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64 REVISTA FASO AÑO 19 - Nº 3 - 2012

Trabajo original

Reanimación facial. Anastomosis


hipogloso-facial
Facial reanimation. Hypoglossofacial anastomosis
Dres. Carolina Magadan(1), Gilda Dimassi(2), Mariano Sokolovsky(3),
Gonzalo Molina(4)

Abstract Abstract
Hypoglossal–facial neurorrhaphy has been wi- Antecedentes: La anastomosis hipogloso-facial
dely used for reanimation,of paralyzed facial mus- clásica ha sido considerada como una estrategia
cles after irreversible proximal injury of the facial efectiva para la parálisis facial, pero al presentar
nerve, but its present morbility . Sawamura tecnics morbilidad asociada, como alteraciones del habla,
present low morbility a beer results. atroa lingual, en las últimas tres décadas se han
Objetives: To comparated the results to long propuesto diferentes variantes para disminuir ésta
term to hypoglossal facial neurorraphy using en estos pacientes, como la técnica de Sawamura,
Sawamura techniques. que presenta menor morbilidad y excelentes resul-
Methods: Retrospective review was performed tados funcionales.
in 16 patients with facial paralyzed. Facial outcome Objetivos: Estudiar los resultados funcionales
was evaluated with the House- Brackmann gra- a largo plazo en la cirugía de anastomosis hipo-
ding system. The facial function was restituted by gloso-facial con la variante quirúrgica, técnica de
Sawamura techniques. Sawamura en pacientes con parálisis facial.
Results: H-B preoperative; 12 patiens (68,5%) V, Lugar de aplicación: Hospital de Clínicas José
4 patiens (31,5%) IV. Postoperative 4 (25%) IV, 12 de San Martín, Universidad de Buenos Aires. Servi-
(75%) III. cio de Otorrinolaringología, Sector Otoneurología.
Conclusion: HFM is as eective as classic hypo- Servicio de Neurocirugía, Sector Nervios Periféri-
glossal-facial neurorrhaphy for facial reanimation, cos.
and it has a much lower morbidity related to ton- Diseño: Se realizó un estudio retrospectivo de
gue function. Beer results are obtained in younger pacientes del Servicio de Otorrinolaringología, Sec-
patients and with a shorter interval between facial tor Otología y Neurocirugía del Hospital de Clíni-
nerve injury and surgery. cas de Buenos Aires.
Key words: Hypoglossal-facial neurorrhaphy, Población: Se incluyeron para este trabajo 16 pa-
paralyzed facial, facial reanimation. cientes con parálisis facial, independientemente de
su patología causal, con un seguimiento promedio
de 3,4 años.
Método: Estudio retrospectivo en un período
comprendido entre diciembre de 2004-octubre de
2010. Dieciséis pacientes con parálisis facial peri-
férica irreversible. Se utilizo la escala de House–
1
Médica Residente Servicio ORL HCJSM Buenos Aires. cmagadan@ Brackmann para evaluar la función facial en el
hotmail.com preoperatorio y postoperatorio. La restitución facial
2
Médica Planta Servicio Neurocirugía HCJSM Buenos Aires.,3
Médico Planta Servicio Neurocirugía HCJSM Buenos Aires. 4Médico
fue realizada mediante la técnica de Sawamura,
Planta Servicio ORL HCJSM Buenos Aires. anastomosis hemihipogloso-facial.
Hospital de Clínicas José de San Martín – Universidad de Buenos Resultados: Dentro de la escala de H-B en el
Aires preoperatorio a la cirugía de reanimación facial, 12
Servicio de Otorrinolaringología- Sector de Otoneurología - Servicio
de Neurocirugía, Hospital de Clínicas José de San Martín Buenos Ai-
pacientes (68,5%) presentaban grado V; 4 pacientes
res. Hospital Universitario, Universidad de Buenos Aires, Argentina. (31,5%) grado IV. En el postoperatorio encontra-
Avenida Córdoba 2350, CABA. Argentina. mos: 4 (25%) pacientes grado IV; 12 (75%) pacientes
grado III.
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Conclusión: Esta variante quirúrgica presenta mos una modicación de la técnica clásica con la
menor morbilidad en cuanto a la disfunción lingual, sección parcial del nervio hipogloso. Se reporta la
con igual satisfacción estética en la reanimación de experiencia con dicha técnica.
los músculos faciales cuando se la compara con la
técnica clásica. Se observan mejores resultados -tan- Material y métodos
to funcionales como estéticos- en pacientes jóvenes Se realizó un estudio retrospectivo en el Hospi-
con lesiones y reparación temprana del nervio fa- tal de Clínica José de San Martín, de Buenos Aires,
cial. Servicio de Otorrinolaringología, Sector de Neuroo-
