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EDUCACIÓN SANITARIA
Principios, métodos y aplicaciones
ERRNVPHGLFRVRUJ
Primera edición: 1985
Primera reimpresión: 1988
Segunda reimpresión: 1990
I.S.B.N.: 978-84-86251-19-2
Depósito Legal M. 5.006 -1990.
Prólogo................................................................................................. 7
1. La Salud y sus determinantes ................................................... 11
2. Salud Pública, Salud Comunitaria........................................... 29
3. Concepto actual de Educación Sanitaria ............................. 51
4. Campos de acción de la Educación Sanitaria ..................... 65
5. Los agentes de la Educación para la Salud ........................... 75
6. La modificación de los comportamientos de Salud................ 93
7. Métodos y medios de Educación Sanitaria ............................. 141
8. La Educación Sanitaria en la Escuela ..................................... 173
9. La Educación Sanitaria en la Comunidad ............................. 193
10. La Educación para la Salud en los Servicios de Asistencia
Sanitaria....................................................................................... 203
11. La Educación Sanitaria en acción: la lucha contra el hábito
de fumar ...................................................................................... 235
Prólogo
EL AUTOR
I
La salud
y sus determinantes
INTRODUCCIÓN
Si el objetivo de la educación sanitaria es la promoción y restauración de la
salud incidiendo sobre los comportamientos humanos, parece lógico que antes
de seguir adelante precisemos lo que entendemos por salud y cuáles son sus de-
terminantes. Este capítulo es de especial interés, porque permite comprender,
en base a estudios epidemiológicos, cuál es el papel de la educación sanitaria
en la salud pública actual, y cuáles son los resultados que pueden esperarse de
su implementación a nivel operativo. Además existen algunos aspectos de la
salud pública, en especial de la salud positiva, que sólo se pueden alcanzar me-
diante la educación sanitaria, contando, en todo caso, con que los factores so-
ciales sean favorables.
CONCEPTO DE SALUD
Casi todo el mundo sabe lo que representa la enfermedad por haberla ex-
perimentado o sufrido durante algún momento de su vida. Las dificultades
empiezan cuando hay que definir la salud.
Definición de la O.M.S.
La O.M.S. en su Carta Magna o Carta Constitucional (1946), definió la
salud como «El estado de completo bienestar físico, mental y social y no sola-
mente la ausencia de afecciones o enfermedades»2.
Esta definición marcó un hito en su momento, pero debemos reconocer
que, junto a aspectos muy positivos e innovadores, presenta también aspectos
negativos o criticables 1, 2, 3, 4, 5.
Entre los aspectos innovadores están los siguientes: Por primera vez se de-
fine la salud en términos afirmativos o positivos. Se considera la salud no sólo
como la ausencia de enfermedades e invalideces, sino como un estado óptimo
positivo que se sintetiza en la frase «completo bienestar», el cual se equipara
con la salud.
No sólo se refiere al área física del ser humano, sino que, por primera vez,
se incluyen las áreas mental y social. Según la nueva concepción, un hombre
sano es aquel que puede mantener un «estado de completo bienestar», no sólo
en su soma, sino también en su mente y en su vida de relación.
Entre los aspectos negativos o criticables de la definición de la O.M.S., son
de destacar los siguientes:
Equipara bienestar a salud, lo cual no siempre es verdad. Es indudable que
un drogadicto se siente bien, le desaparecen las molestias y experimenta una
sensación de bienestar en la fase de administración de la droga, pero es tam-
bién indudable que este bienestar no es equiparable a la salud.
Se trata más de un deseo que de un realidad. Más que una definición es
una declaración de principios y objetivos, ya que «un completo bienestar
físico, mental y social» es difícilmente alcanzable hoy en día, ni por individuos
ni por grupos y colectividades.
Es una definición «estática», ya que sólo considera como personas con sa-
lud a las que gozan de un completo bienestar físico, mental y social. La salud
positiva es dinámica y no estática, tal como veremos más adelante, existiendo
diferentes grados de salud positiva.
Es una definición «subjetiva», pues no habla del aspecto objetivo (capaci-
dad de funcionar) de la salud.
Concepto de Terris
Muchos autores, entre ellos Terris3, no están de acuerdo con la definición
de la O.M.S., a la que consideran utópica, estática y subjetiva. Según Terris,
debería eliminarse la palabra «completo» de la definición de la O.M.S., ya
que la salud, como la enfermedad, no es un absoluto. Hay distintos grados de
salud, como hay distintos grados de enfermedad. Esto queda muy claro en el
gráfico n° 1 tomado de Terris.
Además, para Terris, la salud tiene dos aspectos, uno subjetivo y otro ob-
jetivo. El aspecto subjetivo es el bienestar (sentirse bien en diferentes grados).
El aspecto objetivo es la capacidad de funcionar (funcionamiento en diferen-
tes grados).
La enfermedad tiene también dos aspectos, uno subjetivo y, otro objetivo.
LA SALUD Y SUS DETERMINANTES 15
Gráfico n.° 1
Gráfico n . ° 3
LA SALUD Y SUS DETERMINANTES 17
Gráfico n.° 4
En el mismo gráfico también se destaca que, tanto la salud como la enfer-
medad se ven considerablemente influenciadas por los factores sociales. El
que se alcance un elevado nivel de salud o se produzca la muerte prematura es-
tá muy relacionado con las condiciones sociales en que viven inmersos el indi-
viduo y la colectividad.
En este contexto, y salvando las consideraciones efectuadas anteriormen-
te, en el sentido de que bienestar no siempre equivale a salud, podríamos defi-
nir la salud desde un punto de vista dinámico como «el logro del más alto nivel
de bienestar físico mental y social y de capacidad de funcionamiento que per-
mitan los factores sociales en los que vive inmerso el individuo y la colectivi-
dad». En el bien entendido de que, en lo que concierne a las colectividades,
ello no significa el abandono de la modificación de estos factores sociales, ya
que, como veremos después, la promoción de la modificación de los factores
sociales, es uno de los objetivos más importantes de la Salud Pública.
Este concepto dinámico de la salud es fundamental en educación sanitaria.
Tal como veremos más adelante, al analizar los determinantes de la salud, en
los países desarrollados, en la actualidad, tanto la salud positiva como la pérdi-
18 EDUCACIÓN SANITARIA. PRINCIPIOS, MÉTODOS Y APLICACIONES
Tabla n. ° 1
Ambos sexos
Tasas por Proporciones
100.000 habitantes
1. Enfermedades del aparato circulatorio 361,2 46,12
(enfermedades cerebrovasculares) (133,2) (17,00)
(cardiopatía coronaria) (79,4) (10,14)
2. Tumores 153,7 19,62
(cáncer de pulmón) (23,2) (2,96)
Cuadro n. ° 1
Cuadro n.° 2
LA SALUD Y SUS DETERMINANTES 21
1975, son de muy difícil análisis. De todas formas, los estudios efectuados
analizando la influencia de los factores socioeconómicos y culturales sobre los
indicadores de salud materno-infantil, indican que las diferencias observadas
en las tasas de estos indicadores a nivel provincial y regional son, fundamen-
talmente, sociales 19 (gráfico n.° 5).
Todos estos hechos ponen claramente de manifiesto que, sin el cambio y
promoción social y el control de los factores sociales negativos, será muy
difícil que el Sistema de Salud Pública del país pueda modificar de forma posi-
tiva el nivel de salud de la comunidad.
Tabla n.° 2
Tabla n.° 3
Gráfico n.° 5
LA SALUD Y SUS DETERMINANTES 23
Gráfico n.° 6
Gráfico n. ° 7
24 EDUCACIÓN SANITARIA. PRINCIPIOS, MÉTODOS Y APLICACIONES
biente y el estilo de vida ocurre al revés, siendo los gastos muy inferiores a lo
que les correspondería de acuerdo con su importancia relativa.
Numerosos estudios efectuados en Estados Unidos después de la aparición
del informe Lalonde, han confirmado la importancia de los estilos de vida co-
mo determinantes de la salud en los países desarrollados. También han confir-
mado que la distribución de los recursos que estos países destinan al sector sa-
lud está extraordinariamente sesgada a favor de la asistencia sanitaria, la cual
se lleva la mayoría de los recursos.
En el estudio de Dever20 (tabla n.° 4), el análisis epidemiológico de la mor-
talidad de Estados Unidos en el período 1974—1976, señaló que el factor más
importante era el estilo de vida (43%), mientras que el sistema de asistencia sa-
nitaria sólo contribuía en un 11% en el determinio del nivel de salud de los
ciudadanos americanos. Cuando se analiza la distribución de los recursos fe-
derales destinados al sector salud, se observa que la asistencia sanitaria se lle-
vó en dicho año el 90,6% de los recursos monetarios gastados, mientras que
sólo el 1,2% se dedicaba a la educación sanitaria.
Tabla n . ° 4
Gráfico n.° 8
Para evaluar el impacto acumulativo de estos hábitos, se establecieron tres
grupos de riesgo: a) Elevado (4 ó 5 hábitos insanos presentes); b) Medio (3 há-
bitos insanos presentes), y c) Bajo (2 o menos hábitos insanos presentes). En
los varones, el riesgo relativo de mortalidad del grupo de personas con riesgo
elevado sobre el grupo de bajo riesgo fue de 2,8. En las mujeres el riesgo rela-
tivo fue aún mayor: 3,2. Sin ninguna excepción, para cada grupo de edad y se-
xo, los grupos de alto riesgo por su número de hábitos insanos, presentaron
tasas de mortalidad más elevadas que los grupos de bajo riesgo.
26 EDUCACIÓN SANITARIA. PRINCIPIOS, MÉTODOS Y APLICACIONES
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II
Salud pública,
salud comunitaria
INTRODUCCIÓN
ANTECEDENTES HISTÓRICOS
Los egipcios3, tal como los describe Herodoto, eran el más sano de todos
los pueblos de su época. Tenían un sentido muy profundo de la limpieza per-
sonal, conocían numerosas fórmulas farmacéuticas y construían aljibes de ar-
cilla y canales de desagüe para las aguas residuales.
Los hebreos3, 4 llevaron todavía más lejos las prácticas y concepciones hi-
giénicas, al incluir en la ley mosaica lo que se considera como el primer código
de higiene escrito, el Levítico, escrito hacia el año 1.500 a.C. Se mencionaba
en este código una extensa variedad de deberes personales y comunitarios,
entre los que figuraban la limpieza del cuerpo, el aislamiento de los leprosos,
la desinfección de las viviendas después de una enfermedad, la eliminación de
las materias fecales, la protección del agua y de los alimentos y la higiene de la
maternidad.
En la civilización griega3, 4, la higiene se desarrolló hasta un grado nunca
conseguido anteriormente. Sin embargo, se prestaba mayor atención a la lim-
pieza personal, al ejercicio y a las dietas que a los problemas del saneamiento
del medio.
El imperio romano3, 4, 5 es famoso por sus realizaciones en los campos de la
higiene personal y de la ingeniería sanitaria. Durante esta época se constru-
yeron numerosos baños públicos y se estableció un suministro adecuado y,
dada la época, relativamente seguro, de agua para el público, mediante la
construcción de acueductos. Es interesante destacar que algunos de estos
acueductos y parte de los desagües subterráneos (cloacas) que construyeron
32 EDUCACIÓN SANITARIA. PRINCIPIOS, MÉTODOS Y APLICACIONES
los romanos, están aún en uso y han sido incorporados a las redes de abaste-
cimiento de agua y de alcantarillado que actualmente se utilizan en la ciudad
de Roma.
Ciertos autores han expresado dudas sobre si los griegos y los romanos
aplicaban todas estas medidas con un concepto real de Salud Pública o por
una simple exaltación del refinamiento y del espíritu estético. Sustentan estas
dudas en la actitud de los griegos para con los débiles, los enfermos y los invá-
lidos, que no sólo no eran tenidos en cuenta, sino que, en algunos casos, eran
hasta deliberadamente eliminados.
Durante la Edad Media, presidida por el cristianismo, se produjo una re-
acción contra todo lo que recordaba al imperio romano y al paganismo
reinante en aquella época. El desprecio a las cosas mundanas y físicas y la
«mortificación de la carne» pasaron a ser, así, las normas preferidas de
conducta2, 4, 5.
Tan intensa fue la reacción, que llegó a provocar un cambio marcado de
actitud en relación con el saneamiento y la higiene personal. Se consideraba
como inmoral el contemplar aún el propio cuerpo. La gente casi nunca se ba-
ñaba y llevaba ropa sucia. Se descuidaba totalmente el saneamiento, y se deja-
ban acumular desperdicios y excrementos en las viviendas o en sus cercanías.
Las aguas residuales se echaban, generalmente, por las ventanas.
Además, durante el medioevo, se produjeron importantes movimientos de
masas de población por motivos bélicos (expansión de los árabes) o religiosos
(peregrinaciones a la Meca, Cruzadas, etc.). También fueron muy importan-
tes los contactos comerciales entre Oriente y Occidente.
Todas estas circunstancias asociadas a las bajas condiciones socioeconó-
micas de la población, en especial, a la carencia de alimentos, fueron las res-
ponsables de que, durante esta época, las enfermedades transmisibles se dise-
minaran con facilidad y se produjeran las epidemias más aterradoras que re-
gistra la historia de la humanidad.
La lepra se extendió probablemente desde Egipto a Asia Menor, desde
donde se propagó por toda Europa ayudada también por las Cruzadas. Para
combatirla, en todo el continente se dictaron leyes que reglamentaron la con-
ducta y los movimientos de los leprosos. En muchos lugares se decretó su
muerte civil y quedaron excluidos de toda comunidad humana. Estaban obli-
gados a llevar vestidos que los identificaran y a señalar su presencia mediante
un cuerno o una campana. Se conseguía, así, el doble resultado de aislar radi-
calmente a los afectados y de provocar, en general, su muerte rápida por ca-
rencia de alimentos y por su exposición permanente a las inclemencias del
tiempo. Pero, aunque inhumanas, tales medidas prácticamente erradicaron la
lepra de Europa hacia el siglo xvi, si bien no del resto del mundo, y pueden
considerarse como la primera, aunque impremeditada, gran victoria epide-
miológica.
