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Las prótesis totales de codo han evolucionado en los últimos años para aumentar su
fiabilidad y lograr unos resultados más reproducibles. El objetivo de estas prótesis
consiste en recuperar una cinética articular parecida a la normal, que permita obtener un
codo móvil, estable e indoloro. Después del fracaso de las primeras prótesis de charnela
constreñidas, se han desarrollado dos tipos de prótesis: las prótesis sin charnela, de
deslizamiento o de resuperficialización, y las prótesis con charnela semiconstreñidas. Las
primeras no poseen estabilidad intrínseca al implante y su estabilidad se basa en una
reconstrucción de las estructuras ligamentarias, así como en la restitución del equilibrio
de los tejidos blandos periarticulares. Las segundas poseen una estabilidad intrínseca al
implante que permite utilizarlas en una gama más amplia de indicaciones, incluso en
presencia de una pérdida ósea o de insuficiencia ligamentaria. Aunque la artritis
reumatoide era la indicación preferente de las prótesis totales de codo, las indicaciones
traumáticas y las revisiones quirúrgicas son cada vez más frecuentes. El tipo de prótesis
utilizado depende del paciente, de la etiología, de las condiciones locales y de la
experiencia del cirujano. Una técnica quirúrgica rigurosa y estandarizada, adaptada a la
prótesis escogida, así como un conocimiento perfecto del material ancilar y de las
distintas etapas de la colocación permiten obtener resultados reproducibles y estables a
lo largo del tiempo, a la vez que se limita la tasa de complicaciones.
© 2011 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.
Palabras Clave: Codo; Artroplastia; Prótesis articular; Artritis reumatoide; Fractura del codo
articulares para oponerse a las tensiones anteroposterio- un inserto de polietileno, que ofrece una unión relati-
res y en torsión [1, 3]. vamente constreñida con el implante humeral.
Prótesis de charnela
■ Clasificación de las prótesis
Las prótesis actuales poseen una charnela flotante
totales de codo entre el implante humeral y cubital de metal y polieti-
leno, que permite una movilidad rotatoria de 5-8°. Para
Las prótesis no deben diferenciarse respecto a sus
aumentar la estabilidad en el plano sagital, la mayor
restricciones articulares, sino por el tipo de articulación
parte cuenta con un alerón anterior sobre el implante
con o sin charnela [1, 12, 13]. Tal y como han demostrado
humeral (Coonrad-Morrey) que se opone a las tensiones
Kamineni et al [14], algunas prótesis sin charnela son
anteroposteriores y aumenta su sujeción a largo plazo.
más constreñidas que un codo normal.
La charnela varía entre los distintos implantes, que
comparten en común el par de fricción entre el eje de
Prótesis totales sin charnela cromo-cobalto y los palieres de polietileno de alta
densidad, que constituye la debilidad a largo plazo de
Prótesis de resuperficialización con anclaje estas prótesis. En la actualidad, son los implantes más
condíleo puro usados en el mundo (Fig. 1).
de los ligamentos.
ral. Las distintas alturas de implante cubital permiten un
reequilibrado de las estructuras capsuloligamentarias.
Artritis reumatoide
Prótesis de tróclea completa y anclaje
centromedular Hasta hace poco, se trataba de la indicación prefe-
rente de la prótesis total de codo, que constituía el
El implante humeral posee una tróclea completa de tratamiento de elección en los estadios avanzados, en
diseño anatómico asociada a expansiones laterales los que existe un pinzamiento radiográfico de la inter-
externas (Guepar III) o metafisarias (Souter-Strathclyde) línea articular en los pacientes que tienen un codo
para aumentar la estabilidad y resistir a las tensiones doloroso y una limitación de la movilidad. Aunque las
luxantes anteroposteriores y rotatorias. Se articula con prótesis sin charnela están indicadas en los estadios
un implante cubital con o sin base metálica que posee donde se conserva la estabilidad del codo, con presencia
Contexto traumático
Gracias al desarrollo de las prótesis de charnela y,
sobre todo, de la prótesis de Coonrad-Morrey, las
Figura 2. El paciente se coloca en decúbito supino, con el
indicaciones actuales se han ampliado al codo traumá-
antebrazo sobre el abdomen. 1. Cresta del cúbito; 2. nervio
tico. Constituyen una alternativa terapéutica muy
cubital.
