Terapia

descongestiva. El edema linfático

Introducción
- Patología altamente frecuente, principalmente secundaria a radiación ganglionar, extirpación
ganglionar o infección parasitaria.
- Raro el origen primario.
- Entre el 20% y 30% de los pacientes operados de cáncer desarrollan linfedema.
- Gran afectación a la calidad de vida y a la autoestima.
- Cuando se instaura no tiene cura, por tanto, su prevención y tratamiento precoz ayudarán a un buen
pronóstico. (Cuando aparece el linfedema se tiene que tratar de la forma más rápida posible).




Sistema circulatorio




















- Nuestras técnicas se van a guiar por la anatomía del sistema vascular.




Las arterias son mucho más gruesas que las venas, lo que hace que haya mucha más presión:
- Capa interna
- Músculo liso à gruesa
- Capa externa à tejido conectivo

Las venas tienen unas válvulas para favorecer el retorno venoso:
- Capa interna
- Músculo liso à muy fino
- Capa externa à tejido conectivo




Ley de Starling
























Presión oncótica / coloidosmótica à la que hacen las proteínas (igualar porcentaje de proteínas)
- Tiende a absorber plasma

Presión hidrostática à Presiones de líquido
- Tiende a expulsar plasma


ARTERIA
Filtración = (PHcapilar + POtisular) – (PHtisular + POcapilar)
= (25 + 5) - (-6’5 + 28)
= 30 – 21’5 = 8’5

Reabsorción = (PHtisular + POcapilar) – (PHcapilar + POtisular)
= 21’5 – 30 = -8’5

Por lo tanto la arteria va a filtrar.


VENA
Filtración = (PHcapilar + POtisular) – (PHtisular + POcapilar)
= (10 + 5) – (-6’6 + 28)
= 15 – 21’5 = -6’5

Reabsorción = (PHtisular + POcapilar) – (PHcapilar + POtisular)
= 21’5 – 15 = 6’5

Por lo tanto la vena va a reabsorber.



• Podemos observar que en general Filtración > Reabsorción


El Sistema Linfático
El sistema linfático forma parte del sistema cardiovascular, siendo una vía accesoria que drena sustancias
que no pueden ser expulsadas por los capilares sanguíneos.

FUNCIONES:
- Mantiene la volemia total, asegurando el proceso de filtración y absorción.
- Función inmunitaria ya que produce y transporta macrófagos y linfocitos.
- Transporta hormonas y sustancias de desecho.

COMPONENTES:
- Linfa:
o Agua y electrolitos: 90%
o Proteínas
o Linfocitos y macrófagos
- Órganos linfoides
o Primarios: Médula ósea y timo
o Secundarios: Bazo, ganglios























Ganglios linfáticos: Están llenos de linfocitos B y
T que destruyen los antígenos. Pero por si se les
pasa algo por alto, a la salida del ganglio hay
macrófagos, que se comen a los antígenos (los
fagocitan), así prosigue linfa limpia.













Vías linfáticas superficiales y profundas: transportan la linfa desde los tejidos hasta devolverla al torrente
sanguíneo. Hay de varios tipos:
- Capilares o vasos linfáticos terminales
- Precolectores y colectores linfáticos (válvulas / linfangión)
- Troncos y conductos linfáticos
o Unión subclavia-yugular: términus
o Cisternas: de Pequet y de Quilo

El final de Sistema linfático se une con sistema venoso. Este punto de unión se llama TERMINUS.


















Las paredes del circuito linfático tiene forma como de vávulas. Las paredes están fomadas por capa externa,
musculo liso, y capa interna. El linfangión es la unidad funcional del sistema linfático y se contrae entre 5 y
12 veces por minuto.


La linfa circula en sentido centrípeto, de superficial a profundo,
por gradiente de presión. Depende de:
- Contractibilidad del linfangión
- Válvulas linfáticas
- Contracción muscular
- Movimientos respiratorios
- Fuerza de gravedad

Datos: 120 ml/h à (3-4 l/día)

Anatomía de las vías linfáticas


























Las acumulaciones de ganglios más importantes están en axila e ingle.

