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Cirugía multinivel en la parálisis

cerebral en pacientes que caminan
o con posibilidad de caminar
P. Lebarbier, M. Ursei

La parálisis cerebral, en sus formas espásticas, provoca deformaciones de los miembros

inferiores, que son una consecuencia nefasta de la espasticidad sobre el crecimiento
muscular y osteoarticular. Estas deformaciones pueden comprometer las posibilidades
funcionales, en especial la marcha, sobre todo cuanto mayor es la espasticidad. El
tratamiento quirúrgico forma parte de los métodos terapéuticos, al igual que la
rehabilitación, las ortesis o la toxina botulínica. Hace 15 años, la actitud clásica consistía
en operar de un modo segmentario, lo que daba lugar a la realización de intervenciones
repetidas, con el consiguiente coste económico y familiar. En la actualidad, los equipos
especializados llevan a cabo una cirugía multinivel en la que se corrigen en la misma
intervención todas las deformaciones musculotendinosas y osteoarticulares. Esta
modificación de la estrategia terapéutica ha sido posible gracias a una mejor
comprensión de los trastornos fisiopatológicos y a un mejor análisis de ellos, gracias al
análisis cuantificado de la marcha (ACM); cada equipo especializado tiene
peculiaridades a la hora de aplicar el tratamiento. En la actualidad, se está llevando a
cabo una evaluación de esta cirugía en el contexto de un proyecto hospitalario de
investigación clínica, realizado por expertos reunidos en el seno del grupo Varax.
© 2010 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Parálisis cerebral; Cirugía multinivel

Plan Alargamiento del tibial posterior 8

Alargamiento de los peroneos 9
Osteotomías del calcáneo de Dwyer 9
¶ Introducción 1
Alargamiento del borde lateral del pie 9
¶ Generalidades 2 Intervención de Grice y tipo «cavalier» 9
Parálisis cerebral 2 Doble artrodesis 9
Deformaciones ortopédicas en pacientes espásticos 2 Cirugía del primer radio 9
Marcha y potencial de marcha 2 ¶ Tratamiento postoperatorio 10
Concepción actual del tratamiento quirúrgico 2
Estudio preoperatorio 2 ¶ Conclusión 10
Indicaciones 3
¶ Colocación 3
¶ Cadera 3 ■ Introducción
Psoas 3
La cirugía multinivel consiste en la realización en la
Aductores 3
misma intervención quirúrgica de los procedimientos
Osteotomías femorales 4
óseos y tendinosos que pueden comprometer el pronós-
Osteotomía pélvica 4
tico de la marcha de los niños con parálisis cerebral.
¶ Rodilla 5 Algunas intervenciones quirúrgicas son clásicas y están
Isquiotibiales 5 bien descritas en los artículos o tratados antiguos o
Alargamiento de los isquiotibiales mediales 5 recientes [1-3]. Otras, más específicas de los niños con
Recto femoral 6 parálisis cerebral, se describen con más precisión. En
Osteotomía baja de deflexión 7 este artículo sólo se detallarán las intervenciones tendi-
¶ Pie 7 nosas u óseas que se realizan en los miembros inferiores
Desrotación tibial 7 o en la pelvis; la dificultad está más relacionada con la
Alargamiento del tríceps 7 estrategia quirúrgica que con la propia realización
Transferencia del tibial posterior 8 técnica.

Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología 1

E – 44-533 ¶ Cirugía multinivel en la parálisis cerebral en pacientes que caminan o con posibilidad de caminar
■ Generalidades
Parálisis cerebral
La denominación clásica es la de enfermedad motriz
de origen cerebral (EMOC). Se trata de un trastorno de
la postura y del movimiento debido a una disfunción
cerebral que se produce en un cerebro inmaduro
durante el período prenatal, perinatal o posnatal inme-
diato. Los aspectos clínicos de la EMOC son variables.
Deformaciones ortopédicas
en pacientes espásticos [4, 5]
Las deformaciones ortopédicas se encuentran sobre
todo en las formas espásticas.
Las anomalías primarias, relacionadas con la espastici-
dad, son consecuencia directa de la lesión cerebral. Se
traducen por un desequilibrio entre los músculos ago-
nistas y antagonistas.
Las anomalías secundarias se deben a este desequilibrio
sobre el crecimiento muscular y osteoarticular. Los
músculos dominantes, demasiado contraídos, se vuelven
muy cortos y sus aponeurosis se retraen. La asociación
de la espasticidad y los trastornos musculares que
provoca altera de forma progresiva el programa de
crecimiento óseo del niño.
Las anomalías terciarias son mecanismos de adapta-
ción que tratan de compensar las deformaciones secun-
darias para permitir la marcha y aumentar su eficacia.
Puede tratarse de una rotación de la pelvis para alargar
el paso, de un movimiento en guadaña del miembro
inferior durante la fase oscilante o de una actividad
prolongada del cuádriceps para luchar contra la flexión
excesiva de las rodillas. Estas anomalías son preocupan-
tes durante el brote de crecimiento puberal, porque
causan un agravamiento ortopédico y funcional que
puede comprometer las posibilidades de marcha.
Marcha y potencial de marcha
Existen formas topográficas variables: hemiplejía
(afectación de un hemicuerpo), diplejía (afectación
predominante de los miembros inferiores con alteración
más discreta de los superiores) y forma cuadripléjica
(afectación de los cuatro miembros, asociada a menudo
a una deformación raquídea y a una dificultad para
sujetar la cabeza). De un modo esquemático, las dos
primeras formas, en las que la marcha suele ser posible
con o sin ayudas, se pueden contraponer a la forma
cuadripléjica, donde la marcha suele ser imposible. Los
pacientes que caminan se contraponen a los que no lo
hacen. Existen casos intermedios, que se definen como
personas con posibilidad de marcha, que son los deam-
bulantes de interior con perímetro de marcha limitada,
que suelen requerir ayudas técnicas. En este artículo sólo
se describen los pacientes que caminan o con potencial
de hacerlo.
Concepción actual del tratamiento
quirúrgico [6, 7]
La rehabilitación sigue siendo el tratamiento básico
de la EMOC. No obstante, en la mayoría de los casos,
no es suficiente por sí misma y se debe recurrir a la
toxina botulínica, a las ortesis o a la cirugía para
corregir las deformaciones ortopédicas y mejorar el
pronóstico de marcha. El tratamiento quirúrgico, que
siempre persigue objetivos funcionales, se ha realizado
durante mucho tiempo de forma limitada y sucesiva por
2 Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
temor a unas intervenciones quirúrgicas excesivas con
consecuencias irreparables [8]. Un mejor conocimiento
de la marcha, gracias a su exploración mediante un
análisis cuantificado, ha modificado considerablemente
la estrategia terapéutica. En la actualidad, parece lógico
corregir mediante una cirugía multinivel en una única
intervención todas las deformaciones ortopédicas que
requieren una corrección con un procedimiento tendi-
noso u óseo, porque cualquier modificación en un solo
nivel no puede llevar más que a la creación de un
desequilibrio global, lo que tiene como consecuencia el
regreso al estado anterior. Esta cirugía en una sola
intervención permite disminuir las hospitalizaciones
repetidas durante la infancia, con la consiguiente
disminución del coste económico y de la repercusión
sobre la vida familiar, escolar y social.
“ Puntos fundamentales
Reglas esenciales de la cirugía multinivel:
• análisis previo del conjunto de las anomalías;
• realización preferente de los alargamientos del
cuerpo muscular (por aponeurotomía) más que
de alargamientos tendinosos;
• realización de osteosíntesis sólidas que
permiten una puesta en carga precoz;
• tratamiento postoperatorio del dolor, elemento
esencial del postoperatorio inmediato;
• evitar un período de inmovilización prolongada
que retrasaría el inicio de la rehabilitación. La
movilización precoz permite recuperar antes una
buena movilidad articular y evita una atrofia
muscular intensa;
• la rehabilitación postoperatoria es un factor
esencial de la calidad del resultado. El niño y su
familia deben haber sido informados antes de
la operación, precisando bien que esta
rehabilitación sólo puede llevarse a cabo en un
centro, realizada por un equipo especializado y
habituado a este tipo de tratamiento, durante un
período más o menos largo, que dependerá del
programa quirúrgico;
• limitar al máximo la hemorragia, utilizando
siempre que sea posible un torniquete o una
banda de Esmarch;
• intervenir con rapidez, si es posible con dos
equipos, para disminuir al máximo la duración de
estas intervenciones, que a veces son muy largas;
• indicar en el informe quirúrgico o en una hoja
de enlace las amplitudes obtenidas al final de la
intervención para que sirva de referencia a la
rehabilitación postoperatoria;
• necesidad de una evaluación funcional
preoperatoria precisa, que servirá de base de
comparación para la evaluación más objetiva de
los resultados.
Estudio preoperatorio
Nuestro estudio preoperatorio consta de:
• la anamnesis y la exploración ortopédica, con el
estudio de la selectividad muscular, de la movilidad
articular pasiva y de la espasticidad [9];
• la evaluación funcional por una evaluación de las
posibilidades de deambulación mediante la escala de
 Cirugía multinivel en la parálisis cerebral en pacientes que caminan o con posibilidad de caminar ¶ E – 44-533
Figura 1. El niño se coloca en decúbito supino estricto para
conservar las referencias ortonormales.
Gillette, el cálculo del índice de gasto energético y la
exploración motriz funcional global (EMFG);
• con un papel especial del análisis cuantificado de la
marcha (ACM) y sus datos videográficos, cinemáticos,
cinéticos y electromiográficos [10].
Indicaciones
La elección de las indicaciones quirúrgicas se basa
sobre todo en los datos de la exploración física, comple-
tados con las informaciones ofrecidas por el ACM que,
aunque es muy útil, sólo sigue siendo una prueba
complementaria. Aunque en algunos casos la elección es
sencilla cuando la deformación es lo bastante significa-
tiva hasta el punto de justificar una corrección, en
ocasiones la decisión es menos evidente cuando la
anomalía ortopédica es más moderada y su papel en la
aparición del trastorno funcional no parece esencial. En
caso de duda, es más prudente no hacer nada, guardán-
dose la posibilidad de una intervención complementaria
posterior si la evolución lo justifica.
Lo ideal es plantear la indicación después de la
pubertad o al final del crecimiento en un niño que
nunca haya sido operado. No obstante, puede que el
deterioro funcional no permita esperar a esta edad. En
tal caso, puede que haya que operar antes, en ocasiones
entre los 6-10 años, sabiendo que una operación en un
niño pequeño puede conllevar el riesgo de recidiva, lo
que puede justificar ajustes al final del crecimiento. Por
el contrario, está justificado pensar que una corrección
de los trastornos estructurales primarios óseos y muscu-
lares pueda minimizar estos riesgos de recidiva. De
hecho, el deterioro de las posibilidades de desplaza-
miento hace necesaria la intervención quirúrgica,
sabiendo que una actitud expectante no permite inte-
rrumpir este agravamiento ni esperar progresos
funcionales.
■ Colocación
Las intervenciones se realizan bajo anestesia general,
en una mesa de operaciones que permita realizar con-
troles radiológicos intraoperatorios. El paciente se coloca
en decúbito supino estricto para conservar las referen-
cias ortonormales con el fin de poder controlar las
rotaciones de los segmentos de la extremidad (Fig. 1).
Algunos prefieren poner un rodillo bajo la columna para
poder inclinar en sentido lateral al paciente durante la
intervención [1]. Antes de colocar los paños quirúrgicos,
se realiza una última exploración bajo anestesia general
para precisar mejor la auténtica cortedad musculotendi-
