LAPORAN KASUS APLIKASI KLINIS KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN PPOK

DI RUANG BOUGENVILE
RSU DR. H. KOESNADI BONDOWOSO

oleh :

Rr. Hermitha Maharani Novanda

NIM 152310101169

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS JEMBER
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
2018
Nama : Rr. Hermitha Maharani Novanda
NIM : 152310101169
Tempat : R. Bougenvile/III/k.13
Tanggal : Rabu, 10 Januari 2018

A. PENGKAJIAN

Tanggal pengkajian: 10-01-2018 Tanggal MRS : 10-01-2018

No RM : 0-75-84-2 Sumber Info : Istri

1. Identitas Pasien

Nama : Tn. Sucipto Usia : 45 tahun/ 4 bulan/ 26 hari

Jenis Kelamin : Laki-laki Agama : Islam
Pekerjaan : ojek/ wiraswasta Status Perkawinan: Menikah
Pendidikan : SLTA Diagnosa Medik : PPOK

2. Riwayat Kesehatan
a. Diagnosa Medik : PPOK
b. Keluhan Utama
Pasien merasa sesak nafas dan nyeri pada epigastrium dan perut bagian kanan.
c. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengalami batuk selama 2 bulan, batuknya berdahak dan terjadi pada siang dan
malam. 7 hari yang lalu klien merasa batuknya semakin parah dan disertai darah, muntah
darah, dan sesak yang sangat mengganggu. Pasien pergi dan di rawat di puskesmas
selama 7 hari, tapi klien merasa tidak mendapat perubahan, setelah itu klien dirujuk ke
RSU dr. H. Koesnadi, pada pukul 11.00. Di IGD pasien merasa sesak yang berlebih dan
nyeri perut atas dan kanan di skala 2, namun setelah diberi obat (Codein) klien merasa
sesaknya berkurang namun nyerinya masih ada. Pada pukul 16.00 klien dirawat di ruang
bougenvile, kelas III, kamar no 13.
d. Riwayat Kesehatan Terdahulu
1. Penyakit yang pernah dialami
Klien mengatakan tidak pernah mengalami penyakit seperti ini sebelumnya, namun
pernah menderita DHF 3 Bulan yang lalu
2. Alergi
Klien aergi telur, ayam, dan ikan
 3. Imunisasi
Klien mengatakan tidak tau (tidak terkaji)
4. Kebiasaan/pola hidup
Klien mengatakan biasa tidur malam jam 24.00 dan bangun jam 15.00 dilanjutkan
ngojek setelah subuh sekitar pukul 04.30-08.00. klien juga mengatakan makannya
tidak teratur. Tidak merokok dan minum alkohol.
5. Obat yang digunakan
Inj. Ketorolax 30g; Codein 750g; Omeprezol 40g; Inj Levofloam 750g
e. Riwayat Penyakit Keluarga
Klien mengatakan keluarganya tidak ada yang mengalami penyakit serupa, dan tidak ada
yang menderita hipertensi dan DM.
f. Genogram

3. Pengkajian Keperawatan
a. Persepsi kesehatan dan pemeliharaan kesehatan
Klien mengatakan kesehatan menjadi hal yang penting bagi dirinya karena jika tidak
sehat klien tidak bisa bekerja untuk menghidupi keluarganya terutama klien adalah
seorang kepala keluarga. Jika klien sakit klien tetap menerima karena sudah menjadi
kehendak tuhan. Klien merasa sudah menjaga kesehatannya dengan tidak minum kopi
dan merokok, klien juga selalu menggunakan jaket jika mengojek, hanya saja klien tidak
menggunakan masker.
Interpretasi: tidak ada permasalahan terkait persepsi kesehatan namun klien tidak
memahami pentingnya penggunaan masker saat di jalan raya.
b. Pola nutrisi/metabolik (ABCD)
Antopometri: istri klien mengatakan berat badan klien turun karena dirinya terlihat jauh
lebih kurus sejak sakit.
Biomedical Sign: Hb (11,1); Leukosit (15.000); GDS (180); Kreatinin (1,4); GDS: 180
Clinical Sign: klien merasa nyeri dibagian perut atas dan kanan, klien juga mengeluh
tidak nafsu makan serta mual muntah selama di puskesmas.
Diet Pattern:
 Sebelum : Klien tidak bisa makan ayam, telur, dan ikan; pola makan klien tidak teratur;
klien tidak mengkonsumsi banyak gula.
Saat sakit : Klien merasa sangat tidak nafsu makan, selama di PKM setiap makan selalu
muntah, setelah MRS klien mulai mau makan.
c. Pola Eliminasi
BAK
Frekuensi : 3 Kali Sehari jumlah : sekitar 1200 ml
Warna : Kuning pekat hampir kemerahan Bau : urine
Karakter : cair Bj :
Alat Bantu : Pispot Kemandirian: Mandiri
Lain :-