interesante para el tratamiento de las fracturas de la
paleta humeral y de las seudoartrosis del húmero distal
en ancianos [11, 15]. Las artrosis postraumáticas del codo
también pueden representar una indicación para una
articulaciones proximales y distales. En los pacientes
prótesis de codo. Sin embargo, los pacientes suelen ser
que tengan a la vez una afección del hombro y del
más jóvenes y más activos que en la población previa,
codo, se debe tratar en primer lugar la articulación más
con un mayor riesgo de fracaso mecánico del implan-
alterada. Cuando ambas articulaciones están afectadas,
te [11]. La prótesis se reserva a los pacientes más ancia-
nosotros recomendamos la sustitución protésica del
nos. En algunos casos de secuelas de fractura de
hombro en primer lugar, para recuperar la rotación
pacientes jóvenes, se ha propuesto la realización de
lateral y limitar el valgo compensatorio en el codo. Sin
hemiartroplastias para conservar la reserva ósea [16].
embargo, una gran inestabilidad del codo puede orien-
tar hacia la sustitución de éste en primer lugar. Algunos
Revisión quirúrgica autores recomiendan la realización de ambos procedi-
mientos en la misma intervención quirúrgica. Es acon-
Se trata de una indicación creciente, debido al enve- sejable dejar al menos 6 cm de distancia entre el
jecimiento de la población. La elección del implante cemento de la prótesis del hombro y el de la prótesis del
depende de la planificación preoperatoria y de las codo. En caso de revisión, es esencial descartar una
condiciones locales. Si no existe osteólisis ni pérdida de posible infección, sobre todo si ha habido un fracaso
la reserva ósea y los tejidos periarticulares son de buena precoz inexplicado. Antes de cualquier reintervención,
calidad, puede utilizarse una prótesis sin charnela en la suele efectuarse un estudio del estado inflamatorio
mayoría de los casos, con un vástago centromedular mediante el análisis de la proteína C reactiva, asociado
más largo que la prótesis precedente para obtener un a una punción de la articulación. Una gammagrafía ósea
apoyo en una zona sana. Sin embargo, en la mayoría de con leucocitos marcados también puede ser un ele-
las ocasiones, se prefiere una prótesis con charnela, mento adicional para descartar un proceso séptico
porque permite lograr una estabilidad inmediata de la activo. A continuación se plantea la estrategia terapéu-
articulación del codo a pesar de las condiciones locales tica, basada en el análisis radiográfico de la prótesis y de
desfavorables. la calidad ósea. La reintervención quirúrgica no está
indicada en el caso de los osteofitos periprotésicos no
■ Estudio preoperatorio evolutivos que no causen síntomas en el paciente: en
esta situación hay que realizar una vigilancia simple. Se
y planificación debe tener en cuenta la rigidez del codo, la presencia de
cicatrices, el antecedente de infección y el estado del
nervio cubital.
Selección de los pacientes
La prótesis de codo está indicada en los casos en los
que la destrucción de las superficies articulares provoca ■ Técnicas quirúrgicas
fenómenos dolorosos crónicos y una pérdida progresiva
de la movilidad y la función. Las contraindicaciones
específicas incluyen todas las condiciones en las que la Opciones anestésicas
mano no es funcional o cuando existe un compromiso
La anestesia puede ser locorregional o general. Sin
grave del control motor del miembro. Un antecedente
embargo, debido a la duración de la intervención y a la
de artritis séptica o la existencia de una osteomielitis
posición más o menos cómoda del paciente, suele
son contraindicaciones. La presencia de cicatrices
preferirse la anestesia general.
cutáneas numerosas y extensas que puedan comprome-
ter una cobertura satisfactoria de los tejidos blandos
afecta de forma negativa al resultado final. La coloca- Colocación del paciente
ción de una prótesis total de codo no debe proponerse
en trabajadores de fuerza, en pacientes que realice El paciente debe colocarse según las preferencias del
actividades con tensiones en torsión y en los deportistas cirujano. El decúbito lateral, con el brazo situado sobre
de competición. En estos casos se prefiere una opción un apoyo, es aceptable, pero nosotros preferimos colocar
terapéutica sin implante. al paciente en decúbito supino con una bolsa de arena
bajo la escápula y el brazo apoyado sobre el tórax del
Planificación paciente. Se coloca un torniquete en la raíz del brazo
(Fig. 2). Todo el miembro superior distal al torniquete se
El estudio previo a la colocación de la prótesis suele limpia de forma antiséptica y se prepara con paños
limitarse a las radiografías simples. Se debe evaluar las quirúrgicos.