nosa. Hay que procurar colocar al paciente una sola vez
para no aumentar la duración de la intervención. La
preparación antiséptica se efectúa hasta el ombligo, para
Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
exponer bien la pelvis si está indicado realizar un
procedimiento a ese nivel. El periné se aísla con un
paño autoadhesivo. Las dos extremidades se preparan
siempre, aunque se realice una intervención unilateral,
para poder comprobar en cualquier momento la sime-
tría del paciente. Durante la intervención se colocan
torniquetes estériles para conservar la volemia. Siempre
conviene comenzar por la raíz del miembro, conti-
nuando de forma progresiva hacia la porción distal. La
descripción se realizará por este orden, comenzando por
las intervenciones sobre la pelvis y terminando por las
del pie.
■ Cadera
Psoas
La tenotomía del psoas nunca debe realizarse en el
trocánter menor, porque la sección de todo el tendón
debilitaría peligrosamente el músculo iliopsoas en su
papel de flexor de la cadera. La tenotomía debe efec-
tuarse en la fosa ilíaca, seccionando tan sólo el tendón
intermedio del psoas mayor.
El paciente se sitúa en decúbito supino. La incisión
cutánea se realiza en la parte media de la cresta ilíaca.
A continuación, se desinsertan con el bisturí eléctrico
los músculos abdominales en su inserción sobre la cresta
ilíaca. La disección del plano de separación se efectúa
por encima del músculo ilíaco, rechazando el peritoneo
parietal en sentido medial con una valva maleable,
hasta percibir el tendón del músculo psoas mayor, que
comienza en una zona muy alta en el grosor del mús-
culo, pero que no es bien visible en su borde anterola-
teral más que un poco por encima de la raíz del muslo.
En esa zona es donde se debe individuar, separándolo
bien del nervio femoral que está situado un poco a nivel
medial. El tendón del psoas mayor se sujeta con suavi-
dad con un disector y la tenotomía se efectúa con tijeras
o con un bisturí frío (no debe utilizarse un bisturí
eléctrico debido a la proximidad del nervio). Los mús-
culos abdominales se reinsertan en la cresta ilíaca antes
del cierre cutáneo.
Aductores
Suelen realizarse varios procedimientos quirúrgicos en
el triángulo femoral: cirugía del ramo anterior del
nervio obturador y «alargamiento» de los aductores.
Vía de acceso
Es la misma en ambos casos. Nosotros accedemos a
los aductores por una incisión longitudinal de un
centímetro a lo largo del trayecto del tendón del aduc-
tor largo. Después de seccionar la piel y el tejido celular
subcutáneo, se identifica la zona «blanca» del tendón
del aductor largo.
Cirugía del nervio obturador
La utilización de la toxina botulínica ha reducido de
modo considerable el número de indicaciones aisladas a
este nivel. No obstante, es posible efectuar este procedi-
miento en el contexto de un programa global de cirugía
multinivel. El ramo anterior del nervio obturador es un
filete blanco visible cuando se levanta el aductor largo
con ayuda de un separador. Discurre en dirección del
músculo grácil. Al pinzarlo ligeramente, se observa una
contracción de los aductores y del grácil. A continua-
ción, se lleva a cabo la técnica deseada: neuroclasia
(aplastamiento del nervio), neurotomía (sección del
mismo) o neurectomía (resección de una parte).
3
E – 44-533 ¶ Cirugía multinivel en la parálisis cerebral en pacientes que caminan o con posibilidad de caminar
Figura 2. Muslo derecho. Pequeña vía de acceso frente al
aductor largo, que se descubre con el músculo grácil a nivel
medial. 1. Grácil; 2. aductor largo.
Cirugía de los aductores
En los pacientes capaces de caminar, el alargamiento
de los aductores suele limitarse al grácil y al aductor
largo: justo lo bastante para recuperar un margen de
abducción suficiente para ampliar el polígono de sus-
tentación y el equilibrio en bipedestación durante la
marcha, pero no demasiado para no desequilibrar la
pelvis.
Tenomiotomía del grácil
El cuerpo muscular se identifica en la parte medial de
la incisión, en una vaina propia (Fig. 2). Se debe incidir
ésta para identificar bien el músculo, que tiene un
vientre muscular cilíndrico y un tendón de origen plano
en el plano sagital. La tenotomía se realiza en la zona
más alta posible con un bisturí eléctrico para la parte
superficial, mientras que la parte más profunda se
secciona paso a paso, sujetando el vientre muscular con
un disector. Cuando se ha completado la sección, el
tabique intermuscular que separa los compartimentos
medial y caudal del muslo se expone. La ganancia
obtenida es apreciable sobre todo en el sector de las
rotaciones de cadera, como lo indica la mejora de la
rotación externa pasiva.
Tenotomía del aductor largo
Si después de la tenotomía del grácil la abducción de
la cadera es insuficiente, se efectúa una tenotomía del
aductor largo, seccionando su tendón blanco. Después
de una flexión a 90°, se realiza una maniobra de abduc-
ción, lo que permite un deslizamiento de las fibras rojas
hasta obtener el margen de abducción deseado. Si la
corrección de la aducción es bilateral, hay que procurar
ser lo más simétrico posible.
Cierre
Se efectúa en dos planos, después de realizar una
hemostasia cuidadosa:
• con puntos subcutáneos mediante hilo reabsorbible;
• con puntos sueltos en la piel para permitir la evacua-
ción de un pequeño hematoma, que siempre puede
producirse en esta región.
Osteotomías femorales
Desrotación
La rotación interna del miembro inferior, que se
observa con frecuencia en pacientes dipléjicos, se debe
en parte al exceso de anteversión femoral, que puede
medirse clínicamente mediante el método de Netter. La
corrección de esta «antetorsión» puede realizarse
mediante una osteotomía femoral de desrotación.
4 Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
Figura 3. Desrotación femoral a la derecha. Los dos alambres
permiten calcular la magnitud de la corrección cuando se va
a realizar la osteotomía.
La incisión cutánea se efectúa a nivel subtrocantéreo,
en longitudinal a la cara lateral del muslo, a lo largo de
unos 15 cm aproximadamente. La cintilla iliotibial se
secciona en el mismo sentido que la vía de acceso. El
vasto lateral se desinserta con el periostio y se rechaza
hacia delante y en sentido medial. Sobre la cara lateral
del fémur se coloca una placa de grandes fragmentos de
compresión dinámica. Los dos primeros tornillos corti-
cales proximales se insertan en este momento. En el
mismo plano, se colocan dos alambres verticales, en la
cara anterior del fémur (Fig. 3). Algunos autores realizan
la osteotomía con una sierra de Gigli, mientras que
otros emplean una sierra oscilante, en el medio del
material de osteosíntesis. En el fragmento distal se
colocan unas pinzas reductoras sobre el fragmento
distal, que se gira en sentido lateral para realizar una
anteversión del cuello del valor deseado. El cálculo de la
rotación se efectúa con un transportador que mide el
ángulo formado por los dos alambres tras la maniobra
de desrotación. La fijación de la placa se finaliza reali-
zando una compresión dinámica del foco de osteoto-
mía. Con independencia de la técnica utilizada, el
montaje debe ser lo bastante sólido para permitir una
carga precoz. El cierre se realiza por planos, dejando un
drenaje aspirativo de redón.
Varización
En este artículo no se describe la osteotomía de
varización, que no tiene ninguna o pocas indicaciones
en los pacientes con enfermedad motriz cerebral (EMC)
capaces de caminar. Esta técnica se utiliza sobre todo en
pacientes encamados.
Osteotomía pélvica
La osteotomía pélvica también se realiza con más
frecuencia en pacientes cuadripléjicos que no caminan.
Sin embargo, en las formas graves de parálisis cerebral
con pacientes deambulantes, puede suceder que el
acetábulo sea displásico (Fig. 4A), aunque la cadera no
esté luxada. La técnica que parece la más eficaz en este
contexto patológico es la de Dega [11], que permite una
buena corrección de la oblicuidad acetabular (Fig. 4B).
El paciente se coloca en decúbito supino y el radios-
copio se sitúa de modo que pueda verse bien la cadera
en su totalidad, sobre todo la parte supraacetabular del
hueso coxal y el cartílago trirradiado. La incisión
cutánea se efectúa a 1 cm por debajo de la cresta ilíaca.
A continuación, se lleva a cabo una disección subperiós-
tica de la cara lateral del hueso coxal. El trazo de la
osteotomía va del borde anterior por encima de la
inserción del tendón directo del músculo recto femoral
 Cirugía multinivel en la parálisis cerebral en pacientes que caminan o con posibilidad de caminar ¶ E – 44-533