BAB
Frekuensi : - jumlah :-
Warna :- Bau :-
Karakter :- Bj :-
Alat Bantu : - Kemandirian: -
Lain : klien tidak BAB selama 7 hari
Balance cairan
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
d. Pola Aktivitas dan Latihan
Sebelum sakit klien bisa melakukan aktivitas harian secara mandiri, namun klien tidak
teratur dalam olahraga.
Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4
Makan/Minum 
Toiletting 
Berpakaian 
Mobilitas Tempat Tidur 
Berpindah 
Ambulasi 
 Status oksigenasi : klien merasa sesak jika beraktivitas
Fungsi kardiovaskuler: -
Terapi Oksigen : klien menggunakan nasal kanul (4 Lpm)
Interpretasi : klien mengalami intoleran aktivitas
e. Pola Tidur dan Istirahat
Durasi : 2 Jam (selama sakit)
6-7 Jam (sebelum sakit)
Gangguan : Klien mengalami gangguan pola tidur karena malam hari tidak bisa tidur
Keadaan setelah tidur: klien tetap merasa badannya tidak bugar
Lain-lain: klien sering terbangun karena sesak selama di puskesmas
f. Pola kognitif dan perseptual
Fungsi kognitif dan Memori: tidak ada masalah
Fungsi dan keadaan indra: tidak ada masalah
g. Pola persepsi diri
Gambaran diri: klien merasa tidak masalah dengan gambaran dirinya
Identitas diri: klien tidak mengalami masalah dengan identitas diri
Harga diri: klien tidak mengalami masalah dengan harga diri
Peran diri: klien merasa bahwa perannya terganggu sebagai seorang kepala keluarga
dan pencari nafkah.
Interpertasi: klien mengalami gangguan peran
h. Pola seksual dan reproduksi
-
i. Pola peran dan hubungan
Hubungan klien dengan kedua anaknya dan istrinya tidak mengalami masalah hanya saja
klien merasa tidak bisa memenuhi kebutuhan keluarga karena tidak bekerja.
j. Pola manajemen koping-stress
Klien mengatakan bahwa akan menerima sakit ini dan berusaha dengan melakukan
pengobatan kalau klien mulai merasa stres klien akan diam dan beristighfar dan berdoa.
k. Sistem nilai dan keyakinan
Klien beragama islam, selama sakit klien tidak bisa sholat normal, namun klien berdoa di
dalam hati.
4. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum: pasien terlihat lemah dan pucat.

TTV:
TD: 100/70 RR: 20 N: 88 S: 36.8
Pengkajian Fisik
a. Kepala : inspeksi tidak ada lesi maupu kemerahan, palpasi tidak mengalami nyeri
tekan, tidak ada benjolan, rambut berminyak, tidak berketombe.
b. Mata : konjungtiva berwarna kepucatan, pupil isokor.
c. Telinga : telinga terlihat bersih, tidak ada lesi dan nyeri tekan.
d. Hidung : hidung bersih, tidak ada lesi, tidak ada sputum, tidak ada nyeri tekan.
e. Mulut : mukosa bibir kering, tidak ada somatitis, lidah sedikit kotor, ada bau yang
kurang enak.
f. Leher : tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran.
g. Dada : dada simetris, tidak ada retraksi dada, tidak ada suara nafas tambahan.
h. Abdomen : tidak ada lesi, tidak ada kemerahan, perut terasa keras dibagian epigastrium,
ada nyeri tekan di bagia epigastrium dan perut bagian kanan, bising usus 14X/Menit
i. Urogenital : -
j. Ekstremitas : pasien merasa lemah di ekstremitas kanan, namun kekuatan otot 5, klien
tidak bisa duduk dan lemas.
k. Kulit dan kuku : kulit tidak ada lesi, dan terasa suhu normal, turgor kulit baik, tidak ada
eritema.
l. Keadaan lokal : -