La lepra empezaba ya a declinar cuando apareció una amenaza aún más
mortífera, la peste bubónica, cuya extensión se debió, en gran parte, al incre-
mento de los contactos comerciales entre Europa, Oriente Medio y Asia. Se ha
dicho que ninguna calamidad, anterior o posterior, se acercó tanto como ella
al exterminio total de la raza humana. De 1340 a 1350 se cree que murieron de
peste en China más de 13 millones de personas. Europa fue devastada, en es-
SALUD PUBLICA, SALUD COMUNITARIA 33
con la clase social: Para la aristocracia era de 44 años, para los comerciantes
23, y para los obreros de 22 años solamente2, 3, 5.
Las recomendaciones sanitarias de Chadwick apuntaron hacia la mejora
del saneamiento del medio, la creación de funcionarios médicos con dedica-
ción total a su tarea de protección de la salud de la población y hacia las ac-
ciones de salud materno-infantil, debido a las elevadas tasas de mortalidad
materno-infantil de la época2, 5, 6 .
Poco tiempo después, en 1850, fue elaborado en Norteamérica un informe
similar, el «Informe de la Comisión Sanitaria de Massachusetts»8. Su princi-
pal autor fue Lemuel Shattuck, un hombre polifacético que trabajó de maes-
tro, historiador, librero, sociólogo, estadístico y, finalmente, de legislador en
la Asamblea del Estado. Shattuck, a la vista de las estadísticas vitales por él re-
copiladas y tabuladas, llevaba tiempo llamando la atención a la Asamblea Le-
gislativa del Estado sobre las pésimas condiciones sanitarias de la ciudad de
Boston, por lo cual fue nombrado presidente de la Comisión citada 1,2,3,4,5.
El «Informe Shattuck» está considerado, hoy en día, como la contribución
más importante a los orígenes de la Salud Pública americana. En él se inclu-
yen, entre otras, las siguientes recomendaciones para la mejora de las condi-
ciones sanitarias de la población de Massachusetts: Establecimiento de Juntas
Locales y Estatales de Sanidad; creación de un cuerpo de inspectores de
policía sanitaria; recolección y análisis de las estadísticas vitales; elaboración
de programas de saneamiento para las ciudades y viviendas; realización de es-
tudios sobre la salud de los escolares, sobre la tuberculosis, sobre el alcoholis-
mo y sobre las enfermedades mentales; estudio de los problemas sanitarios de
los inmigrantes y supervisión de su salud; establecimiento de letrinas y casas
de baños públicos; control de la polución atmosférica; control de las adultera-
ciones de los alimentos; establecimiento de escuelas de enfermería; enseñanza
de la Higiene en las Facultades de Medicina y, por último, inclusión de la Me-
dicina Preventiva en la práctica clínica5.
Como consecuencia de estos y otros informes y recomendaciones, los Go-
biernos de los países de Europa y América del Norte establecieron, por prime-
ra vez, Servicios de Salud Pública, que en aquella época recibieron la denomi-
nación de «Sanidad e Higiene Pública». Su objetivo era exclusivamente la
protección de la salud de la población, mediante acciones de gobierno dirigi-
das al medio ambiente y a la colectividad 1,2,3,6.
Las acciones de estos servicios fueron, principalmente, de vigilancia y
control sanitario del medio ambiente y de lucha contra las enfermedades
transmisibles, que eran las que predominaban en aquella época entre la po-
blación. Sus armas principales eran el saneamiento, la legislación y la ins-
pección.
En aquel momento, la segunda mitad del siglo xix, estos servicios no eje-
cutaban ninguna acción de restauración de la salud. La asistencia y la rehabili-
tación eran consideradas como una responsabilidad individual, y cada perso-
na acudía al médico privado para curar sus enfermedades y recuperar su sa-
lud. La excepción eran los pobres y los indigentes, que eran atendidos en los
hospitales de caridad (generalmente en manos de la iglesia) o de beneficencia
(a cargo del Estado desde la Revolución Francesa). Estos servicios de benefi-
cencia a cargo del Estado, a menudo no tenían nada que ver con la Sanidad y
SALUD PUBLICA, SALUD COMUNITARIA 35
SALUD PUBLICA
Cuadro n. ° 3
Gráfico n.° 9
Las acciones de promoción de la salud tienen por objeto el fomento de la
salud de la población y la prevención de las enfermedades y accidentes evi-
tables. Se trata de incrementar el nivel de salud de los individuos, grupos y co-
lectividades, y de protegerles contra las enfermedades y accidentes que son
susceptibles de prevención. Con ello, se mejora su calidad de vida y se evitan
la morbilidad evitable y las muertes prematuras. Comprenden acciones sobre
el medio ambiente (saneamiento ambiental e higiene alimentaria) y acciones
sobre el individuo (educación sanitaria y medicina preventiva).
Las acciones de restauración de la salud comprenden todas las actividades
organizadas que se realizan para recuperar la salud en caso de su pérdida. Es-
tas acciones corresponden a la medicina asistencial y se llevan a cabo a través
de la asistencia sanitaria y la rehabilitación y reinserción social, las cuales se
realizan a dos niveles: Primario (centro de salud) y secundario (hospital).
Además de las acciones o actividades dirigidas directamente a la promo-
ción y restauración de la salud, los Servicios de Salud deben llevar a cabo toda
una serie de funciones generales o de servicio, sin las cuales resulta imposible
la implementación adecuada de las actividades anteriores. Estas funciones ge-
nerales o de servicio constituyen la infraestructura imprescindible para el ejer-
cicio de la salud pública2.
En el cuadro n.° 4, se presentan las funciones propias de los Servicios de
SALUD PUBLICA, SALUD COMUNITARIA 39
Salud en la actualidad, así como las acciones sanitarias incluidas en cada una
de ellas.
En el gráfico n.° 10, podemos apreciar cómo se incardinan las actividades
propias de la salud pública en el modelo del continuo Salud-Enfermedad, que
hemos utilizado para estudiar el concepto dinámico de salud.
Cuadro n.° 4
40 EDUCACIÓN SANITARIA. PRINCIPIOS, MÉTODOS Y APLICACIONES
SALUD PUBLICA, SALUD COMUNITARIA 41
Incluye todas las acciones organizadas que se realizan para restaurar la sa-
lud de la población cuando se pierde. Estas acciones corresponden a la medici-
na asistencial, la cual las lleva a cabo a través de la asistencia sanitaria (asis-
tencia, rehabilitación y reinserción social).
Hay dos modelos de prestación de la asistencia sanitaria en la mayoría de
los países del mundo: Integrado y no integrado.
En el modelo no integrado, la asistencia sanitaria tiene carácter individual
o colectivo. En este último caso, es financiada por la Seguridad Social, y las
acciones de asistencia se llevan a cabo independientemente de las de promo-
ción de la salud que corren a cargo del Estado. Es el caso de Francia, USA y
España.
En el modelo integrado, las acciones de asistencia se prestan conjuntamente
con las de promoción de la salud en los centros de salud y hospitales. Existe
un Servicio Nacional de Salud, financiado por los Presupuestos Generales del
Estado. Es el caso de Inglaterra y los países comunistas.
La asistencia para la restauración de la salud se escalona en dos niveles:
da. Ningún problema que pueda ser resuelto a nivel primario en la comunidad
debe llegar al hospital (escalonamiento de la asistencia).
1.3.4. Epidemiología
Es fundamental para el conocimiento de la frecuencia y distribución de los
problemas de salud de la comunidad y de los factores causales de esta frecuen-
cia y distribución.
1.3.6. Legislación
Es básica en todas las fases de la Salud Pública, bien para el control de los
factores nocivos del medio ambiente, bien para el desarrollo y puesta en
marcha de los Programas de Salud.
1.3.7. Docencia
Es necesaria para formar al personal que debe llevar a cabo las acciones de
salud.
1.3.8. Investigación
La investigación aplicada debe formar parte de la labor diaria de los Servi-
cios de Salud, y los Programas deben desarrollarse de acuerdo con los resulta-
dos de esta investigación.
2.1. EDUCACIÓN
SALUD COMUNITARIA
La Salud Comunitaria es un paso más en la evolución de la Salud Pública.
Introduce el importante capítulo de la «responsabilidad» y «participación
de la comunidad» en la planificación, administración, gestión y control de las
acciones que llevan al óptimo estado de salud de sus integrantes17,18,19,20 .
Esta comunidad activa o participante (comunidad en acción) siente y
administra como propias sus expectativas y energías para aumentar su salud2.
Se diferencia de la Salud Pública en que ésta es una acción de Gobierno.
En la Salud Comunitaria, sigue interviniendo el Gobierno, pero interviene
también la comunidad en la planificación, administración, gestión y control
de las acciones que llevan al estado óptimo de salud de los habitantes que la
constituyen.
Tal como señalan Conill y O'Neill20, la salud comunitaria tiene dos polos
principales: Uno tecnocrático y otro participativo. El polo tecnocrático extrae
SALUD PUBLICA, SALUD COMUNITARIA 47
Cuadro n.° 6
Fuente: Busnello, E.; Brusch, L.R.; Ferreira, P.; Ruschel, S.—Projeto de Sistema de
Saude Comunitaria, Porto Alegre, Unidade Sanitaria Murialdo, Secretaria de Saude do
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III
Concepto actual
de educación sanitaria
INTRODUCCIÓN
CONCEPTO CLASICO
Una de las primeras definiciones válidas de educación sanitaria la elaboró
Wood6 en 1926, hace cerca de 60 años. Para este autor, la educación sanitaria
es «la suma de experiencias que influyen favorablemente sobre los hábitos, ac-
titudes y conocimientos relacionados con la salud del individuo y de la comu-
nidad».
Para Derryberry7, la educación sanitaria es fundamentalmente «un proce-
so de aprendizaje encaminado a modificar de manera favorable las actitudes y
a influir en los hábitos higiénicos de la población».
Para Grout8, la educación sanitaria es el «procedimiento que entraña tra-
ducir los conocimientos acumulados acerca de la salud en normas de compor-
tamiento adecuadas individuales o comunitarias, valiéndose de la educación.
Para Gilbert9,10, uno de los expertos más importantes en educación sanita-
ria del Canadá francófono en los años 40 y 50, la educación sanitaria de la
población consiste en «instruir a las gentes en materia de higiene, de tal forma
que apliquen los conocimientos adquiridos al perfeccionamiento de su salud».
Según este autor, la educación sanitaria pretende inculcar actitudes sanas y
formar una mentalidad de salud, apoyada en sólidas convicciones, como guía
para la elección de las reglas higiénicas de vida.
Para Seppilli11, fundador de la escuela italiana de educación sanitaria, ubi-
cada en la Universidad de Perugia, la educación sanitaria es una intervención
social que tiende a modificar conscientemente y de forma duradera los com-
portamientos relacionados con la salud. Ello presupone el conocimiento del
patrimonio cultural del grupo y la focalización de sus intereses subjetivos, y
requiere la remoción de las resistencias que el grupo opone a la intervención.
Las definiciones de educación sanitaria elaboradas por otros autores clási-
cos (Turner l2,13, Schneider14, Bauer15, etc.) son parecidas a las que acabamos
de citar.
En todas estas definiciones «clásicas», encontramos el concepto común de
modificar positivamente los conocimientos, actitudes y hábitos relacionados
56 EDUCACIÓN SANITARIA. PRINCIPIOS, MÉTODOS Y APLICACIONES
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IV
Campos de acción
de la educación sanitaria
INTRODUCCIÓN
El campo de acción de la educación sanitaria es toda la colectividad. Cual-
quier persona, sea cual sea su edad, sexo, nivel de renta, lugar de residencia y
las circunstancias de su vida personal, familiar o social, puede y debe benefi-
ciarse de la educación sanitaria1.
Ahora bien, como es lógico, las necesidades de los distintos individuos y
grupos sociales no son uniformes, y los objetivos a lograr también son dife-
rentes. Ello justifica que no haya un programa único de educación sanitaria,
sino varios programas con objetivos distintos y campos de acción diferencia-
dos 1,2.
Una primera distinción la podemos basar en el «status de salud» de la per-
sona objeto de la acción educativa. Como es lógico, los objetivos de la educa-
ción sanitaria serán diferentes cuando se trata de educar sujetos sanos que
cuando se incide sobre enfermos. Ello nos permite ya una primera separación
de las acciones de educación sanitaria en dos grandes campos de acción: sanos
y enfermos. La dificultad empieza en cuanto tratamos de definir a unos y a
otros, ya que, tal como hemos visto en el capítulo 1, la distinción entre salud y
enfermedad no siempre es fácil, ni siquiera utilizando técnicas objetivas.
A los exclusivos efectos de la educación sanitaria podríamos decir que «sa-
no» es el individuo al que la sociedad le atribuye el status de estar sano y lleva
a cabo con toda normalidad sus actividades habituales (estudio, trabajo,
recreación, etc.), y «enfermo» es aquel sujeto al que la sociedad atribuye tal
status, que recibe asistencia sanitaria, bien en su domicilio, bien en el hospital
u otro centro asistencial, y que tiene limitadas sus actividades habituales a
consecuencia de la enfermedad1. En la literatura americana se conoce con fre-
cuencia a estos dos grupos de personas como «consumers» (consumidores)2, y
«patients» (pacientes)2,3,4,5, respectivamente.
Como podemos observar, se trata de una definición puramente sociológi-
ca, y no clínica (muchos sujetos que hacen vida normal en la comunidad
pueden presentar signos o síntomas y, sin embargo, los consideramos sanos)
pero nos sirve a los efectos de delimitar los dos grandes grupos de acción de la
educación para la salud: «sanos» y «enfermos».
Pero no todos los individuos «sanos» gozan del mismo status. Unos son
jóvenes, no han adquirido todavía hábitos insanos y asisten a la escuela en la
que llevan a cabo su socialización secundaria (la primaria ha tenido lugar en el
hogar). Otros son adultos, muchos de ellos han adquirido ya hábitos insanos y
68 EDUCACIÓN SANITARIA. PRINCIPIOS, MÉTODOS Y APLICACIONES
llevan a cabo diferentes tipos de trabajo, algunos de los cuales conllevan ries-
gos específicos.
En el primer grupo, la educación sanitaria se efectuará en la escuela for-
mando parte de la socialización secundaria, su objetivo principal será la pro-
moción de la salud y la adquisición de hábitos sanos («construcción de con-
ductas positivas de salud») y la técnica utilizada para lograrlo será la educa-
ción fundamentalmente.
En el segundo grupo, la educación sanitaria se efectuará en la comunidad
o en el medio laboral (en el caso de riesgos específicos condicionados por el ti-
po de trabajo), su objetivo será el fomento y protección de la salud mediante
la erradicación de hábitos insanos («modificación de conductas negativas») y
la técnica a utilizar será la comunicación persuasiva principalmente.
Esta nueva delimitación nos permite ya separar tres campos principales de
actuación dentro del grupo de sanos: La educación sanitaria en la escuela, la
educación sanitaria en la comunidad y la educación sanitaria en el medio labo-
ral, cada uno de los cuales corresponde a un programa concreto y definido de
educación sanitaria.
En el caso del grupo de «enfermos» también podríamos establecer distin-
ciones según el marco en el que se va a realizar la acción educativa (hospital,
ambulatorio, domicilio del enfermo, etc.) o según la clase de enfermedad
(aguda o crónica), pero en general se engloban todas las acciones educativas
en un solo programa.
Tenemos, pues, cuatro grandes campos de acción de la educación sanita-
ria, que se plasman a nivel operativo en forma de cuatro programas concretos,
tres dirigidos a «sanos» y uno a «enfermos».
Pero hemos dicho antes que la acción educativa sobre individuos y grupos,
si no va acompañada de modificaciones en el medio ambiente (lo cual requiere
la toma de decisiones políticas) tendrá muy poco éxito, por lo menos en lo que
concierne a conductas que están muy arraigadas y en las que el sujeto está muy
implicado. Para actuar sobre estos factores ambientales, externos al individuo
hace falta un quinto programa que podríamos llamar «nacional», el cual debe
formar parte del Programa General de Salud del país, y cuya misión principal
debe ser la investigación de los factores externos citados y la actuación en
forma de presiones e influencias sobre los organismos que dirigen la política
nacional para que procedan a la corrección de dichos factores. También le
corresponderá la coordinación de los demás programas, la elaboración de la
legislación básica sobre educación sanitaria y la ejecución de acciones educati-
vas a través de los medios de difusión de alcance nacional.
política nacional de salud del país, pero también lo podríamos llamar progra-
ma central, programa general, programa básico, o programa a nivel de país.
A lo largo de este libro se mencionan multitud de estudios y ejemplos que
demuestran que la educación sanitaria no es muy eficaz en la modificación de
conductas muy arraigadas, a no ser que paralelamente a la acción educativa se
proceda a la corrección de los factores externos ambientales que se oponen a
la educación sanitaria.
La principal misión del programa nacional es precisamente el descubri-
miento de estos factores externos, y la promoción de su corrección a través de
presiones e influencias sobre los órganos políticos y de gobierno del país, bien
directamente, incidiendo sobre los representantes legalmente elegidos por el
pueblo y el gobierno que sostienen, o bien indirectamente, concienciando a la
colectividad sobre el problema, a través de los medios de comunicación de ma-
sas. Los otros programas citados prácticamente sólo inciden sobre el indivi-
duo, ya que su capacidad de acción sobre el medio ambiente es muy pequeña
y su capacidad de influencia política prácticamente nula. Para que su acción
educativa sea efectiva, necesitan el concurso del programa nacional.
Otras misiones del programa nacional son la contribución a la promulga-
ción de la legislación básica sobre educación sanitaria en cualquiera de sus
campos de acción, estableciendo así las directrices generales que la deben pre-
sidir, la coordinación de los demás programas, la normalización de técnicas
educativas, la elaboración de material para los métodos indirectos y la fijación
de las prioridades generales de educación sanitaria.
Por último, también corresponde al programa nacional la ejecución de ac-
ciones educativas sanitarias a través de aquellos medios cuyo alcance cubre to-
do el país (televisión, por ejemplo).
Los programas nacionales están íntimamente ligados, en cuanto a su ámbi-
to de cobertura, a la capacidad de toma de decisiones políticas. En España,
hasta muy recientemente, la toma de decisiones políticas estaba exclusivamen-
te en manos del Estado y del Gobierno Central. La Constitución de 1978 y los
diferentes Estatutos de Autonomía aprobados posteriormente dan a las na-
cionalidades y regiones una importante capacidad de autogobierno, y, en co-
secuencia, de toma de decisiones políticas, en especial sobre salud, educación,
medio ambiente y obras públicas. De ahí que hoy en día en España, los
«Programas Nacionales» de educación sanitaria tengan una cobertura auto-
nómica. Ello nos parece positivo, ya que permite la elección de las prioridades
educativas en función de los problemas de salud específicos de cada comuni-
dad, lo cual se traducirá, sin duda, en una mejora del nivel de salud de sus ha-
bitantes.
Por último, hay que insistir en que es muy importante coordinar las
actuaciones de los diferentes organismos e instituciones en educación sanita-
ria, evitando así la superposición de actividades y la posibilidad de que en los
diferentes campos se impartan conceptos de salud distintos. Esta coordinación
deben llevarla a cabo los Servicios de Educación Sanitaria de la Administra-
ción Sanitaria en sus diferentes niveles (en nuestro país, local, provincial,
autonómico y central).
74 EDUCACIÓN SANITARIA. PRINCIPIOS, MÉTODOS Y APLICACIONES
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V
Los agentes de la
educación
para la salud
INTRODUCCIÓN
fuera de él, está ejerciendo una fuerte influencia negativa para la educación
sanitaria antitabáquica. Este rol «ejemplar» del médico cada día se considera
más importante en la educación sanitaria, hasta el punto que se considera que
la lucha antitabáquica no será efectiva en tanto el personal de salud no deje de
fumar.
Otras veces la influencia es «formal», intencionada. Esta es la que nos in-
teresa aquí y puede ser indirecta o directa y ejercerse tanto en la comunidad
como en los Centros Sanitarios. Influencia formal indirecta es, por ejemplo,
la que ejerce un médico cuando le hacen una entrevista por la radio o por la te-
levisión, o cuando escribe un artículo en un periódico o en una revista de
amplia difusión. Es la clásica educación sanitaria mediante métodos indirec-
tos de la que no vamos a ocuparnos aquí. La influencia formal directa es la
que se establece en los contactos del médico con individuos y grupos tanto
«sanos» como «enfermos». Es la educación sanitaria derivada de la comuni-
cación de la relación médico-sano o médico-paciente en los centros sanitarios
o en el domicilio del enfermo. También la que se desarrolla cuando el médico
da una charla o dirige una sesión de discusión para individuos «sanos» en la
comunidad o en el centro de salud o para «pacientes» en el hospital.
Los profesionales de la enseñanza tienen también numerosas oportunida-
des de ejercer influencias formales o informales sobre los niños y jóvenes que
tienen a su cargo. Hoy en día nadie discute el importante papel de los maestros
en la promoción de la enseñanza de la salud en la escuela, así como el rol
ejemplar (positivo o negativo) que ejercen en el medio escolar a la vista de sus
alumnos.
Por último, hay que destacar el importante papel de los profesionales de
los medios de comunicación en la educación sanitaria actual, en especial en la
difusión de mensajes informativos y persuasivos a través de los medios de co-
municación de masas.
El término «educador sanitario» se suele reservar en algunos países a aque-
llas personas cuya profesión es precisamente la educación en salud, bien de ni-
ños en la escuela, bien de adultos en la comunidad o enfermos en el hospital.
Este es el criterio que se sigue en E.E.U.U., donde la educación sanitaria es
una profesión bien establecida que realiza labores de enseñanza de la salud en
las escuelas y universidades, o de educación de adultos en la comunidad desde
los servicios de Salud.
En nuestro país no hay educadores sanitarios especializados en la enseñan-
za de la salud en la escuela. En algunos servicios sanitarios locales, y en los
Departamentos de Sanidad de las Comunidades Autónomas, existe personal
que realiza tareas propias de los educadores sanitarios especializados, pero en
general comparten esta labor con otras actividades de la administración sani-
taria. A nivel central, existe una Sección de Educación Sanitaria en el Servicio
de Promoción de la Salud. Esta Sección realiza una labor muy encomiable, es-
pecialmente en la elaboración y distribución de material para los métodos in-
directos y en la formación de personal.
Todo este personal necesita una formación adecuada a su nivel de ac-
tuación y de responsabilidad, para poder llevar a cabo con eficacia su labor
educativa. En el caso de los agentes de educación sanitaria, esta formación
deberían recibirla durante los estudios de sus carreras respectivas. En la ac-
LOS AGENTES DE LA EDUCACIÓN PARA LA SALUD 79
tualidad, esta formación es nula o deja mucho que desear, por lo que, para
lograr que la educación sanitaria ocupe el lugar que le corresponde en nuestro
país, se deberían efectuar cursos intensivos de formación para todos aquellos
agentes que ya han acabado su formación profesional y están trabajando en la
escuela o en la comunidad.
En el caso de los educadores sanitarios especializados, la formación debe
ser más completa y debería realizarse en las Escuelas de Salud Pública.
— Medicina Preventiva.
— Asistencia Médica.
— Trabajo Social.
Estas funciones integradas constituyen lo que se conoce como asistencia
primaria. Las tres primeras funciones las llevan a cabo el médico y la enferme-
ra, y la cuarta el asistente social, si bien todos trabajan coordinadamente, y el
asistente social realiza también importantes tareas de educación sanitaria. To-
das estas funciones se realizan tanto en el centro de salud como en el domicilio
del enfermo y en la comunidad.
La educación sanitaria ha sido siempre parte integrante de la labor del mé-
dico primario o general. Hoy en día es una de las tareas fundamentales del
equipo de asistencia primaria. El estrecho contacto que tiene con sus pacientes
y la buena relación que puede establecer con ellos y con la comunidad a la que
sirve, lo colocan en una posición óptima para el desarrollo de la acción educa-
tiva.
Tal como veremos más adelante, el papel del médico primario como edu-
cador sanitario deja mucho que desear en la actualidad. Por el contrario, el
papel de la enfermera y de la trabajadora social como educadora sanitaria a
nivel primario es cada vez más importante.
El médico primario, igual que los demás componentes del equipo primario
de salud, debería jugar un papel muy importante en la educación sanitaria4.
El «Education Commitee Study Group of the Royal College of General
Practitioners»5 (1976), señaló que el médico de cabecera está en teoría en una
posición favorable para la educación sanitaria, por las siguientes razones:
El paciente que le consulta espera de él una contribución directa. La razón
para la visita al médico es, a menudo, conocer la significación o falta de im-
portancia de determinados signos y síntomas, y discutir si es aconsejable un
determinado curso de acción o patrón de conducta.
La gente va al médico cuando está ansiosa. La ansiedad, a menos que sea
excesiva, coloca al sujeto en situación de mayor receptividad de la mente. El
miedo a la enfermedad puede motivar un cambio de conducta.
Uno de los factores más efectivos en la modificación de las actitudes y con-
ductas es la confianza del individuo en el educador. Los médicos son las per-
sonas de la sociedad en quienes mayor confianza tiene la población en asuntos
relacionados con la salud, mucho más que la mayoría de las otras fuentes de in-
formación en nuestra sociedad. El cumplimiento de los consejos del médico si
la relación médico-enfermo es fuerte y positiva, es un factor importante en la
evolución de la enfermedad. La confianza en la fuente de información refuer-
za los efectos del miedo producido por la información. El consejo de un pro-
fesional de la salud que goza de la confianza y credibilidad del paciente, puede
ocasionar un cambio de actitudes y conductas, reforzar un mensaje de salud
oído por la radio o por la televisión, o leído en una revista, o constituir un re-
vulsivo para que el sujeto pase a la acción. Es el caso del bronquítico crónico
que sabe que el tabaco le perjudica y tiene una actitud negativa hacia él, pero
que no acierta a dejar de fumar; la entrevista con el médico, informativa y
motivadora, le hace tomar la decisión de abandonar el hábito.
LOS AGENTES DE LA EDUCACIÓN PARA LA SALUD 81
Como todos los aprendizajes, el aprendizaje de la salud exige que los men-
sajes educativos se repitan con frecuencia. El médico primario tiene numero-
sas ocasiones de repetir el mensaje en sus contactos con el paciente.
Estudios efectuados en Inglaterra han permitido comprobar que el médico
general ve, por lo menos, una vez al año, a los dos tercios de las personas que
tiene asignadas, y a muchas de ellas las ve varias veces. En nuestro país ocurre,
con toda probabilidad, lo mismo. La continuidad no es, pues, difícil de pro-
porcionar.
En su papel de prescribidor, el médico tiene una herramienta adicional que
favorece el esfuerzo educativo. Para un resfriado no se necesita medicación,
sino consejos, lo cual puede ser reforzado no prescribiendo medicación.
A pesar de esta posición óptima para ejercer la acción educativa, es preciso
reconocer que hoy en día el médico primario no cumple, o cumple poco, su
papel de educador sanitario 16. Los dos factores que más han contribuido a
ello han sido la instauración de sistemas de asistencia sanitaria colectiva, y la
formación que recibe en las Facultades de Medicina.
La instauración de sistemas de asistencia sanitaria colectiva ha sido nefasta
para la relación médico-paciente, y, en consecuencia, para la educación sani-
taria.
En la relación médico-enfermo clásica, la de la medicina individual y libe-
ral, es decir, la que existía antes del establecimiento de los seguros médicos, la
vinculación entre el médico y el enfermo tenía como fundamento lo que Lain7
llama «la amistad médica», que es un modo de amistad especial en el cual uno
de los amigos, el médico, pone su voluntad de ayuda técnica, y el otro, el en-
fermo, su menesterosa confianza en la medicación y en el médico que le atien-
de. Esta relación amistosa entre médico y paciente permite el flujo fácil de i-
deas y de sentimientos entre ambos, por lo que representa una oportunidad
única para la educación sanitaria. Nunca es más receptiva una persona en
asuntos de salud que cuando el mensaje lo recibe de su médico, en el caso de
que la relación médico-enfermo sea óptima.
La aparición de la asistencia colectiva en sus diferentes modalidades ha su-
puesto una ruptura de la relación médico-paciente y la desaparición de la
«amistad» médica. Muchas veces no hay una voluntad real de ayuda técnica
por parte del médico abrumado por el trabajo e insatisfecho de los honorarios
que recibe del Sistema. Tampoco existe ya la confianza del enfermo en el mé-
dico que le atiende, todo lo más esta confianza la sigue teniendo en la medici-
na, influenciado por los grandes avances técnicos que se están produciendo es-
tos últimos años en esta ciencia.
