ESTUDIO CLINICO DEL SISTEMA NERVIOSO

 INTERROGATORIO
Datos personales
EDAD SEXO RAZA HABITOS
Abuso de alcohol:
Epilepsia Judios: Asquenazis. poliencefalitis
Femenino:
Rolándica con Descendencia hemorrágica
Esclerosis múltiple,
puntas: aparece anglosajona: superior, miopatía,
meningiomas,
entre 3-12 años, esclerosis múltiple epilepsia,
migrañas.
desaparece Negros y filipinos: hemorragia
Varones:
antes de los 17. meningitis. cerebral.
Neurofibromas
Personas de la Negros: sarcoidosis, Carencia
enfermedades
tercera edad: hemorrágias alimentaria:
recesivas.
Alzheimer intercerebrales. trastornos
neurológicos.

 ANTECEDENTES
 Corea de Huntington.
 Neuropatía sensitivo-motora hereditaria de Charcot-Marie-Tooth.
 Enfermedad de Tay-Sachs
 Ataxia de Friedreich.
 Atrofia olivopontocerebelosa.
 Alzheimer
 Epilepsias.
 Retraso mental.
 Dislexia.
Afecciones no neurológicas que influyen en riesgo de padecer
accidentes isquémicos cerebrales: Aterosclerosis, enfermedades
cardiácas, diabetes e hiperlipidemia.

 EXAMEN DE LA CONCIENCIA
Conciencia: correcto conocimiento que el sujeto posee de su realidad perceptiva y
emocional actual y de su pasado que le permite la proyección ponderada al futuro y que
se caracteriza secundariamente por actos significativos de conducta.
La exploración de la conciencia se realiza de manera práctica con la escala de Glasgow
que explora y cuantifica las respuestas motoras, verbal y de apertura ocular dando un
puntaje dado a la mejor respuesta obtenida en cada categoría.1 El puntaje obtenido para
cada uno de los tres se suma, con lo que se obtiene el puntaje total. El valor más bajo que
puede obtenerse es de 3 (1 + 1 + 1), y el más alto de 15 (4 + 5 + 6).
 El sueño y sus alteraciones
 Sueño: fenómeno onírico, caracterizado por la presencia de imágenes visuales
presentes cuando dormimos.
 Síncope:perdida súbita y transitoria,parcial o total de la conciencia debido a una
disminución reversible del riego sanguíneo cerebral. –desmayo-
 Coma: perdida de las funciones de relación con el mundo exterior pero
conservándose las funciones vegetativas.

 EXAMEN DE PARES CRANEALES

Cada par va a nacer de una estructura intracerebral diferente, formando tres tipos de
nervios:
• motores
• sensitivos
• mixtos

Los núcleos de las fibras motoras se encuentran en las astas anteriores de la médula
espinal, se sitúan simétricamente a lo largo de la línea media debajo de la cara dorsal del
tallo cerebral.
Las fibras sensitivas en acúmulos de células ganglionares, debajo del piso del cuarto
ventrículo y lateralmente al surco limitante. Los romeros dos pares craneales escapan a
esta consideración ya que en realidad son prolongaciones cerebrales.

I. NERVIO OLFATORIO

La prueba del olfato se realiza presentándole al paciente sustancias aromáticas diversas

en un contenedor de boca angosta, se le pide al paciente que cierre los ojos, para evitar
errores lógicos, y que inhale profundamente. Para esta prueba se utilizan esencias puras ,
que el paciente este familiarizado con estas, y que no exciten el nervio trigémino, como, la
naranja, limón, café, vainilla, lavanda, etc.

Alteraciones:

Anosmias: las personas ya no perciben algunos olores; puede darse por:

• Fracturas Del Piso Anterior Del Cráneo Que Afecten La Lámina Cricoides
• Meningioma (Anosmia Unilateral)

Hiposmia: reducción parcial de la capacidad de percibir olores.

Causas: afecciones que afectan directamente a la mucosa nasal para producir congestión
 Afecciones Catarrales
 Hipertensión Arterial
 Poligloburia

Hiperosmia: aumento exagerado de la sensibilidad hacia los olores. Causas:

• Estadios tempranos de hipertensión intracraneana
• Periodo inicial de intoxicación cocaínica

Parosmia: percepción de olores inexistentes, puede señalar premonición de algún tipo de

ataque epiléptico.