Figura 4. Oblicuidad acetabular.

A. Antes de la corrección.
B. Corrección después de la osteotomía de
Dega.

hasta la escotadura ciática mayor, que se debe disecar

con un despegador de Chiari para proteger los vasos
glúteos y el nervio ciático. La osteotomía se realiza con
unas tijeras curvas desde un punto de entrada situado a
alrededor de 15 mm por encima del techo del acetábulo
hasta el cartílago trirradiado, que se respeta. Con el
primer escoplo colocado por encima del techo del
cotilo, la osteotomía se continúa con otro escoplo curvo
hacia delante y después hacia atrás, según una curva
periacetabular. Las partes anteriores y posteriores de la
osteotomía deben terminarse con una pinza gubia fina.
La abertura de la osteotomía se realiza efectuando una
maniobra de palanca dejando colocada la tijera supra-
cotiloidea. Este descenso del techo del acetábulo se
completa con el separador de Méary hasta lograr la
horizontalización deseada. Uno o dos injertos triangula-
res, extraídos de la cresta ilíaca, se colocan en el hiato
de la osteotomía, para obtener una buena reorientación
en sentido lateral y, sobre todo, en sentido posterior. El
separador de Méary puede retirarse a continuación. La
colocación de los injertos en la osteotomía aporta
bastante estabilidad para no tener que colocar material Figura 5. Medición del ángulo poplíteo bajo anestesia
de osteosíntesis. El cierre se efectúa por planos con un general.
drenaje aspirativo. Después de este tipo de osteotomía
pélvica, es preferible realizar una inmovilización que
estabilice la pelvis.

Alargamiento de los isquiotibiales

■ Rodilla [12]
Isquiotibiales
No se deben realizar transferencias de los isquiotibia-
les como ha descrito Eggers, porque esta técnica provoca
un genu recurvatum iatrogénico y una anteflexión de la
pelvis por debilidad de los extensores de la cadera. No
nos parece prudente realizar tenotomías en los pacientes
capaces de caminar [13] por los mismos motivos (salvo
en el grácil). Se debe llevar a cabo un alargamiento
secuencial, «a la carta», con procedimientos adaptados a
la magnitud del flexo de rodilla, a la edad y a las
posibilidades funcionales del paciente que se va a
operar. De hecho, el alargamiento intramuscular, la
tenotomía y la transferencia se asocian para corregir el
flexo y aumentar las posibilidades de extensión pasiva
de la rodilla.
El paciente se coloca en decúbito supino. Se aplica un
torniquete estéril en la raíz del miembro. El muslo se
flexiona a 90° respecto al plano de la mesa y la rodilla
se sitúa en extensión máxima. En esta situación, el
ángulo poplíteo preoperatorio se mide bajo anestesia
general (Fig. 5).
La técnica que nosotros realizamos habitualmente se
describe a continuación.
mediales
En la región superomedial de la fosa poplítea, los
isquiotibiales mediales, en especial el semitendinoso,
que es el más prominente, se identifican con el dedo.
También se puede percibir, en una posición más medial,
el tendón distal del grácil, que se palpa bajo la piel
cuando el paciente que va a operarse no tiene un
panículo adiposo demasiado grueso. El semimembra-
noso está entre ambos. La incisión cutánea se realiza
sobre el eje del semimembranoso. Después de realizar la
hemostasia del tejido subcutáneo, se identifica y se
disecan los tres tendones, aislándolos un poco de su
grasa peritendinosa (Fig. 6). El grácil se secciona a nivel
distal si no se debe transferir sobre el recto femoral. Al
contrario, se debe seccionar a un nivel muy alto (proxi-
mal) si hay que transferirlo para tener una longitud
suficiente. Esto permite lograr un buen solapamiento de
los tendones del grácil y del recto femoral durante la
transferencia. La sutura se realiza con un hilo resistente
que permita una movilización precoz. Después de
seccionar el tendón del grácil, la ganancia obtenida se
verifica mediante el valor del ángulo poplíteo. A conti-
nuación, se secciona el semitendinoso en un punto lo
más distal posible para conservar una longitud sufi-
ciente de tendón, lo que permite un mejor ajuste de la

Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología 5

E – 44-533 ¶ Cirugía multinivel en la parálisis cerebral en pacientes que caminan o con posibilidad de caminar
Figura 6. Muslo izquierdo, con la rodilla flexionada. Vía
posteromedial. Disección de los tendones. 1. Grácil; 2. semi-
membranoso; 3. semitendinoso.
Figura 7. Aponeurotomía y alargamiento intramuscular del
semimembranoso.
Figura 8. Transferencia del semitendinoso sobre el borde
distal del semimembranoso. 1. Semitendinoso transferido.
tensión del músculo transferido. Después de seccionar el
tendón del semitendinoso, se verifica la ganancia
obtenida midiendo el ángulo poplíteo. Si se ha logrado
la amplitud deseada, el semimembranoso no se alarga.
El semitendinoso se transfiere sobre el semimembranoso
con una tensión suficiente para que conserve una fuerza
de extensión de la pelvis en su papel de músculo
biarticular. El músculo transferido se sutura al semi-
membranoso con un hilo largo y resistente que permita
una movilización precoz. Si no se obtiene la ganancia
deseada, se continúa la intervención con una sección en
v invertida de la aponeurosis del semimembranoso para
permitir un alargamiento intramuscular de este músculo
(Fig. 7). Esta aponeurotomía no se debe realizar dema-
siado distal para no efectuar una tenotomía, pero
también para conservar una longitud suficiente para
recibir la transferencia del semitendinoso (Fig. 8). A
continuación, se mide el ángulo poplíteo. Si éste es
suficiente, la intervención se finaliza en este momento.
En caso contrario, se debe alargar el bíceps femoral.
6 Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
Figura 9. Aponeurotomía y alargamiento del bíceps. 1. Bíceps
tras la aponeurotomía.
Figura 10. Disección del recto femoral.
Alargamiento del bíceps femoral
Este procedimiento, menos frecuente, se puede reali-
zar cuando se ve al niño en una etapa tardía, con un
flexo excesivo que no se ha corregido lo suficiente
mediante el alargamiento de los isquiotibiales mediales.
A través de un acceso en la región superolateral de la
fosa poplítea frente al tendón del bíceps femoral (que se
palpa bajo la piel), se realiza un alargamiento intramus-
cular del bíceps «a la carta», por sección de la aponeu-
rosis de éste (Fig. 9). La aponeurotomía no debe ser
demasiado distal para no realizar una tenonomía y para
mantenerse a distancia del nervio peroneo común.
Recto femoral
Tenotomía
La tenotomía del recto femoral no debe realizarse en
su origen a nivel proximal para no debilitar el músculo,
en especial en su papel fundamental de flexor de la
cadera antes de la fase oscilante del paso. La tenotomía
se efectúa a nivel suprarrotuliano, sin hacerla en una
zona demasiado distal, porque los cuatro tendones
distales del cuádriceps se individualizan mal en su
terminación sobre la rótula. La incisión cutánea es
suprarrotuliana, longitudinal. El tendón cuadricipital
expuesto se incide en longitudinal con el bisturí, a 3 cm
por encima de la rótula y a 2 o 3 mm de su borde
lateral, hasta la individualización de un plano de
disección entre el recto femoral y el vasto intermedio
(Fig. 10). Cuando se encuentra este plano, el tendón del
recto femoral se diseca y se reseca a lo largo de 2-3 cm.
Los tendones de los vastos medial y lateral se aproxi-
man con puntos en X.
Transferencia
Cuando la indicación está justificada, en ocasiones es
necesario transferir el recto femoral sobre el grácil. El
 Cirugía multinivel en la parálisis cerebral en pacientes que caminan o con posibilidad de caminar ¶ E – 44-533
recto femoral se diseca como ya se ha descrito, pero no
se reseca y su inserción proximal se deja in situ. La
disección debe ser lo bastante proximal para permitir una
buena rotación en sentido medial y la realización de una
sutura solapada con el grácil, que también debe disecarse
a lo largo de una longitud suficiente por los mismos
motivos. La sutura tendinosa se realiza tras pasar los
tendones por un túnel subcutáneo en la cara medial de
la rodilla. La sutura entre los músculos transferidos se
realiza con un hilo resistente que permita una moviliza-
ción precoz. Algunos equipos transfieren el recto femoral
a otras estructuras, como el sartorio o los isquiotibiales.
Retensado del cuádriceps
Puede plantearse cuando la rótula tiene una posición
alta y el cuádriceps es débil, lo que se traduce desde el
punto de vista clínico por la existencia de un ángulo
muerto durante la extensión de la rodilla. Se deben
realizar dos procedimientos: una tenotomía del recto
femoral y el descenso de la rótula.
Como ya se ha dicho, la tenotomía del recto femoral
no debe efectuarse a nivel proximal. Debe realizarse a
nivel distal suprarrotuliano.
El descenso de la rótula puede efectuarse a continua-
ción gracias a un acortamiento del tendón rotuliano. En
lugar de una tenotomía con sutura solapada [14], que
conlleva un posible riesgo de dehiscencia de la sutura,
nosotros preferimos efectuar una plicatura del tendón,
que respeta la continuidad tendinosa. La sutura tendi-
nosa se protege con un cerclaje entre la rótula y la tibia.
La retirada del cerclaje se realiza alrededor de 3 meses
después.
Osteotomía baja de deflexión
En algunos casos, cuando el flexo de rodilla es exce-
sivo, el alargamiento de los isquiotibiales puede parecer
insuficiente. En tal caso es posible plantear la indicación
de una osteotomía de deflexión por sustracción anterior
en la metáfisis distal del fémur por encima de la placa
de conjunción, si persiste un potencial de crecimiento.
La vía de acceso es lateral y la fijación se realiza
mediante placa y tornillos.
■ Pie [15]
El pie desempeña un papel fundamental y, entre los
prerrequisitos de la marcha, se encuentra la necesidad
de su buena situación en el ataque del paso y de su
estabilidad durante la fase de apoyo. Por tanto, las
intervenciones quirúrgicas tienen como objetivos la
buena orientación del pie y su estabilización.
Desrotación tibial
Una anomalía de torsión del esqueleto de la pierna
puede justificarse para «recolocar el pie en el sentido de
la marcha». Cuando la corrección es inferior a 30°, no
es necesario efectuar una osteotomía peronea. En el caso
contrario, esto se realiza antes de la osteotomía tibial
por un acceso lateral en la unión del tercio medio y del
tercio distal. El periostio se incide en sentido longitudi-
nal y la osteotomía se efectúa en transversal con una
sierra oscilante. El cierre del periostio favorece una
osteogénesis rápida y una consolidación precoz, sobre
todo en los niños pequeños.
La osteotomía tibial se efectúa en el tercio distal de la
pierna por un acceso situado un poco en sentido lateral
respecto al borde anterior del hueso. El periostio se
incide en sentido longitudinal. La fijación de la osteo-
tomía se realiza con una placa de 4 o 6 agujeros para
Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
