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Cirugía de rescate en las roturas

del ligamento cruzado anterior
E. Servien, S. Lustig, P. Neyret

La estrategia de la cirugía de rescate en las roturas del ligamento cruzado anterior (LCA)
dependerá del análisis del fracaso de la cirugía previa, de la selección del paciente
(indicaciones) y de las características anatómicas. Las causas del fracaso quirúrgico
deben determinarse con una exploración física precisa, la medición de la laxitud y con
una valoración radiográfica y tomográfica que permita determinar el estado de los
túneles. Las vías de acceso y el tipo de injerto (tendón rotuliano, recto interno
semitendinoso [RIST], tendón cuadricipital, fascia lata, sintético) de la primera
intervención orientarán al cirujano en la elección del nuevo injerto, así como en la técnica
de perforación de los túneles (de fuera hacia dentro, de dentro hacia fuera, con túneles
dependientes o independientes), es decir, factores que pueden influir en la estrategia de
creación de los túneles en la cirugía de rescate. La intervención puede efectuarse en una o
dos etapas. Por último, hay que tener en cuenta las lesiones asociadas, que hay que
tratar mediante procedimientos óseos (osteotomía de valguización, osteotomía de cierre
anterior) o actuando sobre los tejidos blandos.
© 2011 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Rodilla; Inestabilidad de la rodilla; Ligamento cruzado anterior;

Tomografía computarizada de la rodilla;
Cirugía de rescate en las roturas del ligamento cruzado anterior

Plan El desarrollo de la cirugía del LCA, favorecido por la

exigencia deportiva de los pacientes y alentado por el
¶ Introducción 1 desarrollo de técnicas quirúrgicas innovadoras, ha ido
acompañada en paralelo por un recrudecimiento de la
¶ Causas de los fracasos 2 cirugía de rescate. La aparición reciente de nuevas
Errores técnicos 2 técnicas de «doble haz» que pueden conducir a la
Calidad del injerto 2
creación de cuatro túneles permite presagiar rescates aún
Lesiones asociadas 2
más complejos. En el pasado, los fracasos relacionados
Nueva rotura de origen traumático 2
con el ligamento sintético han dejado un recuerdo
¶ Análisis de las causas de fracaso 2 amargo de estas técnicas «innovadoras» destinadas al
Generalidades 2 ligamento cruzado anterior. Con todo, la primera causa
Posición de los túneles 3 de fracaso de una reconstrucción del ligamento cruzado
Tamaño de los túneles 4 anterior sigue siendo el «error quirúrgico» a causa de un
¶ Cirugía de rescate 5 defecto de posicionamiento de los túneles. La cirugía de
Vía de acceso y elección del injerto 5 rescate en las roturas del LCA es cada vez más frecuente
Exploración articular 5 y proporcional al crecimiento equivalente de la recons-
Elección de los túneles 5 trucción del LCA como conducta de primera elección.
Fijación 6 En las publicaciones [1, 2], los fracasos en la reconstruc-
Reconstrucción en una o dos etapas 7 ción del LCA varían entre el 5-25%. Esto representa
Maniobras complementarias 8 alrededor de 35.000 cirugías de revisión en Estados
Alternativas quirúrgicas 9 Unidos. En 2001, en este país se realizaron más de
¶ Conclusión 10 100.000 reconstrucciones anuales del LCA; en la actua-
lidad, se hacen más de 175.000 injertos [1, 2].
Por consiguiente, antes de cualquier cirugía de rescate
del LCA, hay que saber analizar las causas de fracaso [1]
■ Introducción del injerto del ligamento cruzado anterior. La causa
principal de fracaso es el error técnico, caracterizado por
La cirugía de rescate en las roturas del ligamento un defecto de posicionamiento de los túneles en el 60%
cruzado anterior (LCA) está en aumento constante. de los casos. Las otras causas comunicadas son un

Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología 1

 E – 44-783 ¶ Cirugía de rescate en las roturas del ligamento cruzado anterior
defecto de incorporación del injerto en el 5-10% de los
casos y un nuevo traumatismo [1] . Para elaborar la
estrategia quirúrgica, el cirujano debe responder a las
siguientes preguntas:
• ¿cómo están posicionados los túneles?;
• ¿qué injerto escoger?;
• ¿reconstrucción en una etapa o en dos etapas? (eva-
luación del capital óseo);
• ¿cómo fijar el injerto?
Para dar una respuesta a estas preguntas, deben
conocerse las causas del fracaso de la cirugía del LCA,
pues sólo el análisis minucioso permite planificar una
reintervención que no debe dejar lugar al error
quirúrgico.
■ Causas de los fracasos
Errores técnicos
Los errores técnicos son la principal causa de fracaso.
Estos errores se demuestran bien en la actualidad debido
a un mejor análisis de los túneles [3-6]. El error técnico
reside sobre todo en el fémur, con un túnel femoral
demasiado anterior (40%). Los otros errores técnicos
están representados por la mala posición del túnel tibial,
la fijación defectuosa del injerto y un injerto de mala
calidad [7].
Defecto de posición de los túneles
Es, con diferencia, el principal error técnico. La
localización de las inserciones tibiales y femorales de los
haces del LCA ha sido ampliamente estudiada en las
publicaciones, de modo hoy día se conoce mejor que
esta anatomía. Además, se ha estudiado el posiciona-
miento de los túneles tibial y femoral, para los que
existen distintos métodos de medición que se basan en
un análisis radiológico [3] o en la medición con cortes de
tomografía computarizada (TC) [4].
En las publicaciones, se admite que la primera causa
de fracasos es un defecto de posición del túnel femoral,
que representa el 70-80% de las causas relacionadas con
la técnica quirúrgica. La mala posición más frecuente es
un abocamiento demasiado anterior del túnel femoral,
en cuyo caso se produce un conflicto del trasplante con
.
la escotadura intercondílea. El defecto de isometría
produce rigidez en extensión, es decir, un flexo.
Cuando el túnel femoral es demasiado posterior (over
the top), puede persistir una laxitud residual en flexión [7]
y/o un trasplante demasiado forzado en extensión.
También se han descrito roturas de la cortical posterior.
Los errores son más frecuentes en el fémur que en la
tibia, pero a menudo pueden sumarse (pueden ser tanto
femorales como tibiales) y provocar una laxitud en
extensión o una rigidez mixta [7].
En la tibia, el túnel puede ser demasiado posterior con
un injerto vertical, por tanto menos eficaz, o demasiado
anterior y responsable de un conflicto en extensión. En
.
el plano frontal, las anomalías también pueden surgir con
un túnel demasiado lateral y una dificultad entre el
injerto y el borde medial del cóndilo lateral.
Defecto de fijación
La fijación puede ser inadecuada y/o insuficiente. Por
una parte, puede haber una superficie de contacto
insuficiente entre el tornillo y el injerto; por otra parte,
la fijación puede estar lejos del abocamiento del injerto.
En este último caso, dado que la fijación está lejos de la
articulación, puede producirse un efecto «puenting»
(bungee effect) con movimientos longitudinales anóma-
los. Por último, la calidad del hueso puede disminuir la
2 Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
calidad de la fijación, en particular en el hueso espon-
joso de la tibia, con más razón si no se ha efectuado
una doble fijación tibial.
Calidad del injerto
Puede incriminarse un defecto biológico de incorpora-
ción o de integración, pero es difícil demostrar el lugar de
los fenómenos biológicos capaces de llevar a una incom-
petencia del injerto. En cambio, ha quedado bien demos-
trado que las cualidades biomecánicas de los aloinjertos,
aun cuando a veces se usan poco como primera elección,
son menores que las de los autoinjertos.
Lesiones asociadas
Algunas lesiones asociadas a la rotura del LCA pueden
ser la causa del fracaso. Hay que detectar y tratar lesiones
intercurrentes tales como las de los ángulos posteroex-
terno y/o posterointerno. En caso de meniscectomía
interna previa, a menudo se observa una considerable
traslación tibial anterior, la que expone a un riesgo de
trabajo excesivo del injerto. Además, en la valoración
preoperatoria debe analizarse la «predisposición anató-
mica», como por ejemplo una pendiente tibial pronun-
ciada, pues este factor contribuye a la traslación tibial
anterior y, por tanto, a la laxitud anterior.
Nueva rotura de origen traumático
Hay que decir que las nuevas roturas «verdaderas»
son infrecuentes y deben constituir un diagnóstico de
eliminación, incluso cuando la anamnesis revela a
menudo un traumatismo de mayor o menor intensidad.
En este caso, hay que poner énfasis en el intervalo libre
y precisar si el paciente había conseguido reanudar sus
actividades deportivas al mismo nivel, así como com-
probar la existencia de un crujido o de un derrame
repentino con motivo del «nuevo» accidente.
“ Punto fundamental
La causa de fracaso principal es un defecto de
posicionamiento de los túneles, sobre todo en
el fémur. La fijación también puede haber
sido insuficiente. Una nueva rotura de causa
traumática es infrecuente.
■ Análisis de las causas
de fracaso
Generalidades
La frecuencia y los problemas específicos asociados a la
cirugía de rescate de las reconstrucciones del ligamento
cruzado anterior han sido motivo de un estudio multi-
céntrico de la Société Française d’Arthroscopie (SFA) en
2006 [4]. El análisis de estas causas de fracaso debe hacerse
mediante una exploración física minuciosa y una medi-
ción objetiva de la laxitud radiológica (Telos) o instru-
mental (KT 1000, Rolimeter). La valoración radiográfica
debe incluir una radiografía de rodilla anteroposterior y
lateral a 30° de flexión y con apoyo monopodal, una
incidencia femororrotuliana a 30°, una placa en la
posición de Schuss (del esquiador) y un pangonograma.
 Cirugía de rescate en las roturas del ligamento cruzado anterior ¶ E – 44-783

C
B

Figura 2. Resonancia magnética (RM): rotura del injerto.

Figura 1. Análisis de la posición de los túneles femoral y tibial

según el método de Aglietti. La relación AB/AC debe ser del
60-70%.

La valoración radiográfica tiene varios objetivos. Por

una parte, en estas placas se busca una artrosis inci-
piente en la posición de Schuss para detectar un pinza-
.
miento de uno o más compartimentos. Se analizan
también el morfotipo del paciente y la traslación tibial
anterior espontánea en posición de apoyo monopodal.
La pendiente tibial se mide en las incidencias latera-
les: una pendiente tibial marcada puede deberse a una
subluxación anterior de la tibia bajo el fémur. Además,
en las radiografías anteroposterior y lateral de la rodilla
se busca un error técnico: puede apreciarse la posición
de los túneles en las incidencias anteroposterior y
lateral. Así, puede efectuarse un primer análisis de los
túneles (posicionamiento, ensanchamiento).

Posición de los túneles

Varios autores han propuesto una técnica para evaluar
la posición de los túneles en las radiografías: el método
de Bernard et al [3] y de Aglietti [6] es la referencia para el
lado femoral y el de Amis y Jacob [5], para el túnel tibial
(Fig. 1). Debe evaluarse el diámetro de los túneles en
busca de una deformación y, por consiguiente, determi-
nar la reserva ósea. Sin embargo, las radiografías no son
suficientes y la pérdida de sustancia ósea a menudo se
subestima en las radiografías simples. La resonancia
magnética (RM) puede servir para visualizar la persisten-
cia de un injerto (Fig. 2), pero el método de elección es
sobre todo la TC. Las reconstrucciones tridimensionales
(3D) proporcionan no sólo una visión cualitativa «de un
vistazo», sino también un análisis preciso y cuantitativo
de los túneles (Fig. 3). Además, la imagen tomográfica
proporciona informaciones mucho más precisas, no sólo
sobre la posición de los túneles sino también sobre las
pérdidas de sustancias óseas, que se analizan mal en las
radiografías simples. En el estudio de la SFA de 2006, la
TC se mostró esencial para evaluar la posición de los
túneles y de los defectos óseos. El estudio tomográfico
permitió un mejor análisis de la posición de los túneles
y del capital óseo. El análisis de los cortes axiales
permite estudiar en particular la relación del túnel
Figura 3. Reconstrucción tridimensional en tomografía com-
putarizada (TC) que demuestra la posición de los túneles, sobre
todo después de una reconstrucción de doble haz (A, B) del
ligamento cruzado anterior (LCA).
femoral con la escotadura intercondílea (en términos de
orientación, de posición y de relleno), mientras que las
reconstrucciones 3D muestran la orientación global del
injerto dentro de los túneles originales.
El posicionamiento ideal corresponde a un aboca-
.
miento del injerto femoral en el corte precedente a
aquél en que la escotadura intercondílea tiene la forma
de un arco romano.
La TC posibilita, además, descartar un defecto de
impactación del injerto femoral (en caso de injerto
óseo) en un túnel ciego, con riesgo de conflicto en la
escotadura intercondílea o debilitamiento del injerto.
Esto es especialmente difícil de detectar en las radiogra-
fías (Fig. 4). El corte axial también permite controlar la
fijación del injerto por la posición del tornillo de
interferencia, su reabsorción u otros sistemas específicos
transóseos.

Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología 3

E – 44-783 ¶ Cirugía de rescate en las roturas del ligamento cruzado anterior
Figura 4. Corte axial tomográfico: defecto de impactación del
injerto en el túnel femoral, con la creación de un conflicto en la
escotadura intercondílea.
Figura 5. Corte axial tomográfico: cálculo del posiciona-
miento anteroposterior del túnel tibial.
.
Figura 6. Superposición por reconstrucción de imágenes to-
mográficas que permiten una visualización lateral de los túneles
femoral y tibial.
Del lado tibial, el corte axial permite analizar el
posicionamiento del injerto tibial (Fig. 5). En particular,
la superposición de dos imágenes permite mediciones
precisas de la posición anteroposterior del túnel tibial
(Fig. 6). El análisis sagital informa sobre el posiciona-
miento de los túneles y precisa, sobre todo, el sitio de
abocamiento tibial en la escotadura. Así, la TC permite
anticipar un posible conflicto con los túneles existentes,
con el riesgo de un abocamiento oval en el momento
4 Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
Figura 7. Ensanchamiento considerable del abocamiento del
túnel tibial (trazo) en un corte tomográfico frontal.
Figura 8. Corte axial tomográfico tras el fracaso de una re-
construcción del ligamento cruzado anterior (LCA) en doble haz:
permite visualizar el diámetro y la posición de los túneles.
del rescate. Por último, para orientar la cirugía de
rescate se analiza la calidad del relleno del túnel.
Tamaño de los túneles
El ensanchamiento o balonización de los túneles,
sobre todo en la tibia, es la dificultad técnica principal
de esta cirugía. La radiografía anteroposterior y lateral
de la rodilla puede alertar al clínico en un primer
momento. Sin embargo, a veces la osteólisis es mucho
más grave de lo que parece en la radiografía simple, en
cuyo caso la TC se convierte en el método de elección,
ya que permite visualizar y medir el diámetro del túnel
y del defecto óseo.
En el caso de una pérdida ósea marcada, existe una
indicación (sobre todo teórica) de injerto óseo. Sin
embargo, aun si la pérdida ósea (en la tibia, en el
trayecto del túnel) es considerable, lo importante es
también y sobre todo la pérdida de sustancia en su
abocamiento en la articulación. Ahí es donde, si la
pérdida de sustancia parece importante, puede indicarse
el injerto debido al riesgo de efecto «limpiaparabrisas»
(windshield wiper effect) por movimientos horizontales
anómalos (Fig. 7).
En caso de revisión tras reconstrucción de doble haz
(Fig. 8), el cirujano se encuentra en una situación con
un «ensanchamiento» original de los túneles a causa de
la técnica empleada.
 Cirugía de rescate en las roturas del ligamento cruzado anterior ¶ E – 44-783
“ Punto fundamental
La exploración física minuciosa y el análisis
objetivo de la laxitud son dos puntos esenciales. La
valoración radiográfica completa y, sobre todo, la
tomografía computarizada permiten un análisis
de los túneles y la elaboración de la estrategia
quirúrgica.
■ Cirugía de rescate
Es muy importante contar con el informe quirúrgico
inicial, pues no sólo brinda datos sobre el injerto
empleado, sino también sobre el material colocado y los
posibles procedimientos intraarticulares asociados.
Cualquiera que sea el injerto, se usan dos tipos de
colocaciones principales: por una parte, la posición con
la pierna colgante (articulando el extremo de la mesa) y
el muslo inmovilizado con un apoyo lateral o un
estribo; por otra parte, la mesa plana con el pie en un
apoyo situado en el extremo de la mesa, lo cual permite
la flexión y la extensión a discreción mientras se
mantiene el muslo con un apoyo lateral. En todos los
casos, es fundamental mantener la posibilidad de una
flexión de al menos 120°, para poder colocar el túnel
femoral en buena posición. Sin embargo, si la coloca-
ción de la rodilla lesionada queda idéntica a la de la
primera cirugía, la extracción del mismo tipo de injerto
no siempre resulta posible, de manera que sería pru-
dente tener preparado el miembro contralateral (infor-
mar al paciente), es decir, estéril y colocado en los
campos quirúrgicos. Además, el amplificador de imagen
puede ser de utilidad en caso de ablación de material
enterrado, de procedimientos adicionales como una
osteotomía o si el cirujano pretende verificar la posición
de los nuevos túneles; la mesa y el paciente deben, por
tanto, disponerse a tal efecto.
Una nueva exploración física bajo anestesia permite
una última evaluación de la laxitud, tanto en el plano
sagital como en el plano frontal.
Vía de acceso y elección del injerto
En caso de que se repita la extracción del injerto, la
vía de acceso se abre por la cicatriz de la cirugía previa,
incluso ampliándola. Cualquier alteración a nivel del
sitio de extracción (tendón corto, dehiscencia) es una
contraindicación de una nueva extracción. Hay que
conocer las vías de acceso empleadas y los tipos de
trasplante: tendón rotuliano, recto interno semitendi-
noso (RIST), tendón cuadricipital, fascia lata, sintético.
Además, no se aconseja una nueva extracción (ten-
dón rotuliano, tendón cuadricipital) en un mismo sitio
hasta pasados 2 años de la primera intervención.
No hay consenso respecto al injerto ideal para
reconstruir el LCA en el contexto de una rotura reite-
rada. La elección depende de las preferencias del ciru-
jano, pero también de los posibles injertos. Los
ligamentos artificiales han dado pruebas de ineficacia y
deben proscribirse. Los aloinjertos, poco usados en
algunos países, permiten evitar la extracción en el
propio paciente. A pesar de cierto riesgo infeccioso,
siguen siendo una alternativa interesante, aunque se ha
demostrado claramente que sus propiedades biomecáni-
cas son inferiores a la de los autoinjertos. Los autoinjer-
tos evitan estos inconvenientes y son, por tanto, la
mejor alternativa.
Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
Nosotros preferimos el tendón rotuliano por la fija-
ción hueso-hueso [8] y porque es posible repetir la
extracción [9, 10], pues se ha demostrado que este tendón
recupera una morfología normal entre los 18 meses y
los 2 años siguientes a la primera extracción [11]. Con
todo, aunque es morfológicamente normal, sus propie-
dades biomecánicas están alteradas [12].
La extracción contralateral cobra entonces toda su
importancia [13]. Sin embargo, si se va a usar la rodilla
sana, es necesario informar con claridad al paciente.
También pueden emplearse los tendones de la pata de
ganso (grácil y semitendinoso). Sin embargo, en caso de
ensanchamiento considerable de los túneles óseos [14, 15],
