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Se admite que la indicación ideal de una prótesis discal cervical (PDC) es la neuralgia
cervicobraquial (NCB) deficitaria o refractaria al tratamiento conservador, debida a una
hernia discal blanda que afecta a un disco aún móvil en las proyecciones radiológicas
dinámicas. En menos ocasiones, la indicación es una NCB secundaria a una hernia dura
u osteofitosis, aunque el disco sea móvil. La mielopatía por compresión discal es una
indicación más controvertida. Existe un gran número de PDC, que se clasifican según su
composición, su tipo de anclaje, el carácter restringido o no y su compatibilidad con la
resonancia magnética. La técnica de colocación es muy parecida a la de una artrodesis
con espaciador intersomático y debe ser muy rigurosa, sobre todo en cuanto al centrado.
La persistencia de la movilidad en el segmento donde se coloca la prótesis explica la
reducción de las tasas de afectación radiológica, clínica o que motivan la reintervención
quirúrgica de los niveles adyacentes respecto a una fusión primaria. Las osificaciones
heterotópicas alrededor de la PDC se deben a múltiples causas y motivan una tasa no
despreciable de fusión que aumenta con el tiempo.
© 2011 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.
Palabras Clave: Prótesis discal cervical; Hernia discal cervical; Neuralgia cervicobraquial;
Patología del segmento adyacente; Osificaciones heterotópicas
■ Introducción
Hernia discal dura u osteofítica 4
Mielopatía por cervicoartrosis con compresión localizada 5
¶ Técnica 6 Las prótesis discales cervicales (PDC) son en realidad
Colocación del paciente 6 prótesis discales totales y mecánicas que se colocan
Incisión 6 después de una resección completa del disco, siempre
Acceso discal 6 por vía anterior. Están indicadas en el tratamiento de las
Disección intersomática 6
hernias discales cervicales blandas o, en menos ocasio-
Legrado 6
nes, en las duras por osteofitosis que comprime las
Colocación de la prótesis 7
raíces cervicales y a veces la médula espinal. Se comer-
Situaciones especiales 8
cializa un gran número de prótesis, que deben clasifi-
Postoperatorio 8
carse sobre todo según criterios biomecánicos. Su
¶ Resultados 8 técnica de colocación es muy similar a la de los espacia-
Resultados clínicos 8 dores intersomáticos usados para lograr la fusión inter-
Resultados radiológicos 8 vertebral y debe ser muy precisa, sobre todo en lo
¶ Complicaciones 9 referente al centrado. Los resultados clínicos son equi-
Complicaciones de la vía de acceso 9 valentes a los de la artrodesis, con una ventaja radioló-
Cifosis en el segmento de colocación de la prótesis 9 gica en cuanto al mantenimiento muy homogéneo de la
movilidad.
Compatibilidad con la RM
Figura 2. Compatibilidad con la resonancia magnética.
Sekhon [10] la ha estudiado especialmente y ha com-
A. Espaciador C4-C5 y prótesis de titanio C6-C7.
parado sobre todo cuatro tipos de prótesis, que se
B. Difracción considerable frente a la prótesis.
describen a continuación: prótesis de Bryan, Prestige LP,
C. Prótesis de cerámica/cerámica.
Prodisc-C y PCM (acrónimo de movimiento de cubierta
D. Compatibilidad perfecta.
porosa). Este autor ha demostrado que, tanto a nivel
operado como al nivel adyacente, las prótesis de Bryan
y Prestige LP crean menos artefactos que las prótesis
Prodisc-C y PCM. Por otra parte, las prótesis completa- a la parte cóncava, que está en el platillo inferior. Se
mente de cerámica o de cerámica-polietileno permiten trata de una prótesis semirrestringida de tipo bola y
un análisis perfecto a nivel operado, lo que no permiten cavidad, que permite una ligera translación anteropos-
las prótesis metálicas, incluso de titanio (Fig. 2). terior. Los tornillos que se usaban inicialmente en el
primer modelo de prótesis Prestige se han sustituido por
.