Figura 11. Acceso del tríceps sural a nivel de la curva de la
pantorrilla. 1. Gastrocnemio.
lograr un montaje sólido, lo que permite una puesta en
carga precoz. Por tanto, la ubicación de la osteotomía se
calcula en función de la situación de la placa, cuyo
extremo distal debe quedar por encima del cartílago de
crecimiento. El cálculo de la desrotación se efectúa
midiendo el ángulo existente entre el muslo y el retro-
pié, con la cadera flexionada a 90° respecto a la mesa de
operaciones y la rodilla flexionada a 90° respecto al
muslo. El pie se lleva a la posición deseada y la parte
distal de la placa se fija en esta posición. Nosotros
solemos incidir en sentido longitudinal la aponeurosis
del compartimento anterolateral de la pierna para
prevenir el riesgo de un síndrome compartimental y
para facilitar la aproximación del periostio durante el
cierre, lo que facilita la consolidación de la osteotomía.
El cierre se efectúa en tres planos: periostio, tejido
subcutáneo y sutura continua intradérmica sobre la piel,
tras haber dejado colocado un drenaje de redón.
Alargamiento del tríceps
El alargamiento del tríceps está justificado cuando el
equino es fijo e irreducible de forma pasiva. La manio-
bra de Silfverskiold permite elegir entre una tenotomía
distal del gastrocnemio y el alargamiento del tendón de
Aquiles. Si se corrige el equino con la rodilla flexionada,
se debe optar por la tenotomía distal del gastrocnemio.
Si no se corrige, hay que asociar una sección transversal
del sóleo o, en caso de equino excesivo, hacer un
alargamiento del tendón calcáneo. Nosotros hemos
expuesto nuestra preferencia por la tenotomía distal del
gastrocnemio, evitando en la medida de lo posible el
alargamiento del tendón de Aquiles [16] . Por tanto,
nuestra elección es conservadora desde el punto de vista
quirúrgico. En la actualidad, esta idea ha evolucionado
de un modo un poco excesivo, hasta el punto de llegar
a oír a los expertos que nunca se debe realizar un
alargamiento tendinoso. Nosotros no pensamos que
haya que ser tan categórico. Sin duda, siempre se deben
preferir las secciones aponeuróticas cuando son posibles,
pero también hay que realizar un alargamiento tendi-
noso cuando se ve al niño demasiado tarde, con un
equino excesivo. Un alargamiento del tendón de Aquiles
realizado al final del crecimiento no provoca un talo
iatrogénico si se realiza de un modo no excesivo, con
una técnica rigurosa.
Tenotomía distal del gastrocnemio
El paciente se coloca en decúbito supino con un
torniquete en la raíz del miembro. El cirujano se sitúa
en el lado de la extremidad que se va a operar. La
incisión cutánea se efectúa en la parte posteromedial de
la pierna, sobre la curva del gastrocnemio (Fig. 11). La
aponeurosis externa se incide en longitudinal. Se iden-
tifica y se diseca el nervio cutáneo sural medial, que se
7
E – 44-533 ¶ Cirugía multinivel en la parálisis cerebral en pacientes que caminan o con posibilidad de caminar
Figura 12. Plano de disección entre el sóleo (1) y el gastroc-
nemio (2).
Figura 13. Sección del tendón terminal del gastrocnemio.
1. Tenotomía.
protege con un separador. Para individuar el plano de
disección entre el gastrocnemio y el sóleo, hay que
comenzar la disección en el vientre muscular del gastro-
cnemio (Fig. 12). A continuación, se puede aislar el
tendón distal, que se secciona en su totalidad (Fig. 13).
Una flexión dorsal del tobillo permite obtener la correc-
ción deseada. Cuando no se obtiene la ganancia pre-
vista, es posible realizar una aponeurotomía del sóleo,
que permite un alargamiento intramuscular y una
corrección del equino residual. La cicatrización tendi-
nosa se efectúa durante 3 semanas, con una inmoviliza-
ción con la rodilla en extensión y el pie a 0° de flexión.
Alargamiento del tendón calcáneo
Nosotros no realizamos alargamientos percutáneos del
tendón calcáneo en los pacientes con EMC y que
puedan caminar, porque el ajuste nos parece demasiado
aleatorio, con el riesgo de causar un pie talo iatrogénico
como consecuencia. Lo que llevamos a cabo es un
alargamiento por desdoblamiento en el plano sagital,
conservando la inserción distal valguizante. La sutura
tendinosa se realiza con una sutura continua, a tensión
y colocando el pie «en ángulo recto sin más» o, mejor
aún, conservando un pequeño equino, que desaparece
en carga. La cicatrización tendinosa se efectúa durante
3-4 semanas, con una inmovilización de la rodilla en
extensión y el pie a 0° de flexión.
Transferencia del tibial posterior
La corrección de un varo reducible puede justificar una
transferencia del músculo tibial posterior a la cara dorsal
del pie. Se realiza un acceso directo sobre el hueso
navicular y la terminación tendinosa se desinserta,
procurando extraer una longitud suficiente para aumen-
tar el brazo de palanca después de la transferencia. A
8 Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
Figura 14. Transferencia del músculo tibial posterior. Fase
medial.
Figura 15. Transferencia del músculo tibial posterior. Fase
lateral y ventral.
través de una segunda incisión en la unión del tercio
medio y del tercio inferior de la cara interna de la pierna,
se identifica el tendón y se denuda (Fig. 14). A continua-
ción, se realiza una tercera incisión sobre la articulación
tibioperonea distal, por encima del ligamento tibiopero-
neo ventral. La membrana interósea se incide, creando
una ventana lo bastante amplia para evitar una tenode-
sis del músculo transferido. El tendón se pasa por detrás
de la tibia a través de la membrana interósea y se
reinserta en la cara dorsal del pie sobre el tercer cunei-
forme después de pasarlo a nivel subcutáneo (Fig. 15).
La reinserción se lleva a cabo con un anclaje o mediante
una sutura al periostio o a la cápsula.
Algunos equipos sólo realizan una hemitransferencia
del tibial posterior con fijación sobre los peroneos.
Alargamiento del tibial posterior
El alargamiento del tibial posterior se efectúa por
aponeurotomía, a través de la misma incisión que la
descrita con anterioridad en la cara interna del tercio
inferior de la pierna. Después de seccionar la aponeuro-
sis, se efectúa un alargamiento intramuscular.
Hemitransferencia del tibial anterior
Cuando existe una aducción y supinación del ante-
pié, puede estar indicado efectuar una transferencia del
tendón del músculo tibial anterior. La piel se incide en
longitudinal sobre el trayecto del tendón, que se desin-
serta en su mitad lateral y se divide en dos, a un nivel
bastante alto, hasta que su mitad lateral sea bastante
larga para suturarla sobre el borde lateral del pie, a nivel
del cuboides. Al final de la intervención, el pie debe
estar equilibrado, sin supinación ni pronación del
antepié.
 Cirugía multinivel en la parálisis cerebral en pacientes que caminan o con posibilidad de caminar ¶ E – 44-533