Sin esta amistad médica, fruto de una relación médico-enfermo óptima, el
acto médico se desarrolla en unas condiciones que no son nada favorables a la
educación sanitaria. Pilar Nájera3 lo describe muy claramente cuando expone
las grandes diferencias existentes en la relación médico-enfermo clásica y la
actual: «Por un lado está la situación del médico de familia a la antigua usan-
za o el médico de familia que desearíamos para el futuro, que conoce al enfer-
mo quizás desde su nacimiento y el ambiente socioeconómico en que se desen-
vuelve, que ha sido incluso consejero en asuntos no abiertamente sanitarios,
que goza de la plena confianza del paciente, que dispone de abundante tiempo
82 EDUCACIÓN SANITARIA. PRINCIPIOS, MÉTODOS Y APLICACIONES
para la consulta y que sabe que sus indicaciones van a ser seguidas con la me-
jor voluntad. En el otro extremo está el médico que dispone de dos horas para
atender a 40 enfermos, a la mayoría de los cuales desconoce y cuyas condi-
ciones de vida únicamente supone, y al que el enfermo acude porque es el úni-
co médico al que puede ir, en el que no tiene, en ocasiones mucha confianza y
del que sólo espera una receta, influido por esta devoción frenética por deter-
minadas drogas que los sensacionales decubrimientos de la medicina han sus-
citado en mucha gente».
La situación actual está, pues, muy lejos de la deseable para que el médico
primario lleve a cabo funciones de educación sanitaria con eficacia. Como que
el sistema de asistencia colectiva, además de justo, es irreversible en el contex-
to social y político de todos los países, parece lógico que se intente hallar la
manera de recuperar la amistad médica dentro de la asistencia colectiva. De
los dos sistemas que ha adoptado la asistencia colectiva en los últimos años,
asistencia integrada (Inglaterra) y asistencia no integrada (Francia, Alemania
Occidental, Estados Unidos), la primera parece, en teoría, la más favorable a
la recuperación de la amistad médica y, por consiguiente, a la realización efec-
tiva de educación sanitaria por parte del médico.
En los países de asistencia integrada con un Servicio Nacional de Salud
(Inglaterra), el equipo primario de salud está al cuidado de la salud y la enfer-
medad de los habitantes de su comunidad. La organización de los servicios
con el equipo trabajando a «full time» permite, al menos en teoría, que el mé-
dico tenga una importante participación en la tarea educativa.
En los países de asistencia sanitaria no integrada (Francia), por el contra-
rio, el médico atiende casi únicamente a los «enfermos» y no hace apenas me-
dicina preventiva. En cuanto a la educación sanitaria, no efectúa acciones
educativas a «sanos» y muy pocas a los «enfermos» que acuden a su consulta.
Los seguros médicos, en la mayoría de los casos, no consideran reembolsable
la medicina preventiva, y en casi ningún caso la educación sanitaria. Todo ello
da lugar a que la educación sanitaria a través de la relación médico-enfermo
sea muy pobre en estos países. Conscientes de esta situación y para paliarla,
los Gobiernos de estos países ejecutan acciones masivas a través de medios in-
directos (televisión, radio, cine, periódicos, revistas, folletos, etc.) las cuales,
como es sabido, son menos eficaces que las directas.
En cualquier caso, un punto importante y fundamental es el tiempo dispo-
nible para la visita médica. Cualquiera que sea el sistema de asistencia sanita-
ria (integrado o no integrado), si la demanda de asistencia es muy elevada y el
médico tiene que dedicar muy poco tiempo a la consulta, le será totalmente
imposible educar sanitariamente a su paciente. La educación sanitaria del
diálogo de la entrevista sanitaria requiere tiempo para escuchar, conversar y
aconsejar. De todas maneras, como dice Pilar Nájera3, si el médico está con-
vencido de la utilidad de su labor educativa, aunque las circunstancias en las
que se desarrolle el acto médico no sean las óptimas, puede, sin un gasto exce-
sivo de tiempo, llevar a cabo acciones educativas que pueden ser muy útiles
para el paciente. Una explicación en un momento determinado, un consejo,
una discusión acerca del valor de un alimento o de una práctica higiénica,
pueden ser importantes estímulos educativos para el paciente.
LOS AGENTES DE LA EDUCACIÓN PARA LA SALUD 83
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VI
La modificación de los
comportamientos de salud
INTRODUCCIÓN
En los países desarrollados existe, hoy en día, acuerdo general sobre la im-
portancia de los estilos de vida en la causalidad de los problemas de salud
prevalentes1,2. También hay acuerdo unánime sobre la importancia de la ob-
servancia o cumplimiento (compliance) de las recomendaciones y prescrip-
ciones del médico en la restauración de la salud3,4. En todos estos países se ha
señalado la necesidad de poner en marcha programas de educación sanitaria,
con el fin de prevenir la morbilidad y mortalidad derivadas de los hábitos insa-
nos, fomentar la salud de los ciudadanos, y contribuir a su restauración cuan-
do se ha perdido1,2,3,4. El objetivo último de estos programas es modificar los
comportamientos de la población en sentido favorable a la salud 1,2,3,4.
Si bien existe acuerdo sobre la necesidad de cambiar los comportamientos
insanos prevalentes, no lo hay en cambio sobre «cómo hacerlo», es decir,
sobre cómo debe estructurarse y desarrollarse el proceso de la acción educati-
va para que sea eficaz en el logro del objetivo que se le ha asignado.
En este capítulo intentaremos presentar una visión global de las principales
teorías existentes en la actualidad para explicar los mecanismos a través de los
cuales un comportamiento insano puede cambiarse de forma duradera.
Este es uno de los aspectos más complejos y discutidos de la educación sa-
nitaria. Simonds5, en un artículo reciente, ha recogido más de veinticinco mo-
delos teóricos procedentes de campos tan diversos como la psicología social,
la sociología, la antropología, la psicología, la política económica, la medici-
na conductual y las ciencias de la comunicación, que intentan explicar los me-
canismos a través de los cuales se pueden modificar los comportamientos de
salud.
O'Neill6,7 en una excelente revisión del tema, describe y analiza las princi-
pales teorías o modelos de modificación de los comportamientos de salud: La
teoría psicosociológica («Health Believe Model»), los modelos teóricos proce-
dentes de las investigaciones en «comunicación persuasiva» y los modelos teóri-
cos basados en la «política económica». Los dos primeros serían de aplica-
ción en la educación sanitaria de adultos «sanos» y «enfermos» (modificación
de conductas insanas y cumplimiento de las recomendaciones del médico, res-
pectivamente). El tercero sólo sería de aplicación en la modificación de los es-
tilos de vida insanos de la población adulta «sana».
O'Neill8 (cuadro n.° 7) hace la distinción entre los «enfoques tradiciona-
les» de la educación sanitaria y lo que él llama «enfoque crítico» de la modifi-
96 EDUCACIÓN SANITARIA. PRINCIPIOS, MÉTODOS Y APLICACIONES
cación de los comportamientos de salud (porque es crítico con los sistemas ac-
tualmente vigentes de educación sanitaria). Uno y otro enfoque son substan-
cialmente diferentes en la concepción de la ciencia, y en la ideología. También
se diferencian en la teoría de los determinantes de la enfermedad y en las estra-
tegias de intervención privilegiadas para cambiar los comportamientos insa-
nos de la población.
En el enfoque tradicional, la concepción de la ciencia es positivista, basada
en la metodología de las ciencias exactas; en lo ideológico se hace responsable
al individuo de las conductas insanas que ha adoptado, y los determinantes
principales de la enfermedad serían los factores individuales biológicos o con-
ductuales. En el enfoque crítico, por el contrario, la concepción de la ciencia
es crítica (para estudiar al hombre no sirve la metodología de las ciencias exac-
tas), la responsabilidad de las conductas insanas no sería individual, sino co-
lectiva y social, y los determinantes de la enfermedad no serían factores indivi-
duales, sino factores sociales, culturales y económicos.
Las estrategias de intervención en uno y otro enfoque son radicalmente
distintas. En el enfoque tradicional, la estrategia preconizada es el cambio de
los estilos de vida insanos mediante intervenciones dirigidas exclusivamente al
Cuadro n.° 7
Diferencias entre el «Enfoque tradicional»
y el «Enfoque crítico de la Educación Sanitaria»
ra durante los años 50 y 60, que sugieren que las creencias de los consumidores
y pacientes influyen, de forma sustancial, en la toma de decisiones en relación
con la aceptación de las medidas preventivas recomendadas por las autorida-
des sanitarias y en la cooperación con los planes terapéuticos propuestos por
el médico 14. Estas creencias de salud han sido incorporadas a los diversos mo-
delos psicológicos ideados para explicar las decisiones tomadas por el paciente
en relación con la promoción y restauración de su salud 15.
Según el modelo original (gráfico n.° 11), el que un individuo siga o no las
recomendaciones preventivas de las autoridades sanitarias está en función de
las siguientes percepciones 14:
tudes, al que a su vez seguiría el cambio del hábito o la adopción de uno nuevo
(gráfico n.° 12).
Posteriormente, se añadiría al modelo la motivación, al comprobarse que
la información sola en la mayoría de los casos sólo incide sobre el área de lo
conocimientos y muy poco sobre las actitudes27. Para cambiar las actitudes, el
mensaje de la comunicación, además de proporcionar información, debería
llevar incorporada la motivación correspondiente. El cambio de actitud iría
seguido en todos los casos del cambio del comportamiento (concepción causal
de la actitud).
Aunque ha gozado durante muchos años del favor de algunos psicólogos y
educadores sanitarios, hoy en día este modelo es rechazado por la mayoría de
expertos5,26,28, por no corresponder a la realidad, principalmente por dos
razones26,29: 1.a Porque los receptores de las comunicaciones, incluso de las
persuasivas, desarrollan una serie de mecanismos de defensa que hacen que la
Gráfico n. ° 12
2
Fuente: O'NEILL, M.
comunicación sólo llegue a la fase del cambio de actitudes en muy pocos ca-
sos, y 2.° Porque se ha demostrado que la concepción causal de la actitud no
siempre es verdad, ya que los cambios de conducta no siguen inexorablemente
a los cambios de actitud, o, mejor, el cambio de actitud es una condición pre-
via, necesaria, pero no suficiente, para el cambio del comportamiento (con-
cepción directiva de la actitud)29.
En relación con el primer punto, durante las últimas décadas, se han inver-
tido sumas fabulosas de dinero en investigaciones dirigidas a proporcionar a
empresas y partidos políticos principalmente, los medios para «persuadir» a la
población a adoptar un producto determinado, un candidato político o una
idea. Tal como señala Guise30, estas investigaciones han demostrado que, en
nuestras sociedades democráticas y pluralistas, no es posible hacer adoptar a
la población un producto, un candidato político o una idea, sólo con la comu-
nicación persuasiva. Se ha podido comprobar que, de forma consciente o in-
consciente, el consumidor desarrolla toda una serie de mecanismos de defen-
sa, los más conocidos de los cuales son denominados «exposición selectiva»,
«percepción selectiva» y «retención selectiva» en la jerga profesional de los
psicólogos. Se habría, pues, sobrestimado, por lo general, la capacidad real de
la publicidad para «crear necesidades» y «hacer adoptar de forma mecánica
comportamientos nuevos» a la población. Este hecho es recordado, a menu-
do, por los especialistas en marketing social a los políticos y profesionales de
la administración sanitaria, que piensan que es suficiente con inundar las on-
102 EDUCACIÓN SANITARIA. PRINCIPIOS, MÉTODOS Y APLICACIONES
das televisivas y radiofónicas, las paredes y los periódicos con mensajes favo-
rables a la salud para que la gente adopte automáticamente conductas positi-
vas y abandone los hábitos insanos31,32.
En relación con el segundo punto, numerosas investigaciones han de-
mostrado de forma fehaciente que la idea prevalente antaño de que el cambio
de actitud de las personas es condición necesaria y suficiente para que se pro-
duzca el cambio de comportamientos es falsa. Tal como señalan Green33 y
Kapferer29, la actitudes y las creencias están a menudo en contradicción con
los comportamientos, y un cambio de actitudes o de creencias, no conduce
inexorablemente a un cambio de comportamiento29,33.
Green33, al igual que otros mucho investigadores, señala que no sólo hay
que preocuparse de los factores internos, es decir, de las actitudes, sino tam-
bién de los factores externos que influencian al individuo. Según este autor, se
debe intervenir especialmente en los diferentes grupos primarios (familia,
compañeros de trabajo, amigos) a los que un individuo pertenece. Butler y
Prisley34, después de efectuar una revisión exhaustiva de la literatura, llegan a
la misma conclusión: los educadores sanitarios, si quieren influenciar de for-
ma eficaz el comportamiento de sus clientes, no sólo deben intervenir sobre
los factores personales (actitudes, creencias) sino también sobre el proceso de
integración de un individuo a diversos grupos sociales (familia, escuela, etc,) y
sobre su medio ambiente social, de forma global.
El cambio de actitudes, pues, no iría seguido siempre del cambio de com-
portamiento. La actitud sólo sería uno más de los factores que determinan el
comportamiento, ya que es preciso tener en cuenta contingencias situaciona-
les. Sería la interacción de la actitud y de estas contingencias, lo que
determinaría el comportamiento (modelo de las contingencias situacionales de
Kapferer)29. En los últimos años han quedado aclaradas las contingencias si-
tuacionales o variables que explican el paso de la actitud al comportamiento.
En el caso de la modificación de los hábitos insanos, parece que estas variables
son, principalmente29: 1) la inclusión en los mensajes de instrucciones sobre
cómo hacer para cambiar la conducta, 2) la existencia de servicios para ayudar
en el cambio de conducta en los casos en que el hábito está profundamente
enraizado (drogas, alcohol), y 3) la presencia de un medio ambiente favorable
que proporcione soporte al cambio de conducta.
El modelo de la comunicación persuasiva, con la incorporación de las con-
tingencias situacionales que acabamos de mencionar, nos parece que es el que
mejor explica la modificación de los comportamientos insanos en las personas
adultas. De ahí que haya sido adoptado en este libro para la educación sanita-
ria de la población general.
nivel del individuo y medio ambiente más inmediato (familia, amigos y grupos
sociales organizados) sino también a nivel del medio ambiente social más ge-
neral. Se trata de influir sobre la opinión pública y sobre los políticos que to-
man las decisiones para que corrijan los factores del medio ambiente que son
contrarios a la asunción por el individuo de los hábitos positivos de salud. Co-
mo ejemplo de cambio de este medio ambiente social general, Roter y Li
Wang 44 subrayan cómo han sido estimulados con éxito los cambios de prácti-
cas en el área sanitaria por las campañas masivas de educación política dirigi-
das a labrar un orden nuevo en la China Popular.