II. NERVIO ÓPTICO

Se recomienda iniciar la exploración física del nervio óptico determinando la amplitud del
campo de visión del paciente atreves de una campimetría.
Campimetría por confrontación: consiste en comparar el campo visual del paciente con
el explorador, para esto se colocan frente a frente y se cubre uno de los ojos explorados, el
dedo índice del explorador sirve de indicador. Se coloca el indicador en el centro del campo
de visión del paciente y se va alejando hacia la periferia hasta el punto donde el paciente
pierda de vista el dedo, se requiere que se realice esto en todos los ángulos posibles usando
las horas del reloj o cada 40 grados aproximadamente. El medico comparará el campo del
paciente con su propio campo.
A partir del punto donde se pierde la visión se puede determinar las alteraciones del
nervio.
Anopsia: lesión entre el quiasma óptico y el globo ocular se pierde la visión en el ojo
correspondiente.
Hemianopsia bitemporal: Si la lesión es en quiasma óptico.
Hemianopsia homónima: lesión es en la cintilla óptica, se pierde a visión del hemicampo
del mismo lado que la lesión.
La cromatopsia o percepción a los colores es función de los conos retinianos y se la ha
tratado de explicar por varias teorías. Sin embargo, La percepción a los colores se explora
por medio de las tablas pseudoisocromáticas.
 Agudeza visual: capacidad discriminatoria de la retina que permite distinguir dos
puntos luminosos separados por un ángulo visual mínimo se le conoce como.
El examen de esta función se realiza por medio de las tablas de Snellen, que establecen
el tamaño que debe tener una figura determinada para que sea percibida por un ángulo
visual de un minuto a determinada distancia.
 Estudio de fondo de ojo: El estudio del fondo de ojo debe incluir la papila óptica,
las arterias y las venas retinianas, el aspecto general de la retina y establecer si
existen inclusiones o formaciones extrañas a los elementos normales del globo
ocular. A la papila se le deben estudiar la forma, el color, el aspecto de sus bordes,
si presenta la fovea o excavación fisiológica y, por último, el aspecto de sus vasos.
Los vasos retinianos emergen del centro de la papila y se distinguen las venas de
la arteria en que ésta es normalmente más delgada, de color rojo vivo, más claro
que la vena, pulsa y presenta más sinuosidades. La retina es de color rojo-
amarillento, bastante uniforme y, según la pigmentación del individuo, puede
presentar aspecto trabecular con paneles más obscuros divididos por estrías más
claras.

III. NERVIO MOTOR-OCULAR COMÚN / IV. NERVIO OBLICUO MAYOR,

PATÉTICO O TROCLEAR / VI. NERVIO MOTOR-OCULAR EXTERNO O
ABDUCENTE
Estos pares se evalúan en conjunto ya que sus funciones se complementan.
Con su exploración se puden detectar anomalías en la posición de la cabeza, ptosis
cerebral, alteración en la posición primaria de los ojos o la mirada y exoftalmos.

EXPLORACIÓN:
Con la mano izquierda se fija la cabeza del paciente tomando el mentón, mientras se le
solicita que siga con la mirada el dedo índice de la mano derecha del examinador, que se
desplazara en sentido vertical, horizontal, y oblicuo, de izquierda a derecha, para terminar
escribiendo una H.

ALTERACIONES:

Oftalmoplejias: parálisis oculares.

Nistagmo: movimiento oscilatorio de ida y vuelta, rítmico y repetitivo de los ojos.
Se debe analizar:
 Sentido del movimiento.
 Fase: rítmico o en resorte: fase lenta seguida de una sacudida rápida; Pendular:
ambas fases tienen misma duración.
 Duración: horizontal, vertical, rotatorio, circular, elíptico.
 Amplitud: describe el rango de excursión de los globos oculares y se mide en grados
  Frecuencia.
 Intensidad
Flutter o aleteo ocular: movimiento en el plano horizontal de ida y vuelta.
Bobbing ocular: movimiento ocular espontáneo, conjugado, en el plano vertical.

EXPLORACIÓN DE LA MOTILIDAD OCULAR INTRÍNSECA:

La exploración de las funciones parasimpáticas del motor-ocular común se orienta hacia
las pupilas oculares. Normalmente las pupilas son redondas, no muestran
irregularidades y aparecen del mismo tamaño.
 Reflejo fotomotor: Las pupilas reaccionan a la intensidad luminosa dilatándose
cuando la luz disminuye y contrayéndose cuando aumenta
 Reflejo de acomodación: genera dilatación de las pupilas para acomodar el
enfoque, se explora indicándole al paciente que fije su vista en un objeto situado
más o menos a un metro de distancia y luego imagine o trate de ver algo que se
encuentre lejano.
 Reflejo consensual: observa al iluminar con la lámpara una pupila, procurando
que la luz no llegue al lado contrario, produciéndose entonces, en condiciones
normales, la misma respuesta en ambas pupilas simultáneamente.
Cuando se alteran los reflejos de las pupilas se pueden producir las siguientes
condiciones:

 Rigidez pupilar amaurótica, no hay reflejos pupilares en el ojo afectado pero el

fenómeno consensual se produce normalmente al estimular el ojo sano.
 Rigidez pupilar refleja, falta la reacción fotomotriz pero la de acomodación está
conservada.
 Rigidez pupilar absoluta, no hay reacción pupilar alguna.
 Pupilotonía, fenómeno consistente en que la pupila ligeramente midriática se
contrae muy lentamente al acomodar a la distancia y se dilata muy difícilmente en
la obscuridad.