5. Terapi
6. Pemeriksaan Penunjang
No Jenis Nilai Normal Hasil
Hari/tgl
Nilai Satuan Rabu/10-01-2018
1. Hb 13.5-17.5 g/dL 11.1
2. Trombosit 150.000- /uL 421.000
400.000
3. Leukosit 5.000-11.000 /uL 15.000
4. SGOT 5-40 u/L 96
5. SGPT 5-41 u/L 76
6. Urea 10-50 mg/dL 27
7. Kreatinin 0.6-1.1 mg/dL 1.40

B. ANALISA DATA

No Data Penunjang Etiologi Masalah

1. DS: Inflamasi Ketiidakefektifan
1. Klien mengeluh sesak bersihan jalan nafas
2. Klien mengatakan dahaknya sulit
Hyperplasia sel
keluar
goblet , sehingga
DO: mukus berlebih
1. Lidah kotor bekas mukus
2. Terdengan suara ronki Ketiidakefektifan
3. RR: 28 bersihan jalan nafas
2. DS: Pasien tidak mau Nyeri Akut
1. Klien mengeluh sakit perut makan
2. Klien mengatakan makannya tidak
teratur, dan tidak nafsu makan saat
di puskesmas Agen injurri pada
DO: lambung
1. Pasien tampak lemah
2. Saat dipalpasi ada nyeri tekan (ps Nyeri akut
 meneyringai)
3. Skala nyeri 2
3. DS: Penurunan suplai O2 Intoleransi
1. Klien mengeluh tidak mampu untuk jaringan Aktivitas
berjalan karena sesak
2. Klien mengatakan kaki dan Gangguan
badannya lemas untuk berdiri metabolisme jaringan
3. Klien mengatakan nyeri perut
membuatnya malas bergerak Intoleransi aktivitas
DO:
1. Pasien tampak lemah
2. RR: 28
4. DS: Air trapping Gangguan pola
tidur
1. Klien mengatakan saat di
puskesmas tidak bisa tidur karena
batuk dan sesak Sesak nafas
2. Klien mengatakan tidurnya hanya
sebentar saja Gangguan pola tidur
DO:
1. Pasien tampak letih

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN

No Diagnosa Tgl Perumusan Tgl Pencapaian Ket

1. Ketiidakefektifan bersihan 10-01-2018 13-10-2018
jalan nafas b.d mukus
berlebih ditandai oleh
terdengar suara ronki dan
kesulitan mengeluarkan
dahak
2. Nyeri akut b.d agen injurri 10-01-2018 13-10-2018
pada lambung ditandai oleh
 peningkatan skala nyeri
3. Intoleransi aktivitas b.d 10-01-2018 13-10-2018
Penurunan suplai O2
jaringan ditandai oleh
pasien merasa sesak setelah
aktivitas
4. Gangguan pola tidur b.d 10-01-2018 13-10-2018
sesak ditandai oleh pasien
terlihat letih