En la mama drenamos como los puntos cardinales.
- Debajo pezón hacia abajo
- Lateral hacia lateral
- Medial hacia medial
- Encima hacia arriba



Termino izquierdo drena:
- Diafragma hacia abajo (ambas extremidades)
- Diafragma hacia arriba, lado derecho

Término derecho drena:
- De diafragma hacia arriba, lado derecho




Cuando después de una operación se han quitado ganglios a veces hay que redirigir la linfa hacia otro lado
para que salga. Pero una solución podría ser la de hacer que se hagan anastomosis te conducto linfático (p.ej.
conducto esternal derecho con el izquierdo).




Formación del linfedema
Aumento de líquido en el espacio intersticial con un aumento de la presión tisular y distensión de la piel.
- Resultado del desequilibrio entre la filtración/reabsorción que no puede ser compensado por un
aumento en la evacuación
- Resultado de un déficit en la evacuación, estando la filtración y reabsorción en equilibrio


CAUSAS
Vasculares:
Desequilibrio filtración/reabsorción
- Aumento de la presión hidrostática dentro del capilar
o Posición declive
o Varices
o Flebitis
o Insuficiencia cardíaca à (Contraindicación absoluta para aplicar el drenaje linfático)
o Aumento de la tensión arterial

- Disminución de la presión oncótica dentro del capilar
o Aumento de la permeabilidad capilar (alteración de la membrana)
o Patología renal (pérdida de proteínas sanguíneas)


Linfáticas:
Primaria:
- Agenesia à Hay algún conducto que no se forma (por ejemplo el tronco linfático)
- Hipoplasia à esta bien formado pero hay menos canales de los que deben, o trabajan menos de lo
que deben.
- Incontinencia valvular

Adquiridas:
- Obstrucción linfática:
o Radiación ganglionar
o Intervención quirúrgica
o Neoplásica
o Infecciosa: linfagitis, filariasis (acaba provocando elefantiasis)



Factores de riesgo
- Radiación axilar
- Extirpación ganglionar
- Intervención quirúrgica
- Sobrepeso
- Infecciones
- Focos de calor local y sobreesfuerzos – Exceso de actividad local
- Ropa apretada
- Traumatismos
- Inactividad prolongada
Otros:
- Dieta baja en verduras y alta en proteínas (la linfa es rica en proteínas, pero si hay demasiadas
proteínas se podría provocar un linfedema irreversible)
- Exceso de actividad local (el ejercicio es bueno, pero no en exceso)






Clínica
- Sensación de pesadez
- Dolor, no siempre existe
- Signo de la fóvea positivo en ciertos estadíos
- Progresión disto-proximal
- Endurecimiento cutáneo
- Fibrosis dérmica por la una acumulación de líquido rico en proteínas en el espacio intersticial
- Complicaciones infecciosas y del cuadro (tto inadecuado o ausencia de tto)
- Afectación psicológica grave debido a:
o Incapacidad funcional
o Disminución de la calidad de vida
o Repercusión estética
o Aumento del peso
o Cronicidad



Estadíos
Las fases de evolución clínica del linfedema son:

ESTADÍO I (Subclínico)(latente): no existe edema visible a simple vista, sin embargo, el sistema linfático es
deficitario (se hace evidente en prueba diagnóstica = linfografía).



ESTADÍO II: edema reciente, de pocos días. Es una fase fácilmente reversible.
El edema es blando, aunque existe signo de la fóvea. No se han producido
cambios estructurales, de tal modo que cuando se pone el miembro afecto
en declive, el edema desaparece o disminuye considerablemente.



ESTADIO III: fase que puede llegar a ser irreversible debido a los cambios
estructurales que se producen en los tejidos afectados, es decir, empieza a
existir fibrosis en piel y tejido celular subcutáneo. Edema más duro y no
hay signo de la fóvea, que no disminuye al elevar el miembro afectado.



ESTADÍO IV: conocida como ELEFANTIASIS. Se trata de un edema de
dimensiones considerables, que afecta a la propia morfología del miembro
donde se instaura. La piel presenta esclerosis y papilas cutáneas debido a la
avanzada fibrosis provocada por la acumulación del líquido en el espacio
intersticial. El tratamiento adecuado puede mejorar el cuadro, pero es difícil
su reabsorción completa.