V. NERVIO TRIGÉMINO
Es el par craneal de mayor grosor. Recoge la sensibilidad facial, incluida la mucosa nasal
y bucal, y es el nervio motor de la musculatura de la masticación. Constituido por 3 ramas:
oftálmica (V1), maxilar (V2) y mandibular (V3). La porción motora del trigémino se origina
en el nú- cleo motor del trigémino (protuberancia), y sus fibras se incorporan al nervio
mandibular inervando los músculos temporales y masetero
 Exploración sensitiva:
Con un hisopo se tocan ligeramente puntos simétricos en la frente, los carrillos y en el
borde maxilar inferior con objeto de establecer si el paciente los percibe igual o de manera
diferente. La sensación al dolor se explora siguiendo la misma rutina pero picando un
alfiler. La discriminación táctil se explora al tocar la piel de la frente y la de los carrillos
alternativamente con un instrumento agudo y con uno romo. La sensibilidad térmica se
estudia colocando sobre la región a explorar tubos de ensaye que contengan agua
caliente o fría. El paciente con los ojos cerrados debe indicar siempre lo que siente. Las
funciones reflejas se buscan estimulando la córnea con un instrumento romo a modo de
no producir lesión corneal alguna.
En una patología del nervio trigémino se puede producir pérdida de la sensibilidad,
distorsión de la misma o disestesia, o bien dolor de tipo neurálgico
 Exploración motora:
Se le pide al paciente que haga movimientos masticatorios, se debe observar si éstos
ocurren simétricamente y cerciorándose de que así es al palpar los músculos maseteros y
temporales con ambas palmas simultáneamente mientras el paciente mastica.
Por último, el reflejo maseteriano se obtiene al golpear sobre el dedo del explorador que
se coloca transversalmente sobre la barbilla. Para producir el reflejo, es necesario que el
paciente relaje sus maseteros, lo que se logra si el individuo mantiene la boca ligeramente
abierta.
Los daños en la rama motora, centrales o periféricos, provocan que la mandíbula se
desvíe hacia el lado afectado cuando se abre la boca, pues el pterigoideo externo
contralateral funciona normalmente.

VII. NERVIO FACIAL

El método fundamental es la inspección, sus alteraciones son en disfunciones motoras y
pueden determinarse indicándole al paciente que hada determinados gestos: elevar las
cejas, fruncir el ceño, arrugar la nariz, estirar los labios como para enseñar los dientes,
mueca de silbar, inflar los carrillos, poner tenso el platisma.
Los procesos patológicos que afectan al fácil en cualquier segmento, produce parálisis de
los músculos de la cara o prosoplejía.
Parálisis facial periférica o de BELL: Si se afectan las fibras después de su nacimiento
en el tallo cerebral. Manifestación:

 Desviación de la comisura bucal hacia el lado sano.

 Caída del lado enfermo.
 Borramiento de los surcos nasogenianos y frontales del lado afectado.
 Apariencia de abotagamiento en lado afectado.
 Lagoftalmos: incapacidad para cerrar el párpado correspondiente

Fenómeno de Bell: el movimiento del globo ocular hacia arriba al cierre de los
párpados se torna visible, porque el párpado afectado no se cierra. Puede
acompañarse de: lagrimeo, debilitamiento del reflejo corneal, parestesia en la
hemicara paralizada, alteraciones en la sensibilidad gustatoria en los dos tercios
anteriores de la mitad de la lengua, e hipoacusia en lado afectado.
Alteraciones motoras: Si el nervio se afecta en su trayecto más periférico.
Parálisis facial nuclear: lesiones en núcleo motor del séptimo par localizado en zona
bulbar. Puede ser uni o bilateral (displejia facial), generalmente en combinación con
disfunción de otros P.C. particularmente abducente.
Parálisis facial central o supranuclear: Músculo frontal se paraliza, puede estar asociada a
trastornos motores en las extremidades contralaterales
Método auxiliar: Estudio de excitabilidad eléctrica. Lesión supranuclear: resultado normal,
Lesión nuclear o periférica: degeneración eléctrica.

VIII. NERVIO ESTATOACÚSTICO/ VESTIBULOCOCLEAR

Consta de dos nervios, ambos troncos formados por fibras SAE.

 Rama acústica o coclear: Transmite excitaciones que llegan a cóclea.

 Rama vestibular: Conduce impulsos que general los movimientos de la cabeza en
el aparato vestibular, importante los reflejos posturales y visuales.
Pruebas:
Rama coclear, se estudia:
1. Agudeza auditiva: Se acerca al pabellón auricular un instrumento discretamente
sonoro (reloj o diapasón vibrando) el objeto se va retirando y se calcula la
distancia en la que el sujeto deja de oír, se repite en lado contrario y se compara
entre los dos, habitualmente las distancias deben ser igual en ambos lados. En
alteraciones se usa: prueba audiométrica.
2. Diferencia entre la conducción ósea y aérea: Prueba de RINNE
Se apoya un diapasón vibrando sobre la apófisis mastoides, el examinado oirá el ruido del
diapasón durante un tiempo hasta que la intensidad disminuya hasta ya no ser audible, en
ese momento le indica al explorador y este pasara el diapasón aun vibrando rente al
pabellón auricular del lado correspondiente, lo normal sería volver a escuchar con
claridad, si no es así, existe un trastorno en los medios de conducción de las ondas
sonoras, pero el órgano receptor está sano.

