HISTORIA CLINICA CORTA

NOMBRE: --
EDAD: 4 años 5 meses.
SEXO: Femenino
PROCEDENCIA: Riobamba
RESIDENCIA: Riobamba
RELIGION: Católica
FECHA DE INGRESO: 1 junio de 2017
MOTIVO DE CONSULTA: Dolor abdominal y alza térmica.
ENFERMEDAD ACTUAL:
1. Paciente acude por presentar alza térmica y malestar general desde hace dos días.
2. Se acompaña de dolor abdominal, madre le auto medica con Buscapina.
3. En el estado actual no hay mejoría clínica.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

Alergias: No refiere.
Convulsiones: No refiere.
Cardiopatías: No refiere.
Enf. Digestivas: No refiere.
Hepatitis: No refiere.
Enf. Eruptivas: No refiere.
Enf. Renales: Infección del tracto urinario a repetición diagnosticado hace 2 años.
Enf. Respiratorias: Rinitis Alérgica Diagnosticado hace 1 mes es tratado con loratadina y
mometasona.
Otras
Hospitalizaciones anteriores: No refiere.
Antecedentes quirúrgicos: No refiere.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

PRENATAL: Infección de vías urinarias de la madre en el segundo trimestre fue tratada con
cefalexina.
Numero de embarazo: Segundo.

NATALES:
PARTO NORMAL: Cefalovaginal.
APGAR: 10/10
PESO AL NACER: 2900 g.

POST NATAL:
TAMIZAJE NEONATAL: si
PECHO MATERNO: SI DURACION: Hasta los 8 meses.
ABLACTACION: Si con papillas de guineo. MESES: a los 6 meses. DESTETE: 16 meses.
INMUNIZACIONES HASTA LA FECHA: Inmunización Completa.
DESARROLLO PSICOMOTOR: NORMAL: En cada control desde el nacimiento hasta la actualidad se
encuentra dentro de parámetros normales.
ALIMENTACION ACTUAL: 5 VECES DIA:
Desayuno: Leche, cereales y una fruta.
Media mañana: Galletas con yogurt.
Almuerzo: Sopa de vegetales y arroz.
Media tarde: Gelatina y fruta
Merienda: Un vaso de leche.

ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES

Madre es realizada apendicetomía hace 3 años, Colecistectomía hace 1 año y 6 meses.
Padre tiene Hipotiroidismo hace 2 años y es tratado con Levotiroxina.
TIPO DE PADRES:
Madre colaboradora, con los datos y antecedentes de la paciente.
REVISION DEL ESTADO ACTUL DE APARATOS Y SISTEMAS
Piel y Faneras: No presenta patología.
Ojos: No presenta patología.
Oído: No presenta patología.
Nariz: Congestiva y eritematosa.
Garganta: No presenta patología.
Aparato Cardio respiratorio: No presenta patología.
Aparato digestivo: No presenta patología.
Genito urinario: dolor en puntos ureterales y disuria.
Neuromuscular: No presenta patología.
Endocrino: No presenta patología.

NIVEL SOCIO ECONOMICO: Medio, los padres y la niña viven en una casa alquilada, cuentan con
todos los servicios básicos, el sustento económico es por parte de los padres: madre trabaja en el
ECU-911 y padre es Guardia de seguridad en la Cerámica, además presentan animales
intradomiciliarios un perro y un gato.

EXAMEN FISICO
SIGNOS VITALES
TEMPERATURA: 37.5 C
PESO: 18 kg. (percentil 50)
TALLA KG. 106 (PERCENTIL 50)
FRECUENCIA RESPIRATORIA 20 RPM /MIN NORMAL
SATURACION DE OXIGENO: 94 %
TENSION ARTERIAL: 90/60 mmHg NORMAL
PERCENTIL PESO EDAD: 50 NORMAL
PERCENTIL PESO TALLA: 50 NORMAL
IMC.: 15.17 Se encuentra dentro de los parámetros normales.

EXPLORACION GENERAL
ESTADO DE CONCIENCIA: DESORIENTADO en espacio se confunde el lugar donde se encuentra.
HIDRATACION: HIDRATADO con mucosas húmedas.
COLORACION DE LA PIEL: ADECUADA acorde al resto del cuerpo.
MARCHA: Normal.
EXPLORACION REGIONAL
Piel: Suave, Hidratada, Normotermica, Turgencia Y Elasticidad Conservada.
Ganglios: No visibles ni palpables a la inspección.
Cabeza: Normocefalica, Cabello De Implantación Normal, De Acuerdo A Edad Y Sexo.
Cara: Simétrica de acorde a la edad y sexo de la paciente.
Ojos: Pupilas Isocoricas, Normoreactivas A La Luz Y Acomodación.
Nariz: Fosas nasales congestivas, eritematosas y con moderada secreción nasal.
Boca: Mucosas Orales Húmedas, piezas dentales en condiciones regulares, aún no están completas.
Garganta: a la inspección no se encuentran eritematosa ni inflamada.
Oídos: Pabellón Auricular Forma, Tamaño E Implantación Normal, Conducto Auditivo Externo
Permeable.
Cuello: No Doloroso A La Palpación No Deformidades U Otra Alteración
Tórax: Simétrico, Expansibilidad Conservada.
Pulmones
 Palpación: Frémito Conservado
 Auscultación: Murmullo Vesicular conservado, No Se Auscultan Ruidos Sobreañadidos.

Corazón
 Inspección: Ápex No Visible.
 Palpación: Ápex No Palpable
 Auscultación: Ruidos Cardiacos Rítmicos. No Soplos
Abdomen:
 Inspección: Normal
 Auscultación: Ruidos Hidroaereos Presentes
 Palpación: Suave, Depresible Doloroso a la Palpación A Nivel De Hipogastrio y puntos
ureterales medios y superiores positivos.
Región Lumbar: Puño percusión negativa.
Genitales: No valorado.
Extremidades. Simétricas, color y turgencia de acorde al resto de la piel corporal no presenta edema
ni cicatrices.

EXAMEN NEUROLOGICO: NORMAL paciente responde de acorde a las evaluaciones y test de acorde
a su edad.
CRITERIOS DE INGRESOS:
 Alza térmica
 Dolor abdominal
 Puntos ureterales medios y positivos.

DIAGNOSTICOS:
SINTOMATICO: anotar todos los signos y síntomas
 SIGNOS  SINTOMAS
Fiebre Dolor abdominal
Puntos ureterales medios y positivos. Alza térmica.
Astenia Malestar general.
Disuria
SINDROMICO: unión de los signos y síntomas en síndromes
 SINDROME DEL ESTADO GENERAL: Fiebre, Astenia, y malestar general.
 SINDROME GENITOURINARIO: Puntos ureterales medios y positivos, fiebre.
 SINDROME GASTROINTESTINAL: Dolor abdominal, y malestar general.
ETIOLOGICO: posibles causas que conllevan a la enfermedad
 Se sospecha de infección por E. coli
 Existen otras posibilidades como agentes causales que orientan en este cuadro clínico:
Proteus sp. Staphylococcus a.

NOSOLOGICO: diagnósticos con CIE 10

 Infección de vías urinarias. N 039

TRATAMIENTO:
GENERALES: CSV, cuidados de enfermería, oxigeno, cuidados habituales, cuidados especiales, etc.
MEDICAMENTOS:
 Amoxicilina más ácido clavulanico 300 mg (6 ml) cada 8 horas VO
 Ibuprofeno 60 mg (2 ml) cada 8 horas VO
EXAMENES COMPLEMENTARIOS:
Laboratorio:
Biometría hematica

Leucocitos 21700
Hemoglobina 11,5
Hematocrito 34,7
Plaquetas 360000
Linfocitos 6,7
Neutrofilos 83,8

Hemo

Cetonas ++
Bilirrubina negativo
Leucocitos en orina 250
Nitritos negativo
Hemoglobina +
Proteínas +
Urobilinogeno normal
Piocitos 20-22
Hematies 6-8 por campo
Bacterias +++
Celulas epiteliales 2 -4 por campo

Coproparasitario
 Color amarillo

Aspecto blanda
Moco negativo
Hongos negativo
Leucocitos negativo
Grasas +
Flora bacteriana normal
Quiste de Entamoeba Hystolitica ++
PMN negativo

Evolución
Al momento paciente estable, afebril, hidratado, consiente, sin signos y síntomas de infección de
vías urinarias motivo por el cual ingreso a este establecimiento de salud, se decide iniciar terapia
farmacológica con metronidazol a dosis de 4 ml vía oral cada 8 horas por 7 días después de
resultados de coproparasitario.

FIRMAS……………………………………..
MD TRATANTE…………………………………
MD RECIDENTE…………………………………..
INTERNO ROTATIVO………………………..