Evaluación
Consideración y exploración clínica de los signos y síntomas:
- Signo de Stemmer: la piel sobre los dedos de los pies no se puede
levantar como un pliegue.
- Signo de la fóvea
- Temperatura de la piel
- Cambios tróficos de la piel
- Limitación funcional
- Sensación de pesadez
- Sensación de frío


Pruebas complementarias:
- Ecografía: tejido celular subcutáneo
- RMN: tejido celular subcutáneo
- Pletismografía: función venosa
- Estudio de la microcirculación
- Linfografía
o Linfografía (radioisótopos)
o Linfografía de contraste
o Linfogammagrafía
- TAC
- Tonometría
- Biopedancia à pasar corriente
eléctrica de un sitio a otro del cuerpo
y analizar la cantidad de agua que
tenemos según la recepción de la
descarga. Muy inexacta, porque es
muy variable puesto que depende de
múltiples factores (si has comido,
bebido, …)


IMPORTANTE! Diagnóstico diferencial: nos
puede guiar en el tratamiento, en las
indicaciones y contraindicaciones.




Se deben evaluar además: tamaño del linfedema, ROM, estado de la piel, funcionalidad y calidad de vida del
paciente...

ROM: goniometría, inclinómetro, etc.

TAMAÑO DEL LINFEDEMA: comparación intrasujeto e intersujeto (evolución y severidad del cuadro)
- Circometría: medición de las circunferencias en las extremidades.
- Índices derivados de la circometría (prácticas): UEL / LEL
- Volumetría directa o indirecta.
- Aparatos optoelectrónicos.










Volumetría directa

FUNCIONALIDAD: La valoración de la función del paciente y la
calidad de vida se mide a través de escalas.





Escalas de valoración y calidad de vida en el linfedema:
- SF-36 y la Functional Assessment of Cancer Therapy scale for breast cancer patients (FACT-B):
las más usadas.
- FACT-G tiene 5 subescalas: las mujeres con linfedema puntuaron más bajo en todas las subescalas .
- FACT-B: específica para medir la calidad de vida de pacientes de cáncer de mama, relaciona el
linfedema con la disminución de la calidad de vida.
- Nottingham Health Profile-1: mide calidad de vida en términos emocionales, sociales y físicos.
Un estudio encontró entre las participantes una puntuación mayor después de terminar el
tratamiento en la escala de movilidad y menor puntuación en cuanto a dolor.
- Lymphedema and Breast Cancer Questionnaire ha mostrado un alto grado de fiabilidad y validez
en la valoración de los síntomas asociados al linfedema.
Complicaciones
- Infecciones: son las más frecuentes. Son debido a que los agentes inmunitarios no llegan con
facilidad a las zonas colapsadas y fibrosadas. Ante heridas, quemaduras, etc. el sistema no puede
regenerar de igual modo, y es fácil su infección.
- Las propias de un tto radiológico: lesión de partes blandas, dolor neuropático, etc.
- Trastornos tróficos: hiperqueratosis, úlceras, dermatitis, alteraciones de las uñas.
- Linfangitis: enrojecimiento cutáneo en forma de cordón que sigue el trayecto de las vías y ganglios
linfáticos, consecuente de la infección cutánea.
- Fibrosis o esclerosis cutánea: endurecimiento de la piel por organización del linfedema y del
líquido rico en proteínas en el espacio instersticial.
- Linfangiosarcoma: cáncer originado en la pared de las células que forman la pared de las vías
linfáticas, relativamente frecuente tras edema linfático crónico.


Prevención
Se trata de medidas activas que el paciente debe adoptar:
- DIETA: evitar estreñimiento con la ingesta de alimentos apropiados, beber mucha agua, baja en sal.
- HÁBITOS DE VIDA: no fumar, no beber alcohol.
- HÁBITOS POSTURALES Y EJERCICIO: descansar con miembro elevado; evitar focos de calor o frío
extremo; practicar actividad física con vendas o métodos de compresión; nadar, caminar o montar en
bicicleta; evitar sobreesfuerzo con miembro afecto.
- VESTIDO: evitar prendas ajustadas, reloj, pulseras o anillos; colgar el bolso en miembro no afecto,
llevar zapatos anchos y sin tacón excesivo (máximo 4 cm).
- PIEL: hidratar diariamente; lavar la piel con agua templada y secarla con cuidado; ante lesiones,
cuidar especialmente para evitar infecciones.
- OTRAS MEDIDAS: realizar manicura en centros especializados, acudir al médico ante erupciones
dérmicas o complicaciones, depilarse con crema evitando la cera o cuchillas.


Medidas Preventivas: