfuerzos para mejorar la calidad de los
servicios de salud reproductiva, utilizando estrategias que ponen en primer
plano la respuesta a las necesidades de las y los usuarios, aceptando que la
perspectiva al usuario es la llave para mejorar la calidad.

Pero, ¿qué significa calidad en Salud?, existen muchos conceptos y todos son
correctos, quizá algunos son más específicos a la definición de calidad en
Salud reproductiva.

En la Salud Púb lica, la calidad es “ofrecer los mayores beneficios, con la menor
cantidad de riesgos a la salud, a la mayor cantidad de personas, dados los
recursos disponibles”.

Para la OMS la calidad es “.. el desempeño adecuado (según los estándares)

de intervenciones confirmadas como seguras, que sean económicamente
accesibles a la sociedad en cuestión y capaces de producir un impacto sobre
las tasas de mortalidad, morbilidad, minusvalía y desnutrición”

En planificación familiar se define a la calidad como: “ofrecer una gama de

servicios que sean seguros y eficaces y que cubran las necesidades y los
deseos del cliente”.

Para el usuario la calidad “depende principalmente de su interacción con el

profesional de salud, de atributos tales como el tiempo de espera y la
privacidad, la accesibilidad de la atención y, como lo más básico, de que
obtenga el servicio que procura”

La experiencia muestra como principales beneficios del mejoramiento de la

calidad los siguientes: mayor satisfacción de los clientes, mejora de la
reputación de los servicios, incremento de la eficiencia y mayor cobertura. En la
salud reproductiva las experiencias de mejoramiento de la calidad de los
programas de planificación familiar generaron un marco conceptual de calidad,
(Bruce en 1990), que ha ejercido especial influencia para enfocar la atención en la
perspectiva del cliente.

Este modelo, extensamente conocido como el marco conceptual de Bruce-Jain,

incluye seis elementos de calidad de atención en la prestación de servicios de
planificación familiar: informar a las/los usuarios, competencia técnica,
relaciones interpersonal, selección de métodos de prevención, mecanismos
para motivar la continuidad, una constelación apropiada de servicios.

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La mejora de la calidad resulta de la interrelación de estos seis elementos,

dentro de un contexto determinado por factores políticos, estilos de gerencia y
la disponibilidad de recursos. Los resultados de impacto que se esperan al
aplicar estos elementos de calidad son: Clientes satisfechos, clientes con
conocimientos, clientes saludables y aceptación y uso continuo de los métodos
preventivos.

MODELO DE CALIDA D Bruce-Jain (Judiht Bruce, 1990)

FACTORES DE ELEMENTOS DE LA CALIDAD RESULTADOS

CONTEX TO
Informar a las/los usuarios Clientes satisfechos
Políticos clientes con
Estilos de Competencia técnica conocimientos,
gerencia Clientes saludables
Disponibilidad de Relaciones interpersonales Aceptación y uso
recursos. continuo de los
Selección de métodos de métodos preventivos
prevención

Mecanismos para motivar la

continuidad de uso de los
servicios

Constelación apropiada de
servicios

2. ¿Cómo diseñar la mejora de la calidad?

El diseño de la mejora de la calidad comienza con un período de

sensibilización, durante el cual los usuarios internos y externos de los servicios
de salud analizan cual es la imagen que proyecta la institución o servicio y que
cambios son necesarios para mejorarla. Este periodo es importante porque los
procesos de mejora de calidad siempre van a requerir de cambios en la cultura
organizacional y en la actitud de los usuarios internos y externos. Además, el
personal debe estar conciente de que mejorar la calidad implica asumir
responsabilidad y cambios de actitud.

Que esperamos lograr

• Ma yor conciencia de las necesidades del cliente. Los prestadores de

servicios deben ser más sensibles a la perspectiva de los usuarios

• Mejores relaciones entre los miembros del personal. Los miembros del
personal se volvieron más dispuestos a dirigirse a sus compañeros de
trabajo para negociar con ellos sobre inquietudes y trabajar juntos, aun
traspasando líneas departamentales o jerárquicas.