Palabras clave: Anastomosis hipogloso-facial, tología y Servicio de Neurocirugía, en un período
parálisis facial, reanimación facial. comprendido entre diciembre de 2004-octubre de
2010. Se incluyeron 16 pacientes con parálisis facial
Introducción periférica irreversible, a los cuales se les realizó ci-
Aunque la parálisis facial (PF) periférica pre- rugía en dicho período.
senta una incidencia de 20-30 casos por 100.000 ha- Se utilizó la escala de House–Brackmann para
bitantes por año, son la minoría los que requieren evaluar la función facial en el preoperatorio y
tratamiento quirúrgico. Teniendo en cuenta el mo- postoperatorio (3).
mento de la lesión vemos que, durante la fase agu- Datos demográcos: Causa de lesión, cirugía ini-
da, la indicación es más baja, aunque dependerá cial previa si la hubo, escala de House–Brackmann
de la causa (ej.: traumatismo). En la fase crónica la preoperatoria, segmento del nervio facial afectado,
cirugía debe ser indicada en pacientes con recupe- período desde la parálisis hasta la reconstrucción
ración pobre o nula alrededor del año de producido quirúrgica, rehabilitación postoperatoria.
el evento, por la eventual recuperación espontánea,
Todas las cirugías fueron realizadas por el mis-
salvo la certeza de daño irrecuperable.
mo equipo quirúrgico (neurocirujanos y otorrinola-
El 60-70% corresponden a PF idiopática o de ringólogos). Se realizó abordaje transmastoideo en
Bell, donde el 70% presenta recuperación completa. todos los pacientes.
En contraste el síndrome de Ramsay-Hunt, causa-
La restitución facial fue realizada mediante la
do por la reactivación del virus del herpes zoster,
técnica de Sawamura de anastomosis hemihipo-
presenta una recuperación del 40%. Otras, como la gloso-facial.
afectación del nervio por traumatismo, la otitis me-
dia crónica colesteatomatosa y shwanoma del facial Incisión retroauricular (4 cm) con extensión cer-
o vestibular, son causas menos comunes (1). vical oblicua (6-8 cm), 2 cm por debajo del ángulo
mandibular (Fig. 2-a). Se comienza con el tiempo
Desde 1904, cuando Korte realizó por primera otológico, bajo microscopía se realiza la disección
vez una cirugía de reanimación facial, múltiples son proximal del nervio facial mediante mastoidecto-
las técnicas descriptas con este propósito. Se descri- mía cerrada, fresado del nerviducto de Falopio y
ben técnicas dinámicas, las cuales se dirigen a de- liberación del mismo (Fig. 2 a-b). En pacientes con
volver su función a los músculos, y estáticas, con el conservación de audición se seccionará éste sobre
propósito de lograr simetría o mejorar la incapaci- la tercera porción, a nivel del conducto semicircu-
dad de esfínteres. Dentro de las técnicas dinámicas lar externo. En pacientes donde la audición no está
se encuentran: anastomosis directa término-termi- conservada realizamos una timpanotomía poste-
nal, interposición de injerto nervioso, anastomosis rior, desconectamos la cadena, se extrae el yunque y
hipogloso-facial ipsilateral (2). se secciona la segunda porción a nivel de la apósis
La anastomosis hipogloso-facial clásica (Fig. 1) cocleariforme. Se reseca la punta de la mastoides y
ha sido considerada como una estrategia efectiva se libera del tejido broaponeurótico que rodea el
para esta afectación, pero al presentar morbilidad nervio en la región.
asociada al denervar la hemilengua, como altera- En el tiempo cervical procedemos a la identi-
ciones del habla, atroa lingual, en las últimas tres cación del platisma, luego el músculo esternocleido
décadas se han propuesto diferentes variantes para mastoideo, lateralización del mismo por su borde
disminuir el daño colateral de estos pacientes (12) anterior. Identicación del nervio facial cerca de su
(13). salida en el agujero estilomastoideo y exposición
antes de su entrada en la glándula parótida. En al-
Objetivos gunos casos el nervio es identicado después de la
Para evitar la sección completa del nervio hipo- identicación del vientre posterior del músculo di-
gloso y su consiguiente disfunción lingual, utiliza- gástrico, el cual es disecado proximal y distalmente.
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El nervio hipogloso es disecado medial e inferior al parcial del nervio hipogloso. D. Re-routin y transposición del
vientre posterior del músculo digástrico (Fig. 2c) nervio facial con anastomosis cervical al hipogloso.