Alargamiento de los peroneos

El alargamiento de los músculos peroneos se efectúa
según la misma técnica que el alargamiento del tibial
posterior, por una vía de acceso en la región suprama-
leolar lateral.

Osteotomías del calcáneo de Dwyer [17]

El varo fijo del retropié puede corregirse por una
osteotomía del calcáneo de cierre externo. La incisión
Figura 16. Intervención de Grice. Colocación del injerto en
cutánea se sitúa en la cara lateral del pie, sobre la
el seno del tarso.
tuberosidad mayor del calcáneo, bajo el maléolo pero-
neo. El periostio se incide y se despega, separando los
tendones de los músculos peroneos. A continuación, se
efectúa una osteotomía de sustracción cuneiforme de
base lateral, lo que permite corregir el varo. La reduc-
ción no siempre es fácil, porque el fragmento calcáneo
es pequeño. Es posible ayudarse de un alambre de
Steiman fijado en la parte posterior del calcáneo para la
reducción. La corrección obtenida se fija con una grapa
de Blount. El período de consolidación ósea es de
45-60 días.

Alargamiento del borde lateral

del pie [18]
La osteotomía de alargamiento del borde lateral del
pie está indicada ante un pie valgo con abducción del
antepié reducible. La maniobra de reducción consiste en
recolocar el astrágalo en buena posición sobre el calcá-
neo, situando el retropié en varo y corrigiendo la
abducción del antepié. El acceso a la cara lateral del
calcáneo se realiza reclinando el nervio cutáneo sural
medial y los tendones peroneos. Se realiza una osteoto-
mía en la parte anterior del calcáneo por delante del
seno del tarso y se lleva a cabo una maniobra de aper-
tura lateral de la osteotomía con un escoplo o con el
separador de Méary. En el orificio de la osteotomía se
introduce un injerto corticoesponjoso triangular,
extraído de la cresta ilíaca y se coloca a la fuerza con un
extractor de injerto hasta lograr la corrección satisfacto-
ria. La estabilidad suele ser suficiente para que no sea
necesario efectuar una osteosíntesis.
Intervención de Grice y tipo «cavalier»
Estas dos técnicas están indicadas para corregir los
casos de pie valgo estabilizando el retropié con un
tornillo astragalocalcáneo en la técnica «cavalier» o con
un injerto en el seno del tarso según el procedimiento
de Grice. Se suele admitir que la asociación de ambos
métodos proporciona un mejor resultado, pues el
tornillo mantiene la reducción de forma estable durante
el período de integración del injerto. En la técnica
original [19], se coloca un injerto tibial. Siguiendo la
técnica de Maurice Cahuzac [20], nosotros preferimos un
injerto peroneo, más sólido debido a su naturaleza
tubular derivada del hueso cortical (Fig. 16). El injerto
peroneo se extrae en la unión del tercio medio y del
tercio distal, a nivel subperióstico, con una longitud de
alrededor de 1 cm para un pie o de 2 cm si se deben
operar ambos pies. Se realiza una pequeña vía lateral
para acceder al seno del tarso, que se diseca. El acceso
al cuello del astrágalo se efectúa por otra vía, en la cara
dorsal del pie, entre el extensor largo del dedo gordo y
el extensor largo de los dedos. La recolocación del
astrágalo sobre el calcáneo [21] en silla de montar se
efectúa corrigiendo el valgo al colocar el retropié en
varo y en equino. La reducción se fija con un tornillo
de esponjosa entre el astrágalo y el calcáneo (Fig. 17). La
visualización del tornillo, cuando atraviesa el seno del
Figura 17. Intervención tipo «cavalier», tras volver a situar
el astrágalo sobre el calcáneo.
tarso, permite verificar su colocación adecuada sin
utilizar el amplificador de brillo. Una vez que se ha
fijado la reducción, se reaviva el seno con un escoplo
antes de impactar sobre él el injerto que se sitúa en
vertical, paralelo al eje del peroné. Si el injerto no
parece muy estable, se puede fijar de forma temporal
con un alambre transplantar, enfilando sucesivamente el
calcáneo, el injerto tubular y el cuello del astrágalo.
Doble artrodesis
La doble artrodesis del par de torsión está indicada
ante un pie que presente una deformación fija en un
niño que esté al final del crecimiento. Se realiza según
la técnica clásica [22], usando un torniquete y con un
cojín bajo la nalga homolateral para exponer de forma
adecuada el pie. Se lleva a cabo un acceso submaleolar
lateral horizontalmente, sobre la articulación subastra-
galina, ascendiendo en sentido anteromedial sobre la
interlínea mediotarsiana. Las articulaciones subastraga-
lina y transversa del tarso se reavivan realizando a
demanda resecciones cuneiformes destinadas a corregir
las deformaciones en los tres planos del espacio. Una
vez que la deformación está corregida, la artrodesis se
fija con tres grapas: astragalonavicular, astragalocalcánea
y calcaneocuboidea (Fig. 18). El período de consolida-
ción suele ser de un promedio de 2 meses. Cuando
existe un equino asociado de magnitud media que haga
plantearse un alargamiento del tríceps, es preferible
verificar su necesidad después de haber llevado a cabo
la artrodesis, porque la resección articular y ósea en la
articulación subastragalina es suficiente en ocasiones
para corregir el equino. El cierre cutáneo se realiza
dejando un drenaje aspirativo, lo que permite minimi-
zar el riesgo de hematoma, que siempre puede aparecer
tras reavivar el tarso.
Cirugía del primer radio
El hallux valgus es una deformación frecuente en la
parálisis cerebral y se debe al desequilibrio entre agonis-
tas y antagonistas del primer radio, pero también a los

Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología 9

E – 44-533 ¶ Cirugía multinivel en la parálisis cerebral en pacientes que caminan o con posibilidad de caminar
Figura 18. La estabilización de las artrodesis subastragalina
y transversa del tarso se realiza con tres grapas.
trastornos de la marcha, arrastrando el pie por el suelo
a modo de «guadaña» durante el paso. Este mecanismo
aumenta la deformación en el plano horizontal, porque
produce una rotación interna del primer radio: de las
falanges en la mayoría de los casos y, a veces, del primer
metatarsiano. Por este motivo, nosotros solemos optar
por las técnicas que se utilizan clásicamente para
corregir las deformaciones no neurológicas. También es
posible observar un juanete dorsal relacionado con una
flexión excesiva, poco o nada reducible, de la primera
falange sobre el primer metatarsiano.
Por consiguiente, la artrodesis metatarsofalángica
sigue siendo la operación de elección [15] para el hallux
valgus marcado o para el juanete dorsal, porque permite
corregir en una misma intervención, de forma estable y
definitiva, las deformaciones en los tres planos del
espacio. La fijación de la artrodesis se efectúa con un
tornillo o con dos alambres en cruz.
En caso de hallux valgus moderado, sin trastorno de
rotación, se puede plantear la opción de una cirugía
percutánea, cuyas ventajas, además de la benignidad de
su vía de acceso, son la conservación de la movilidad de
la articulación metatarsofalángica y la posibilidad de
reintervenir con posterioridad para realizar una artrode-
sis en caso de recidiva. La intervención se realiza
mediante control con radioscopio, a través de tres
miniincisiones: exostosectomía, osteotomía del cuello
del primer metatarsiano, tenotomía del aductor del
dedo gordo y osteotomía de F1. Después se coloca un
vendaje en hipercorrección durante 4 semanas. Se puede
permitir la carga inmediata.
■ Tratamiento postoperatorio
El tratamiento postoperatorio varía en función del
tipo y del número de procedimientos realizados [23]. A
continuación se exponen las grandes líneas de nuestra
experiencia.
La inmovilización siempre es igual: dos botas de resina
con dos rodilleras de resina por encima. Todos estos
elementos se abren de forma bivalva en el quirófano. La
pelvis nunca se inmoviliza, incluso después de haber
realizado una o dos osteotomías femorales de desrota-
ción. Una excepción la constituyen los pocos casos en
los que ha estado justificado realizar una osteotomía de
varización y/o de la pelvis.
El tratamiento analgésico y los cuidados de enfermería
son las principales actividades de los primeros días del
postoperatorio.
La verticalización se permite a partir del 7.° día [24],
bajo protección de las férulas de resina y en una mesa,
cuya inclinación se aumenta de forma progresiva en
función de la tolerancia del paciente.
La movilización articular comienza el 14.° día de forma
pasiva y el 21. er día de forma activa, con refuerzo
muscular progresivo.
10
La reanudación de la deambulación se inicia hacia el
28.° día, en las barras paralelas, con férulas de resina al
principio y después con ayudas técnicas (andador
posterior, bastones de tipo trípode, ingleses o simples).
El ritmo del programa de rehabilitación depende de las
técnicas realizadas y del estado de consolidación ósea de
las posibles osteotomías.
El paso a la marcha autónoma depende de la velocidad
de progresión, pero también del estado funcional
preoperatorio.
■ Conclusión
La corrección de las deformaciones de los miembros
inferiores mediante una cirugía multinivel ha modifi-
cado considerablemente el tratamiento de los trastornos
de la marcha de la parálisis cerebral espástica. La
dificultad de este tipo de tratamiento es más estratégica
que técnica. Aunque el cirujano debe conocer y domi-
nar los protocolos quirúrgicos, lo más difícil para él es
escoger el tipo y la magnitud de las intervenciones que
debe realizar. Hay que saber cómo corregir una marcha
en rotación interna [25], si con procedimientos musculo-
tendinosos aislados, con osteotomías o con una asocia-
ción de ambas técnicas. En ocasiones la respuesta es
bastante simple: abstención cuando las torsiones óseas
son normales o, al contrario, cuando son muy patoló-
gicas. No obstante, algunas decisiones son más difíciles
de tomar cuando los resultados de la exploración están
por debajo de lo normal. Un estudio preoperatorio muy
riguroso (clínico, funcional y con pruebas complemen-
tarias con un análisis cuantificado de la marcha), el
análisis de estos resultados por parte de un equipo
pluridisciplinario y una buena experiencia personal que
se base en un amplio conocimiento de esta enfermedad
ayudan al cirujano a elegir la mejor alternativa.
.
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P. Lebarbier (plebarbier@free.fr).
M. Ursei.
Centre Paul Dottin (Agir Soigner Éduquer Insérer [ASEI]), 26, avenue Tolosane, BP 12283, 31520 Ramonville Saint-Agne, France.
Hôpital des Enfants, Centre hospitalier universitaire, 330, avenue de Grande-Bretagne, BP 3119, 31059 Toulouse cedex, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Lebarbier P., Ursei M. Chirurgie multi-sites chez le paralysé
cérébral marchant ou à potentiel de marche. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie,
44-533, 2009.

Disponible en www.em-consulte.com/es
Algoritmos Ilustraciones Vídeos / Aspectos Información Informaciones Autoevaluación Caso
complementarias Animaciones legales al paciente complementarias clínico

Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología 11