VIII DIPLOMADO EN LINEA: Nutrición Especializada en Cirugía de Obesidad 2018

- Hábitos dietéticos y tipo de comedor

- Diagnóstico nutricional

Valoración dietética

La valoración de la ingesta habitual es la base para determinar la reducción de la

ingesta energética necesaria para la pérdida de peso, pero los obesos suelen
infraestimar la ingesta calórica hasta en un 50 %. Por eso debemos conocer:
 ¿Cómo come? ¿Por qué?
 ¿Qué criterios sigue en la selección de alimentos?
 Si cocina, ¿Cómo lo hace?
 ¿Cuál es su motivación para el cambio?

Hay varios modos de valorar la ingesta:

 Recordatorio de 24 hs.

 Cuestionario de frecuencia de consumo.

 Registro alimentario de 7 días (patrón oro).

Esto nos permite hacernos una idea aproximada de los hábitos alimentarios del
paciente, permitiéndonos realizar un análisis crítico de los mismos y trabajarlos en la
consulta.

El interrogatorio debe ser minucioso y detallado. Con la encuesta alimentaria sabemos

lo que come y cómo lo come, pero tan importante como esto es conocer ¿por qué
come?, es decir las circunstancias que le hacen ingerir alimentos, la “afectividad
alimentaria” (aburrimiento, ira, disgusto, frustración, alegría, etc.).

Identificación de hábitos y conducta alimentaria:

• Nº de comidas por día

• Consumo de grandes volúmenes

• Masticación
• Picoteo
• Consumo de azúcares y almidones
• Atracones
• Comidas nocturnas

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• Ingestión de bebidas alcohólicas

• Influencias culturales y religiosas

• Actividad asociada al comer (por ejemplo: mirar televisión, trabajar en la
computadora, etc.)
• Destreza y habilidad en la preparación de las comidas ¿Quién está a cargo de
la preparación de la comida? ¿Participa en la elección del menú?

Tan importante como la valoración de la ingesta es la valoración del gasto

energético!! En el interrogatorio es fundamental darle un espacio a la actividad física
desarrollada por los pacientes.

La entrevista debe concluir planeando los compromisos de ambas partes asumidos

para el objetivo realista acordado. La educación individual y, en ocasiones, grupal,
entendemos que es obligatoria.

Intolerancias, alergias alimentarias

Es importante indagar las intolerancias y rechazos individuales hacia los alimentos.

En cuanto a las alergias alimentarias, los pacientes obesos mórbidos no escapan a las
posibles causas de alergias conocidas que afectan a la población general y, según nos
muestra la bibliografía, el 90 % de los casos de alergias alimentarias es originado por
los siguientes alimentos: leche, huevo, maníes, frutas secas (castañas de cajú y
nueces), pescados, mariscos, soja, trigo. Por ello, que sugerimos indagar sobre este
grupo de alimentos para detectar posibles alergias.

Características de la alimentación del paciente

Se debe evaluar la forma en que el paciente ingiere sus alimentos, lo que nos ayudará
a determinar si presenta algún trastorno en su conducta alimentaria. Esta tarea se
complementará con la evaluación que realice el psicólogo/psiquiatra del equipo.

Sugerimos investigar si el paciente presenta alguna de las características que lo

clasifican dentro de alguno de los siguientes grupos:

- Picoteador o snacking: Se define como tal a quien:

 Realiza ingestas de snacks o bocadillos entre cortos períodos de tiempo.

 Quien no realiza a lo largo del día ninguna comida principal importante.

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Se recomienda interrogar sobre ambos puntos para clasificar al paciente como

picoteador.

- Comedor de grandes volúmenes (big eaters): Son personas que consumen

grandes volúmenes, generalmente durante las comidas principales, sin tener
sensación de saciedad. Por lo tanto, sugerimos consultar si repite el plato durante
las comidas principales y si logra sensación de saciedad al finalizar una comida
(29).

- Comedores de dulces (sweet eaters): Se define como tal a quien realiza el 50 %

de la ingesta de los hidratos de carbono que consume a lo largo del día en forma
de hidratos simples y, en general, se trata de comidas realizadas en respuesta a
sus emociones. Se evaluará, a través de la anamnesis alimentaria, si el paciente
pertenece a este grupo y se consultará si su preferencia son los alimentos dulces,
salados o ambos (30).
- Síndrome del comedor nocturno: El paciente que presenta este síndrome
presenta, tres o más veces a la semana, las siguientes características:

 Falta de apetito en el desayuno.