D. PERENCANAAN KEPERAWATAN

N Masalah Tujuan dan Intervensi Rasional

o Keperawatan Kriteria Hasil
1. Ketdakefektifa Setelah 3140-Manajemen Jalan 1. Ventilasi yang
n bersihan dilakukan Nafas maksimal akan
jalan nafas tindakan 1. Posisikan pasien untuk membantu
keperawatan memaksimalkan memudahkan
selama 3 x 24 ventilasi inspirasi dan
jam diharapkan 2. Buang secret dengan ekspirasi
pasien akan memotivasi pasien untuk 2. Secret yang
mempertahanka melakukan batuk terakumulasi
n jalan nafas 3. Motivasi pasien untuk harus dikeluarkan
yang paten bernafas pelan, dalam, agar tidak
dengan bunyi berputar dan batuk menghambat
nafas bersih 4. Instruksikan bagaimana pernapasan
atau jelas. agar bisa melakukan 3. Batuk efektif
Kriteria Hasil: batuk efektif da[at menjadi
0410-Status 5. Posisikan untuk salah satu cara
Pernafasan: meringankan sesak nafas mengeluarkan
Kepatenan Jalan 6. Monitor status sekret
Nafas pernafasan dan 4. Status pernafasan
1. Frekuensi oksigenasi, sebagaimana dan oksigenasi
pernafasan mestinya menjadi penting
dari skala 2 untuk mengukur
(deviasi sesak pasien dan
berat dari kebutuhan
kisaran oksigen pasien.
normal)
ditingkatkan
menjadi
skala 4
(deviasi
ringan dari
kisaran
normal).
2. Kemampuan
untuk
mengeluarka
n secret dari
skala 1
(deviasi
berat dari
kisaran
normal)
ditingkatkan
menjadi
skala 4
(deviasi
ringan dari
kisaran
normal).
3. Suara nafas
 tambahan
dari skala 3
(Sangat
berat)
ditingkatkan
menjadi
skala 4
(Ringan).
4. Dispnea saat
istirahat dari
skala 2
ditingkatkan
menjadi
skala 4
(ringan).
5. Batuk dari
skala 1
(sangat
berat)
ditingkatkan
menjadi
skala 2.
6. Akumulasi
sputum dari
skala 1
(sangat
berat)
ditingkatkan
menjadi
skala 2.
2. Nyeri akut Setelah di 1400 Manajemen nyeri 1400 Manajemen
lakukan Definisi : nyeri
tindakan Pengurangan atau reduksi 1. Pengkajian nyeri
keperawatan nyeri sampai pada tingkat dilakukan agar
selama selama 3 kenyamanan yang dapat tahu lokasi,
x 24 jam di diterima oleh pasien. karakteristik,
harapkan Nyeri Aktivitas-Aktivitas : durasi, frekuesi,
hilang/terkontro 1. Lakukan pengkajian kualitas dan
l dengan kriteria nyeri secara faktor presipitasi
hasil: komprehensif termasuk nyeri
1. Mengenali lokasi, karakteristik, 2. Mengetahui
kapan nyeri durasi, frekuensi, tingkat
terjadi kualitas dan faktor ketidaknyamanan
berada di presipitasi. klien terhadap
skala 5 2. Observasi reaksi nyeri yang timbul
(secara abnormal dari 3. Lingkungan
konsisten ketidaknyamaman dapat
menunjukka 3. Kontrol lingkungan mempengaruhi
n) yang dapat rasa nyeri
2. Mengenali mempengaruhi nyeri contohnya