Para los autores más radicales, el cambio de la política económica en senti-
do favorable a la salud, sólo será posible con el paso del sistema capitalista de
producción al sistema marxista. Propugnan, en definitiva, un cambio de mo-
delo de sociedad en la línea ideológica de pensamiento que mantienen desde
hace años.
Como es lógico, esta última forma de afrontar la modificación de los com-
portamientos de salud, está lejos de recibir el respaldo general de políticos y
profesionales interesados en el tema6. Tampoco lo desean las poblaciones de
los países democráticos con economía de mercado, las cuales respaldan, pe-
riódicamente, con su voto en las elecciones generales, el modelo de sociedad
occidental que a sí mismo se han dado, conscientes de que, aunque no es per-
fecto, ha demostrado ser útil para proporcionar a los ciudadanos un nivel de
libertades públicas e individuales, de bienestar y de salud nunca alcanzado an-
teriormente en la historia de la humanidad. En cualquier caso, es el mejor de
los modelos actuales y, por ello, hay que conservarlo, manteniendo lo útil y
corrigiendo en lo posible y siempre mediante métodos democráticos, los de-
fectos y desviaciones que en su seno hayan podido producirse.
Quizás la objeción más importante que puede hacerse al modelo teórico
basado en la política económica está en las dificultades insalvables con que se
encuentran sus mismos promotores para intentar explicar por qué lo mismos
hábitos insanos que afligen a las sociedades capitalistas, castigan también y de
una forma cada vez más intensa a los países comunistas, en los que, en teoría,
el medio ambiente social está controlado y no existen los lobys ni la publici-
dad. Vale la pena recordar aquí, que, a pesar de que las estadísticas dispo-
nibles son muy escasas, existe evidencia de que el tabaquismo y el alcoholismo
constituyen hoy día un gravísimo problema de salud pública en la Unión So-
viética y países satélites en donde no existen multinacionales (la producción es-
tá en manos del Estado), y, la publicidad que invita al consumo está
prohibida45,46. En la misma China (uno de los primeros países del mundo por
su producción de tabaco), el tabaquismo se ha convertido en los últimos años
en un grave problema sanitario, que preocupa de forma notable a las autori-
dades del país47.
La segunda objeción importante que puede hacerse al modelo basado en la
política económica es que las evaluaciones más recientes efectuadas en los
países que han adoptado la estrategia de cambio de los estilos de vida l,2 , están
demostrando que las acciones educativas emprendidas hace unos años han si-
do extraordinariamente eficaces48,49 en la reducción de la ingesta de grasas sa-
turadas de origen animal50, y en la disminución de la prevalencia del hábito ta-
báquico en hombres y mujeres51. También lo han sido en el logro de un incre-
LA MODIFICACIÓN DE LOS COMPORTAMIENTOS DE SALUD 105
4. Modelo Pragmático
De lo analizado en las páginas precedentes, parecen claros los siguientes
puntos:
1.° La modificación duradera de los comportamientos humanos es una
tarea extremadamente compleja y difícil, fundamentalmente porque estos
comportamientos están profundamente anclados en la cultura y periódica-
mente son revalorizados y reforzados por el medio ambiente físico y socioeco-
nómico. Esta es una afirmación con la que están de acuerdo todos los teóricos
de la educación sanitaria. A pesar de ello, es olvidada muy a menudo por los
políticos y planificadores de las campañas y programas de promoción de la sa-
lud.
2.° El medio ambiente físico, psicosocial, sociocultural y socioeconómi-
co influyen de forma importante sobre los comportamientos de salud que
adopta la población. En consecuencia, las estrategias educativas que sólo inci-
den sobre el individuo (Health Believe Model, Modelo K.A.P.) no sirven para
la educación sanitaria de adultos en la comunidad, ya que el medio ambiente
opone una extraordinaria resistencia al cambio en todos los casos, pero, en es-
106 EDUCACIÓN SANITARIA. PRINCIPIOS, MÉTODOS Y APLICACIONES
sanitaria, cómo cambiar conductas insanas y cómo actuar sobre el medio am-
biente para que soporte los cambios de comportamientos de salud58.
También son modélicos los programas de lucha antitabáquica desarrolla-
dos durante los últimos 20 años en casi todos los países occidentales de-
sarrollados, con gran cantidad de actividades de información y educación sa-
nitaria complementadas con numerosas medidas legislativas restrictivas, con
objeto de lograr que el medio ambiente sea favorable al abandono del
hábito61.
De hecho, la O.M.S. viene preconizando este enfoque desde hace años, se-
ñalando que no sirve de nada intentar modificar los comportamientos insanos
de la población sin atacar al tiempo las otras dimensiones económicas y so-
ciales que inciden en el problema62.
El modelo pragmático, que es el adoptado en este libro, se describe en de-
talle en las páginas que restan del presente capítulo.
Fuente: Kapferer29
Fuente: MCGUIRE M
educación sanitaria, acudiendo a la consulta de su médico de cabecera, etc.,
etc.
LA MODIFICACIÓN DE LOS COMPORTAMIENTOS DE SALUD 109
Esto, que parece muy simple, no lo es tanto. Existen muchas variables que
influyen en el proceso y que estudiaremos a lo largo de este capítulo.
Para poder comprender y analizar con detalle el proceso de la persuasión
en salud, lo dividiremos en tres estadios o etapas: La primera etapa (sumi-
nistro de información) llega hasta la fase 3 del modelo de Yale. La segunda
etapa (cambio de las actitudes o proceso de aceptación o rechazo) llega hasta
la fase 5. La última etapa (modificación de la conducta de salud) corresponde
a la última fase del modelo de Yale29,65 (cuadro n.° 10).
Cuadro n. ° 10
Fuente: FLETCHER 65
La estructura de la actitud
La mayoría de las definiciones de actitud, señalan su carácter organizado.
Aquí vamos a estudiar la estructura y dimensiones de la actitud. De forma es-
quemática, podemos afirmar que el conjunto de nuestras reacciones frente a
un estímulo (objeto, persona o situación) se resume en tres componentes
principales29: Cognitivo (opinión), afectivo (sentimiento) y conativo (inten-
ción).
El conjunto de lo que sabemos del estímulo, cómo lo percibimos, qué sig-
nificaciones y características le atribuimos, constituye el componente cogniti-
vo (opinión) de la actitud. También se conoce como estructura cognitiva, ya
que todas estas cogniciones no están en desorden e independientes, sino que,
por el contrario, forman un sistema estructurado y dotado de una dinámica
propia. Esta estructura cognitiva o conjunto de opiniones, en el argot publici-
tario se denomina «imagen de marca»29. La imagen de un dentífrico, por
ejemplo, expresa las opiniones del público sobre sus características: ¿Lava
mejor o peor los dientes, estropea más o menos el esmalte, blanquea más o
menos los dientes, previene o no la aparición de caries, ataca o no a los tejidos
blandos?. Las campañas de comunicación tienen por objeto convencer al
público de que tal o cual producto tiene estos o aquellos atributos. Estas cam-
pañas tienden a posicionar el producto, es decir, a persuadir al público de que
este producto ocupa tal o cual posición sobre una de las dimensiones de cali-
dad enunciadas más arriba.
El reconocimiento de que la actitud comporta un componente cognitivo
estructurado, tiene profundas implicaciones en términos de persuasión. El
conjunto de cogniciones adquiridas desde nuestra infancia sobre la mayoría
de los temas (el tabaco, el automóvil, el alcohol, una determinada ideología
política, etc.), ha adquirido, con el paso de los años, complejidad y estabili-
dad, y es muy difícil modificarlo.
La segunda dimensión de la actitud, concierne a nuestros sentimientos
o reacciones emocionales frente al estímulo en cuestión. Se trata de un com-
ponente afectivo (sentimiento) variando en dirección (a favor o en contra)
y en intensidad (poco, mucho, apasionadamente, parcialmente, nada). Es-
te componente expresa nuestra evaluación favorable o no: Amo, o no
amo29.
La tercera dimensión de una actitud incluye todos los planes, decisiones e
intenciones relativas a las acciones a emprender frente al estímulo. Esta dimen-
sión es conocida normalmente como componente conativo (intención) de la
actitud 29.
Como los tres componentes de la actitud son el resultado de las mismas ex-
periencias, es normal que estén estrechamente ligados. La manera como un in-
dividuo percibe un objeto debería influenciar los sentimientos que siente o ex-
114 EDUCACIÓN SANITARIA. PRINCIPIOS, MÉTODOS Y APLICACIONES
referencia, de tal forma que el individuo tiende a modelar sus actitudes y com-
portamientos de acuerdo con el grupo al que pertenece (función normativa del
grupo), y a juzgar el comportamiento de un sujeto cualquiera en relación con
las normas de su propio grupo. Todo ello tiene gran interés en educación sani-
taria.
Por último, una persona puede tomar como punto de referencia a un gru-
po al que jamás ha pertenecido, pero al que desea pertenecer (función de com-
paración del grupo de referencia).
El líder o líderes del grupo tienen mucha importancia por su influencia en
la toma de decisiones. Siempre que se haga educación sanitaria de grupos debe
tenerse esto presente y ganar a los líderes para la causa educativa. Esto es espe-
cialmente necesario cuando la acción educativa versa sobre hábitos de salud
profundamente enraizados y, por ello, de difícil modificación (hábitos ali-
mentarios, hábitos reproductivos, drogodependencias, etc.).
En relación con los líderes de los grupos locales y comunidades, investiga-
ciones recientes en el campo de la comunicación persuasiva han demostrado
que en todas las comunidades existen personas que tienen un acceso privile-
giado a la información, la cual descifran e interpretan para el resto de la co-
munidad (mecanismo denominado «comunicación en dos etapas»)74. Este
hecho destaca, una vez más, la importancia del medio ambiente inmediato del
individuo y el efecto multiplicador de las comunicaciones dirigidas a personas
elegidas, en las intervenciones educativas.
De especial importancia es el papel de los grupos sociales, cuando el tema es
importante, y el individuo está muy implicado. El grupo, en estos casos, ade-
más de actuar como «soporte» de los cambios de actitudes logrados mediante
la comunicación persuasiva, actúa también como conductor de cambios de
actitudes. Transmitir una información a una gran fracción del público es una
cosa, pero persuadirlo es otra. Cuanto más importante es un tema o materia
de salud, mayor es la dependencia de los grupos sociales o de personas de refe-
rencia en la formación o el cambio de opiniones. Los líderes de los grupos so-
ciales organizados de la comunidad, los amigos, un experto en el tema y, en
las cuestiones de salud el personal sanitario, en especial el médico, tienen, en
general, mayor importancia como formadores de opiniones que los medios de
comunicación de masas29.
En este caso, la persuasión se obtiene esencialmente por los canales inter-
personales (conversación, discusión en grupo). Así como la propagación de la
información se hace directamente de los medios al público, el flujo de la per-
suasión pasa por el intermedio de los grupos o personas de referencia. El ver-
dadero papel de los medios de comunicación de masas es procurar los temas
de reflexión y su prioridad social29. Así, por ejemplo, diversas investigaciones
sugieren que los medios de comunicación de masas sólo sensibilizan y concien-
cian a la población sobre las consecuencias del consumo de tabaco para la sa-
lud. El cambio de actitud y el paso a la acción (abandono del hábito) se debe a
la presión del grupo o a los consejos de los médicos y personal sanitario inci-
diendo sobre una población previamente interesada y preocupada por el
tema61.
Por el contrario, cuando se abordan temas en los cuales los educandos es-
tán poco implicados, aumenta el poder de las comunicaciones. Precisamente
118 EDUCACIÓN SANITARIA. PRINCIPIOS, MÉTODOS Y APLICACIONES
la publicidad basa su eficacia en que los productos de gran consumo son pro-
ductos de mínima implicación29.
Es mucho más fácil persuadir a la gente para que se someta a exámenes de
salud o para que practique las normas de higiene dental, que lograr que deje
de fumar cigarrillos o de beber alcohol, los cuales son hábitos muy arraigados
en los que el sujeto está profundamente implicado. En el primer grupo, apli-
cando técnicas adecuadas y si el medio ambiente es favorable, se pueden con-
seguir bastantes éxitos. En el segundo grupo, el éxito es problemático, aun uti-
lizando la mejor técnica de persuasión.
En cualquier caso, al desarrollar los programas de educación sanitaria es
muy importante tener en cuenta los conceptos que se acaban de mencionar.
Además de emitir mensajes informativos y educativos por todos los medios de
comunicación disponibles, se deben emitir comunicaciones dirigidas específi-
camente a los líderes de los grupos locales, o mejor contactar directamente con
ellos mediante entrevistas o reuniones de grupo para ganarlos para la causa.
También son muy importantes las comunicaciones que inciden sobre el grupo
en conjunto para lograr su adhesión al cambio propugnado. Siempre que se
disponga de recursos humanos, es conveniente ejecutar sesiones de discusión o
reuniones de mayor número de personas para beneficiarse de la dinámica de
grupos que se ha mencionado anteriormente.
En el North Karelia Project, por ejemplo, se tuvo especial cuidado, desde
el primer momento, en lograr que los líderes locales aceptaran y apoyaran el
programa. Los responsables operativos les reunieron en sesiones de fin de se-
mana, les informaron de los objetivos del programa, les pidieron su colabora-
ción como modelo o ejemplares, para lo cual debían ser ellos los primeros en
asumir los cambios conductuales preconizados, y les dieron consejos sobre có-
mo estimular a sus familiares, amigos, conocidos y demás conciudadanos a
aceptar el programa y las prácticas recomendadas. Durante el período 1973-
1977, los responsables ejecutivos del programa contactaron con más de mil
líderes locales en reuniones de base grupal efectuadas durante los fines de se-
mana en las diferentes áreas de la provincia ".
Comunicación persuasiva
dad, un libro que sostiene una teoría, un cartel o un folleto de educación sani-
taria, son ejemplos dé este tipo de comunicación.
Las comunicaciones aportan conocimientos e influencian las actitudes de
los receptores y, a través de estas últimas, los comportamientos.
Como ya hemos visto antes, una actitud, frente a un objeto, una idea o una
persona, tiene tres componentes: Cognitivo, afectivo e intencional.
Un cambio de actitud como consecuencia de la comunicación persuasiva,
puede ser debido a29:
Una modificación de las opiniones en relación con los atributos del
estímulo.