 Consumo de más del 50 % de la ingesta alimentaria diaria después de las 19 h.
 Dificultades en el sueño (31).

- Trastorno por atracones (Binge eating disorders): Utilizamos los criterios de

diagnóstico según el DSM-IV para definir este trastorno (32).

A. Episodios recurrentes de atracones. Un episodio de atracón se caracteriza por las

dos condiciones siguientes:

1. Ingesta, en un corto período de tiempo, de una cantidad de comida

definitivamente superior a la que la mayoría de las personas podría consumir en
el mismo tiempo y bajo circunstancias similares.
2. Sensación de pérdida del control sobre la ingesta durante el episodio (P. Ej.:
sensación de que uno no puede parar de comer o controlar qué o cuánto está
comiendo).

B. Los episodios de atracón se asocian a tres o más de los siguientes síntomas:

1. Ingesta mucho más rápida de lo normal.

2. Comer hasta sentirse desagradablemente lleno.

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3. Ingesta de grandes cantidades de comida a pesar de no tener hambre.

4. Comer a solas para esconder su voracidad.
5. Sentirse a disgusto con uno mismo, experimentar depresión o gran culpabilidad
después del atracón.

C. Profundo malestar al recordar los atracones.

D. Los atracones tienen lugar al menos dos días a la semana durante seis meses.

E. El atracón no se asocia a estrategias compensatorias inadecuadas (P. Ej.: purgas,

ayuno, ejercicio físico excesivo) y no aparece exclusivamente en el transcurso de una
anorexia nerviosa o una bulimia nerviosa (31).

Deberá, sin embargo, considerarse la presencia del “atracón o binge” aún cuando este
no se presente con periodicidad.

- Velocidad de la ingesta: Los integrantes del Consenso sugieren evaluar el tiempo

que el paciente tarda en realizar una comida, ya que este es uno de los puntos a
modificar después de la cirugía (*). Podemos definir la velocidad de la ingesta como el
tiempo que el paciente tarda en consumir una comida principal, a saber:

Comida rápida: comida principal en menos de 10 minutos.

Comida intermedia: comida principal en entre 10 y 15 minutos.

Comida normal: comida principal en al menos 20 minutos

GUÍA PARA DETERMINAR HÁBITOS ALIMENTARIOS

PARA DEFINIR PICOTEADOR PARA DEFINIR COMEDORES DE

DULCES O GOLOSOS
1. Señale qué comidas realiza en el
7. ¿Qué tipo de comidas prefiere?
día
Dulces 
Desayuno 
Saladas 
Almuerzo 
Ambas 
Merienda 
Cena  8. ¿Realiza ingestas dulces en
respuesta a las emociones?
2. ¿Realiza ingesta de snacks o
Siempre 
bocadillos entre cortos períodos
A veces 
de tiempo?

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Siempre  Nunca 
A veces 
PARA DEFINIR TRASTORNO POR
Nunca 
ATRACÓN
3. ¿Realiza a lo largo del día al menos 9. ¿Ingiere en un corto período de
una comida importante?
tiempo una cantidad de comida
Siempre 
superior a la que la mayoría de
A veces 
las personas podría consumir en
Nunca 
igual período y bajo
4. ¿En qué momento del día realiza circunstancias similares?
las comidas más abundantes? Sí 
Mañana  No 
Tarde 
10. ¿Tiene sensación de pérdida
Noche 
de control sobre la ingesta (no
PARA DEFINIR COMEDOR DE pudiendo parar de comer o
GRANDES VOLUMENES controlar qué o cuánto está
comiendo)?
5. ¿Repite el plato en las comidas
Sí 
principales?
No 
Siempre 
A veces  11. ¿Utiliza alguno de los siguientes
Nunca  comportamientos para
compensar una ingesta muy
6. ¿Logra sensación de saciedad al
abundante?
finalizar una comida?
Vómitos provocados 
Siempre 
Laxantes 
A veces 
Ejercicio extenuante 
Nunca 
12. ¿En cuánto tiempo realiza una
comida principal?
Menos de 10 minutos 
Entre 10 y 15 minutos 
Más de 15 minutos 
PREGUNTAS GENERALES 15. Señale las opciones que responden a su
forma de comer (pueden ser varias):
13. ¿Come según normas
Sentado a la mesa 
alimentarias de alguna religión?
En la cama 
¿Cuál?
En la cocina 
Sí  ¿Cuál?
De pié 
No 
Viendo televisión 
14. ¿Sufre alergias y/o intolerancias 16. ¿Quién está a cargo de la cocina en su
alimentarias?
casa?