• Ma yor moral y compromiso. Los prestadores de servicios hallaron mayor

satisfacción en su trabajo cuando se dieron cuenta de que podían

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resolver problemas irritantes y hacer contribuciones reales al

funcionamiento de la clínica.

• Mentalidad para resolver problemas, en vez de guardar silencio. Los

miembros del personal aprendieron a cuestionar el estado actual de las
cosas, a fin de tratar sus problemas en vez de guardar silencio y
soportarlos.

Una vez que los usuarios están concientes de que el éxito de los procesos de
mejora dependerán de sus actitudes, se procede a definir la misión del
servicio, así como su propósito, sus valores, sus objetivos y sus usuarios. Este
es el primer paso para crear un nuevo programa y modificar el programa actual.
Para crear objetivos realistas con respecto a la calidad, los gerentes deben
evaluar claramente el nivel de calidad que puede lograrse con los recursos
disponibles; las fortalezas y debilidades de la institución, incluso el desempeño
y la calidad del programa actuales; la población de usuarios, incluso la forma
en que los mismos usuarios perciben la calidad; y el clima político y social.

En el diseño de la calidad es crucial que participen conjuntamente los

proveedores de los servicios de salud reproductiva y los usuarios. Sin la
participación de los prestadores de servicios y los clientes, puede ser que las
mejorías planeadas no sean útiles al personal que debe aplicarlas y no sean
atractivas a los clientes, ni cubran sus necesidades de salud reproductiva.

3. Aplicación los elementos del modelo de calidad en salud reproductiva

3.1 informar a las/los usuarios

Se refiere a la información técnicamente competente y satisfactoria que se

ofrece a los y las usuarios que acuden al servicio. Cuando es el primer contacto
con el servicio, la información es casi una consejería, en la que el proveedor y
los/las usuarios buscan la mejor opción para su caso en particular. La
información permite que cada mujer u hombre seleccione la oferta, que
satisface más a sus necesidades sexuales íntimas y a las sociales.

¿Qué deb emos informar?

Debemos informar la gama de métodos para su escoge, la forma de emplear

un método con eficacia, los posibles cambios físicos, las sensaciones de
bienestar o malestar y el impacto en las actividades cotidianas y en los
aspectos más íntimos de las parejas.

Ejemplo: los efectos no deseados de las píldoras anticonceptivas, la confianza

mutua en el uso del condón, etc...

Hay que estar concientes que sin información sencilla y correcta se produce
abandono del método, uso incorrecto, y autoempleo

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Competencia técnica

Está referida a la competencia técnica clínica de los proveedores del servicio,

que se desarrolla a través de la observación estricta de las normas y protocolos
de atención.

Para asegurar la competencia técnica debemos considerar que:

⇒ los/las usuarias no evalúan la competencia clínica, pero sufren las

consecuencias de una mala técnica (dolores, infecciones y otros efectos
colaterales graves y hasta la muerte)

⇒ los proveedores inseguros de sus capacidades son reacios a usar

ciertos métodos o los aplican mal (América Latina genera un alto número
de cesáreas y de esterilización quirúrgica)

⇒ un mal desempeño genera rumores negativos y reduce la utilización del

servicio.

⇒ la actitud y el tiempo que se dedica en la atención, generan condiciones

antihigiénicas y de incomodidad reportada por las/los usuarios

3.3 Relaciones interpersonales

Este elemento se refiere a la relación entre proveedores y los/las usuarios,

guiada por la misión y visión del servicio.

En la aplicación hay que tener en cuenta que las relaciones interpersonales son
influenciadas por la cultura, la religión, los valores, el pudor, los conceptos
populares, el género, la clase social etc... En los servicios de atención a la SR
la confianza y privacidad son dos elementos fundamentales. El trato amable del
proveedor es un factor de atracción para los y las usuarias.