es preferible hacer una fijación hueso-hueso. Aunque
algunos autores [16] han demostrado que los tendones de
la pata de ganso pueden volver a crecer («fenómeno de
la cola de lagarto»), parece ser poco recomendable
intentar una nueva extracción de los tendones de la pata
de ganso, aunque se ha informado de esta práctica [17].
El tendón cuadricipital es también una excelente
solución, sobre todo en caso de injerto homolateral,
puesto que se usa poco como primera elección. Tiene
además la ventaja de incluir un bloque óseo. Es igual-
mente un tendón grueso que permite resecar un amplio
bloque óseo, que puede ser necesario para paliar algunas
pérdidas de sustancia ósea.
“ Punto fundamental
La elección del injerto depende del injerto inicial,
de las pérdidas óseas y de la costumbre del
cirujano. Por último, aun cuando la elección del
tipo de injerto y el lado de la extracción siguen
siendo una cuestión de escuela, los autoinjertos
son la primera opción.
Exploración articular
La fase artroscópica de la reconstrucción del LCA es
similar, cualquiera que sea el injerto escogido.
Los dos puntos de entrada son habituales y hay que
hacer una valoración articular completa. Se evalúa el
estado cartilaginoso de los tres compartimentos y el
estado meniscal, sobre todo en caso de intervenciones
previas.
La limpieza de la escotadura intercondílea es impera-
tiva. Puede hacerse con legra, pinza o rasurador artros-
cópico. La plastia de la escotadura no se efectúa de
forma sistemática. Si la escotadura es angosta o contiene
osteofitos, la maniobra de corrección es mínima. La
plastia se hace con una tijera gubia ligeramente abierta
o con fresa motorizada. Lo importante es visualizar bien
la parte posterior del cóndilo externo con el fin de no
cometer otra vez un error de posicionamiento, sobre
todo de no crear un túnel femoral demasiado anterior.
Para visualizar bien el borde anterior de la tibia,
puede separarse o levantarse ligeramente la almohadilla
grasa infrarrotuliana con un rasurador de artroscopia, lo
cual ofrece una exposición más clara de la escotadura
con la rodilla próxima a la extensión.
Elección de los túneles
Nosotros enfocamos la técnica quirúrgica según la
posición inicial de los túneles, que es lo que dictará
directamente la conducta quirúrgica [18, 19].
5
E – 44-783 ¶ Cirugía de rescate en las roturas del ligamento cruzado anterior
Figura 9. Imagen intraoperatoria de una doble fijación tibial
con asociación de un tornillo de interferencia reabsorbible y un
alambre pasado a través de la varilla ósea (tendón rotuliano) y
fijado a la tibia sobre un tornillo monocortical de cabeza plana.
Posición correcta de los túneles
Ablación del material
Si la posición original de los túneles es correcta, la
presencia de los materiales es un obstáculo para la
realización de los túneles y la introducción de un nuevo
injerto. Si el material era metálico e intraóseo (tornillo
metálico de interferencia), debe retirarse. Es fundamen-
tal disponer de un destornillador adecuado, es decir,
específico para el tornillo que se ha usado. Hay que
contar entonces con el informe quirúrgico inicial para
conocer las referencias del material utilizado. En la tibia
pudo haberse usado una doble fijación sobre la cortical
y el material (grapas, tornillos), que también debe
retirarse. En el fémur, la ablación del material puede
resultar más difícil, en cuyo caso sería conveniente
recurrir al amplificador de imagen, aunque esto no
ocurre con frecuencia.
Perforación de los túneles
Si los túneles iniciales están en una posición correcta,
pueden reutilizarse. En este caso, «basta» con perforar
otra vez los mismos túneles con el diámetro que se
desea.
Túnel tibial. Se efectúa como si fuera para una
primera reconstrucción del LCA con ayuda de un visor
estándar, con perforación sobre clavo. Al pasar la broca
de mayor diámetro (en general, de 9 mm), hay que
tener la precaución de limpiar el túnel con la legra y/o
la rasuradora con el fin de retirar los restos de material
(reabsorbible).
En caso de balonización del túnel, puesta de mani-
fiesto en la valoración preoperatoria, el ensanchamiento
del túnel puede condicionar la elección del injerto y,
sobre todo, el tamaño de la varilla ósea que, si es
necesario, puede tener un diámetro más alto. Debe
preferirse la doble fijación a la tibia. La fijación cortical
asegura entonces la tensión del injerto y la fijación
primaria, la cual puede hacerse con una grapa metálica
o con un alambre que pasa a través del bloque óseo del
injerto y se une a un tornillo monocortical fijado a la
tibia (Fig. 9). La fijación intraósea con un solo tornillo
de 9 mm de diámetro e incluso de 11 mm podría no ser
suficiente. En este caso, un truco consiste en introducir
dos tornillo de interferencia, uno sobre otro, que
aseguran la fijación primaria y rellenan la zona de
osteólisis en caso de balonización marcada.
Túnel femoral. Hay dos posibilidades técnicas: usar el
mismo túnel o no. En este sentido, la mayoría de los
túneles femorales se realiza en modo all-inside y se trata,
6 Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
por tanto, de túneles ciegos. En este caso, es posible
perforar otra vez un túnel idéntico. La segunda posibi-
lidad es hacer un túnel femoral con la técnica de out-in.
Incluso si el cirujano no tiene experiencia en el uso de
este visor y su posicionamiento, la técnica es muy útil
cuando no ha sido posible retirar el material del túnel
femoral. En tal caso, es fundamental haber escogido el
visor adecuado.
A continuación, la fijación se realiza igual que en una
primera cirugía, según la costumbre del cirujano.
Posición incorrecta de los túneles
Material
El material debe quitarse como ya se ha descrito. Sin
embargo, como se dijo antes, puede resultar difícil
retirar el material del fémur. En el caso de una mala
posición del túnel femoral, puede dejarse el material en
su lugar. Además, la ablación del material puede agravar
el defecto óseo, consume tiempo quirúrgico y, a
menudo, es una acción inútil.
Túneles
Mala posición del túnel tibial. Es fácil perforar un
nuevo túnel en posición anatómica si el túnel tibial está
muy mal situado, es decir, muy distante del punto ideal.
En este caso, el nuevo túnel puede perforarse del modo
habitual.
En cambio, si el túnel sólo se presenta levemente
apartado del punto ideal, la perforación de un túnel
independiente es imposible. El neotúnel es entonces
muy ancho y es posible actuar sobre la fijación intraósea
para ubicar el injerto en la posición ideal. La fijación es
posterior si el túnel era levemente posterior y, al contra-