Una modificación de las opiniones normativas.
Una modificación directa del componente afectivo.
1.2.3. La motivación
La motivación es fundamental en la comunicación persuasiva y, por ende,
en educación sanitaria.
Como hemos visto antes, el objetivo último de la educación sanitaria es la
modificación en sentido positivo de los comportamientos que se relacionan
con la salud.
Hemos visto también que, para que se modifique el comportamiento, es
preciso modificar previamente las actitudes. El cambio de actitud es, pues, ne-
cesario, aunque, como veremos después, muchas veces no es suficiente para
que el sujeto pase a la acción (conducta). También hemos visto antes que las
actitudes se adquieren, cambian o modifican de diversas formas. El contacto
directo con el estímulo social, la presión del grupo y los mismos comporta-
mientos, pueden modificar las actitudes de los individuos frente a las diversas
situaciones, objetos o personas. En todos estos casos, el cambio se produce de
forma «natural» o «espontáneo» como consecuencia de la interacción y rela-
ciones sociales o, en el último caso, como consecuencia de comportamientos
que han sido previos al cambio de actitud (compulsión o coerción de la autori-
dad, por ejemplo).
En educación sanitaria nos interesa la modificación de actitudes que
podríamos llamar «artificial» o «provocada» (a diferencia de la anterior, es-
pontánea o natural). Este tipo de modificación es inducido por los Servicios
de Salud Pública y sus agentes, y se realiza mediante un tipo especial de comu-
nicación: la comunicación persuasiva. En la comunicación persuasiva no sólo
se transmite información como en la comunicación simple, sino que se incide
sobre la actitud del receptor en relación con el tema objeto de la persuasión.
Para ello, las comunicaciones persuasivas llevan incorporado un mensaje mo-
tivacional que influye sobre el área afectiva o actitudinal (opiniones, senti-
mientos e intenciones) del individuo, además del mensaje puramente informa-
tivo, que incide sobre el área cognoscitiva. A esta parte motivacional del men-
saje se la conoce como motivación, y es fundamental en educación sanitaria.
Antes de estudiar las motivaciones que podemos utilizar en educación sa-
nitaria, incorporándolas a los mensajes persuasivos, para que contribuyan a la
LA MODIFICACIÓN DE LOS COMPORTAMIENTOS DE SALUD 121
Gráfico n. ° 13
2. Necesidades de seguridad.
Surgen cuando están satisfechas las necesidades fisiológicas básicas. Inclu-
yen la protección contra el daño físico y la privación psicológica y el control
de la amenazas.
La conducta motivada por las necesidades de seguridad se inicia ya en los
niños y tiene diversos altibajos a lo largo de la vida del individuo (en los ado-
lescentes tiene un nivel muy bajo).
4. Necesidades de estima.
Las necesidades de estima o del Ego se manifiestan en el deseo de todas las
personas de obtener una evaluación estable y elevada de sí mismo, resumida
en el autorrespeto y en la estima de los demás.
Surgen cuando el deseo de autorrespeto, valor personal y confianza en sí
mismos se convierten en dominantes. Esto ocurre normalmente en los adultos
jóvenes que luchan por un status más elevado y mayores ganancias mate-
riales.
5. Necesidades de autorrealización.
Es el deseo de la completa realización de las capacidades y potencialidades
de la persona.
La autorrealización se da normalmente en la madurez del individuo y
constituye la fusión y la culminación de las restantes necesidades en un deseo
de autorrealización o cumplimiento de las capacidades totales de la personali-
dad.
La gran virtud de la concepción de Maslow consiste en disponer los moti-
vos en una jerarquía tal que los que pertenecen a cierto nivel no producen
efectos acentuados sobre un individuo, cuando los motivos propios de un ni-
LA MODIFICACIÓN DE LOS COMPORTAMIENTOS DE SALUD 123
vel más básico no han sido satisfechos. Maslow lo explica muy gráficamente
cuando dice «sólo de pan vive el hombre... cuando no hay pan»81.
Los educadores sanitarios, al construir los mensajes educativos, deben tener
en cuenta esta jerarquía de las necesidades motivacionales. Por ejemplo, es
difícil que los individuos y grupos de menos nivel de renta y que apenas tienen
cubiertas sus necesidades fisiológicas elementales, se interesen por objetivos
motivados por necesidades de nivel más alto en la jerarquía motivacional de
Maslow, tales como las necesidades de seguridad y de amor.
Entrando ya en la acción educativa sanitaria a nivel operativo a través de
las comunicaciones, parece lógico que la salud, mejor dicho la amenaza de
perderla, debería ser una fuerte motivación para los individuos y grupos. Sin
embargo, la investigación y la práctica no confirman esta suposición. En efec-
to, la salud para la mayoría de la gente, es una abstracción. La enfermedad la
ven lejos y no les preocupa. Decir a la gente «hagan esto y tendrán buena sa-
lud» no les interesa apenas. Hay otros valores ligados a la vida diaria (el sexo,
la carrera profesional, el dinero, el poder, etc.) que gozan de preferencia sobre
la salud para la mayoría de las personas. Para motivarlos a actuar, la salud no
nos servirá. Para lograr una motivación tendremos que poner de manifiesto
las relaciones que existen entre la práctica recomendada y la realización de los
objetivos que el ser humano persigue a nivel personal (deseo de alcanzar las
metas individuales o satisfacer las necesidades humanas fundamentales) y el
deseo de conformarse a las normas y conductas del grupo. Es decir, motivar
(cambiar de actitudes) mediante la asociación entre las prácticas de salud y las
metas individuales o normas de grupo y no entre las prácticas y la enferme-
dad.
De todas formas, la salud, o mejor la amenaza de perderla, puede ser tam-
bién una motivación en algunos individuos y grupos. Por ejemplo, las perso-
nas de edad avanzada que ven las amenazas para su salud relativamente cerca-
nas, son mucho más sensibles a la salud como motivación. En cambio, en los
jóvenes, la salud no tiene ningún efecto como motivación y muchas veces la
amenaza de su pérdida (el riesgo de accidente, por ejemplo) es inclusive un in-
centivo para la acción.
La salud de la familia o de personas muy queridas sí es, en cambio, una
fuerte motivación. La salud del hijo, por ejemplo, es una importante motiva-
ción para la madre. Una mujer es posible que no deje de fumar para proteger
su salud, pero es muy probable que lo haga para proteger la salud de su hijo
cuando está embarazada. La salud del marido es también una fuerte motiva-
ción para la esposa. Muchas amas de casa no se preocupan apenas por su sa-
lud, pero en lo que de ellas depende (alimentación, prescripciones de los facul-
tativos) hacen que sus maridos sigan las reglas higiénicas y las recomenda-
ciones de su médico. En algunos medios rurales de nuestro país, por ejemplo,
la salud del marido (que, en definitiva, lleva a casa el sustento de cada día) es
más apreciada que la del resto de la familia.
Volviendo a las motivaciones a utilizar en educación sanitaria, que son las
metas y necesidades fundamentales del individuo, las principales, según
Turner27, son las siguientes:
124 EDUCACIÓN SANITARIA. PRINCIPIOS, MÉTODOS Y APLICACIONES
dieta. Otras veces un sujeto practicará ejercicio físico o deporte como una más
de sus relaciones sociales, sin relacionarlo con la salud.
Como vemos, las motivaciones hacen que las informaciones o conocimien-
tos aportados por el mensaje educativo sean aceptados por el individuo (acep-
tación del mensaje). Los mensajes serán más aceptados cuanto la motivación
que llevan incorporada más satisfaga las necesidades fundamentales del indi-
viduo (nutrición, protección física, seguridad, etc). Los publicitarios han
comprendido estos conceptos y utilizan profusamente las necesidades funda-
mentales para incitar al consumo. Uno de los motivos más utilizados es la se-
guridad («utilice este desodorante y se sentirá seguro», «este reloj le propor-
cionará la seguridad que necesita», «utilice tal dentífrico y se sentirá seguro en
sus encuentros amorosos», «beba tal coñac y asegure encuentros felices»).
Otro de los motivos utilizados es el deseo de ser joven («utilice tal jabón y se
sentirá joven», «conduzca tal coche y se sentirá joven», etc). Lo mismo debe-
mos hacer los educadores sanitarios al construir nuestros mensajes educati-
vos.
Otro punto que debemos tener en cuenta, es que normalmente se abusa de-
masiado de los peligros o amenazas para la salud como motivación en educa-
ción sanitaria. Aunque para Richards76, la eficacia del miedo como motiva-
ción en educación sanitaria todavía no está clara, la mayoría de autores
(Janis76, Krisher77, Leventhal78,79,80) piensan que un cierto miedo es bueno y
necesario para motivar a los individuos para que cambien sus actitudes en
aquellos casos en que tal motivación es válida. Pero lo que sí parece claro es
que un miedo excesivo puede ser contraproducente, porque puede desencade-
nar una reacción de defensa del individuo contra la comunicación (cerrar la
radio o la televisión, por ejemplo), consecuencia de la angustia creada por el
miedo. Modolo66 resume estos conceptos en la frase que a menudo pronun-
cian los fumadores después de ser sometidos a mensajes que desencadenan ur
grado de miedo importante: «Es mejor no pensar en ello». Además, hoy en día
parece bien demostrado que existe un nivel a partir del cual las personas
quedan tan atemorizadas por el mensaje que se les presenta, que olvidan inclu-
so la solución que se les propone para luchar contra el comportamiento
insano57. Por ello, McAllister57 recomienda que cualquier mensaje que lleve
incorporado el miedo como motivación, debe de ir acompañado de recomen-
daciones claras y fáciles de seguir sobre cómo actuar para reducir el miedo.
Por ejemplo, el North Karelia Project ha sido extraordinariamente cauteloso
con el uso de la expresión «riesgo elevado». A las personas con hipertensión o
cifras elevadas de colesterol sérico, se les decía que su condición es potencial-
mente grave, pero que con unas sencillas medidas preventivas (medicación an-
tihipertensiva y cambio de los hábitos dietéticos y tabáquicos, el problema
puede quedar fácilmente resuelto. Además se les instruía sobre cómo hacer
para cambiar estos hábitos y se les citaba para el seguimiento periódico del
problema.
A diferencia del miedo, que es una motivación negativa, la publicidad en
favor de los hábitos insanos (consumo de cigarrillos o alcohol, por ejemplo) es
siempre positiva. El fumar forma parte del éxito, de la seguridad, de la elegan-
cia, etc. La lucha es, pues, desigual, y el individuo escoge muchas veces lo más
agradable y fácil para él. Por todo ello existe hoy en día en educación sanitaria
126 EDUCACIÓN SANITARIA. PRINCIPIOS, MÉTODOS Y APLICACIONES
La mayoría de los estudios indican que las actitudes vuelven con el tiempo
a su posición inicial de antes de la comunicación. Es decir, los cambios de acti-
LA MODIFICACIÓN DE LOS COMPORTAMIENTOS DE SALUD 127
establecer una comparación total. Los efectos de las variaciones del mensaje
fueron medidas sobre las opiniones, intenciones y comportamientos.
Los resultados a nivel de la opinión y de la intención fueron, respectiva-
mente, los siguientes:
Cuanto más énfasis hacia el mensaje en el miedo, más se modificaban las
opiniones y las intenciones en sentido favorable.
La presencia aislada de las instrucciones (sin mensaje motivador) no
producía ningún efecto sobre las opiniones e intenciones, lo que viene a con-
firmar que un mensaje no motivador no logra suscitar el cambio de actitud.
Se habría podido pensar que los sujetos más motivados y, además dotados
de instrucciones precisas, habrían manifestado una intención y opinión
todavía más favorables. Esta hipótesis de una interacción entre motivación e
instrucciones no se confirmó. Tanto si estaban presentes las instrucciones, co-
mo si no lo estaban, el efecto sobre la opinión y la intención del mensaje que
inducía un miedo fuerte era el mismo.
El patrón de resultados sobre el comportamiento fue también revelador.
Aunque el aumento del miedo tuvo efecto en las opiniones e intenciones, ello
no se manifestaba en la acción. Por el contrario, cualquiera que fuera el nivel
de miedo provocado por el mensaje, solamente aquellos sujetos que habían re-
cibido las instrucciones se presentaban a la vacunación (acción).
Este estudio sugiere que ciertas variables en una comunicación tienen ,un
efecto independiente sobre las intenciones y sobre la acción. Las instrucciones
no contribuyen para nada a la formación de las intenciones, pero producen un
nexo o vínculo entre las intenciones y la acción. Parece que las instrucciones
específicas hayan ayudado a los sujetos a llevar a cabo la acción de ir al centro
de medicina preventiva, modificando sus hábitos cotidianos.
La experiencia que acabamos de citar implicaba la introducción de una ac-
ción nueva (ir a un centro de medicina preventiva) en la vida cotidiana.
Leventhal80, investigó también la posibilidad cuando se trata de modificar
un hábito, por ejemplo, el hábito de fumar. Los resultados fueron semejantes,
confirmando la importancia de las instrucciones para pasar a la acción.
En resumen, aunque la información y la persuasión son a menudo sufi-
cientes para promover cambios conductuales simples, tales como escoger
entre productos de consumo similares e igualmente accesibles en el supermer-
cado (por ejemplo, mantequilla y margarina) para los cambios de compor-
tamiento que nos interesan en educación sanitaria, por lo general complejos,
no suele ser suficiente la intención para pasar a la acción. Los cambios pro-
fundos de los hábitos dietéticos, tales como los recomendados por el North
Karelia Project, no pueden conseguirse, por lo general, sólo con las comu-
nicaciones persuasivas. Es necesario además, instruir a los responsables de
la alimentación en la familia (las amas de casa generalmente) sobre cómo
efectuar los cambios dietéticos recomendados. Este tarea suele ser compleja, y
requiere instrucciones detalladas que, en general, deben hacerse en base gru-
pal o individual. En North Karelia, durante el período 1972-1977, se efec-
tuaron 344 sesiones de instrucción sobre los cambios dietéticos, en las que par-
ticiparon unas 15.000 personas. A finales de 1976, el 9% de los hombres y el
18% de las mujeres habitantes de North Karelia habían sido instruidos sobre
cómo hacer (qué comprar, cuánta cantidad y cómo cocinar) para cambiar sus
130 EDUCACIÓN SANITARIA. PRINCIPIOS, MÉTODOS Y APLICACIONES
Dado que cada situación social tiene sus propias exigencias, las intenciones
manifestadas en una situación social tienen muy poca probabilidad de ser pro-
seguidas en otra. Esto está muy claro en el caso de la reeducación de los delin-
cuentes. El éxito de la reinserción social de los delincuentes no depende tanto
de sus intenciones después del programa de reeducación como de la situación
a la que deberán ajustarse o adaptarse a su salida de la cárcel. En general, el
que las intenciones permanezcan depende del carácter favorable o no favo-
rable del medio ambiente postcomunicación.