1 2 1
B
2
A
Figura 4. Vía de Bryan-Morrey.
A. El nervio cubital se identifica en el borde medial del tríceps. 1. Epicóndilo medial; 2. flexor cubital del carpo.
B. El tríceps se desinserta de medial a lateral sobre el olécranon y se reclina en continuidad con el ancóneo. 1. Fibras de Sharpey; 2. ramo
motor del nervio cubital.
Acceso transolecraniano
2 Este acceso se ha propuesto para la colocación de
hemiartroplastias humerales [16]. La osteotomía se realiza
en la base del olécranon. El trazo de la osteotomía debe
3 conducir a la unión de las partes vertical y horizontal de
la escotadura troclear del cúbito. El trazo puede ser
horizontal o en V invertida (en chevron). Para rechazar
4
en sentido superior el tríceps y el olécranon, es necesa-
rio seccionar los fascículos superiores de los ligamentos
colaterales lateral y medial. Al aumentar la flexión del
codo y abrir la cápsula en sentido lateral, puede expo-
nerse toda la tróclea. La reducción de la osteotomía se
facilita por su sección en V invertida. Su osteosíntesis se
Figura 6. Vía en «V invertida». 1. Diáfisis humeral; 2. fosita efectúa mediante una placa para este fin. Las fibras del
olecraniana; 3. olécranon; 4. aponeurosis tricipital. tríceps se suturan al ancóneo en la parte lateral; a nivel
medial, basta con algunos puntos de afrontamiento
aponeuróticos.
B C
Figura 7. Vía paratricipital.
A. El tríceps se separa del tabique intermuscular medial y de la masa de los flexores. 1. Nervio cubital; 2. tendón flexor común.
B. Los fragmentos óseos se resecan por la ventana medial. 1. Tendón común de los flexores desinsertado; 2. nervio cubital; 3. fragmentos
distales mediales.
C. A nivel lateral, la incisión se sitúa entre el ancóneo y el extensor cubital del carpo. 1. Tendón común de los extensores desinsertado;
2. fragmentos distales laterales.
1 3
45°
B
Figura 15. Identificación y palpación del borde subcutáneo
Figura 13. El uso de unas limas adaptadas permite preparar el del cúbito para abrir sin riesgo el conducto medular del cúbito
conducto medular del húmero. con la fresa orientada a 45° (A); la punta del olécranon se reseca
para permitir un acceso directo al conducto medular (B).
A
1
90°
A B
Figura 18. Después de haber introducido un obturador, se
inyecta el cemento con una pistola adecuada al nivel del húmero
(A); a continuación, se recorta el tubo para adecuarse a la
B longitud del implante cubital (B).
Figura 16.
A. El uso de limas adaptadas permite preparar el conducto
medular del cúbito.
B. La rotación de las limas se determina respecto al plano de la
superficie plana del olécranon. 1. Plano del olécranon. Técnica de cementado
La cavidad medular de ambos huesos se limpia a
continuación mediante un lavado a presión y después se
seca. Se recomienda colocar un obturador intramedular,
aunque no se hace de forma sistemática. El cemento se
inyecta a la vez en el cúbito y el húmero con un
sistema específico para llegar a la parte distal del
conducto. El tubo flexible se corta a la longitud del
implante escogido, después de conectarlo a la jeringa de
inyección. Debido a la gran resistencia existente durante
Figura 17. El implante de prueba se inserta de modo que
la inyección, el cemento debe insertarse pronto durante
quede situado en el centro de la escotadura troclear del cúbito.
el proceso de polimerización. La inserción de los
implantes puede efectuarse de forma individual en la
misma etapa o en dos etapas. En este último caso, se
articular del olécranon conforme al implante escogido. empieza siempre por el implante cubital. El cemento se
En todos los casos, hay que mantenerse en el eje del inyecta en el conducto medular, retirando progresiva-
cúbito, en perpendicular a su cresta (Fig. 16). mente el tubo de inyección (Fig. 18).
4 cm
6 cm
3 cm
2 cm
A B
D
Figura 25.
A. Preparación cubital de la prótesis Kudo: la escotadura troclear
se regulariza con una fresa circular.