apa yang seperti suhu ruangan, kebisingan.
terkait pencahayaan, 4. Penaganan nyeri
gejala nyeri kebisingan. dipilih sesuai
berada di 4. Kurangi faktor nyeri yang terjadi
skala 4 presipitasi nyeri sehingga dapat
(sering 5. Pilih dan lakukan mengurangi atau
menunjukka penanganannyeri menghentikan
n) (farmakologi,nonfarmak nyeri tersebut
3. Melaporkan ologi dan intrapersonal) dengan optimal.
nyeri yang 6. Ajarkan tentang teknik 5. Teknik
terkontrol non farmakologi. nonfarmakologi
berada di 7. Berikan analgetik utk diajarka agar
skala 4 mengurangi nyeri. klien mampu
(sering (kolaboratif) melakukan
menunjukka 8. Tingkatkan istirahat. manajemen nyeri
n) 9. Monitor penerimaan secara mandiri
4. Ekspresi pasien tentang ketika tidak ada
nyeri wajah manajemen nyeri. tenaga kesehatan.
nyeri berada 5900 Pengalihan 6. Istirahat perlu
di skala 5 Definisi : dilakukan karena
( tidak ada) Pengalihan perhatian ketika terjadi
5. Tidak bisa bertujuan untuk sementara nyeri banyak
istirahat atau menekan emosi dan energi klien yang
berada di pikiran negatif jauh dari akan terbuang.
skala 5 sensasi yang tidak 7. Monitor
( tidak ada) diinginkan. dilakukan untuk
Ativitas-aktivitas : memantau
1. Ajarkan pasien keparahan nyeri
mengenai manfaat membeik atau
merangsang berbagai tidak.
indera (contohnya : 8. Agar pasien
musik, berhitung, yang mengalami
televisi, membaca, dan nyeri bisa
lain- lain) meningkatkan
2. Sarankan teknik pola istirahatnya
pengalihan yang sesuai 9. Dilakukan
dengan kemampuan, apabila ada
tingkat energi, usia, tingkat nyeri
tingkat perkembangan, yang belum bisa
dan keefektifan teratasi serta
[pengalihan] di masa keluhan pasien
lalu. 5900 Pengalihan
3. Sarankan pasien untuk 1. Dilakukannya
berlatih teknik distraksi ktivitas seperti ini
[pengalihan] sebelum di agar klien bisa
waktu yang dibutuhkan. mengalihkan rasa
4. Dorong partisipasi nyeri dengan
keluarga dan orang merangsang
terdekat lainnya, serta berbagai indera
 berikan pengajaran yang 2. Pengalihan
dibutuhkan dilakukan sesuai
5. Evaluasi dan dengan
dokumentasikan respon kemampuan,
pasien terhadap teknik tingkat energi,
pengalihan yang usia, tingkat
diberikan perkembangan,
dan keefektifan
[pengalihan] di
masa lalu
3. Teknik distraksi
dilakukan agar
pasien untuk
melatih
penglihatan
pasien sebelum
pengalihan
dilakukan
4. Dorongan
keluarga juga
dituhkan agar
keluarga
mengetahui
bagaimana cara
teknik distraksi
jadi apabila tidak
ada tenanga
kesehatan yang
mendampingi
bisa dibantu oleh
keluarga
5. Doukumentasi
dilakukan untuk
 mengavaluasi
terhadap respon
pasien terhdap
teknik pengalihan
yang diberikan