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EVALUACIÓN NUTRICIONAL

Como inicio de una Evaluación Nutricional debemos crear una historia clínica que
consiste en la recolección de datos basales del paciente y en su interpretación y análisis
para identificar aspectos que afectan a su estado nutricional o el riesgo de desarrollarlos;
así mismo, se establece un listado de factores por resolver. Los datos obtenidos se
clasifican en: Antropométricos, Bioquímicos, Clínicos y Dietéticos, o lo que se conoce
como el ABCD de la evaluación nutricional. Ahora describiremos las herramientas
indispensables para la valoración nutricional del paciente.

El objetivo de integrar y registrar los datos del estado de salud del paciente es facilitar la
atención integral del mismo, así como proporcionarle el seguimiento adecuado. La historia
clínico-nutricional se encamina a la investigación de los diferentes factores de riesgo que
favorecen un incremento en las incidencias de desnutrición y de otros aspectos
relacionados con la atención del paciente, como los siguientes:
 Procesos que aumentan las demandas metabólicas (sepsis, traumatismos, cáncer,
sida, etc).
 Procesos que incrementan las pérdidas de nutrientes (diarrea, vómito, fístulas,
abscesos).
 Patología gastrointestinal (gastroparesia diabética, úlceras, etc.).
 Tratamientos farmacológicos que alteran la biodisponibilidad de nutrientes (agentes
antitumorales, inmunosupresores o esteroides, etc.).
 Dificultades en la masticación.
 Ayuno y pérdida de peso (desnutrición intrahospitalaria).

La evaluación nutricional es una herramienta de gran importancia tanto para el médico

como para el nutricionista, ya que en ella se maneja la atención oportuna para la
prevención y/o el tratamiento de cualquier alteración, ya sea un exceso o un déficit de
cualquier elemento nutricional en el paciente; en otras palabras, la evaluación nutricional
nos permite establecer acciones preventivas, curativas y de rehabilitación del paciente
respecto a los problemas nutricionales. El estado nutricional es el resultado de la ingestión
de alimentos, el metabolismo y la utilización de sus sustratos, los cuales, si no se
encuentran en un equilibrio continuo, tienden a provocar problemas de salud. Para

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identificar los posibles excesos o deficiencias nutricionales existen diversos métodos, que
van desde las valoraciones subjetivas hasta los indicadores compuestos.

VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL

La evaluación se lleva a cabo con una serie de métodos que generalmente se agrupan en
cuatro categorías: Evaluación antropométrica, evaluación bioquímica, evaluación clínica y
del apetito.

A continuación, se presentan algunos datos y procedimientos para realizar una historia

clínico-nutricional, comúnmente utilizada en la consulta clínica.

Aplicación de la historia nutricional

La historia nutricional está integrada por los siguientes apartados:

 Datos de identificación: nombre, sexo, edad, teléfono, dirección, correo electrónico,
etc.

 Indicadores clínicos: antecedentes de salud o enfermedad, en los que se describen

signos y síntomas.
Se determina si el paciente presenta signos causados por alguna deficiencia o exceso de
algún micro o macronutriente, o si su aspecto es saludable, sin cambios corporales
visibles. Se observan, principalmente, las mucosas, los ojos, la piel y las zonas anexas;
se mide la presión arterial anotando la hora de medición; se buscan síntomas
gastrointestinales; factores de riesgo, todos ellos, que favorecen un incremento en la
incidencia de la desnutrición.