superior a la bifurcación carotídea. Se utiliza neu-


roestimulador para conrmar el normal funciona-
Resultados
miento motor del hipogloso. En esta serie fueron incluidos 16 pacientes con
parálisis facial periférica irreversible en un perío-
En este momento se realiza la sección del VII par
do de 6 años, con un seguimiento promedio de 3,4
lo más proximal posible y movilizado caudalmen-
años.
te hacia el nervio hipogloso. Se realiza una incisión
de la mitad del XII par y microanastomosis libre de Fueron evaluados 9 del sexo femenino y 7 del
tensión con nylon 10-0 al cabo proximal (Fig. 2 d). sexo masculino. Edad: 34-70 años (44,71 años).
El daño del nervio facial durante la cirugía de
Todos los pacientes realizaron rehabilitación fa-
tumores del ángulo pontocerebeloso fue la causa
cial -en promedio de 13 meses- luego de la cirugía.
más frecuente evidenciándose en el 87,5% (14 pa-
cientes), 1 paciente presentó parálisis facial a de
Bell; 1 paciente traumatismo de peñasco. A todos
los pacientes con tumor de ángulo pontocerebeloso
se les realizó la resección de dicho tumor previa-
mente.
Dentro de la escala de H-B en el preoperato-
rio a la cirugía de reanimación facial, 12 pacientes
(68,5%) presentaban grado V, 4 pacientes (31,5%)
grado IV.
Si en la cirugía había certeza de lesión anatómica
se reparó en el corto plazo, cuando informaban in-
Fig. 1: Ilustración esquemática de la técnica anastomosis hipo-
demnidad anatómica se esperó al menos un año por
gloso-facial clásica. A. Sección del nervio hipogloso y facial.
B. Movilización cefálica del nervio hipogloso y anastomosis 4. la posibilidad de recuperación espontánea. El perío-
do entre la injuria del nervio facial y la neurorrafía
fue entre 2 y 30 meses (16 meses).
En el postoperatorio: 4 (25%) pacientes presenta-
ron un grado IV de HB y 12 (75%) pacientes grado
III.
La técnica quirúrgica realizada fue la de
Sawamura, la cual fue realizada a todos los pacien-
tes por el mismo equipo quirúrgico de neurociruja-
nos y neurootólogos.
El abordaje proximal al nervio facial se realizó
mediante mastoidectomía, 1 paciente presentaba
mastoidectomía previa por colesteatoma.

A.

Ilustración de diferentes técnicas de reanimación facial A–D.


A., Anastomosis hipogloso-facial clásica. B. Interposición su-
ral entre nervio facial e hipogloso. C. Disección longitudinal
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Fig. 2: Técnica Sawamura: A. Incisión retroauricular, exten-


B1.
sión cervical anterior. B1. Mastoidectomía cerrada. B2. Sec-
ción del nervio facial a nivel de la 3ª porción. C. Identicación
y exposición del nervio hipogloso. D. Anastomosis hipogloso-
facial término-lateral.

Discusión
Fisiopatología de la lesión nerviosa
El diámetro promedio del nervio facial en su sa-
lida por el agujero estilomastoideo es de 2,66 mm.
Sunderland describió cinco grados de lesión ner-
viosa (Fig. 3).
B2.
1° Existe un bloqueo temporal de la conducción
nerviosa. Presenta continuidad axonal intacta. No
presenta degeneración walleriana.
2° Se presenta disrupción axonal, con la consecuen-
te degeneración walleriana distal a la lesión, pero
el endoneuro se encuentra conservado.
3° Disrupción axonal y endoneuro. Degeneración
walleriana en el sitio de la lesión. Perineuro in-
tacto.
4° Disrupción del perineuro con epineuro intacto.
5° Transección del espesor total del nervio.

C.

D.

Fig. 4. Clasicación de Suderland: la degeneración walleria-


na ocurre cuando el axón es seccionado distal al cuerpo. La
disrupción del endoneuro ocurre en el grado 3, 4 y 5, causando
inevitablemente sincinesias (5).