3. Lateralización de las ondas sonoras: PRUEBA DE WEBER

Se coloca el diapasón vibrando sobre el vértex de la calota. El individuo normal percibirá
el ruido del diapasón por igual en ambos oídos, cuando hay algún problema de
condensación en oído medio o interno el ruido del diapasón se percibirá más
intensamente del lado afectado.
Alteraciones:

 Hiperacusia: Aumento de la sensibilidad auditiva que suele deberse a una

irritación en alguna parte de la vía auditiva.
 Hipoacusia: Disminución de la capacidad auditiva.
Tipos de hipoacusia:
1. De conducción: Producida por interrupción de la transmisión de las ondas
sonoras en cualquier punto antes de llegar al órgano de Corti.
La agudeza auditiva esta disminuida. La prueba de RINNE demuestra mejor
percepción por conducción ósea y la de WEBER puede presentar
lateralización.
 2. De percepción o sensorial neural: Esta afectada la receptividad de las
neuronas del órgano de Corti o el tronco del nervio auditivo es impedido de su
función. Agudeza auditiva está reducida en especial en todos agudos, si el
problema es unilateral, la prueba de RINNE no será practicable del lado
enfermo y la de WEBER dará lateralización hacia el lado sano.
3. Sordera cortical o central: Procesos auditivos que afectan vías que van del
núcleo auditivo a su representación cortical. En este caso se afectan otras vías
y se puede integrar el síndrome de Gasperini.

PRUEBAS PARA RAMA VESTIBULAR:

Prueba de ROMBERG:
Se pone al sujeto de pie con los pies juntos, los brazos juntos al costado y los ojos
cerrados. Al cerrar los ojos se suprime el control visual del equilibrio. Si hay alteraciones
en la función vestibular del paciente empieza a oscilar y puede llegar a caer:

 Romberg positivo: El paciente no puede mantener el equilibrio al cerrar los ojos.

Problema vestibular
 Romberg negativo: No se mantiene el equilibrio ni con los ojos abiertos ni
cerrados. Afección cerebelosa.

GRUPO CAUDAL-NERVIOS GLOSOFARÍNGEO IX, NEUMOGÁSTRICO X Y

ACCESORIO XI
GLOSOFARINGEO IX: Posee fibras aferentes y eferentes, somáticas y viscerales, y está
íntimamente ligado al neumogástrico. Por medio de él se recogen estímulos de la
orofaringe.
NEUMOGÁSTRICO X: Se observa la posición del velo del paladar, la úvula y el aspecto
de los surcos de la pared faríngea (deben ser simétricos).
Por la acción de estos nervios se produce la elevación del paladar blando y el reflejo
nauseoso: mecanismo que previene la aspiración de material sólido o líquido a la vía
respiratoria. Por compartir estas funciones se tratan ambos pares en conjunto.
EXPLORACIÓN:
 Reflejo faríngeo: Se toca con un hisopo o abatelenguas la parte posterior de la
faringe, observando su contracción y si hay náusea.
 Reflejo velopalatino: se estimula el borde libre del paladar blando con un
bajalenguas, observándose una elevación de aquel sin desviación de la úvula.
Se evalúan las sensaciones gustativas: basándose en el reconocimiento de cuatro
sabores: dulce, amargo, ácido y salado. Se dejan al final los sabores ácido y amargo, por
la persistencia gustativa que producen.
El examinador toma con una mano la lengua del paciente y la mantiene fuera del arcada
dentaria. Con la otra mano con un hisopo embebido en alguna de las soluciones toca la
región de los dos tercios posteriores de la lengua.
Alteraciones:
 Hipogeusia: Disminución del gusto.
 Ageusia: Pérdida total del gusto.
 Parageusia: Percepción de sabores distintos que debiera percibir.

ACCESORIO O ESPINAL XII: Es un nervio exclusivamente motor . Tras formarse el

tronco principal, éste sale por el agujero yugular e inerva 2 músculos principales, el
esternocleidomastoideo (ECM) y el trapecio.
Se explora la acción sobre músculos esternocleidomastoideos, se indica al paciente
quede vuelta la cabeza de derecha a izquierda, ejerciendo presión sobre la barbilla del
paciente al sentido contrario al que se está girando la cabeza, para obtener una idea de
la fuerza con la que actúa el músculo.
Tercio superior del trapecio, se pide que eleve los hombros, ejerciendo presión en contra
apoyándose sobre los hombros del paciente.

NERVIO HIPOGLOSO XII

Es un nervio motor, cuyo núcleo se localiza en el suelo del cuarto ventrículo y emerge del
cráneo a través del canal hipogloso dirigiéndose hacia la lengua para inervar su
musculatura
Exploración:
 Solicite al paciente que abra la boca; observe la lengua, su trofismo y la eventual
presencia de fasciculaciones.
 Se le pide que pronuncie los fonemas linguales: r, l y t.
 Se le indica que saque la lengua y que la mueva rápidamente de dentro afuera y
hacia ambos lados de la boca.
 Observe las desviaciones de la punta. Se explora la fuerza de la lengua,
ordenando que la presione contra cada una de las mejillas, oponiéndose el
explorador colocando externamente sus dedos.
Lesiones de hipogloso:
 Parálisis de la lengua.
 Lesión unilateral: lengua se desvía a lado sano y al protruirla se desvía hacia el
lado enfermo.
 Las alteraciones bilaterales pueden estar asociadas a lesiones nucleares como en
la esclerosis múltiple en placas, esclerosis lateral amiotrófica, siringobulbia o lúes
terciaria. Además de parálisis hay fibrilaciones.
  EXAMEN DE FUNCIONES MOTORAS Y FUNCIONES SENSITIVAS

ESTUDIO DE LAS FUNCIONES MOTORAS:

El movimiento es la expresión dinámica de los procesos vitales; su base funcional es la
excitación, que sucede cuando se producen cambios iónicos en la membrana celular que
condicionan variaciones en el pH y la carga eléctrica extra e intracelular; Cuando la
intensidad del cambio es muy fuerte, es posible que la excitación se propague a áreas
vecinas, lo que permite que se transmita el impulso a todas las estructuras susceptibles.