Presentación de las principales dos raíles dentados. Unas partículas de titanio forman
un revestimiento poroso para favorecer la osteointegra-
prótesis discales cervicales ción. Su movilidad media es más bien moderada, pues
La prótesis de Bryan [7, 11] fue desarrollada por Bryan Porchet [12] la estima en menos de 6°.
y Kunsher. Se trata de una prótesis no restringida, que La prótesis PCM consta de dos platillos de cromo-
presenta dos platillos de titanio convexos, un manguito cobalto y molibdeno, junto con un núcleo de polieti-
de poliuretano y un núcleo también de poliuretano, con leno de alto peso molecular. El revestimiento es de
un revestimiento poroso de titanio. Se debe inyectar titanio e hidroxiapatita. Se trata de una prótesis poco
una solución salina antes de la implantación para restringida; la han utilizado Pimenta [13] y McAfee [14],
lubrificar este núcleo. Esta prótesis tiene una movilidad que aconsejan no resecar el ligamento longitudinal
media de 11° en flexoextensión, 11° en inclinación dorsal para mantener su estabilidad. Se volverá a insistir
lateral y de 2 mm en translación. Al ser «deformable», en esta alternativa en el aparato de técnica quirúrgica.
se puede estimar que su centro de rotación está a priori La prótesis Prodisc-C [15] está constituida por dos
en el medio de la prótesis. Por el momento, es la platillos de cromo-cobalto-molibdeno y un núcleo de
prótesis más implantada en el mundo, pues se estima polietileno de alto peso molecular, con titanio poroso
que en 2009 se colocaron 6.000 de ellas. Está expuesta en los platillos y dos quillas (una en cada platillo), que
a los riesgos de cifosis y de rigidez, o de pérdida de caracterizan a esta prótesis. Tiene un diseño restringido
movilidad, debidos probablemente a su flexibilidad y a que no permite la translación; el centro de rotación está
su carácter no restringido. por encima del platillo superior de la vértebra supraya-
La prótesis Prestige LP está constituida por dos piezas cente y la movilidad es de 11,5° en flexoextensión.
de titanio, por lo que es de tipo metal-metal. La parte La prótesis Mobi C [16] es semirrestringida, con un
esférica y convexa está sobre el platillo superior respecto núcleo de polietileno móvil, entre dos platillos de
“ Punto fundamental
En conclusión, se puede aceptar una indicación de
PDC en un paciente de 18-60 años, que presente
una NCB por compresión radicular debido a una
hernia discal blanda o dura, o una mielopatía
incipiente, tras el fracaso del tratamiento
discal dura u osteofítica (Fig. 4). En este caso, el seg- conservador de más de 6 semanas, confirmando
mento intervertebral es menos móvil y se estima que una movilidad en flexoextensión de 4° como
para colocar una prótesis se debe tener una movilidad mínimo en las radiografías dinámicas.
en flexoextensión superior a 4° en las radiografías Se puede estimar que existe una contraindicación
dinámicas que deben realizarse de forma obligatoria si hay una artrosis demasiado evolucionada con
antes de la intervención. una escasa movilidad en las radiografías dinámicas
Sin embargo, algunos cirujanos mantienen esta y, a priori, lesiones articulares posteriores graves
indicación en las hernias discales duras con escasa
que siempre son difíciles de detectar. Otra
movilidad, porque realizan una liberación transdiscal
posterior que puede devolver la movilidad antes de la
contraindicación es la existencia de antecedentes
colocación de la prótesis. En estas indicaciones para las de infección, de traumatismo que haya podido
hernias discales blandas o duras, es comprensible que provocar una hipermovilidad o deformación,
los segmentos más móviles C5-C6 y C6-C7 sean los osteoporosis u osteopenia.
operados con más frecuencia (43% de niveles C5-C6, La cervicalgia aislada se considera una indicación,
35% de niveles C6-C7, sólo un 8% de los niveles como en los casos infrecuentes de discopatía
C4-C5 y, por último, un 8% de dobles niveles C5-C6 y aislada (tipo Modic 1).
C6-C7) [16].
Legrado
El legrado cuidadoso se continúa hacia la parte
posterior de los cuerpos vertebrales. Si existe una
osteofitosis, con un motor rápido deben suprimirse los
espolones óseos posteriores (Fig. 8). Cuando el liga-
mento dorsal está afectado una distancia suficiente
(2 mm), puede incidirse: hay que recordar que consta de
dos fascículos, uno medial grueso y uno más posterior,
superficial y lateral. Este ligamento se abre con una
pinza gubia pequeña o con un gancho de osteofitos
(Fig. 9). Esto permite descubrir en el 80% de los casos
una hernia retroligamentaria lateralizada y hace plan-
tearse la opción de McAfee [14], que propone conservar
Figura 5. Disposición intraoperatoria con localización precisa
este ligamento para evitar cualquier desestabilización
del nivel operado mediante un intensificador de imagen.
antes de colocar la prótesis.