3. Intoleransi Setelah 0180-Manajemen Energi 1. Asupan nutrisi

aktivitas dilakukan 1. Kaji status fisiologis dan kondisi
tindakan pasien yang fisiologis akan
keperawatan menyebabkan kelelahan mempengaruhi
selama 3 x 24 sesuai dengan konteks kemampuan
jam diharapkan usia dan perkembangan aktivitas pasien
pasien dapat 2. Tentukan 2. Kardiorespirasi
melakukan jenis/banyaknya menjadi faktor
aktivitas seperti aktivitas yang utama penyebab
biasa dan tidak dibutuhkan menjaga terjadinya
mudah merasa ketahanan intoleran aktivitas
lelah. 3. Monitor intake/asupan 3. Melatih ADL
Kriteria Hasil: nutrisi untuk mengetahui untuk
0005-Toleransi sumber energy yang meningkatkan
Terhadap adekuat kemampuan
Aktivitas 4. Konsultasi dengan ahli respirasi klien
1. Frekuensi gizi bagaimana cara saat berkativitas
nadi ketika meningkatkan asupan 4. Dengan
beraktivitas energy dari makanan mengenali gejala
dari skala 2 5. Monitor system keleahan klien
(terganggu) kardiorespirasi pasien bisa lebih mampu
ditingkatkan selama kegiatan memanajemen
menjadi 6. Monitor/catat waktu dan nafasnya
skala 4 lama istirahat/tidur 1100-Manajemen
(sedikit pasien Nutrisi
terganggu). 7. Batasi stimuli 1. Pasien harus
2. Frekuensi lingkungan yang memahami
 pernafasam mengganggu untuk kebutuhan gizi
ketika memfasilitasi relaksasi untuk
beraktivitas 8. Anjurkan aktivitas fisik menigkatkannutri
dari skala 2 (mis, ambulasi, ADL) sinya untuk
ditingkatkan sesuai dengan meningkatkan
menjadi kemampuan (energy) kalori sebagai
skala 4. pasien bahan energi
3. Kemudahan 9. Instruksikan pasien untuk beraktivitas
bernafas untuk mengenali tanda
ketika dan gejala kelelahan
beraktivitas yang memerlukan
dari skala 2 pengurangan aktivitas
ditingkatkan
menjadi 1100-Manajemen Nutrisi
skala 4 1. Tentukan status gizi
(sedikit pasien dan kemampuan
terganggu). (pasien) untuk
4. Kemudahan memenuhi kebutuhan
dalam gizi
melakukan 2. Instruksikan pasien
aktivitas mengenai kebutuhan
hidup harian nutrisi
(Activities 3. Tentukan jumlah kalori
of Daily dan jenis nutrisi yang
Living/ADL dibutuhkan untuk
) dari skala 1 memenuhi persyaratan
(sangat gizi
terganggu) 4. Monitor kalori dan
ditingkatkan asupan makanan
menjadi Anjurkan pasien untuk
skala 4 memantau kalori dan intake
(sedikit makanan
terganggu).
 5. Kemampuan
untuk
berbicara
ketika
melakukan
aktivitas
fisik dari
skala 1
(sangat
terganggu)
ditingkatkan
menjadi
skala 4
(sedikit
terganggu).
4. Gangguan pola Setelah 1850-Peningkatan Tidur 1850-Peningkatan
tidur dilakukan 1. Tentukan poa/aktivitas Tidur
tindakan pasien
keperawatan 2. Monitor/catat pola tidur 1. Penentuan poal
selama 2 x 24 pasien dan jumlah jam aktivitas karena
jam diharapkan tidur menentukan
kebutuhan tidur 3. Monitor pola tidur kebutuhan tidur
pasien dapat pasien dan catat kondisi 2. Untuk
terpenuhi. fisik (mis, apnea tidur, menentukan
Kriteria Hasil: sumbatan jalan nafas kebutuhan jam
0004-Tidur dsb) tidur
1. Jam tidur 4. Sesuaikan lingkungan 3. Untuk
dari skala 1 (mis, cahaya, mengidentifikasi
(sangat kebisingan, suhu dan hal yang
terganggu) tempat tidur) untuk mengganggu
ditingkatka meningkatkan tidur tidur
n menjadi 5. Bantu meningkatkan 4. Lingkungan yang
skala 4 jumlah jam tidur, jika nyaman akan
 (sedikit diperlukan meningkatkan
terganggu). 6. Sesuaikan jadwal kenyamanan tidur
2. Pola tidur pemberian obat untuk
dari skala 1 mendukung tidur/siklus 6040-Teknik
(sangat bangun pasien relaksasi
terganggu) (kolaborasi) 1. Posisi nyaman
ditingkatka 7. Diskusikan dengan akan
n menjadi pasien dan keluarga meningkatkan
skala 4 mengenai teknik untuk kenyamanan tidur
(sedikit meningkatkan tidur 2. Perasaan rileks
terganggu). akan
3. Kualitas 6040-Teknik relaksasi meningkatkan
tidur dari 1. Gambarkan rasionalisasi kemungkinan
skala 1 dan manfaat relaksasi memulai tidur
(sangat serta jenis relaksasi yang
terganggu) tersedia (mis, bernafas
ditingkatka dengan ritme)
n menjadi 2. Dorong klien untuk
skala 4 mengambil posisi yang
(sedikit nyaman dengan pakaian
terganggu). longgar dan mata
4. Efisiensi tertutup
tidur dari 3. Dapatkan perilaku yang
skala 1 menunjukkan terjadinya
(sangat relaksasi, mis. Bernafas
terganggu) dalam, menguap,
ditingkatka pernafasan perut dsb
n menjadi 4. Minta klien untuk rileks
skala 4 dan merasakan sensasi
(sedikit yang terjadi
terganggu). 5. Tunjukkan dan
5. Perasaan praktikan teknik
segar relaksasi pada klien
 setelah 6. Berikan waktu yang
tidur dari tidak terganggu karena
skala 1 mungkin saja klien
(sangat tertidur
terganggu)
ditingkatka
n menjadi
skala 4
(sedikit
terganggu).
6. Mudah
bangun
pada saat
yang tepat
dari skala 1
(sangat
terganggu)
ditingkatka
n menjadi
skala 4
(sedikit
terganggu).
7. Kesulitas
memulai
tidur dari
skala 1
(berat)
ditingkatka
n menjadi
skala 4
(ringan).
8. Apnea saat
tidur dari
 skala 1
(berat)
ditingkatka
n menjadi
skala 4
(ringan).
9. Nyeri dari
skala 1
(berat)
ditingkatka
n menjadi
skala 4
(ringan).