El concepto «medio ambiente favorable» no se refiere sólo al medio am-
biente general (político, socioeconómico, sociocultural y psicosocial), sino
que también incluye el macroambiente comunitario y de los grupos sociales
(escuela, familia, ejército, oficina, fábrica, club, hospital, prisión, etc.) y a lo
que en la vida diaria se conoce como microambiente (servicios higiénicos en la
familia, en la escuela, situación en la casa de los objetos de uso personal; si-
tuación en el supermercado de los productos de consumo que han sido objeto
de la publicidad, etc.).
El papel del medio ambiente general es muy importante. Ya hemos habla-
do de ello al estudiar el «enfoque crítico» al principio de este capítulo. Es in-
dudable que la política de producción de alimentos, la política de obras públi-
cas, viviendas y urbanismo, y la política de seguridad social, influyen de for-
ma importante en que el medio ambiente sea o no favorable al cambio de con-
ductas relacionadas con la salud. Lo mismo cabría decir de la política de im-
puestos, en especial sobre el tabaco y el alcohol, y de la política en relación
con la publicidad de los productos de consumo en general, y en especial de los
alimentos, tabaco y alcohol.
El ejemplo de la política alimentaria es uno de los más claros. Será muy
difícil que los individuos de un país, por muy bien que hayan sido educados,
persuadidos e instruidos sobre los cambios dietéticos necesarios para la pro-
moción de la salud en general, o para la prevención de las enfermedades car-
diovasculares en particular, pasen a la acción y adopten las nuevas conductas
preconizadas, si, en los lugares habituales donde hacen sus compras, los
nuevos alimentos preconizados no están fácilmente disponibles. El North Ka-
relia Project se preocupó especialmente de este punto, contactando con los fa-
bricantes de productos alimenticios y con los dueños de las tiendas y supermer-
cados, con objeto de que los nuevos productos recomendados (leche descrema-
da, sustitutos ricos en vegetales y en fibra) estuvieran fácilmente disponibles pa-
ra los consumidores y a los mismos precios que los productos que sustituían57.
El ejemplo de la publicidad del tabaco y del alcohol, también es altamente
demostrativo. La educación sanitaria mediante las comunicaciones dirigidas
al individuo será poco eficaz si al mismo tiempo las compañías productoras
inundan los medios de comunicación con mensajes publicitarios que invitan al
consumo. Esto lo han comprendido claramente los Parlamentos de los países
democráticos que en los últimos veinte años han aprobado legislaciones
restrictivas de la publicidad de estos productos. Lo mismo cabe decir de las
medidas legislativas que restringen la disponibilidad o el consumo del tabaco o
del alcohol. Tal como veremos en el capítulo dedicado al tabaco, estas medi-
das legislativas suponen restricciones de las libertades individuales, pero están
completamente justificadas en beneficio de la salud pública.
132 EDUCACIÓN SANITARIA. PRINCIPIOS, MÉTODOS Y APLICACIONES
ción por parte del individuo, para que el no fumador que hace poco que lo ha
dejado, vuelva a fumar.
Por esta considerable influencia del microambiente que para muchos fu-
madores actúa como incontables cerillas, se explica que, a pesar de la buena in-
tención contraída durante la campaña, si el medio ambiente no la apoya, el
hábito vuelva a adquirirse.
Cuando un hábito como el fumar está asociado a esta forma de estímulos
externos, Kapferer29 es escéptico sobre las posibilidades de la persuasión. El
medio ambiente apoya demasiado el hábito. La estrategia radical es convertir
el medio ambiente en neutro. Según este autor29, cuanto más se amplíen los
lugares para no fumadores, mayores serán las posibilidades de ver disminuir el
número de cigarrillos fumados por fumador.
Los hábitos no pueden muchas veces ser abandonados más que en la medi-
da en que se cambie el medio ambiente, como, por ejemplo, en el caso del cin-
turón de seguridad, por la aprobación de una ley que lo haga obligatorio. Lo
mismo ocurre con el uso de casco en los motoristas o con la prohibición de fu-
mar en lugares públicos.
Los publicitarios conocen muy bien la extraordinaria importancia del
microambiente post-comunicación en el paso a la acción, aunque se trate de
productos de poca implicación, como en la mayoría de los casos en los
productos de consumo.
El microambiente del supermercado, por ejemplo, es muy importante. El
éxito comercial de un producto de consumo no sólo es consecuencia de los
mensajes publicitarios, como erróneamente se piensa muchas veces, sino de su
situación en el supermercado, precio, ofertas especiales de lanzamiento, etc. Si
después de la exposición a una comunicación publicitaria el individuo se ha
formado una nueva opinión y tiene la intención de comprar el producto, el
que esta intención se convierta en acción (compra) depende en gran parte de la
situación del producto en el supermercado, de su precio, etc. Si el producto es-
tá situado en lugar bien visible y asequible, y el precio es interesante o está de
oferta, será más fácil que el individuo compre el producto, cualquiera que sea
la opinión e intención previas. En este caso, el medio ambiente post-
comunicación será favorable al paso a la acción o compra del producto.
Este punto debemos tenerlo en cuenta al desarrollar los programas de edu-
cación sanitaria. En el North Karelia Project, los responsables del programa
contactaron con todos los dueños de las tiendas y supermercados de la provin-
cia, con el fin de lograr que el microambiente de la compra fuera favorable al
cambio. Se insistió en que los nuevos productos recomendados (leches desna-
tadas, sustitutos de la mantequilla a base de aceites vegetales, alimentos ricos
en vegetales y fibra) estuvieran colocados en los lugares más asequibles, indi-
cando claramente su contenido y a un precio de venta no superior al de los
productos que reemplazaban57.
Quizá valdría la pena aquí entrar en el tema, hoy día de actualidad, de la
comparación entre la publicidad y la persuasión en salud (educación
sanitaria). Una pregunta que oímos con frecuencia es la siguiente: ¿Si la publi-
cidad en diarios, radio y televisión vende artículos de consumo, por qué no
pueden emplearse técnicas semejantes para inducir a las personas a cuidar de
su propia salud y de la de sus semejantes? (por ejemplo, a que se sometan a un
134 EDUCACIÓN SANITARIA. PRINCIPIOS, MÉTODOS Y APLICACIONES
CONCLUSIONES
Del conjunto de consideraciones efectuadas hasta aquí, se deduce que hay
que revisar el concepto clásico de que la actitud dirige el comportamiento.
También hay que revisar el papel de las comunicaciones persuasivas en la mo-
dificación de las actitudes y comportamientos.
El miedo (u otra motivación) suscitado por un mensaje, es necesario pero
no suficiente para pasar a la acción. Las experiencias citadas de Leven-
tna¡ 79,8o,8i i0 demuestran. Además, el aumento del miedo, aunque incremen-
ta las opiniones, sentimientos e intenciones en sentido favorable, no influ-
ye en absoluto en el paso a la acción. En cambio, a partir de un nivel bajo de
miedo, es la adición de instrucciones en el mensaje lo que hace que surta efec-
to sobre la acción. Desde el punto de vista de la acción, es suficiente que el pe-
ligro sea percibido (lo que se traduce, por lo general, en una sensación de
miedo moderado). A partir de aquí, aumentar el miedo es inútil desde el punto
de vista del paso de la actitud a la acción. Es conveniente, por el contrario, uti-
lizar el espacio disponible en la comunicación para suministrar las instruc-
ciones apropiadas para aumentar la competencia del auditorio.
Por otro lado, la existencia de servicios adecuados (clínicas antitabaco, an-
tialcohol, antidroga, de control del peso) es un factor de ayuda y apoyo
complementario, y favorecen el paso a la acción en el caso de hábitos muy
arraigados y causantes de dependencia física o psíquica (tabaco, alcohol, dro-
gas no institucionalizadas, etc.).
Por último, el medio ambiente (en su sentido más amplio) es un factor
muy importante, como hemos visto antes, que puede hacer fracasar el paso a
la acción, en caso de que sea no favorable a la misma, a pesar de que hayan si-
do convenientemente modificadas las actitudes del individuo en relación con
el problema en cuestión.
Por todo ello, hemos de abandonar el modelo lineal mensaje —> motiva-
ción —> acción, y sustituirlo por el modelo que se presenta en el gráfico n.°
14.
Instrucciones sobre cómo hacer para cambiar
la conducta.
MENSAJE CONDUCTA
(Actitudes)
Motivación
Gráfico n. ° 14
Modelo de la persuasión y de las contingencias situacionales
136 EDUCACIÓN SANITARIA. PRINCIPIOS, MÉTODOS Y APLICACIONES
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VII
Métodos y medios
de educación sanitaria
INTRODUCCIÓN
En el capítulo 3.° hemos visto cuáles son los objetivos de la educación sa-
nitaria: Conseguir que la gente esté bien informada sobre los problemas de sa-
lud y enfermedad, hacer que adopte la salud como un valor fundamental de la
comunidad, modificar los hábitos o conductas insanas y promover las ade-
cuadas conductas positivas de salud.
Para conseguir estos objetivos, los agentes de educación sanitaria deben
elaborar y hacer llegar a la población mensajes educativos y persuasivos, los
cuales, tal como hemos visto en el capítulo 6.°, deben contener una informa-
ción veraz y comprensible, una motivación que modifique las actitudes en re-
lación con el problema en cuestión, e instrucciones sobre cómo actuar para fa-
cilitar el pase a la acción. El proceso o técnica mediante el cual el mensaje al-
canza al o a los educandos, es lo que se conoce como método de educación
sanitaria'.
Los métodos que vamos a estudiar en este capítulo son los que se aplican
en la educación o persuasión de adultos en la comunidad, en el medio laboral
o en el hospital. La educación sanitaria en la escuela tiene sus propios métodos
pedagógicos, de los que trataremos en el capítulo correspondiente.
2. Medios sonoros
— radio
3. Medios mixtos audiovisuales
— cine
— video
— televisión
Métodos directos
En estos métodos existe contacto directo entre los educadores sanitarios y
los educandos. Se utiliza la palabra hablada, la cual constituye el primer me-
dio y el más efectivo con que siempre ha contado la educación4. Como
complemento de la palabra hablada, pueden utilizarse o no ayudas técnicas
(pizarras, franelograma, diapositivas, etc.).
La O.M.S. ha dado siempre preferencia a los métodos directos sobre los
indirectos, para los programas o campañas de educación sanitaria2.
La gran limitación de estos métodos es que sólo son posibles en el escalón
o nivel local de la administración sanitaria'. A partir del nivel intermedio se
hace necesaria la utilización de los métodos indirectos.
La gran ventaja de estos métodos es que el contacto directo del educador y
el educando facilita la aclaración de las dudas o problemas que puedan pre-
sentársele a éste último, el cual los puede plantear al educador, y éste
resolverlos1,2,3.
La palabra educativa puede utilizar cuatro vías principales de aplicación:
El diálogo, la clase, la charla y la discusión en grupo.
EL DIALOGO
La entrevista en todos estos casos tiene una doble finalidad: Adquirir in-
formación de la persona o familia visitada o entrevistada, y aportar forma-
ción sobre los medios de solucionar problemas7.
Sentadas estas premisas, se puede definir la entrevista sanitaria como una
situación de interacción dinámica mediante el lenguaje entre dos o más perso-
nas, una de ellas trabajador sanitario, durante la cual hay un intercambio de
ideas, de opiniones y de conceptos, todo ello con el fin de obtener información
de las necesidades y hábitos higiénicos de la persona y de la familia, y devolver
formación, en orden a cambiar las costumbres o hábitos inadecuados o noci-
vos.
La entrevista requiere, en todos los casos, la creación previa de un clima de
confianza y comprensión mutua. El tacto social del entrevistador debe procu-
rar disipar los recelos que todo tipo de contacto humano provoca en una pri-
mera aproximación.
Las normas básicas que deben presidir cualquier entrevista sanitaria son
las siguientes1:
Saber escuchar: No interrumpir al entrevistado, no argüir, discutir, ni cri-
ticar sus opiniones, ni siquiera las equivocadas.
Saber conversar: Emplear un lenguaje claro, apropiado a la mentalidad y
cultura del entrevistado, estar familiarizado con los temas que le importan y
preocupan, y mostrarse interesado en los mismos.
Saber aconsejar: El consejo debe aportarse con tacto. El entrevistador de-
be tener mucho cuidado en no aportar una solución que parezca personal.
Más bien, al contrario, debe procurar que la respuesta sea hallada espontáne-
amente por el entrevistado y hacer evidente que lo que se persigue es exclusiva-
mente su bien individual y el de su familia.
Entrevista médico-paciente.
Las tres funciones principales del médico primario son: la educación sani-
taria, la medicina preventiva a nivel individual y la asistencia médica.
La consulta médica o entrevista médico-paciente es una de las situaciones
más favorables que existen para la educación sanitaria de individuos, tanto
«sanos» como «enfermos».
En el caso de los enfermos, las singulares condiciones psicológicas con que
el paciente angustiado acude al médico solicitando su ayuda y esperando de él
la curación, le convierten, al menos en teoría, en un receptor ideal para todo
cuanto pueda ser sugerido por el médico, ya que la recuperación de la salud
constituye una fuerte motivación para la aceptación de los consejos y
recomendaciones4. Los familiares desean la recuperación del enfermo, lo que
hace que estén muy motivados, y sean también muy receptivos a la acción
educativo-sanitaria del médico. Ello favorece la ampliación de la educación a
todo el ámbito familiar del paciente4.
En el caso de la entrevista médico-persona sana (exámenes de salud en la
escuela o en la fábrica, consultas en los centros de asistencia primaria), las cir-
cunstancias no son tan favorables, pero el médico debe aprovecharlas también
para hacer educación sanitaria, en especial referida a aquellos riesgos que el
MÉTODOS Y MEDIOS DE EDUCACIÓN SANITARIA 147
Entrevista enfermera-paciente
La enfermera que trabaja en un ambulatorio o centro de salud dedica gran
parte de su trabajo a la educación sanitaria. La visita a domicilio de la enfer-
mera visitadora es una práctica muy extendida en los países con medicina co-
munitaria integrada, y la educación sanitaria es su actividad principal.