Arco reflejo:
Respuesta más simple que se puede producir en el sistema nervioso, integrado solamente
por la fibra nerviosa sensitiva aferente, que propaga el estímulo hasta la neurona motora
eferente de la médula y la excitación es transmitida inmediatamente al órgano efector que
es un músculo determinado, el cual reacciona dando una respuesta motora. El estímulo
puede ser de índole mecánica, con el martillo de reflejos, térmica o química.

Tono muscular:
Estado de contracción en que se encuentra el músculo en reposo y la consecutiva
resistencia a la relajación. Cuando se interrumpen las vías responsables del arco reflejo, el
músculo disminuye su contracción pasiva y no ofrece resistencia a la elongación. Por el
contrario, cuando se afectan las estructuras superiores responsables del control inhibitorio
de las funciones medulares reflejas, el tono aumenta y llega a provocar que el movimiento
pasivo ya no sea posible.

Funciones medulares:
La médula tiene la función de recibir los estímulos provenientes de los receptores periféricos
y transmitirlos directamente a las fibras nerviosas de las astas anteriores para que se
produzca la respuesta refleja, además de, conducir las informaciones por sus vías
ascendentes, localizadas en la mitad posterior o dorsal de la misma hasta el cerebro.

Funciones de la corteza motora del cerebro:

Se describe una zona motora cortical principal, localizada en el área precentral o
prerolándica del lóbulo frontal, esta parte de la corteza actúa "pensando" movimientos y no
"ordenando" acción en músculos aislados.

EXPLORACIÓN CLÍNICA DE LAS FUNCIONES MOTORAS

La exploración de las funciones motoras se inicia desde el momento en que se ve al
paciente. Los trastornos de la motilidad se manifiestan de manera característica y permiten
orientar adecuadamente la secuencia de la exploración. Antes de cualquier maniobra es
necesario obtener una buena historia clínica, determinando la evolución de los eventos que
llevaron al estado actual. De manera muy general se habla de "debilidad”.

Turgencia, tono, trofismo muscular:

*Turgencia: consistencia que presenta algún órgano de acuerdo con la cantidad de líquido
que lo llene en un momento dado; el término se puede aplicar a los músculos, a la piel e
incluso a algunos órganos huecos como la vejiga. La turgencia muscular se prueba
oprimiendo la masa muscular como si se tratara de amasarla o de exprimirla.
*Tono muscular: resistencia que ofrece un músculo a la distensión pasiva, se explora
tomando la extremidad del paciente por dos puntos más o menos equidistantes a una
articulación, moviéndola a manera de flexionar y extender, procurando que el paciente no
participe en el movimiento. Cuando el tono muscular está aumentado se nota desde una
resistencia como ahulada hasta la imposibilidad de mover la extremidad, y cuando está
disminuido no hay oposición e incluso al sacudir las partes más distales brincarán con
movimientos que multiplicarán la fuerza de la sacudida.
Para localizar el sitio en donde se está produciendo el mal se toma en cuenta que:
 Si ocurre en el cerebro, un nivel superior del cruce de las pirámides en el tallo
cerebral, el trastorno motor se manifestará con parálisis contralaterales en las
extremidades y homolaterales en la cara, según el sitio de afección.
 Si la lesión se localiza en la corteza motora únicamente, se producirá sólo parálisis
espástica en las extremidades contralaterales.
 Cuando es más baja y alcanza hasta la zona de la vía central del nervio facial, se
paralizan músculos aislados y se produce parálisis facial supranuclear homolateral.
 Las lesiones en el tallo cerebral y en el puente dan lugar a una variada gama de
trastornos pues es una zona donde se localizan los núcleos de diversos nervios
craneanos y variaciones de milímetros pueden dar lugar a trastornos de muy diversa
manifestación.
*Trofismo se deriva del griego y se refiere a la alimentación. Consecuentemente si la
alimentación de un órgano es buena, mala o regular, su tamaño reflejará la situación. Se
habla de hipertrofia cuando son de tamaño mayor de lo normal, eutrofia cuando se
encuentran en límites normales e hipotrofia cuando son menores. También se habla de
atrofia, cuando llegan a desaparecer como consecuencia de procesos patológicos.

