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N° de informe de ensayo(1)
Solicitante: Proyecto/Programa: No. Oficio/ Memo:
Dirección: Dist.: Prov.: Dpto.:
Contacto: Telf:
e-mail: Fax:
Responsable del muestreo: Firma: Parámetros Físico - Químicos (2) Parámetros Biológicos (2)
N° de frascos por
laboratorio (1)
Volumen total
Origen de la fuente
Código de
Código de
Observaciones
muestreo
punto de
Puntos de muestreo
Fecha de
muestreo
muestreo
(3)
Acites y Grasas
Sólidos Totales
(4)
Hora de
Cianuro WAD
Coductividad
campo
Manganeso
Matriz
Turbiedad
Magnesio
Arsenico
Aluminio
Mecurio
Cadmio
(ml)
Cromo
Niquel
Plomo
Cobre
Hierro
Zinc
P V
...
...
...
...
(1) Campo exclusivo para el laboratorio Sub-total
(2) Ver lista de parámetros del laboratorio de DIGESA y requisitos de manipulación Total Preservante agregado
y conservación, pedirla al correo electrónico o teléfono indicados.
(3) AP(Agua Potable); AR(Agua Residual); AS(Agua Superficial); AT(Agua Subterránea); AM(Agua de Mar); AL(Agua Pluvial); EF(Efluente); VE(Vertimientos); SE(Sedimentos); BV(Blanco Viajero); DP(Duplicado); BC(Blanco de Campo); BE(Blanco de Equipo); BF(Blanco de Frasco)
(4) Ejemplo para matriz AS origen de la muestra: Río Corrientes. Para todos detallar por punto de muestreo: localidad, distrito, provincia, departamento (etiquetas de los frascos y/u hoja aparte)
Nombre Institución Firma Fecha Hora (1) Muestras recibidas intactas: Sí No Comentarios
Entregado por: Tipo de recipiente adecuado: Sí No
Recibido por: Muestras dentro del periodo de análisis Sí No
Entregado por: Conservación de las muestras:
Recibido por: Frío Ambiente