rio, será anterior si el túnel era algo anterior. Por tanto,
la posición del tornillo de interferencia es lo que
permite actuar respecto al posicionamiento anteroposte-
rior del injerto. En caso de balonización muy pronun-
ciada del túnel tibial, puede considerarse una técnica
en dos etapas (injerto del túnel seguido de
reconstrucción) [20].
Existe sin embargo otra posibilidad que, desde luego,
es «menos anatómica». Permite hacer una reconstruc-
ción en una etapa; el truco consiste en perforar el túnel
con un punto de entrada anterolateral. El abocamiento
del túnel estará entonces en posición anatómica, pero la
dirección del injerto en el túnel estará en sentido
contrario. Este artificio es muy útil si el material de
fijación original no puede quitarse de la tibia y/o si el
túnel inicial es la causa de un ensanchamiento
importante.
Mala posición del túnel femoral. Si el túnel era
ciego y se encontraba en una posición defectuosa, lo
más simple sin duda es hacer un túnel out-in
.
que permita conseguir con seguridad un túnel
independiente.
Sin embargo, para el cirujano es preferible usar la
técnica que más domina. No obstante, deben proscri-
birse las técnicas all-inside transtibiales, pues se ha
demostrado claramente que conducen a un mal posicio-
namiento femoral [21]. Es estos casos será necesario abrir
un túnel femoral por la puerta de entrada anterointerna
con la guía, según la costumbre de cada uno.
Fijación
Cuando se reutilizan los mismos túneles, la fijación
del nuevo trasplante se puede efectuar con la técnica
habitual, según la costumbre del cirujano y en función
del tipo de trasplante. La fijación con tornillo de
interferencia es el sistema de referencia.
En algunos casos, los daños óseos y la calidad del
hueso pueden impedir la fijación habitual, por lo que
 Cirugía de rescate en las roturas del ligamento cruzado anterior ¶ E – 44-783
puede ser necesario recurrir a soluciones alternativas. Se
han propuesto varias opciones: dos tornillos centrales
en el propio túnel, tornillo y arandela, grapa, dispositivo
de fijación Endobutton, tornillo intraóseo transversal,
combinación de tornillo y clavija de expansión, etc. Lo
esencial es prever el material de fijación complementa-
rio para esta cirugía de rescate.
Reconstrucción en una o dos etapas
Si hay una intensa pérdida de sustancia ósea capaz de
comprometer la fijación del nuevo injerto, debe consi-
derarse en primer lugar el injerto óseo que permita
rellenar los túneles (previa ablación del material y del
trasplante) y, 3-6 meses después, la reconstrucción del
LCA [20, 22].
Primera etapa
La posición del paciente es común a todas las artros-
copias de la rodilla. Sin embargo, el amplificador de
imagen puede servir para extraer el material, el cual a
veces no es fácil encontrar. Además, debe prepararse la
cresta ilíaca e incluirla en los campos quirúrgicos para el
injerto óseo. El injerto original se extirpa por completo
con rasurador y/o pinza. Se limpian los túneles, se
reseca la fibrosis y se retira el material de fijación que
se haya utilizado. Luego, los túneles pueden injertarse
simplemente con hueso esponjoso. Algunos autores han
informado de la preparación de un injerto ajustado al
tamaño del túnel, por lo que debe medirse su diámetro.
Aquí puede ser de gran ayuda un trépano, que permite
extraer un injerto ilíaco adecuado al diámetro del túnel
y luego impactarlo en éste. Otro truco consiste en usar
el material de injerto en mosaico a fin de obtener un
fragmento óseo de tamaño apropiado [23].
Otras situaciones pueden llevar a considerar una
cirugía en dos etapas: la existencia de una artrosis
femorotibial medial incipiente o la presencia de una
laxitud posterolateral pueden hacer pensar en la indica-
ción de una osteotomía. En este caso, debe plantearse
una segunda etapa si el cirujano prefiere efectuar la
osteotomía tibial de valguización en una primera etapa
y, de forma secundaria, practicar la reconstrucción del
LCA.
Pero, sobre todo, la existencia de una rigidez es lo que
debe llevar a plantear la indicación de una cirugía en
dos etapas. Al respecto, es ilusorio querer tratar una
rigidez intensa de la rodilla y al mismo tiempo hacer
una reconstrucción del LCA. Si el paciente tiene una
rigidez mixta, es decir, un flexo irreducible y superior a
5° y una flexión inferior a 120°, puede considerarse en
primer lugar una artrólisis con ablación de la plastia,
para reintervenir una rodilla con una movilidad lo más
próxima a lo normal. Es importante prevenir al paciente
de que la sección del injerto es uno de los elementos
fundamentales para obtener amplitudes articulares
normales. Además, si la rigidez mixta está instaurada
desde hace varios meses, la inestabilidad secundaria
(previa artrólisis) es infrecuente y la segunda etapa de
reconstrucción es, por esta razón, poco habitual según
nuestra experiencia.
Rigidez aislada en extensión
Puede tratarse de un síndrome del cíclope con crea-
ción de un «tope» fibroso anterior. En caso de que el
diagnóstico se realizara con RM, la conducta quirúrgica
es simple y permite un retorno rápido al estado anterior.
Dos puertas de entrada clásicas, anterolateral (para la
óptica) y anteromedial (instrumental), permiten efectuar
la escisión de la fibrosis anterior. Una resección de la
grasa infrarrotuliana puede servir para visualizar el
Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
«cíclope», que se demuestra bien con la rodilla próxima
a la extensión pues así se manifiesta el conflicto ante-
rior. Se verifica también la extensión completa. Puede
asociarse una plastia del techo de la escotadura inter-
condílea si persiste un conflicto anterior, pero este
enfoque no debe ser sistemático.
En las radiografías también pueden observarse osifica-
ciones, formadas a partir de los residuos óseos despren-
didos de la perforación del túnel tibial, o un osteofito
que sobresale por encima del túnel tibial. Por lo general,
su ablación es sencilla. También en este caso se efectúa
una plastia de la parte superior de la escotadura con el
fin de dejar un espacio suficiente para el injerto, a pesar
de los fenómenos inflamatorios locales secundarios.
Si no se consigue la extensión, hay que decidirse por
la sección del injerto y su ablación. Esta decisión es
naturalmente más fácil de tomar si la posición de los
túneles óseos es inadecuada, pero puede suceder que se
haya tensado demasiado, lo que hace imposible la
extensión completa.
Rigidez mixta
En caso de revisión por posición «aberrante» de los
túneles, el paciente puede presentar una rigidez consi-
derable que da motivo a la consulta. Existe al mismo
tiempo un flexo y una pérdida de la flexión, es decir,
