Deber Caso clínico

Salomé Espinosa 23/10/2017

Kmt 516-1

Paciente femenina de 22 años, con antecedente de hepatitis por virus no

hepatotropo, acude por cuadro de dolor torácico sin irradiación eva 6/10 que
disminuye al agacharse.

1. QUÉ DATOS ANAMNESIS FALTARÍAN? Y POR QUE?

Faltan antecedentes personales, estos son importantes para que pueden ser una guía
para llegar al diagnóstico dentro de estos se debe conocer sobre:
 Vacunas
 Quirúrgicos
 Por trauma
 Alergias
 Ginecoobstetricos
 Enfermedades en la infancia, adolescencia y adultez.
 Hábitos: alcoholismo, tabaquismo, drogas ilícitas, comida, horas de sueño,
micción, deposición, actividad física.
 Aspectos socioeconómicos
 Riegos laborales, familiares y sociales.
 Vida sexual

Antecedentes familiares son necesarios puesto que algunas enfermedades pueden ser
relacionadas con la herencia
Además en importante conocer sobre:

 Datos de filiación: aquí el paciente nos da su información general para poder tratar y
tener una relación médico- paciente, también nos da un panorama de como es el
paciente, es necesario cumplir puesto que forma parte de la historia clínica que es
nuestro documento legal.
 Enfermedad actual: son los datos que el medico requiere para poder dar el diagnóstico
correcto

 Tiempo de evolución del dolor

 Aparición
 Localización
 Irradiación
 Características del dolor
 Acompañantes
 Atenuantes
 Agravantes
 Medicamentos que está tomando
 Síntomas acompañantes
 Revisión de aparatos y sistemas: nos da una vista sobre cómo se ha encontrado el
paciente en el último año, de igual forma nos indica si el paciente omite algún síntoma
que tiene.

2. QUE MÁS AGREGARIA AL EXAMEN FÍSICO? Y POR QUE?

Debido a que es un dolor torácico se debe hacer un examen cardiovascular:

 Inspección general: se observa al paciente en busca de cambios de
coloración, cicatrices, varices, tatuajes, etc.
 Revisión de manos y uñas: revisión de características como llenado capilar,
acropaquia, o uñas en vidrio de reloj.
 Toma de pulso radial, braquial, y carotideo: ver la fuerza y la perfusión
sanguínea que existe.
 Toma de la presión arterial: la presión es normal para el diagnóstico de
enfermedades.
 Realizar signo de colapso de pulso: evaluar circulación periférica y fuerza
cardiaca.
 Revisar ingurgitación hepatoyugular: revisión de hipertensión portal o una
vavulopatía de cavidades derechas.
 Revisar escleras y mucosas: búsqueda de cianosis, ictericia
 Inspección detallada de tórax: cicatrices, asimetrías de las mitades del tórax
 Revisar choque de punta: revisar fuerza cardiaca
 Palpar frémitos: revisión de sonidos extracardiacos anormales
 Auscultación de focos: evaluación de arritmias, soplos, murmullos, intervalos.
 Auscultación de carótidas: soplos carotideos
 Auscultación de focos en base de pulmón: sonidos extras a los fisiológicos
como crepitantes, roncus, estridores, etc
 Evaluar la presencia de edema para alteraciones del equilibrio osmótico.

3. PATOLOGÍAS QUE SOSPECHA? Y POR QUE?

 Infarto agudo de miocardio: presenta el mismo cuadro clínico y el dolor se
alivia con la inclinación.
 Miocarditis: no se irradia a ningún punto, puede ser causa de infecciones
anteriores, debe considerarse para el tratamiento inmediato.
 Pericarditis: es causado por infecciones principalmente virales, como se
presenta en los antecedentes del mismo caso.