Movilidad activa y pasiva:

El objeto de este aspecto de la exploración es establecer la amplitud de los movimientos y
si hay diferencias entre la que se encuentra por acción voluntaria del individuo o por el
movimiento que otra persona le imprima a sus extremidades.
La amplitud se puede medir en grados, siendo en el presente ejemplo de 180º la extensión
máxima y de 30º la flexión máxima.
Los movimientos que el explorador ejecuta sobre las extremidades del enfermo son los
pasivos. Su utilidad principal es para confirmar o desmentir la impresión que da el paciente
con los movimientos activos. Para producir el movimiento pasivo el médico debe adoptar
una postura lógica y cómoda, tomar los extremos de los miembros conectados por la
articulación a explorar y reproducir el movimiento normal.
Fuerza:
Se debe tener presente que al explorar la fuerza de un enfermo no se trata de competir con
él. De aquí que la actitud del médico y la postura que adopte sean determinantes para que
el paciente coopere o no. Se busca tener siempre una situación ventajosa sobre el paciente
de modo que el médico no tenga que hacer grandes esfuerzos para contrarrestar la energía
que desarrollará o no el enfermo.

Los reflejos:
Los fenómenos reflejos que se exploran en la clínica neurológica se agrupan en tres
categorías:
 Los reflejos musculares: denominados de estiramiento muscular, miotáticos,
osteotendinosos, profundos y periostales. Los dos primeros términos pueden ser los
más adecuados, ya que se refieren tanto al proceso por medio del cual se produce
el reflejo como al órgano que está respondiendo.
 Los reflejos superficiales: se producen cuando se estimula sensitivamente la piel, la
córnea o algunas mucosas y se obtiene una respuesta motora. Son reacciones
 normales presentes en rodos los individuos y su falta se considera como
manifestación de alteración neurológica.
 Los reflejos patológicos: se pueden desencadenar por estiramiento muscular o por
estímulos sensitivos. Salvo en una condición, no se producen en individuos sanos,
acompañan a determinadas entidades nosológicas pero no en forma constante.

Reflejos musculares
Se desencadenan al golpear ligeramente un músculo con el martillo de reflejos. Las
circunstancias en que se explora son determinantes para obtener una respuesta adecuada
y de utilidad clínica. La respuesta refleja se puede desencadenar al golpear directamente
la masa del músculo, al estirarlo por golpear sobre sus tendones o por jalar repentinamente
las extremidades que se mueven por el músculo explorado. Cuando se tiene duda respecto
a la intensidad real de un reflejo, se puede recurrir a maniobras como distraer la atención
del músculo explorado, lo que se logra con más facilidad si se le pide al paciente que
accione otros grupos musculares mientras se exploran los reflejos deseados.
Un aspecto muy importante es la evaluación y la consignación correcta en la historia clínica
del resultado de la exploración de los reflejos de estiramiento muscular. Una forma sencilla,
es hacer una lista doble con espacio para la respuesta del lado derecho y la del lado
izquierdo en el mismo renglón para cada uno de los reflejos explorados; se da un valor
arbitrario de una cruz (+) si el reflejo está presente y es normal, de un signo negativo (-) si
el reflejo no se puede desencadenar, de un signo (±) si está débil y de dos o más cruces si
está exaltado (++, etc.).
 Reflejo maseteriano: se explora el nervio trigémino.
 Reflejo tricipital: informa acerca de la integridad funcional de los nervios espinales
C6, 7 y 8 así como del nervio radial. Se produce al golpear sobre el tendón del
tríceps por arriba del olécranon mientras el brazo se mantiene flexionado sobre el
abdomen; si el paciente está sentado se puede producir el reflejo golpeando en el
mismo punto pero manteniendo el brazo suspendido merced a que el médico lo
levante por el bíceps y permita que el antebrazo caiga péndulo por su propio peso;
con el paciente de pie se puede buscar la respuesta si el médico se para por detrás
del enfermo, éste mantiene los brazos en jarras apoyando levemente el puño sobre
la cintura. Como tríceps funciona como extensor, la respuesta consiste en una leve
extensión del brazo.
 Reflejo bicipital: informa acerca de la integridad funcional de los nervios espinales
C5 y 6 así como del nervio músculo-cutáneo. Se provoca al estimular al bíceps
mientras se mantiene el brazo en discreta flexión a nivel del codo. Si el paciente
está acostado se logra la misma respuesta al golpear el bíceps mientras se mantiene
el brazo sobre el ab domen con el codo flexionado. La respuesta corresponde a la
flexión del músculo.
 Reflejo pronador: informa acerca de la integridad funcional del segmento C8-T1 y
del nervio mediano. Se produce al golpear el músculo pronador cuadrado en la cara
ventral de la muñeca o en la apófisis cubital. La respuesta consiste en un leve
movimiento de pronación de la mano.
 Reflejo flexor de los dedos: informa acerca de la integridad funcional de los nervios
espinales C7, 8, T1 y del nervio mediano. Se puede producir al golpear leve y
rápidamente las yemas de los dedos del paciente con las yemas de los dedos del
explorador mientras se mantienen los dedos del enfermo juntos, sostenidos por el
pulgar del lado ventral y por los demás dedos del lado dorsal. También se puede
lograr si se mantiene al paciente con la mano en supinación, los dedos ligeramente
flexionados y el índice del explorador apoyados sobre éstos; en esa posición se
 golpea con el martiilo sobre el dedo del explorador. La respuesta en ambos casos
es la flexión de los dedos en masa.
 Reflejo patelar: conocido también como rotuliano o cuadricipital. Da información
acerca de la integridad funcional de los nervios espinales del segmento L2 al 4, así
como del nervio femoral. Se puede buscar con el paciente acostado o sentado. Con
el paciente acostado se debe golpear sobre el tendón del cuadríceps por debajo del
borde inferior de la rótula o patela. La respuesta es un movimiento de extensión de
la pierna. Con el paciente sentado se logra el reflejo golpeando sobre el mismo
punto, pero la pierna que se va a explorar debe estar laxamente cruzada sobre la
contralateral, procurando que el pie cuelgue péndulo, sin ejercer demasiada
extensión sobre el cuadríceps. Se consideran como anormales las respuestas
desiguales, las exageradas o las que no existen.
 Reflejo aquiliano: se refiere a la respuesta del músculo tríceps sural y el reflejo
también se conoce con este nombre. Da información acerca de la integridad
funcional de los nervios espinales de los segmentos L5, S1, 2 y del nervio tibial. Se
produce al golpear sobre el tendón de Aquiles y se manifiesta con una extensión del
pie. Cuando se explora al paciente acostado y no hay seguridad en la respuesta, se
puede utilizar la maniobra de golpear sobre el rodete dígito plantar mientras se
mantiene la pierna en aducción, doblada en la rodilla y flexionando ligeramente el
pie merced a tracción ejercida sobre la punta del mismo.