una rigidez mixta.
La artrólisis por artroscopia es a menudo insuficiente,
sobre todo cuando hay un flexo. Una artrólisis posterior
(a cielo abierto) suele ser necesaria para recuperar la
extensión completa, aunque ésta se practica sólo des-
pués de una artrólisis artroscópica completa.
Artrólisis anterior
Se usan las dos puertas de entrada, anterointerna y
anteroexterna. A veces pueden usarse dos puertas de
entrada adicionales, óptica e instrumental, para las
zonas superoexterna y superointerna. La artrólisis
anterior consiste en una liberación del fondo de saco
subcuadricipital, en el que a menudo se localizan
múltiples adherencias. Para esta etapa anterior es
particularmente útil usar un cuchillo de Smillie para
hacer caer las adherencias una tras otra. También se
liberan las rampas condíleas. Ambas acciones permiten
en general recuperar una parte de la flexión, pero esto
resulta a menudo insuficiente e incompleto. La escisión
del injerto tiene que ser completa; es necesaria una
plastia de la escotadura (con tijera gubia, introducida
por vía anterointerna). También puede ser útil seccionar
el ligamento yugal.
En esta etapa, la rodilla ha recuperado la flexión
completa y la pérdida de extensión se ha corregido
parcialmente. Entonces se hace la artrólisis posterior a
cielo abierto. Dos artrotomías cortas, posterointerna y
posteroexterna, permitirán la realización de una capsu-
lotomía posterior a lo largo de los cóndilos posteriores.
Artrólisis posterior [24]
Hay que efectuar dos artrotomías retroligamentosas:
interna y externa.
En los pocos casos en los que es posible conformarse
con una artrólisis posterointerna (previa sutura meniscal
interna a cielo abierto, con retensión del ángulo poste-
rointerno), la artrólisis posterior implica casi siempre un
doble acceso. Tras efectuar las artrólisis posterointerna y
posteroexterna, conviene desinsertar los refuerzos
capsulares con un bisturí n.° 15 en contacto con su
inserción femoral. Para asegurarse de que la desinserción
ha sido total, no sólo debe ser posible imprimir un
movimiento de vaivén con un instrumento ancho
(tijera de Mayo cerrada), sino también tener vía libre a
7
E – 44-783 ¶ Cirugía de rescate en las roturas del ligamento cruzado anterior
través de las dos artrotomías. La extensión se obtiene a
menudo de este modo. A veces tiene un carácter elástico
y una tendencia espontánea a un flexo de algunos
grados.
“ Punto fundamental
En estos casos de rigidez mixta, comúnmente se
admite que sólo es necesaria la primera etapa de la
artrólisis ya que, a pesar de la falta de ligamento
cruzado anterior, la rodilla rara vez se muestra
inestable a continuación.
Maniobras complementarias
Procedimientos óseos
Osteotomía de valguización e injerto del ligamento
cruzado anterior [25]
La técnica quirúrgica empieza por la extracción del
injerto. Nosotros preferimos un injerto hueso-tendón-
hueso (tendón rotuliano), pues la fijación ósea del
injerto a la tibia es esencial debido a la osteotomía
asociada. La elección de la osteotomía suele ser un
asunto de escuela. Sin embargo, en caso de artrosis
femorotibial interna preferimos efectuar una osteotomía
por sustracción externa, pero esto escapa del contexto
de las reintervenciones en las roturas del LCA.
En una cirugía de rescate en la que se revela una
preartrosis femorotibial interna o una lesión del com-
plejo posterolateral, se prefiere una osteotomía de
valguización por adición interna. En caso de genu varo
marcado (de origen tibial en la mayoría de los casos), la
finalidad de la osteotomía es proteger el injerto, cuyo
fracaso inicial puede explicarse por el incremento de las
presiones en el compartimento femorotibial. Un genu
varo constitucional se considera excesivo cuando es
superior a 6°. En caso de lesión del ángulo posteroex-
terno, el motivo de la osteotomía es proteger a la vez el
injerto del LCA y la reparación del plano externo.
La intervención se efectúa con el paciente en decú-
bito supino y manguito neumático. Se usan un campo
de extremidad y un campo cuadrado sobre la cresta
homolateral. Bajo la nalga se introduce un cojín para
mejorar el acceso a la cresta.
La incisión cutánea es vertical a la cara anterointerna
de la tibia, comienza por encima de la tuberosidad tibial
anterior y se prolonga hacia abajo. Se llevan a cabo
todas las fases quirúrgicas de la reconstrucción del LCA.
La osteotomía se hace inmediatamente antes de la
introducción del injerto. La aponeurosis del sartorio se
identifica en la cara anterointerna, a unos 2 cm por
dentro y por encima de la tuberosidad tibial anterior. Al
cortarla en sentido horizontal, permite exponer el
ligamento lateral interno superficial. Los tendones de la
pata de ganso que se disponen bajo la aponeurosis se
apartan hacia abajo. Después se corta la parte distal y
anterior del haz superficial del ligamento lateral interno;
de este modo queda expuesta la cara interna de la tibia.
La cara posterior de la metáfisis tibial se raspa con
prudencia con una legra, con la precaución de mantener
el instrumento en contacto con el hueso. Se deja la
legra en ese sitio a modo de protección durante la
osteotomía. Por delante, se despeja la cara profunda del
tendón rotuliano hasta su inserción sobre la tuberosidad
tibial y se protege durante toda la intervención con un
8 Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
separador de Farabeuf. La osteotomía tibial es supratu-
berositaria e interligamentosa, arranca en el vértice de la
tuberosidad tibial anterior y es oblicua (casi horizontal).
Se usan dos clavos guía de Kirschner 20/10 para seguir
el trayecto de la futura osteotomía, justo por encima de
la articulación tibioperonea superior. En la práctica, la
palpación de la cabeza del peroné proporciona el eje.
Ambos clavos (anterior y posterior) salen de la sección
del ligamento colateral medial hacia dentro, pasan por
arriba de la tuberosidad tibial y terminan justo por
encima de la articulación tibioperonea proximal, es
decir, 5-10 mm debajo del platillo tibial externo. Un
control mediante amplificador de imagen permite
verificar la posición de los clavos guía. Llegado el caso,
se modifica la orientación de los clavos. La incisión es
ascendente y se dirige hacia el extremo superior del
peroné. El trazo debe rozar el borde superior de la
tuberosidad tibial anterior. La osteotomía se efectúa con
sierra oscilante y con apoyo en los dos clavos guía: se
empieza por la parte media de la tibia y se continúa por
las caras anterior y posterior. Los elementos vasculone-
rviosos se protegen con un raspador ancho, que se