E. CATATAN PERKEMBANGAN

Diagnosa: Ketidakefektifan bersihan jalan nafas

Waktu Implementasi Paraf Evaluasi

10-10- Mengecek RR pasien S: pasien mengatakan bertambah
2018 Menganjurkan pasien untuk sesak jika duduk, dan belum bisa
16.00 berposisi duduk mengluarkan dahaknya
Menganjurkan klien untuk O: pasien terlihat lemah, RR: 28,
mengeluarkan dahaknya saat batuk memakai nasal kanul, batuk
dengan nafas dalam (batuk efektif) dengan suara grok-grok
A: Ketidakefektifan bersihan jalan
nafas belum teratasi
P: lanjutkan intervensi dan
evaluasi kemampuan
mengeluarkan dahak
11-01- Mengecek RR Pasien S:pasien mengatakan bisa bernafas
2018 Menganjurkan pasien mencoba dalam, namun merasa dahak
09.00 nafas dalam masih terasa banyak di dalam
Memberikan obat IV (Kolaborasi) O: RR = 24, terpasang nasal
 kanul, batuk, pasien mencoba
duduk dan wajahnya menyeringai
A: Ketidakefektifan bersihan jalan
nafas belum teratasi sempurna
P: anjurkan pasien untuk istirahat
jika duduk merasa nyeri, lanjutkan
intervensi dan evaluasi
kemampuan mengeluarkan dahak
11-01- Mengecek TTV pasien S: Pasien mengatakan masih
2018 Mengganti cairan pasien sesak, dan terus batuk namun
Mengevaluasi kemampuan dahak sudah berkurang,
14.00 mengeluarkan dahak O: pasien bisa batuk efektif,
pasien memakai nasal kanul,
TD: 110/70; N: 84, RR: 24; S:
36.8
A: sesak pasien masih ada
P: lanjutkan intervensi dan
kolaborasikan pemberian obat
mukolitik
12-01- Mengecek TTV pasien S: pasien mengatakan masih
2018 Mengevaluasi sesak pasien sesak, dahak sudah bisa keluar,
namun jika nafas dalam dada
11.00 terasa nyeri, pasien mengatakan
semalam tidak bisa tidur karena
panas dan batuk terus
O: pasien memakai nasal kanul,
saat bernafas dalam pasien
menyeringai, RR: 32; TD: 100/70;
N: 84; S: 36.1
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi anjurkan
klien untuk istirahat ketika
serangan batuk tidak datang
13-01- Mengecek TTV klien S: klien mengatakan masih sesak
2018 Menanyakan keluhan klien namun jika batuk dahak sudah
keluar, jika batuk dada sakit, jika
11.00 nafas dalam terasa nyeri, pasien
mengatakan semalam bisa tidur
nyenyak
O: terpasang nasal kanul, saat
batuk klien mengelus dadanya,
klien menolak duduk, TD: 100/60;
N: 96; RR: 24; S: 36
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi

Diagnosa: Nyeri Akut

Waktu Implementasi Paraf Evaluasi

10-10- Mengecek TTV pasien S: pasien mengatakan perutnya
2018 Menganjurkan pasien untuk nafas sakit di bagian atas dan kanan
16.00 dalam jika nyeri O: pasien terlihat menyeringai saat
Menganjurkan klien untuk ditekan epigastrium dan perut
mengalihkan dengan aktivitas lain kanan, skala nyeri 2
membaca atau yang lain dan A: Nyeri akut
mungkin dilakukan P: anjurkan klien untuk nafas
Menganjurkan klien untuk istirahat dalam dan berposisi yang nyaman,
dan meminum obat yang diberi kolaborasi untuk memberikan
dikter analgetik
11-01- Mengecek nyeri Pasien S:pasien mengatakan nyeri sudah
2018 Menganjurkan pasien mencoba berkurang, lebih nyaman berposisi
09.00 nafas dalam tidur karena jika duduk nyeri
Menganjurkan pasien berposisi bertambah karena sesak, klien
sesuai yang tidak menimbulkan mengatakan sudah bisa makan
nyeri sejak masuk RS.
Memberikan obat IV (Kolaborasi) O: pasien mencoba duduk dan
 wajahnya menyeringai, saat diberi
tekanan skala nyeri 1
A: nyeri teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi
11-01- Mengecek TTV pasien S: Pasien mengatakan nyeri masih
2018 Mengganti cairan pasien sama seperti tadi pagi
Mengevaluasi rasa nyeri pasien O: saat diberi tekanan skala nyeri
14.00 1, TD: 110/70; N: 84, RR: 24; S:
36.8
A: nyeri teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi
12-01- Mengecek TTV pasien S: pasien mengatakan sudah tidak
2018 Mengevaluasi nyeri pasien merasa nyeri
O: saat ditekan pasien tidak
11.00 menunjukkan ekspresi nyeri, dan
skala 0, RR: 32; TD: 100/70; N:
84; S: 36.1
A: masalah telah teratasi
P: hentikan intervensi