La interrelación proveedor usuario también está influenciada por los estilos

gerenciales, las políticas y las normas de los servicios. La capacidad para
responder integralmente a los/las usuarios depende de las decisiones
administrativas, las normativas, los métodos de supervisión y la presión por
alcanzar metas

3.4 Selección de métodos de prevención

Los proveedores deben informar a los/las usuarios sobre todos las posibles
métodos que pueden utilizar para prevenir embarazos (métodos
contraceptivos), infecciones por ITS y VIH (uso de condón, abstinencia,
fidelidad),… etc. La posibilidad de realizar una elección informada es un
elemento fundamental para proporcionar servicios de calidad.

Por esta razón los/las usuarias deben conocer que:

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⇒ existe una gama de métodos y todos tienen riesgos y beneficios

específicos.
las opciones son provisionales y las decisiones son reversibles, si el método lo
es.
⇒ las necesidades y preferencias del usuario suelen cambiar con el
transcurso del tiempo.
el proveedor debe poseer la información y los suministros para ayudar a
mantener o cambiar de método. Tener opciones.

La información clave para la selección del método debe referirse a:

⇒ La eficacia del método

⇒ Los efectos colaterales y complicaciones
⇒ Las ventajas y desventajas de un método frente a otros y en relación a la
condición sico-bio-social de los/las usuarias
⇒ ¿Cómo usar el método correctamente?
⇒ ¿Cuándo regresar para la visita de seguimiento o el resuministro?
⇒ Su valor agregado si protege contra el VIH y las ETS.

3.5 Mecanismos para motivar la continuidad de uso del servicio

A las/los usuarios bien informados se los debe involucrar a fin de encontrar sus
propios mecanismos para dar continuidad a los programas. La falta de
continuidad es uno de los problemas más frecuentes de los programas de
salud pública y tiene consecuencias negativas en el nivel local y nacional (b ajo
impacto, b aja cob ertura, ineficiencia).

Existen algunas recomendaciones consideradas válidas para asegurar la

continuidad:

⇒ aumentando el conocimiento de los usuarios sobre los anticonceptivos,

la prevención, las terapias, etc.
desarrollando en usuarios y proveedores la conciencia de las posibilidades de
cambio de método.
proporcionando el primer contacto y el seguimiento a través de enlaces
comunitarios.

3.6 . Una constelación apropiada de servicios

Para la calidad es importante que los servicios sean convenientes y aceptables

a las y los usuarios, y respondan a sus conceptos y sus necesidades de salud.
Cuando se planifica la implementación de los servicios hay que tener en cuenta
asegurar las siguientes características:

⇒ deben ser convenientes y aceptables a las y los usuarios

⇒ responder a los conceptos y necesidades de salud.
⇒ reconocer la necesidad de romper las barreras que impiden llegar a
los/las usuarios.

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⇒ trabajar tanto en la atención y la prevención de los problemas, como en

la promoción del desarrollo personal que asegure mejor calidad de vida
(autoestima y perspectivas de vida).
⇒ potencializar las oportunidades de participación de los/las usuarias en la
oferta de servicios.

4. Análisis de la calidad de los servicios de Salud Reproductiva

En la realidad los elementos no interactúan como en el modelo teórico, y

existen problemas a resolver, y algunos son más prioritarios que otros y son los
que más inciden en la percepción de calidad del servicio. Para seleccionar los
problemas a resolver con los procesos de mejora de la calidad, es necesario
realizar un diagnóstico de la situación actual de los servicios ofertados, para
ello se recomienda seguir el siguiente procedimiento:

a. Caracterizar a los usuarios: el programa de atención integral a la salud

reproductiva tiene una población específica de beneficiarios o usuarios,
que debe ser conocida para poder analizar si la oferta está orientada a
sus necesidades y e xpectativas.