B. El conducto medular del cúbito se abre con una fresa.
C. Preparación del conducto medular con una lima.
D. Introducción del implante de prueba.
A B
A B
C D
Figura 30. Preparación humeral de la prótesis Latitude: se
coloca una aguja a nivel del eje de flexoextensión del codo (A); la
parte intercondílea (B) y la parte distal del húmero (C) se resecan
mediante un bloque de corte colocado en la aguja axial; a
continuación, se coloca el implante de prueba humeral (D).
C D
Etapas cubital y radial Figura 31. Preparación cubital de la prótesis Latitude.
A. La guía de corte se coloca y se fija en el cúbito, tras lo que se
La plantilla anatómica escogida inicialmente se coloca reseca la cabeza radial.
a nivel del cuello troclear y se alinea con la cabeza B. La escotadura troclear se prepara con una sierra circular.
radial. A continuación, la guía de corte radiocubital se C. Después de preparar el conducto medular, se coloca el
fija respecto a esta plantilla sobre el cúbito. La cabeza implante de prueba cubital.
radial suele resecarse con una sierra. Después, se regula- D. La prótesis de cabeza radial de prueba se impacta y el codo se
riza la superficie articular del cúbito de lateral a medial reduce para evaluar el alineamiento y la cinética de la
con una fresa circular. El conducto medular del cúbito articulación.
se abre acto seguido con la fresa y se calibra con esca-
riadores hasta lograr el tamaño adecuado. Como pri-
mera elección, se utiliza un vástago corto en el contexto
de un montaje sin charnela, mientras que si se coloca
y se inyecta en las diáfisis. El implante cubital se
una prótesis con charnela o en las reintervenciones, se
emplea un implante de tamaño estándar. A continua- impacta y después se coloca la cabeza radial. Su altura
ción, se coloca el implante de prueba y se debe corregir está determinada por la plantilla anatómica. A conti-
cualquier anomalía rotacional. Después, se coloca el nuación, se impacta el implante humeral después de
implante de la cabeza radial correspondiente al tamaño haber interpuesto un injerto óseo por delante del alerón
escogido (Fig. 31). anterior. Si se ha escogido un montaje con charnela,
ésta se añade a nivel del cúbito después del fraguado del
Reducción con los implantes de prueba cemento.
A B
Figura 32.
A. Se colocan unas suturas en los ligamentos colaterales y se
pasan a nivel del eje de rotación por el interior de la prótesis.
B. También puede realizarse una sutura a través de un orificio A
transóseo en el cúbito y, después, a nivel del implante humeral
para permitir una estabilidad óptima.
B C
El paciente suele tolerar bien una insuficiencia tricipital [5] Safran MR, Baillargeon D. Soft tissue stabilizers of the elbow.
postoperatoria en la mayoría de los casos. Si existen J Shoulder Elbow Surg 2005;14(suppl1):179S-185S.
molestias significativas, se puede proponer una reinser- [6] Augereau B, Bellemère P. Conception des prothèses totales de
ción transósea en el olécranon si el tejido tricipital es coude. In: Conférences d’enseignement 1993 (Cahiers
adecuado; en caso contrario, hay que decidirse por un d’enseignement de la SOFCOT n° 44). Paris: Expansion
colgajo de rotación del ancóneo e incluso por un Scientifique Publications; 1993 (156p).
aloinjerto [34]. [7] Mansat P, Bonnel F, Canovas F, Captier G. Biomécanique du
coude: application aux prothèses de coude. In: Allieu Y,
Masmejean E, editors. Prothèses de coude (Cahiers
Infección d’enseignement de la SOFCOT n° 77). Paris: Expansion
Scientifique Française; 2001. p. 17-29.
La infección es la complicación más temida. La tasa [8] Figgie 3rd HE, Inglis AE, Gordan NH, Mow C, Goulet JA,
de infección se ha estimado en el 5% en la literatu- Barnes FA.Acritical analysis of mechanical factors correlated
ra [30]. Esta tasa puede disminuirse mediante un estudio with bone remodeling following total elbow arthroplasty.
preoperatorio riguroso que excluya cualquier infección J Arthroplasty 1986;1:175-82.
latente, con el uso de una profilaxis antibiótica, de un [9] Figgie 3rd HE, Inglis AE, Mow C. A critical analysis of
cemento impregnado con antibióticos, mediante una alignment factors affecting functional outcome in total elbow
duración limitada de las intervenciones y con la vigi- arthroplasty. J Arthroplasty 1986;1:169-74.
lancia rigurosa de la cicatrización cutánea [35]. [10] Goldberg VM, Figgie 3rd HE, Inglis AE, Figgie MP. Current
concept review. Total elbow arthroplasty. J Bone Joint Surg
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Inestabilidad [11] Augereau B, Mansat P. Prothèse totale de coude. Rev Chir
Orthop 2005;91(suppl5):2S31-2S96.
