JALUR PRESTASI

Jakarta, 2017

Assalamu’alaikum Wr.Wb.,

Mohon agar dapat mengisi form di bawah ini dengan benar dan lengkap. Terima kasih atas
perhatian dan kerjasama yang baik.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

A. IDENTITAS SISWA

Nama lengkap : __________________________________________________

Nama panggilan : __________________________________________________
Jenis kelamin : __________________________________________________
Tempat/ tanggal lahir : __________________________________________________
Agama : __________________________________________________
Suku bangsa : __________________________________________________
Kewarganegaraan : __________________________________________________
Anak : ke ____ dari ____ bersaudara
Berat badan : ___________ tinggi badan : _____________
Golongan darah : __________________________________________________
Alamat rumah : __________________________________________________
_________________________________________________
Jarak dari rumah ke sekolah : __________________________________________________
Transportasi yang digunakan : __________________________________________________
B. KONDISI FISIK SISWA

 Pernah jatuh  Tidak  Ya, usia …………….

 Pernah kejang  Tidak  Ya, usia …………….
 Pernah dirawat di RS  Tidak  Ya, usia……………...,karena ……………………………….
 Alergi  Tidak  Ya, jenis alergi : ………………………………………..……
Tingkat alergi :
 Ringan
 Sedang
 Berat
Lain-lain……………………………………………………………………………………………………………………………………..

C. RIWAYAT PENDIDIKAN SISWA

NAMA SEKOLAH TAHUN
ALAMAT SEKOLAH KOTA
(KB/TK/SD) KELULUSAN

D. KEGIATAN SISWA DI LUAR SEKOLAH

LAMANYA
JENIS KURSUS/LES TEMPAT KEGIATAN DURASI/ PERTEMUAN
(bulan,tahun)
E. DATA PRESTASI SISWA (AKADEMIK DAN NON AKADEMIK)
(mohon urutkan dari prestasi terbaru)

No Jenis Kejuaraan Tingkat/ Level Tahun Peringkat yang

Kejuaraan Kejuaraan Diraih

F. KEMAMPUAN BERBAHASA SISWA

No Bahasa Level Penguasaan

Beginner Intermediate Advance

G. MINAT DAN BAKAT SISWA

 Kesenian …………………………………………………………………………………………………………………..
 Olahraga ………………………………………………………………………………………………………………….
 Lainnya …………………………………………………………………………………………………..………………..
H. DATA ORANG TUA

1. DATA AYAH
Status hubungan dengan siswa : 
 Kandung
 Wali
Nama : _________________________________________________
Tempat/ Tanggal Lahir : _________________________________________________
Agama :  _________________________________________________
Kewarganegaraan : _________________________________________________
Pendidikan Terakhir : ________ Nama Universitas __________________________
Jurusan ___________________________________________
Alamat Rumah : _________________________________________________
No. Telp. Rumah/HP : _________________________________________________
Alamat Email : _________________________________________________
Pekerjaan : _________________________________________________
Nama Instansi : _________________________________________________
Alamat Instansi : _________________________________________________
Hobi dan minat : _________________________________________________

2. DATA IBU
Status hubungan dengan siswa : 
 Kandung
 Wali
Nama : _________________________________________________
Tempat/ Tanggal Lahir : _________________________________________________
Agama :  _________________________________________________
Kewarganegaraan : _________________________________________________
Pendidikan Terakhir : ________ Nama Universitas __________________________
Jurusan ___________________________________________
 Alamat Rumah : _________________________________________________
No. Telp. Rumah/HP : _________________________________________________
Alamat Email : _________________________________________________
Pekerjaan : _________________________________________________
Nama Instansi : _________________________________________________
Alamat Instansi : _________________________________________________
Hobi dan minat : _________________________________________________

I. DATA SITUASI KELUARGA SISWA

1. Siswa tinggal bersama :
 Ayah kandung & Ibu kandung  Nenek/ kakek dari Ayah
 Ayah kandung & Ibu tiri  Nenek/ kakek dari Ibu
 Ayah tiri & Ibu kandung  Keluarga lain
 Ayah kandung saja  Asrama
 Ibu kandung saja 

2. Status pernikahan orang tua pada saat siswa masuk sekolah :

 Utuh
 Cerai Hidup
 Cerai Mati
 Berpisah
 Lainnya …………………………………………………………………

J. SUSUNAN ANGGOTA KELUARGA (TERMASUK DIRI SISWA)

Nama Lengkap L/P Tgl Lahir Pendidikan/Pekerjaan
Anak 1
Anak 2
Anak 3
Anak 4
Anak 5
K. KONTAK DARURAT
Dalam keadaan darurat, yang dapat kami hubungi selain orangtua/ wali murid adalah:
HUBUNGAN
NO NAMA ALAMAT TELEPON
DENGAN ANAK
1
2

L. SUMBER INFORMASI
Informasi tentang SMP Nizamia Andalusia berasal dari ______________________________

M. PERNYATAAN
Sebagai Orangtua/ Wali murid saya menyatakan :
1. Seluruh data yang disertakan dalam formulir data siswa ini adalah benar.
2. Sanggup mematuhi/ memenuhi tata tertib dan peraturan yang dikeluarkan oleh sekolah.
3. Bersedia mengijinkan siswa untuk mengikuti program-program sekolah.

Jakarta, 2017
Orang Tua/ Wali

________________________