Diagnosa: Intoleransi Aktivitas

Waktu Implementasi Paraf Evaluasi

10-10- Mengkaji status fisiologis pasien S: pasien mengatakan tidak bisa
2018 yang menyebabkan kelelahan. berkativitas karena sesak, pasien
16.00 Mengkaji intake/asupan nutrisi mengatakan tidak mau makan saat
untuk mengetahui sumber energy di puskesmas, pasien mengatakan
yang adekuat. selama di puskesmas tidak bisa
Mencatat waktu dan lama tidur, pasien mengatakan mulai
istirahat/tidur pasien mau makan sejak di RS, pasien
Menginstruksikan pasien mengenali mengatakan kaki dan tangan
kebutuhan nutrisi. kanan lemas digerakkan
O: pasien terlihat lemah, dan pucat
 A: pasien mengalami intoleransi
aktivitas
P: lanjutkan intervensi dan
evaluasi kemampuan ADL sesuai
keadaan pasien
11-01- Memonitor intake/asupan nutrisi S:pasien mengatakan
2018 Mencatat waktu dan lama menghabiskan makan dari RS,
09.00 istirahat/tidur pasien pasien mengatakan masih lemas.
Mengajurkan pasien mencoba untuk O: pasien bisa makan sendiri dan
makan sendiri (ADL) miring kanan kiri, pasien belum
Menganjurkan pasien untuk bisa duduk sendiri, terlihat lemah
mencoba mobilisasi di tempat tidur A: masalah belum teratasi
(MIKA MIKI) sempurna
Memberikan obat IV (Kolaborasi) P: lanjutkan intervensi dan
anjurkan klien memenuhi ADL
secara mandiri sesuai kemampuan
11-01- Mengecek TTV pasien S: Pasien mengatakan masih
2018 Mengganti cairan pasien lemah bagian ekstremitas kanan,
Menayakan perasaan kelemahan O: pasien terlihat lemah,
14.00 pasien TD: 110/70; N: 84, RR: 24; S:
36.8
A: Masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
12-01- Mengecek TTV pasien S: pasien mengatakan masih
2018 Mengevaluasi kemampuan ADL lemas, klien bisa duduk sendiri
pasien namun akan batuk, tidur klien
11.00 Mencatat tidur dan asupan nutrisi membaik selama di RS, klien
klien mengatakan akan merebahkan diri
Mengajarkan klien cara identifikasi jika lelah duduk
jika tanda gejala pengurangan O: pasien terlihat lemah, RR: 32;
aktivitas TD: 100/70; N: 84; S: 36.1
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi serangan
 batuk tidak datang
13-01- Mengecek TTV klien S: klien mengatakan makan
2018 Menanyakan keluhan klien banyak, pasien mengatakan mulai
tidak lemas pasien mengatakan
11.00 semalam bisa tidur nyenyak
O: pasien terlihat lemah , TD:
100/60; N: 96; RR: 24; S: 36
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi

Diagnosa: Gangguan Pola Tidur

Waktu Implementasi Paraf Evaluasi

10-10- Memonitor/catat pola tidur pasien S: pasien mengatakan tidak bisa
2018 dan jumlah jam tidur tidur di PKM karena merasa
16.00 Memonitor kondisi fisik saat tidur sesak, klien mengatakan hanya
Menganjurkan klien untuk tidur 1 jam
mengambil posisi yang nyaman O: pasien terlihat lemah, dan pucat
dengan pakaian longgar dan mata A: pasien mengalami gangguan
tertutup pola tidur
Menganjrkan klien untuk rileks P: lanjutkan intervensi
dengan cara ambil nafas

11-01- Memonitor tidur pasien S:pasien mengatakan sudah bisa

2018 Memberikan obat IV (Kolaborasi) tidur nyenyak selama di RS.
09.00 O: pasien terlihat sedikit membaik
A: masalah teratasi
P: hentikan intervensi