A B
A B C
Resultados clínicos
En muchos estudios aleatorizados efectuados en
Estados Unidos se ha intentado comparar la eficacia
clínica de las prótesis respecto a las artrodesis (prótesis
de Bryan [27, 28] y Prodisc-C [29-31]).
Park [32] ha comparado los resultados de la prótesis
Mobi C y de las artrodesis mediante espaciador.
Todos estos estudios han confirmado que después de
movilidad, mientras que unas prótesis demasiado un seguimiento medio de 2 años, no había diferencias
pequeñas exponen a la aparición de puentes óseos de en el resultado clínico entre los pacientes con artrodesis
forma precoz. y aquéllos con prótesis.
La prótesis escogida se coloca mediante un portaim- Los resultados clínicos parecen ser mejores en las
plante, que debería ser radiotransparente; la ubicación prótesis dobles o triples, sobre todo según Pimenta [33],
anteroposterior de esta prótesis se controla con el en especial con una mejora de la puntuación en la
intensificador de imagen: la situación ideal en la pro- escala NDI del 37,6% para un nivel y del 52,6% para
yección lateral es en el medio del disco. varios niveles.
El ajuste vertical del separador de Caspar sobre la En el estudio retrospectivo y multicéntrico de Beau-
prótesis permite acoplarla mejor e impactar sus platillos rain [34] con la prótesis Mobi C, se observa una modifi-
en los platillos vertebrales (Fig. 12). cación del resultado en la EVA para la cervicalgia de
46 en el preoperatorio a 21 en el postoperatorio, y en
Situaciones especiales la EVA para la NCB del miembro superior de 64 en el
preoperatorio a 23 en el postoperatorio; la puntuación
• En las prótesis de doble nivel, es más fácil comenzar en la escala NDI pasa del 50% en el preoperatorio al
por el nivel inferior; también se pueden realizar 15% en el postoperatorio, con una mejoría superior al
montajes híbridos, es decir, la colocación de un 15% en cerca del 70% de los pacientes. El 91% de los
espaciador a un nivel por lo general más bajo y pacientes aceptaría la misma intervención.
menos móvil, junto con la colocación de una prótesis Recientemente, Grob [35] ha demostrado la dificul-
a un nivel proximal. tad a la hora de interpretar los resultados de los estudios
• Si se coloca una prótesis en el marco de un segmento aleatorizados en los que se comparaba la PDC con la
adyacente, es decir, en un paciente ya operado, hay fusión: los mejores resultados de las PDC se debería a
controversia sobre cuál debe ser el lado operado. El una selección más estricta.
acceso por el mismo lado puede plantear dificultades
de disección, pero que no siempre aparecen. También Resultados radiológicos
hay que retirar el material previo, sobre todo si se
colocaron placas, en caso de que se vaya a realizar un .
Equilibrado sagital
injerto.
Se mide en la radiografía lateral, por el ángulo de
lordosis C2-C7 entre las dos líneas rectas paralelas a los
Postoperatorio .
Movilidad
entre las que se ha colocado las prótesis y, por último, Puede apreciarse en las radiografías dinámicas posto-
la angulación de la prótesis, formada por las tangen- .
peratorias en flexoextensión e inclinación derecha e
tes a los platillos protésicos. La búsqueda de una izquierda y con mayor precisión mediante la utilización
posible impactación se realiza comparando la distan- de un programa informático como el SpineView.
cia de los platillos de la prótesis respecto a los plati- Se estima que una prótesis es móvil si hay un movi-
llos superior e inferior de las vértebras que la rodean, miento mínimo de flexoextensión de 2° e incluso mejor,
de 4°. En la mayor parte de las series, esta movilidad Bryan cuyo material ancilar es algo complejo, así como
está aumentada respecto al estado preoperatorio, pero se hematomas epidurales que requirieron reintervenciones
reduce con el tiempo, como sucede con la movilidad de quirúrgicas. Según McAfee [40], la disfagia y la disfonía,
un disco normal. Aurouer [22] , en su tesis sobre las que son más una probabilidad que una complicación,
prótesis de Bryan con un seguimiento de 4 años, serían menos frecuentes respecto a los injertos en un
observa que el 85% de las prótesis están móviles, con estudio prospectivo en el que se compararon estas
un promedio de 8° de movilidad en flexoextensión; complicaciones en 151 pacientes con prótesis (de tipo
también observa que la movilidad de las prótesis es PCM) y en 100 pacientes con artrodesis mediante
mayor en el postoperatorio a la existente antes de la injerto y placa.