Reflejos superficiales

• •Su falta sugiere enfermedad

• se consideran +: si se encuentran y —: si faltan
Reflejos de importancia médica:

 Reflejo corneal
 Reflejo faríngeo
 Reflejos abdominales:
-Integridad funcional de T6-L1 (región epigástrica: T6-T9, mesogástrica:T9-T11,
hipogástrica: T11-L11). ¡Integridad de las vías piramidales!.

-Estimulación de la piel: instrumento agudo no cortante, señalando trazos rectos de adentro

hacia afuera siguiendo para el segmento superior (línea del borde costal inferior), para el
medio (horizontal desde el ombligo), inferior; oblicua de arriba hacia abajo y desde arde
Troya hacia afuera (paralela a la línea inguinal).
-Respuesta: se observa contracción abdominal con desviación del ombligo al punto que se
está estimulando.
-Valor diagnóstico:
La exaltación bilateral no tiene significado patológico.
-La abolición unilateral es significativa (procesos que afectan las vías piramidales o nervios
periféricos).
-Ausencia de reflejos (presencia de procesos degenerativos de la médula espinal, como
esclerosis múltiple o siringomielia).
-Índole no neurologica: obesos o distensión exagerada de la pared por problemas
intrabdominales o paredes flácidas.

 Reflejo cremasteriano:
-estimulación: Al frotar energéticamente de abajo hacia arriba la piel del segmento
o error del muslo con un objeto agudo no cortante.
-respuesta: elevación del testiculo del lado estimulado –contracción del cremaster-
-valor diagnóstico: -objeto de discusión- “valora el nivel de supuestas lesiones
medulares”. Segmento (L1-2).
 Reflejo plantar: es la respuesta normal al estímulo táctil de la planta del pie.
-Estimulación:
-Respuesta: flexión plantar de los dedos, tensión del tensor de la fascia lata y a
veces movimiento de retiro por flexión de rodilla y cadera.
-Valor diagnóstico: *cada individuo reacciona de manera variable a este estímulo,
existen personas que no lo presentan*
*planta muda unilateral (afecciones de los nervios periféricos, como en la ciática o
en la compresión radicular y en lesiones de vías piramidales).

Reflejos patológicos
Se presentan solo en en condiciones anormales, alternación orgánica o funcional del
sistema piramidal.

 Reflejo de hoffmann:
-estimulación: pellizcar entre la pulpa del dedo pulgar y la llema del índice del
explorarador la uña del dedo enfermo.
-respuesta: extensión repentina del músculo flexor profundo de los dedos y
consecuentemente reacciona como reflejo del estiramiento muscular.
-valor clínico: respuesta exaltada (participación del pulgar) aumento del tono
muscular consecutivo a la lesión piramidal.
 Reflejo de trömner:
Estimulación: golpear leve y rápidamente la llema del dedo medio del enfermo,
semiflexionado, con la yema del explorador.
-respuesta y valor clínico: igual que el reflejo de hoffmann.

 Reflejo de babinski:
Estimulación: frotar energéticamente el borde externo de la planta del pie del talón
hacia arriba, continuando el movimiento en línea paralela a la base de los ortejos
hasta terminar en la eminencia del rodete dígito- plantar.
Respuesta: dorsiflexión del primer ortejo.
Valor clínico: “hay babibski”: el movimiento reflejo se debe mantener todo el tiempo
que dure el estímulo. “Babinski dudoso”: no responde a lo anterior por lo que no
afirma o niega una entidad patológica.
 Exploración de la sensibilidad
Los elementos del medio ambiente actúan estimulando la piel y sus anexos produciendo
sensaciones, según el efecto puede ser agradable o molesto.

• Modalidad: sensaciones táctiles, térmicas de movimiento y dolorosas.

• Sitio: superficiales o profundas.
Material:

Fistol- permite explorar con el -extremo agudo- la persecución al dolor, al igual para trazar
figuras en la piel produciendo reflejos cutáneos, -extremo romo- explora el tacto y los
reflejos.
2 tubos de ensaye llenos con agua fría y caliente, aplicados alternamente sobre la piel
(percepción de la temperatura).
Una caja con objetos varios (monedas, canicas, tornillos, etc.), identifica los objetos y la
discriminación de peso.
Percepción de dirección y amplitud de movimientos se explora con movimientos
pasivos de extremos.