Ejemplo:

Tejido/órgano Signo Nutriente deficiente

Cabello Fácilmente desprendible Vitamina E, hierro, zinc
Decolorado, opaco, signo de Malnutrición energético proteica
bandera

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Cara Seborrea naso labial Vitamina B2, B6, niacina

Fascia lunar Malnutrición energético proteica
Palidez Deficiencia de hierro
Ojos Palidez conjuntival Hierro
Xeroftalmia, nictalopía (ceguera Deficiencia de vitamina A
nocturna), fotofobia, manchas de
bitot
Labios Estomatitis angular Vitamina B2, B6,niacina
Lengua Glositis Vitamina B2, B12,niacina,
folatos, hierro
Dientes y Sangrado gingival Vitamina C
Encías Erosión dental Bulimia nerviosa
Piel Xerosis Vitamina A, kwashiorkor
Carotenodermia Consumo elevado de carotenos
Xantelasma Hipercolesterolemia
Uñas Coiloniquia Hierro
Leuconiquia
Cuello Hipertrofia tiroidea Deficiencia de yodo
Acantosis negricans Hiperinsulinismo

Palma de Palidez Deficiencia de hierro

manos

Se interroga al paciente sobre si padece o ha padecido alguna enfermedad diagnosticada,

así como sobre los medicamentos que toma o ha tomado; se anota si el padecimiento y/o
medicamento consumido tienen alguna implicación nutricional; se le interroga sobre la
existencia de alguna cirugía practicada.

También se pregunta al paciente sobre los antecedentes familiares (exclusivamente sobre

los de línea directa, es decir, madre, padre, abuelos, tíos, hermanos, etc.); también sobre
si estos padecen o padecieron alguna enfermedad diagnosticada, en especial
enfermedades crónico-degenerativas.

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 Aspectos ginecológicos (para el sexo femenino): se interroga a las pacientes,

principalmente, sobre la existencia o no de un embarazo, incluidas las semanas de
gestación; de no ser así, es necesario saber si consume anticonceptivos, describiéndose
el tipo y la dosis de consumo; en caso de estar en etapa de climaterio, se le pregunta
sobre si toma algún tratamiento de reemplazo hormonal y, en su caso, sobre el tipo y la
dosis.

 Diario de actividades: se interroga al paciente sobre el tiempo que dedica a cada

una de las actividades del día (horas de sueño, tiempo para bañarse, horas de estudio o
de trabajo, cuánto tiempo pasa sentado, ocupado en las comidas, para ver televisión,
etc.). Se aconseja considerar las categorías recomendadas por la Organización Mundial
de la Salud (OMS) a saber: muy ligera, ligera, moderada, pesada o excepcional. Se le
pregunta, asimismo, si realiza ejercicio; en caso positivo, debe describir el tipo, la
frecuencia y la duración del mismo.

 Bioquímicos: estos indicadores muestran deficiencias de nutrimentos antes de

que los indicadores antropométricos y clínicos se vean alterados. Algunas pruebas
resultan útiles para evaluar el consumo reciente de algunos nutrimentos, y se pueden
aplicar conjuntamente con indicadores dietéticos para evaluar el consumo de alimentos y
nutrimentos.

Se registrarán los resultados de laboratorio más relevantes hasta la fecha de aplicación

de la historia nutricional. Al identificar alguna alteración de los valores, se pretende que el
paciente mejore y se proponen metas para su intervención y pronto recuperamiento. En
caso de ser necesario, se deben solicitar nuevos análisis, incluso para vigilar la evolución.

 Dietéticos: la evaluación dietética no permite hacer un diagnostico del estado

nutricional, pero orienta sobre el riesgo de presentar algunas alteraciones.

- Recordatorio de 24 h: herramienta para valorar la ingesta actual. Se registran

todos los alimentos y bebidas que el paciente haya consumido durante las 24 h previas al
interrogatorio. Con el objetivo de disminuir los errores, se aplica el mismo recordatorio
para promediar el consumo de un día entre semana y un fin de semana; se anota la hora,
el tipo de alimento, la preparación y la cantidad de alimento consumido.

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El propósito es calcular la cantidad y el porcentaje de kilocalorías y nutrimentos de los

alimentos que está consumiendo. Es importante tener cuidado con los detalles, como la
incorporación de azúcar a los alimentos y el tipo de grasa que se utiliza en la preparación,
para comparar finalmente los resultados con los porcentajes de una dieta adecuada, de
acuerdo con las necesidades calóricas y nutricionales ideales para el paciente.

- Frecuencia de consumo de alimentos: método para conocer la frecuencia de

consumo de los diferentes grupos de alimentos del paciente. Es importante mencionar
que se trata de un método cualitativo que solo informa de las veces que se consume el
alimento de forma habitual.