intervención, aunque sigue siendo inferior a la de un
disco normal. Cifosis en el segmento de colocación
En nuestro trabajo con la prótesis Mobi C [16], a los de la prótesis
2 años de seguimiento, el 85,5% de las prótesis están
móviles, con una flexoextensión de 8,6° a pesar de la Ya se ha descrito, pero puede considerarse como una
presencia de osificaciones (Fig. 13). complicación si es grave. Se produce sobre todo con la
Existen controversias sobre la movilidad postoperato- prótesis de Bryan y se han publicado muchos casos [41-
45]. Estos autores estiman que este exceso de cifosis se
ria y la altura de la prótesis implantada. Guérin [37], en
su tesis sobre la prótesis Mobi C, muestra que las debe a una mala indicación en un disco muy cifótico en
prótesis de altura 6 tienen más movilidad que las de el preoperatorio o a un problema técnico; cuando se
altura 5; estas últimas tienen una menor movilidad coloca una prótesis de Bryan, se aconseja insertarla en
preoperatoria, probablemente por procesos de discartro- una línea perpendicular al muro posterior y no paralela
sis más evolucionada. Peng [39] ha estudiado 166 próte- al platillo inferior de la vértebra superior.
sis a un nivel. Si la altura postoperatoria del disco
protésico es superior a 5 mm, este autor observa una Reintervención quirúrgica
amplitud de flexoextensión de 10,1°, mientras que tan por desplazamiento de la prótesis
sólo es de 8,3° si la altura postoperatoria es menor de
5 mm. La altura ideal es de 5-7 mm para obtener una Se ha observado sobre todo con prótesis de tipo
buena movilidad postoperatoria, sin que haya una Bryan en relación con un defecto de integración entre
correlación con el estado clínico evaluado mediante EVA los platillos de la prótesis y los lechos de las vértebras.
y la escala NDI. Esta complicación se ha observado en un caso de
prótesis de tipo Mobi C, que se había colocado en un
segmento adyacente a una anomalía congénita (sín-
■ Complicaciones drome de Klippel-Feil): esta situación parece ser una
contraindicación a la colocación de prótesis.
En ellas predomina la posibilidad de degeneración de
los segmentos adyacentes, que a priori debería ser menor Reacción inflamatoria y depósito
respecto a las artrodesis y debido a la presencia de de metal
osificaciones heterotópicas, que reducen la movilidad de Se relacionan con los detritos producidos por el
la prótesis a largo plazo. Existen otras complicaciones desgaste o la corrosión [46]. Esta complicación se traduce
debidas a la vía de acceso, las cifosis en el nivel de la por la aparición de una NCB a los 6 meses de la colo-
prótesis y los infrecuentes desplazamientos de la prótesis. cación de una prótesis Prodisc-C. Según el autor, el
problema de los detritos abundantes se relaciona direc-
Complicaciones de la vía de acceso tamente con el tamaño del núcleo, una anomalía de
superficie o un exceso de movimiento del paciente.
Carecen de aspectos específicos respecto a una cirugía
de descompresión y artrodesis. Se han descrito síndro-
mes de Claude Bernard-Horner para los accesos del nivel
Fractura del cuerpo vertebral
C7-T1, perforaciones esofágicas complicadas con absce- Datta [47] ha descrito una fractura súbita del cuerpo
sos, sobre todo debido a la colocación de prótesis de vertebral con una prótesis Prodisc-C relacionada con
A B C
C
Figura 14. Clasificación de las osificaciones heterotópicas según McAfee y Mehren (A a C).
A B
Figura 15. Posibilidad de movimientos en un estadio III (A, B).
seguimiento es menor de 15-20 años, período razonable [22] Aurouer N. La prothèse Bryan dans le traitement des lésions
para afirmar de forma definitiva si las PDC tienen venta- dégénératives cervicales. Résultats cliniques et radio-
jas respecto a la artrodesis intersomática. graphiques à court et moyen terme. À propos de 230 implants.
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Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Vital J.-M., Guérin P., Gille O., Pointillart V. Prothèses
discales cervicales. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie, 44-162, 2011.
Disponible en www.em-consulte.com/es
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