Resultando: percepción normal, uniforme y simétrica (segmentos pares).

• *Hiperalgesia: reacción exagerada del tacto, dolor y temperatura.

• *Hipoestesia: disminución de la sensibilidad.

Enfermedad de la Médula espinal, producen trastornos segmentales por el que se localiza

la lesión (debajo: trastornos sensitivos, arriba: no presenta).
Las alteraciones de las fx. Sensoriales habla de los procesos patológicos en el lóbulo
parietal y la corteza sensitiva.

Alteraciones de la motilidad y sensibilidad

 Movimientos involuntarios: -sistema extrapiramidal- conducta motora orientada a

la adaptación de especies y el medio ambiente.
Adaptación
1. Reposo relativo o postura; mantiene la disposición para iniciar un movimiento,
planeando el sig. Acto.
2. Actitud; coloca el organismo en una condición de explorar el medio con sus
extremidades por medio del tacto.
3. Cinesis; permite al individuo manipular el ambiente.
  Epileptilogía clínica: refiere al estudio y manejo de los trastornos capaces de
producir crisis epilépticas.
 Calambres y tetania: refiere a alteraciones de la excitabilidad muscular que tiene
origen diverso, pero dependen del alteraciones electroliticas (Ca-Mg).

 SIGNOS MENINGEOS E HIPERTENSION INTRACRANEANA

SIGNOS MENÍNGEOS
Los signos meníngeos son producidos por irritación de las meninges y de las raíces
espinales por procesos inflamatorios en general de curso agudo o subagudo. Por lo general
se acompaña de cefalea, fiebre, fotofobia, hiperestesia cutánea, vómitos y compromiso
variable de conciencia, constituyéndose entonces el Síndrome Meníngeo. Los signos
meníngeos:

 Rigidez de nuca: La flexión del cuello, con el paciente en decúbito dorsal intentando
que el mentón toque el tórax, produce dolor y ofrece marcada resistencia, provocada
por la contractura refleja de la musculatura cervical.
 Signo de Kernig: Con el paciente en decúbito dorsal, se flexionan las caderas y
rodillas; al intentar extender las extremidades inferiores, se produce una flexión
refleja de ellas.
 Signo de Brudzinski: Se coloca una mano debajo de la cabeza del paciente y otra
sobre el tórax. Luego se flexiona el cuello en forma decidida observando la reacción
refleja de flexión de caderas y rodillas.

HIPERTENSIÓN INTRACRANEANA
La elevación de la presión intracraneal aparece en situaciones en los que se produce un
daño cerebral, ya sea hipóxico, metabólico, tóxico o traumático. El organismo es capaz de
adaptarse y compensar aumentos de PIC moderados. Cuando los mecanismos de
compensación no son suficientes, el aumento de PIC puede comprometer la vida del
paciente o provocar graves discapacidades neurológicas.
La elevación critica de la PIC afecta al Flujo Sanguíneo Cerebral (FSC), como este es muy
difícil de medir, se mide la Presión de Perfusión Cerebral (PPC). La PPC es igual a Presión
Arterial Media (PAM) menos la PIC:
PPC = PAM – PIC
El aumento de PIC producirá una disminución de la PPC, colapsará el lecho venoso y puede
colapsar también las arterias cerebrales
En cuanto a las manifestaciones clínicas, se pueden diferenciar tres conjuntos de síntomas
y signos:

 Triada de inicio: cefalea, vómitos y edema de papila.

 Progresión clínica: con disminución del nivel de conciencia por:
 o Disminución de la presión de perfusión cerebral y disminución del FSC.
o Lesión de la formación reticular del tronco cerebral.
 Fenómenos de enclavamiento: se producen al desplazarse la masa cerebral por el
aumento de PIC. Los signos clínicos serán diferentes según la herniación sea
central o transtentorial.
o Herniación central: Signos de disfunción neurológica descendentes y
progresivos. Con estupor inicial que progresa a coma, alteraciones en el
proceso respiratorio, pupilas inicialmente mióticas que pasan a ser
midriáticas arreactivas al progresar la herniación. Y posturas de
decorticación (rigidez y flexión de los brazos sobre el tórax, puños cerrados
y piernas extendidas), descerebración (extensión rígida de los brazos con
rotación interna y piernas, inclinación de los dedos de los pies hacia abajo y
arqueo hacia atrás de la cabeza) y finalmente flacidez.
o Herniación uncal (transtentorial). Afectación del III par (midriasis unilateral al
hemisferio cerebral dañado) y hemiparesia (por lo general contralateral al
hemisferio cerebral dañado).

BIBLIOGRAFÍA:

 Argente H. Semiología médica. Fisiopatología, Semiotecnia y

Propedéutica enseñanza basada en el paciente. 2ª edición.
Buenos Aires, Edit Méd Panamericana, 2005

 Abreu M. Fundamentos del diagnóstico. 12ª edición. Méndez

Editores. 2016

 Suros A. Semiología médica y técnica exploratoria. 8ª

edición. ELSEVIER. 2005