mantiene en contacto con la cortical posterior de la
tibia. Se completa con osteotomo de Lambotte, en
particular en la cortical anterior donde, si se usa la
sierra, se corre el riesgo de seccionar el tendón rotu-
liano. Es obligatorio conservar una bisagra externa
durante toda la fase de osteotomía. Esta bisagra se
fragiliza mediante perforaciones a modo de estampilla
con una broca de 3,2 mm. En el trazo se introduce el
osteotomo de Lambotte. Luego se inserta otro
osteotomo bajo el primero con el fin de abrir de forma
progresiva el foco de osteotomía. En función de la
corrección deseada, se superponen varios osteotomos; la
abertura se realiza mediante osteoclastia y debe ser más
bien posterior para evitar un aumento de la pendiente
tibial, por lo que siempre es más acentuada detrás que
delante. La verificación intraoperatoria del grado de
corrección ha de ser sistemática en busca de una ligera
hipercorrección (1-3° de valgo). Para esto, el alambre de
bisturí eléctrico resulta algo corto, por lo que es preferi-
ble usar una barra metálica opaca larga que se coloca en
el medio del tobillo y en el centro de la cabeza del
fémur. Se controla la posición de la barra respecto al
centro de la rodilla y se modifica si es necesario. La
osteosíntesis debe ser rígida para evitar cualquier pérdida
de corrección postoperatoria. En general son necesarias
dos o tres grapas de Blount, pero puede emplearse
cualquier otro modo de fijación. Sin embargo, en caso
de placa atornillada hay que tener cuidado de que los
tornillos no pasen a través del túnel tibial.
Ahora se vuelve a calibrar el túnel tibial y puede
introducirse el trasplante; es obligatoria una doble
fijación a la tibia. Se recomienda la fijación con un
.
alambre apoyado sobre un tornillo monocortical, que
actúa como refuerzo del tornillo de interferencia.
La abertura se rellena con un autoinjerto corticoes-
ponjoso extraído de la tabla interna de la cresta ilíaca
anterior, con sustitutos óseos en función de la costum-
bre del cirujano o incluso sin injerto si el tipo de la
osteosíntesis (placa bloqueada) lo permite.
Osteotomía tibial de cierre anterior (de extensión)
e injerto del ligamento cruzado anterior
Para nosotros, la indicación de osteotomía tibial de
cierre anterior y el injerto del ligamento cruzado ante-
rior es excepcional. Sin embargo, debe considerarse en
un paciente en el que ha fracasado la reconstrucción del
LCA y que presenta una pendiente tibial superior a 14°.
La osteotomía tiene por finalidad, pues, reducir la
traslación tibial anterior inducida por una pendiente
tibial excesiva.
 Cirugía de rescate en las roturas del ligamento cruzado anterior ¶ E – 44-783
La vía de acceso es idéntica a la de la osteotomía de
valguización. Así mismo, la extracción del injerto y los
túneles femoral y tibial se hacen primero. La osteotomía
de cierre anterior es supratuberositaria, con una bisagra
anterior (definida por la región anatómica que se
encuentra entre las fibras del ligamento cruzado poste-
rior y la inserción tibial de los refuerzos capsulares
posteriores). A cada lado del tendón rotuliano se colo-
can dos clavos guía anteroposteriores, inmediatamente
por encima de la tuberosidad tibial anterior, empezando
unos 4 cm debajo del espacio articular. Los clavos se
disponen en forma ascendente y se orientan hacia la
zona de inserción del ligamento cruzado posterior. El
raspador se desliza por debajo del haz superficial del
ligamento lateral interno (LLI) hacia dentro, mientras el
tibial anterior se desinserta parcialmente por arriba y
por delante. La posición de los clavos se controla con el
amplificador de imagen.
La osteotomía se efectúa con la sierra oscilante por
debajo de los clavos a cada lado del tendón rotuliano.
Debajo del primer trazo de osteotomía se hace un
segundo trazo convergente. La bisagra posterior debe
conservarse, a la vez que la cortical posterior se fragiliza
en forma de estampilla con una broca de 3,2 mm para
provocar una osteoclastia. Después se extrae la cuña
ósea anterior con la pinza y se practica el cierre anterior
para reducir la pendiente tibial en torno a 5°. Como
primera aproximación, se considera que 1 mm de
osteotomía de cierre permite obtener una corrección de
unos 2°. En la etapa de programación, en el cálculo de
los grados de corrección debe tenerse en cuenta la
anomalía ósea medida, pero también la anomalía clí-
.
nica. A continuación se efectúa otro control radiográ-
fico. La osteotomía se fija entonces con una grapa a
cada lado de la tuberosidad tibial.
El túnel tibial se calibra otra vez, pasando la última
broca utilizada. El injerto puede introducirse y fijarse
como ya se ha descrito para las osteotomías de adición
interna.
Tejidos blandos
Reparación del ángulo posterointerno [26]
El ángulo posterointerno no sólo participa en el
control de la laxitud medial, sino también en el control
de la rotación tibial externa y la traslación anterior de
la tibia. Para volver a poner el plano interno en tensión
se han descrito diversas técnicas de suturas, todas ellas
destinadas a devolver la tensión al ligamento colateral
medial y al ligamento poplíteo oblicuo y a producir un
desplazamiento anterior del semimembranoso.
Tenodesis extraarticular [24, 27]
El objetivo es proteger el nuevo injerto del LCA y
controlar mejor el resalte. Inicialmente descrita por
Lemaire en 1962, la técnica fue modificada con el paso
de los años. Ellison, Losee, Bousquet y Müller describie-
ron diversas técnicas en la década de 1970. Con el fin
de preservar la fascia lata y evitar una larga cicatriz
externa, para la tenodesis extraarticular se usa un
tendón de la pata de ganso.
La incisión externa mide 5-7 cm de largo. Se extiende
por el eje mayor del borde externo del muslo, comienza
en la parte posterior del cóndilo lateral y termina a la
altura del tubérculo de Gerdy. A continuación, se corta
la fascia lata en sentido longitudinal (incisión un poco
más oblicua hacia abajo que la orientación exacta de las
fibras) hasta el tubérculo de Gerdy, con la precaución de
respetar el ligamento lateral externo (LLE) que cruza el
trayecto de la incisión (por la cara profunda de la fascia
lata). Las orillas de la fascia lata se separan con ganchos
y con tijeras de disección se identifican fácilmente los
Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
Figura 10. Localización del ligamento colateral lateral. El ten-
dón de la pata de ganso ya fue fijado al fémur a través del túnel
out-in.
bordes del LLE. Justo por detrás aparecen el tendón del
gemelo externo y el refuerzo capsular posteroexterno:
éste forma junto con la inserción femoral del LLE un
ángulo diedro. La cara profunda del LLE se diseca con
cuidado de mantenerse en la zona extraarticular, lo que
no siempre resulta fácil (Fig. 10). Por eso se prefiere
emprender esta etapa tras finalizar la fase intraarticular,
a fin de evitar las fugas intempestivas de líquido articu-
lar. Se localiza el vértice del diedro y, justo por encima
de este punto, se coloca el visor femoral en caso de
modo out-in. La elección de este punto de entrada es
determinante para respetar la isometría de la ligamento-
plastia externa.
El uso del modo out-in para el túnel femoral permite
fijar la plastia externa en el túnel. La fijación ósea
proximal se hace automáticamente por impactación de
la varilla femoral, que calza en press-fit el tendón pasado
por el orificio de la varilla. Los dos extremos tendinosos
se pasan bajo el ligamento lateral externo. La fijación
distal se alcanza a través de un túnel perforado con
punta cuadrada a cada lado del tubérculo de Gerdy. Es
útil desinsertar algunos milímetros de la aponeurosis del
tibial anterior debajo del tubérculo de Gerdy. El cabo
proximal y superior se pasa de arriba abajo a través de
este túnel. El cabo inferior se pasa de abajo arriba por
este mismo túnel, tras haberse deslizado por un
pequeño ojal bajo la parte inferior de la fascia lata
(Fig. 11). Los extremos del injerto, que se han cruzado
en el túnel, se suturan y fijan a su salida del túnel, lo
que posibilita un sólido amarre intraóseo. La tensión se
renueva con la rodilla a 30° en rotación neutra, previa
fijación del trasplante intraarticular.
Alternativas quirúrgicas
Puede optarse por otras soluciones quirúrgicas. Es
posible reconstruir un solo haz (el posterolateral) o
renovar la tensión tibial. Esta última acción por tracción
del bloque óseo tibial debe considerarse en caso de que
los túneles se encuentren en buena posición. Otra
alternativa es una osteotomía aislada.
La retensión del injerto [4] ha sido descrita por Beau-
fils y puede ser una alternativa interesante. Sin embargo,
los pacientes destinados a esta técnica deben escogerse
cuidadosamente. En general, son pacientes que fueron
sometidos a una reconstrucción del LCA y se quejan de
una recidiva de los episodios de inestabilidad. La
exploración física pone de manifiesto una laxitud más
o menos incompleta, como si fuera un Lachman con
interrupción dura retrasada o un esbozo de resalte
rotatorio. La valoración radiográfica se dirige a verificar
la posición correcta de los túneles y, sobre todo, la RM
confirma la continuidad del trasplante.
El material consiste en un trépano canulado y brocas
con punta en oliva adaptada, con un gancho pasahílos
9
E – 44-783 ¶ Cirugía de rescate en las roturas del ligamento cruzado anterior
Figura 11. Trayecto del tendón de la pata de ganso en la
tenodesis extraarticular.
artroscópico de tipo suture hook. Se usan las dos vías
artroscópicas anteroinferiores habituales y se confirma la
continuidad del ligamento cruzado anterior relajado y la
posición de sus inserciones tibial y femoral. Con el
rasurador se libera el pie del ligamento de la fibrosis
cicatrizal y de la sinovial para demostrar con claridad el
orificio articular del túnel tibial. Con ayuda del gancho
se palpa el orificio articular del túnel tibial en toda su
circunferencia, lo que permite deducir la ubicación de
su centro. En el centro del orificio articular del túnel
tibial y en el interior del trasplante se coloca el extremo
de un visor. A continuación, se introduce un clavo guía
gracias al visor y sobre el clavo se corta un fragmento
de hueso en el eje, en continuidad con el ligamento
cruzado anterior, con ayuda de un trépano de 10 u
11 mm de diámetro. Se empuja el trépano hasta la
articulación, con cuidado de no lesionar las fibras del
trasplante. Con un pasahílos se colocan uno o dos hilos
a nivel del pie del trasplante. Por medio de dos cerclajes
metálicos montados en el túnel tibial a través del
fragmento óseo cortado, los hilos se recuperan por
fuera. La tracción del fragmento permite renovar la
tensión del ligamento. Se coloca el fragmento de nuevo
en su lugar y se fija con un tornillo de interferencia.
En caso de ligamentos cruzados reconstruidos, conti-
nuos y posicionados de forma correcta, aunque relaja-
dos, esta técnica original evita el sacrificio de un
trasplante ligamentoso y la extracción de un nuevo
injerto.
■ Conclusión
La estrategia de la recuperación del LCA se basa en el
análisis del fracaso, la selección del paciente (indicacio-
nes) y la valoración de las características anatómicas. El
cirujano debe reconocer el fracaso de la primera recons-
trucción, tras lo cual se considerará una cirugía de
rescate. De todo esto dependerán las opciones técnicas.
Gracias al informe quirúrgico inicial, que debe recupe-
rarse, las vías de acceso utilizadas y el tipo de trasplante
(tendón rotuliano, RIST, tendón cuadricipital, fascia lata,
10
“ Punto fundamental
La elección del trasplante y la técnica de
perforación de los túneles de fuera hacia dentro o
de dentro hacia fuera influyen en la estrategia de
creación de los túneles en la cirugía de rescate. Se
considera una cirugía en una o dos etapas. Las
lesiones asociadas deben tenerse en cuenta y
tratarse con procedimientos dirigidos al hueso
(osteotomía de valguización, osteotomía de cierre
anterior) o a los tejidos blandos.
sintético) guiarán al cirujano en la elección del tras-
plante, así como en la técnica de perforación de los
túneles de fuera hacia dentro, de dentro hacia fuera,
con túneles dependientes o independientes, que pueden
influir en la estrategia de creación de los túneles en la
cirugía de rescate. La TC tiene un papel principal en el
análisis de los túneles y la estrategia de recuperación.
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E. Servien, Professeur des Universités, praticien hospitalier (elvire.servien@chu-lyon.fr).

S. Lustig, Praticien hospitalier universitaire.
P. Neyret, Professeur des Universités, praticien hospitalier.
Service de chirurgie orthopédique, Centre Albert Trillat, Groupement hospitalier Nord, Hospices civils de Lyon, 103, Grande rue de la
Croix-Rousse, 69004 Lyon, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Servien E., Lustig S., Neyret P. Chirurgie itérative dans la
rupture du ligament croisé antérieur. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie, 44-783,
2010.

Disponible en www.em-consulte.com/es
Algoritmos Ilustraciones Vídeos / Aspectos Información Informaciones Autoevaluación Caso
complementarias Animaciones legales al paciente complementarias clínico

Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología 11