b. Identificar los componentes de la Atención Integral a la Salud

Reproductiva: Cada país, en sus lineamientos estratégicos define los
componentes de la oferta de los servicios de SR, que son el conjunto de
acciones sistemáticas y coordinadas que dan integralidad a la atención.
A ni vel los sistemas locales los componentes de la oferta de atención
integral a la SR dependen de la factibilidad técnica y de la disponibilidad
de los recursos (insumos).

c. Determinar si se alcanzan los ob jetivos del programa: Partiendo de la

experiencia y del conocimiento se analizan los resultados directos y de
impacto. Las siguientes categorías podrían ayudar al análisis:
mortalidad, morbilidad, complicaciones, cobertura, concentración,
solución a necesidades, satisfacción a expectativas de los y las usuarios
entre otras.

d. Reconocer los principales problemas del programa de atención integral a

la salud reproductiva: los problemas pueden estar relacionados con los
insumos, desempeño del personal, gestión de los responsables,
cumplimiento de normas, coordinación con otros servicios o instituciones
y participación de los usuarios.

5. Monitoreo de la calidad

Para resolver los problemas de calidad identificados implementaremos un

proceso de mejora, que necesita ser monitoreado de manera continua en base
a indicadores. Los indicadores, como lo dice la palabra, indican si las
actividades del programa tienen un impacto en sus clientes o en la población
en general. Usualmente los ministerios del gobierno y los organismos de

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cooperación se interesan más por medir los logros y resultados, medidas que
son difíciles de usar para monitorear y/o evaluar el mejoramiento de la calidad,
ya que si bien pueden identificar las áreas amplias de desempeño
insatisfactorio, rara vez especifican lo que debe cambiar. Por está razón
siempre es conveniente vincular los indicadores de los procesos a los
indicadores de los resultados y que cambios en el proceso de la oferta de los
servicios influyen mas en los resultados. Ejemplo, una alta tasa de falla de
anticonceptivos puede reflejar una selección inadecuada del método,
orientación deficiente, interrupciones en el suministro de anticonceptivos, una
técnica clínica deficiente o incluso disturb ios en la sociedad civil.
Es difícil idear buenos indicadores de la calidad. Los indicadores deben
proporcionar información fidedigna, objetiva y pertinente sobre asuntos de
importancia; deben ser sensibles a los cambios en el desempeño; y deben ser
fáciles de calcular con los datos disponibles.

Ejemplos de los indicadores de calidad aplicados en el programa de la

Estrella Dorada en Egipto

Las categorías de los indicadores se muestran en cursiva, seguidas por un

ejemplo de esa categoría.
Responsabilidades del personal de enfermería: Asegurar al cliente que todo lo
que se diga, así como la visita en sí, es confidencial.

Responsabilidades del personal médico: Asegurar que el cliente escoja un

método anticonceptivo de manera voluntaria.
Prevención de infecciones: Usar guantes desechables (desinfectados/limpios)
para el examen vaginal, la inserción del DIU (técnica de no tocar), la extracción
del DIU y el manejo y la limpieza de instrumental sucio.

Satisfacción del cliente: ¿Fue cortés el personal de salud?

Suministros anticonceptivos: Una existencia de dos meses mínimo de cada tipo

de anticonceptivo oral, según el número total de clientes.
Actividad de IEC: La unidad ofrece orientación al cliente. Cuenta con un
rotafolio para informar a cada cliente antes de que éste escoja un método de
planificación familiar.

Expedientes e informes: El personal de la unidad puede encontrar los

expedientes médicos de los 5 (ó 10) clientes seleccionados.
Administración en la clínica: Todas las visitas de supervisión en los últimos tres
meses han sido anotadas correctamente.

Equipo, mobiliario y suministros de la clínica: Se ha demostrado que los

estetoscopios están funcionando adecuadamente y están limpios.
Instalaciones clínicas: El área de espera cuenta con suficientes sillas o bancos
para acomodar a todos los clientes en un día que haya muchos clientes.

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