Durante los tres primeros meses de la lesión


existe una contracción del endoneuro que en ese pe-
ríodo lleva a una atroa fascicular de hasta un 70%
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y el epineuro presenta cambios intrínsecos, como Existe controversia en los resultados, en lo que
edema adyacente a la lesión (14). respecta al tiempo entre la injuria nerviosa y la re-
paración. En estudios experimentales y clínicos se
Si existe una transección del nervio, el segmen-
reportan buenos resultados, aun luego de dos años
to proximal es recubierto rápidamente por tejido
de lesión facial. Es importante destacar que la pre-
broso en un período de 30 días. Los estudios elec-
sencia de alteraciones en los pares IX, X, y XI que en
trosiológicos son determinantes para evaluar la
ocasiones acompañan al décit facial postcirugía de
lesión nerviosa. Desde el día 3 (que es el día en que
tumor de ángulo ponto-cerebeloso, contraindica de
comienza la degeneración walleriana) hasta la se- manera absoluta la realización de una anastomosis
mana 2; la electroneuronografía puede determinar hipogloso-facial, que probablemente redunde en
el grado de degeneración facial. Luego de la tercera empeoramiento de la sintomatologías deglutoria y
semana, la electromiografía es el estudio de elección fonatoria preexistentes.
para evaluar si el músculo tiene el potencial para
reinervarse. Las respuestas de potenciales de acción Sin embargo, para algunos autores un relativo
polifásicos son indicativos de que la regeneración retraso en el tiempo quirúrgico es preferible antes
está ocurriendo (la regeneración axonal crece a 1 que una reparación inmediata para prevenir las
mm/día). La ausencia de potenciales de acción poli- sincinesias. Las sincinesias posoperatorias han sido
fásicos indica una brosis irreversible y una atroa atribuidas a una regeneración axonal en pacientes
de la musculatura facial (6). en los que se realiza la cirugía temprana, con la con-
secuente excesiva inervación muscular (7).
La neurorrafía hipogloso-facial clásica compren-
de una transección completa del nervio hipogloso La cantidad de axones mielínicos que posee el
y una anastomosis término-terminal con el nervio nervio hipogloso (9.778+-1.516 axones) es mayor
facial. Con una adecuada rehabilitación, se obtienen que los del nervio facial normal (7.228+-950); es por
buenos resultados funcionales, pero el sacricio del ello que realizando la sección parcial del nervio hi-
pogloso, se le conere el suciente pero no excesivo
nervio hipogloso resulta en una parálisis o atroa
número de axones, previniendo así las sincinesias.
lingual ipsilateral, con las alteraciones consecuen-
tes, como ser el habla, la salivación, etc. (9, 10). El grado de disfunción lingual es evaluado his-
tóricamente en forma subjetiva. De acuerdo con
Aunque el décit unilateral puede ser intrascen-
estudios que incluyen calidad de vida luego de la
dente, en algunos pacientes puede alterar su cali-
cirugía cuando se compara la técnica clásica con la
dad de vida.
técnica de Sawamura, no existen fuertes conclusio-
La elección del nervio hipogloso, comparada nes a favor de ninguna, mostrando una leve supe-
con otro tipo de anastomosis, por ej.: espinal acce- rioridad sobre esta última.
sorio-facial, radica en la relativa cercanía entre las
Si bien este procedimiento ha sido adoptado
neuronas corticales y los núcleos motores del tronco
para la restitución facial en lesiones proximales del
que inervan la cara y la lengua, lo cual facilitaría nervio facial por su baja incidencia en disfunción
su reeducación “cruzada” en detrimento de las del lingual, algunos factores son importantes, como
hombro, más lejanas anatómicamente. el conocimiento anatomoquirúrgico mastoideo, la
Múltiples alternativas se propusieron para evitar movilización del nervio facial y la experiencia del
la denervación lingual. En 1997, Sawamura y Abe, cirujano para la neurorrafía (11).
seguidos por Atlas y Lowiner, introdujeron una téc- Debido al bajo índice de complicaciones, con-
nica que constó de una disección infratemporal del sideramos a la anastomosis hemihipogloso-facial
nervio facial, transección del mismo y movilización como el “gold standard” para el manejo de la resti-
hacia la región cervical, para ser anastomosado con tución de la función facial.
el hipogloso parcialmente seccionado en forma tér-
mino-lateral. Esta técnica provee suciente exten- Conclusión
sión al nervio facial y permite realizar suturas con
Esta serie de pacientes con parálisis facial irre-
menor tensión, sin la necesidad de interponer un
versible, en los que se ha realizado una técnica
injerto nervioso.
modicada de la anastomosis hipogloso-facial, pre-
La edad del paciente ha sido considerada un fac- senta menor morbilidad en cuanto a la disfunción
tor que inuye en los resultados, tanto en la técnica lingual y mayor satisfacción estética en la reanima-
clásica como en la técnica de Sawamura. ción de los músculos faciales, cuando se la compara
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con la técnica clásica, existiendo mayor aceptación SULTS IN 24 PATIENTS AND COMPARISON WITH
en los últimos años. Sin embargo se encuentran THE CLASSIC TECHNIQUE Neurosurgery 63:310–317,
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mejores resultados -tanto funcionales como estéti-
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