JUSTIFICACIÓN SOBRE LA HISTORIA CLÍNICA

Alumno: Miguel Fernández.

C.I.: 25.110.016
Sección: 2M
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Tema: Niños con bajo rendimiento escolar.

Propósitos: 1. Evaluar las principales causas de la deficiencia en el rendimiento académico,
obteniendo los datos para formular un diagnóstico diferencial. 2. Juzgar el tratamiento
terapéutico requerido según el caso. 3. La evaluación se centra en los posibles diagnósticos
clínicos que deterioren o interfieran negativamente en el desarrollo escolar del niño, como el
TDAH, los trastornos específicos del desarrollo del aprendizaje escolar, el RM y otros
trastornos generalizados del desarrollo, como el autismo infantil, entre otros. 4.
Heteroaplicada, dirigida a los padres o representantes del niño y éste. 5. Para uso exclusivo
del psicólogo que la diseñó.
Tiempo: para ser llenado en dos sesiones, la primera de una hora en la entrevista a los padres
o representantes del niño, y la segunda solo tomando unos minutos de la entrevista con el
niño para rellenar los ítems dedicados a él.

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Sobre la división de los elementos: La historia clínica posee seis categorías principales a
considerar, las cuales son: I. Datos de identificación, II. Motivo de consulta, III. Datos
relacionados al rendimiento escolar, IV. Datos clínicos de relevancia, V. Datos sobre el
desarrollo y VI. Datos sobre el ámbito familiar/del hogar. Esta división sigue la intención de
estructurar la evaluación en sus puntos más fundamentales para estos casos clínicos,
agrupando de forma simple cada aspecto relevante para que los informantes puedan seguir el
hilo de la entrevista con facilidad, así como también para facilitar la comprensión del
documento.
Sobre la jerarquía: Después de conocer el motivo de consulta, se decidió seguir con la
categoría “III. Datos relacionados al rendimiento escolar” porque ésta trata de lleno los signos
y datos explícitos sobre el problema a tratar, que suele ser eso de lo que los representantes
quieren hablar de inmediato cuando llegan a la consulta, además de que cuenta con los ítems
cuyas respuestas son muy sencillas de responder dado que es información de la que los
informantes están muy conscientes al momento de la consulta. A continuación sigue “IV.
Datos clínicos de relevancia” que posee un grado mayor de compromiso que la categoría
anterior dado que en el apartado de “Revisiones médicas” los padres pueden sentirse ansiosos
y juzgados acerca de la diligencia médica que le han dedicado a su hijo. Se continúa entonces
con “V. Datos del desarrollo” que contiene preguntas muy abiertas y de mayor compromiso,
para finalizar con “VI. Datos sobre el ámbito familiar” que contiene los ítems más difíciles
de explorar, por ser los más invasivos en la dinámica familiar de quienes asisten a la consulta.
Este método de desarrollar la entrevista desde la información más sencilla y superficial hasta
la más complicada de responder corresponde a la técnica del embudo (Perpiña, 2012).

Sobre la diagramación: El diseño del documento busca que la mayor cantidad de ítems pueda
ocupar el menor espacio posible, pero sin verse muy comprimido o apiñado para no confundir
al psicólogo que rellena el documento, y que pueda encontrar los ítems con facilidad a
primera vista. Por esto se incluyen tablas en ítems cuyas respuestas se pueden restringir a
espacios de celdas, y las líneas de las que se dispone para responder ítems de respuestas más
abiertas son de corto espacio para que se anote lo más relevante, pertinente al caso tratado.

Sobre los ítems incorporados: se justifican seis de los ítems en la historia clínica:

El ítem “Prueba estandarizada o indicador aplicado” se incorporó para conocer cualquier

instrumento aplicado previamente que pudiese arrojar datos diagnósticos acerca de la génesis
del problema, como pruebas de coeficiente intelectual o evaluaciones de capacidades en la
lectura, la ortografía en el cálculo, que pudiese confirmar criterios de inclusión o exclusión
en diagnósticos como el RM o los trastornos específicos del aprendizaje escolar, por ejemplo.
El ítem “Evolución del desempeño escolar” se incorporó por la importancia en estos datos
en la búsqueda causal del factor precipitante de algún desplome en el desempeño escolar, si
lo hubiese (lo cual es sustentado con el ítem “Acontecimientos significativos”), o de que el
bajo desempeño se encontrase desde periodos precoces del desarrollo, en los primeros grados
escolares, en donde se pueden comprobar criterios diferenciales.

El ítem “Opinión subjetiva del paciente sobre historia escolar” se incorporó para poder
evaluar los aspectos emocionales que pudiesen incidir en el bajo desempeño académico del
niño, por tanto que muchas fuentes estadísticas atribuyen la mayoría de los casos de bajo
desempeño escolar a factores motivacionales del estudiante, o de la valoración subjetiva que
posea acerca del contexto escolar que ha vivido.

El ítem “Oftalmológicas/optométricas”, junto con el ítem “ORL/audiométricas” en el

apartado de las revisiones médicas pretenden comprobar que se han hecho los descartes
necesarios para no sospechar que los problemas de aprendizaje sean solo factores secundarios
a discapacidades sensoriales, lo cual es un criterio excluyente para varios diagnósticos de
déficits o trastornos que afectan el desempeño escolar según el CIE-10 (OMS, 1992).

El ítem “Embarazo y parto” se incorporó porque la evidencia científica señala que diversos
problemas asociados al desarrollo cognitivo, el aprendizaje y al desempeño escolar se asocia
con eventos antes y durante el parto, como complicaciones, accidentes, consumo de alcohol
y drogas durante el embarazo, influye en que el niño posea RM o TDAH, por ejemplo.

El ítem “Inclusión voluntaria de los familiares en las tareas y actividades escolares” se

incorporó para evaluar el nivel de estimulación que recibe el niño en casa hacia sus estudios
así como la manera en la que se involucran personalmente en el problema del niño, lo cual
permite inferir factores emocionales y motivacionales en el niño que pueda apuntar a la
existencia de un trastorno específico del aprendizaje.