Es una complicación que aparece sobre todo con las [12] Comtet JJ. Prothèse totale de coude. EMC (Elsevier Masson
prótesis sin charnela. Esta complicación puede preve- SAS, Paris), Techniques chirurgicales – Orthopédie-
nirse por la selección rigurosa de los pacientes y de los Traumatologie, 44-338, 2001 : 13p.
implantes, la colocación adecuada de los implantes y un [13] Meyer Zu Reckendorf G, Allieu Y. Classification des
reequilibrado correcto de los tejidos blandos periarticu- prothèses totales de coude. In:Allieu Y, Masmejean E, editors.
lares. Una inmovilización postoperatoria de 3-6 semanas Prothèses de coude (Cahiers d’enseignement de la SOFCOT
en semiflexión puede ser útil antes de comenzar la n° 77). Paris: Expansion Scientifique Française; 2001.
movilización [30, 36, 37]. p. 59-64.
[14] Kamineni S, O’Driscoll SW, Urban M, Berglund LJ,
Morrey BF, An KN. Intrinsic constraint of unlinked total
■ Conclusión
elbow replacements – The ulnotrochlear joint. J Bone Joint
Surg Am 2005;87:2019-27.
[15] Charissoux JL, Mabit C, Fourastier J, Beccari R, Emily S,
Las prótesis de codo han evolucionado desde la Cappelli M, et al. Fractures articulaires complexes de
década de 1970. En la actualidad, existen implantes de l’extrémité distale de l’humérus chez le sujet âgé. Rev Chir
deslizamiento o de resuperficialización sin charnela, Orthop 2008;94(suppl):S36-S62.
implantes semiconstreñidos con charnela o implantes [16] Parsons M, O’Brien RJ, Hughes JS. Elbow hemiarthroplasty
convertibles que combinan las propiedades de los dos for acute and salvage reconstruction of intra-articular
tipos anteriores. La artritis reumatoide sigue siendo la distal humeral fractures. Tech Shoulder Elbow Surg 2005;
indicación preferente de estas prótesis, aunque los 6:87-97.
traumatismos de los ancianos son un motivo de indica- [17] Dos Remedios C, Wavreille G, Chantelot C, Fontaine C. Voies
ción en aumento. Es necesario emplear una técnica d’abord du coude. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris),
rigurosa para la colocación de estos implantes. Los Techniques chirurgicales-Orthopédie-Traumatologie,
resultados funcionales son satisfactorios y permiten a los 44-320, 2003 : 14p.
pacientes recuperar un codo indoloro y estable, con una [18] Bain GI, Metha JA, Lim YW. Surgical approaches for total
movilidad articular funcional. Sin embargo, la tasa de elbow arthroplasty. In: Yamaguchi K, King GJ, McKee MD,
complicaciones puede ser elevada y se requiere la O’Driscoll SW, editors. Advanced reconstruction elbow. The
experiencia del cirujano, sumada al respeto de la técnica American Academy of Orthopaedic Surgeons; 2007.
quirúrgica para limitar su incidencia. Es preciso un p. 207-18.
seguimiento estricto de estos pacientes para vigilar la [19] Morrey BF. Linked total elbow arthroplasty: The Coonrad-
aparición de estas complicaciones y proponer el trata- Morrey prosthesis. In: Yamaguchi K, King GJ, McKee MD,
miento más adecuado para limitar su repercusión O’Driscoll SW, editors. Advanced reconstruction elbow. The
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Service d’orthopédie-traumatologie, Hôpital universitaire de Toulouse-Purpan, place du Docteur-Baylac, 31059 Toulouse, France.
Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Mansat P., Bonnevialle N. Prothèse totale du coude de
première intention. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie, 44-338, 2010.
Disponible en www.em-consulte.com/es
Algoritmos Ilustraciones Vídeos / Aspectos Información Informaciones Autoevaluación Caso
complementarias Animaciones legales al paciente complementarias clínico