Método Ventajas Desventajas

Pesado Es el “gold estándar” o “patrón Demanda mucho tiempo.
directo de referencia” de todos los Demanda personal capacitado.
métodos de valoración de Por las características del procedimiento, es
ingesta. difícil realizarlo rutinariamente

Recordatorio Su aplicación demanda poco No puede utilizarse para evaluar la ingesta

24 h tiempo.
Repetido varias veces permite
estimar la ingesta habitual.
habitual a menos que sea repetido varias
veces.
Tiende a Subestimar la ingesta cuando el
paciente presenta obesidad y a sobrestimarla
cuando presenta trastornos de la conducta
alimentaria.
Dado que el método depende de la memoria,
no sería aconsejable aplicarlo en ancianos.

Frecuencia Alta colaboración del La cuantificación de la ingesta puede ser

alimentaria entrevistado. imprecisa por errores de cálculo al recordar
Brinda información sobre la ingestas pasadas.
ingesta habitual y su relación Tiende a subestimar el aporte de energía y
con enfermedades crónicas. nutrientes.

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- Evaluación dietética tecnológica: el uso de sistemas automatizados aumenta

la fiabilidad mediante la estandarización de los alimentos consumidos , pero los
costos son altos porque se debe adquirir un programa informático, los
entrevistadores requieren una amplia información y la interpretación real de los
datos exige un tiempo importante del personal para entrevistar, codificar, procesar
y controlar.

Entre los avances tecnológicos se encuentran:

 Cuestionarios de FC en computadoras
 Cuestionarios de FC por Internet y preguntas por audio con respuestas de
imagen en pantalla táctil.
 Diarios electrónicos de alimentos o dispositivos de registro electrónico
 Teléfonos celulares con cámara
 Programa informático con preguntas automatizadas.

También se pueden dividir los métodos basados en la tecnología en tres grupos:

1. Los que emplean aplicaciones en la web.
2. Los que emplean un dispositivo electrónico portátil para registrar la ingesta de
alimentos
3. Los que emplean un programa informático.

 Complementación o suplementación: se registran aquellos suplementos o

complementos nutricionales que ingiere el paciente, haciendo énfasis en el tipo, la
persona que se lo recomendó, la dosis y el porqué de su consumo.
Ejemplo: Carnitina en polvo. Dosis: 2 cucharadas al día. Quién lo recomienda: amigo del
gimnasio. ¿Por qué? Quiero ganar músculo.

 Antropometría: herramienta utilizada para estimar la composición corporal.

Existen técnicas complejas que requieren de una alta tecnología, pero también técnicas
simples y prácticas que son de fácil acceso para el personal médico o técnico.

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DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL FINAL

Se deben interpretar los cuatro indicadores de ABCD, es decir, antropométrico,

bioquímicos, clínicos y dietético, plantear la información relevante que establece la
existencia de algún riesgo nutricional o problema de desnutrición (incluidos los signos),
establecer los estados específicos de deficiencia, el exceso o toxicidad por nutrimentos
inorgánicos y, finalmente, realizar el diagnóstico específico.

El diagnóstico nutricional del paciente deberá constituir una conclusión global que resuma
la condición nutricional del paciente basada en la información recolectada en la
evaluación nutricional.

El diagnóstico nutricional estará estructurado de la siguiente manera:

i) Problema nutricional: Aspecto nutricional afectado por la enfermedad.
ii) Evidencia: Argumentos clínicos que sustentan la presencia del problema nutricional.
iii) Causa probable: razón o razones que pueden explicar la presencia del problema
nutricional.

Ejemplo:
Paciente mujer de 36 años edad con diagnóstico de Obesidad Mórbida,
Presenta obesidad grado III, diabetes mellitus tipo2, Hígado graso y Anemia.
Evidencia:
 índices antropométricos : afectados (IMC, circunferencia, BIO),
 signos clínicos: acantosis
 pruebas de laboratorio: anemia ( según hemograma y metabolismo de hierro),
glucemia e hemoglobina glicosilada alterada, ecografía hepática con signos de
esteatosis y enzimas hepáticas alteradas
Causado por ingesta inapropiada de nutrientes, balance energético positivo y
metrorragias.

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