Para este tipo de entrevistas, son válidas las mismas consideraciones que
hemos hecho al hablar de la entrevista médico-paciente. El contacto de la en-
fermera con las personas sanas o enfermas, ya sea en el centro de salud u hos-
pital, ya sea en el domicilio del enfermo, debe ser aprovechado para propor-
cionarles información y educación sobre los temas de salud prioritarios, de
acuerdo con su edad y los factores de riesgo detectados mediante la entrevista
y los exámenes practicados.
La enfermera goza de menor credibilidad que el médico, pero tiene la ven-
taja sobre él de disponer de más tiempo para la entrevista con el paciente. Ello
la hace el agente ideal de la educación sanitaria en la comunidad. De hecho, en
la mayoría de los países hoy en día, la responsabilidad de la educación sanita-
ria en los servicios sanitarios corre a cargo, principalmente, de los profesiona-
les de enfermería y trabajo social8,9,10.
LA CLASE
LA CHARLA
oficial, sin contar con los líderes de la comunidad, difícilmente tendrá éxi-
to. Sólo los líderes naturales tienen capacidad de convocatoria y de orga-
nización para reunir grupos. Además, sin su apoyo, los mensajes transmi-
tidos no serán aceptados.
b) El orador elegido debe ser conocedor del tema, pero, al mismo tiempo,
debe gozar de reconocido prestigio en la comunidad.
El médico que trabaja a nivel primario reúne ambos requisitos, por lo que
es el orador ideal para los grupos sociales de la comunidad a la que sirve1.
También lo son el médico escolar para las charlas dirigidas a las aso-
ciaciones de padres de los colegios en los que desarrolla su labor11 y el mé-
dico de empresa para las efectuadas en la fábrica en la que trabaja1.
c) El tema elegido debe responder a los deseos, necesidades e intereses del
auditorio.
Por ejemplo, en las charlas efectuadas en la escuelas, dirigidas a padres de
familia, los temas elegidos deben estar en relación con la salud de los hijos
y de la comunidad familiar (inmunizaciones en la infancia, higiene perso-
nal e individual, planificación de la familia, etc.). Si la charla va dirigida a
jóvenes, debe tratar la problemática específica de la edad (venéreas, evita-
ción del embarazo no deseado, etc.). Si va dirigida a trabajadores, los te-
mas preferidos serán la prevención de accidentes y el control de los riesgos
tóxicos ambientales.
d) Las condiciones del local deben ser óptimas.
El local debe ser cómodo y agradable y de buenas condiciones acústicas y
de climatización. La disposición de la sala debe procurar el máximo acer-
camiento del educador con el grupo.
Si no se dispone de local adecuado, es mejor posponer la charla, ya que la
gente no atiende si las condiciones ambientales no son óptimas.
e) En el desarrollo de la charla es preciso tener en cuenta una serie de consi-
deraciones técnicas.
Los puntos que vamos a citar a continuación son muy importantes y de-
ben ser tenidos muy en cuenta por el orador. En caso contrario, la charla
correrá el peligro de convertirse en una simple labor de divulgación, sin
ninguna utilidad educativa.
La charla ha de ser breve. Nunca debe exceder de tres cuartos de hora, y
lo ideal es que no sobrepase la media hora.
Es preciso utilizar un lenguaje adaptado a la mentalidad y cultura de los
oyentes. Es muy importante que el orador posponga la ambición de su lu-
cimiento personal a la eficacia educadora de sus palabras.
La exposición comenzará con una introducción que despierte el interés,
continuará con una serie de ideas concretas, expuestas de modo sencillo y
preciso, y concluirá con un resumen final de lo dicho que estimule la dis-
cusión.
Como en todos los métodos directos, el mensaje transmitido debe ser in-
formativo y motivador, es decir, debe ser un mensaje persuasivo. Ade-
150 EDUCACIÓN SANITARIA. PRINCIPIOS, MÉTODOS Y APLICACIONES
DISCUSIÓN EN GRUPO
tor, el cual se da cuenta de su poco valor mientras las expone, o, lo que es más
frecuente, después de oír a los demás4. El juego de ideas y conceptos entre los
miembros del grupo, mejora la comprensión del problema y hace que las
nuevas conductas de salud sean aceptadas con facilidad.
Si son bien conducidas estas discusiones en grupo, son el más completo de
todos los métodos que se basan en la comunicación verbal del pensamiento.
Permiten a cada uno de los participantes tomar conocimientos de hechos e
ideas presentados desde puntos de vista muy diferentes del suyo, darse cuenta
de errores del comportamiento y de interpretación cometidos por otras perso-
nas, precisar su propia opinión en relación con las informaciones comunica-
das, y expresar sus ideas y sentimientos. También permiten elaborar y hacer
aprobar un plan de acción para el grupo, lo cual tiene la ventaja de dar más
confianza a sus miembros, quienes se sentirán alentados a modificar sus hábi-
tos de comportamiento2,3.
De todas formas, para que su eficacia sea óptima, esta técnica educativa
ha de cumplir los siguientes requisitos8: El tema debe ser del interés de los
educandos, los cuales deben conocerlo, aunque sea superficialmente, antes de
iniciarse la discusión. Además es preciso que tengan un cierto nivel de inteli-
gencia e instrucción, así como una cierta capacidad de exponer ideas y de de-
fenderlas una vez expuestas. Debe tratarse de personas predispuestas a la dis-
cusión, es decir, que no sean tímidas. A ser posible, el grupo no debe ser ni
muy pequeño ni muy grande. El número ideal es el de 12-15 personas, para
que todas ellas tengan oportunidad de intervenir en la discusión.
La discusión en grupo es el procedimiento ideal para la educación sanitaria
de jóvenes en problemas de salud específicos de su edad (educación sexual, en-
fermedades venéreas, etc.), de trabajadores de la industria en sus riesgos es-
pecíficos (accidentes laborales, riesgos tóxicos de los ambientes de trabajo,
etc.) y de pequeños grupos de la comunidad, tales como: mujeres embara-
zadas (educación prenatal) y madres de familia (cuidados a los niños), por
ejemplo 1,8.
En la discusión en grupo debe existir un director o animador y un
reportero4.
La labor del reportero es, simplemente, la realización de un resumen de la
marcha de la discusión y el informe final, con las conclusiones a que se ha lle-
gado durante la misma.
El animador debe reunir al grupo unos días antes para comunicar a sus
miembros el tema que va a ser objeto de discusión para que puedan preparar-
se. Como es lógico, es fundamental que el tema sea del interés de todos los
participantes. Una vez comenzada la reunión, debe hacer una breve introduc-
ción y exponer ordenadamente los diferentes puntos del tema que se irán con-
siderando sucesivamente. A continuación promoverá la intervención de los
miembros del grupo, quedando él en segundo plano, pero manteniéndose
siempre a la expectativa para actuar como moderador en la discusión. En la
discusión en grupo como técnica de educación sanitaria, el agente educativo
(enfermera, médico, trabajador social, etc.), debe adoptar el rol de anima-
dor8. En este caso, además de ser un buen educador sanitario, para lo cual
debe conocer y aplicar las reglas básicas de la enseñanza-aprendizaje (tener
objetivos educativos claros, conocer a fondo el tema y, tener una prepara-
MÉTODOS Y MEDIOS DE EDUCACIÓN SANITARIA 153
Control
Métodos indirectos
Utilizan la palabra hablada o escrita, o la imagen, pero interponiendo
entre los educandos y los educadores una serie de medios técnicos, los medios
de comunicación de masas.
Los medios de comunicación de masas utilizados en la acción indirecta son
fundamentalmente de tres órdenes: Visuales (carteles, folletos, cartas circu-
lares, periódicos), sonoros (la radio) y mixtos audiovisuales (cine, video, tele-
visión)1.
Con estos medios de comunicación, a diferencia de los métodos directos,
no hay una relación cara a cara entre el educador y el educando, lo cual hace
que no sea posible el reflujo de la información, con lo que la eficacia de la
comunicación es menor 1,2,3.
También se diferencian de los métodos directos por el número relativa-
MÉTODOS Y MEDIOS DE EDUCACIÓN SANITARIA 155
mente elevado de personas que alcanzan, y por el hecho de que los mensajes
no pueden ser diferenciados o específicos para cada grupo de «población ob-
jeto», definido por sus necesidades educativas y por su capacidad de aprendi-
zaje específicas5,6. Además, por lo general, el grupo o colectivo receptor hace
muy poco o ningún esfuerzo para recibir el mensaje, lo cual le resta eficacia6.
Una última diferencia con los métodos directos es que en la comunicación
de masas los mensajes deben ser relativamente simples y tratar un solo tema
que forme una sola «unidad de información o educación»6. Los mensajes
educativos complejos deben transmitirse, a ser posible, mediante los métodos
directos2.
Todo ello hace que los medios de comunicación de masas sean considera-
dos como medios relativamente ineficaces de información y educación sanita-
ria, lo cual no es contradictorio con el hecho de que en términos de economía
de escala, sean considerados, por lo general, como muy eficientes por el bajo
coste económico por individuo alcanzado 12.
La cuestión de la eficacia de estos medios como métodos de educación sa-
nitaria, es decir, para incidir positivamente sobre las conductas de salud, ha si-
do muy controvertida. Tal como hemos visto ya en el capítulo 6, algunos
autores y ciertos gobiernos han preconizado el uso masivo de los medios de
comunicación de masas para persuadir a la población a que adopte conductas
positivas de salud32. Según estos autores, las mismas técnicas utilizadas por
las firmas de publicidad para promocionar y vender lo productos comerciales
de sus clientes, podrían utilizarse para promocionar los estilos de vida salu-
dables. Si la población puede ser persuadida para que compre una determina-
da marca de cigarrillos, de coches o de cepillos de dientes, ¿por qué no utilizar
las mismas técnicas para convencerles de que acudan a vacunar a sus hijos, a
practicarse exámenes periódicos de salud o para que dejen de fumar?32.
Este razonamiento falla, tal como hemos analizado ya en el capítulo 6,
porque no es lo mismo promocionar productos comerciales que cambiar los
estilos de vida insanos". Mientras que la publicidad de los productos comer-
ciales sólo pretende, por lo general, que el consumidor compre un determina-
do producto de entre los existentes en el mercado (el de la casa comercial que
financia la campaña), la educación sanitaria pretende cambiar conductas y es-
tilos de vida que muchas veces son gratificantes, que llevan practicándose des-
de hace muchos años, y cuyo cambio suele ser doloroso o molesto 12,33. Como
hemos señalado ya anteriormente al tratar de la teoría de la modificación de
los comportamientos de salud, estos cambios son muy difíciles de lograr sólo
con la comunicación persuasiva de masas33.
En un artículo que ha pasado a ser clásico en Salud Pública, y cuyas
conclusiones siguen siendo válidas a pesar de los años transcurridos, Griffiths
y Knuson34 señalaron que, en el campo de la educación sanitaria, los medios de
comunicación de masas tienen los siguientes efectos:
Incrementan los conocimientos de la población sobre el tema. Es decir,
son útiles para informar y sensibilizar a los grupos y colectivos sobre el hábito
nocivo que pretendemos cambiar o las conductas positivas que queremos pro-
mover.
Refuerzan las actitudes previamente sostenidas, pero no sirven para cam-
biar las actitudes contrarias firmemente arraigadas.
156 EDUCACIÓN SANITARIA. PRINCIPIOS, MÉTODOS Y APLICACIONES
Pueden dar lugar a cambios de conducta, pero sólo cuando ya existe una
predisposición previa a la acción. De todas formas, se acepta, por lo general,
que los cambios de conducta, por lo menos los cambios sostenidos o perma-
nentes, en la mayoría de los casos no se producen después de la recepción de
un mensaje de un medio de comunicación de masas, sino como consecuencia
de la presión del grupo, del contacto directo con un agente de educación sani-
taria (médico, enfermera, asistente social, etc.) o como consecuencia de una
experiencia personal (un episodio agudo de bronquitis en un fumador) o de los
convivientes próximos (cáncer de pulmón de un familiar o de un amigo, por
ejemplo) relacionada con el hábito33. El efecto sobre las personas ya predis-
puestas a la acción no debe, sin embargo, menospreciarse. Cuando a princi-
pios de la década de los 70 se detectaron sendos cánceres de mama en las espo-
sas del presidente Ford y del vicepresidente Rockefeller, y los medios de comu-
nicación de masas dieron a conocer el hecho a la población, se produjo un im-
portante incremento en el número de exámenes de salud y de mamografias en
las mujeres americanas, detectándose un cierto número de cánceres de mama
en fase inicial. El efecto de este mensaje, no obstante, fue sólo temporal, y, al
cabo de un tiempo, la situación en cuanto a estas prácticas se normalizó hacia
los niveles previos a los hechos que las motivaron.
No obstante lo anteriormente citado, ciertas experiencias recientes, algu-
nas de ellas estudios controlados, parecen confirmar una cierta eficacia de los
medios indirectos de educación sanitaria en la modificación de los estilos de
vida de la población.
John W., Farquar35,36, responsable del programa de prevención de enfer-
medades cardiovasculares de Stanford (California), realizó hace unos años
la evaluación de la eficacia de los métodos de educación para la salud, en un
programa efectuado en varias localidades del Norte de California. En su estu-
dio ha observado que, en el primer año del programa, los métodos directos
fueron más eficaces que los indirectos, evaluando esta eficacia en forma de co-
nocimientos, actitudes y hábitos inculcados a los dos grupos de localidades,
unas recibiendo instrucción personal, y otras a través de medios de comunica-
ción social. En el segundo año, sin embargo, la evaluación dio resultados se-
mejantes en los dos grupos. Ello probaría que la educación directa produce
efectos más inmediatos, pero, a la larga, la educación masiva sería igualmente
útil por lo menos en las comunidades altamente desarrolladas como la ameri-
cana. De todas formas, en los países subdesarrollados y en las bolsas de baja
renta de los desarrollados, serían mas recomendables los métodos directos.
Los trabajos de Haneman37 con los medicamentos y de Blane38 con el al-
cohol, demostraron también, de forma fehaciente, que el impacto de la estra-
tegia educativa que utilizan los medios de comunicación de masas, es siempre
mayor cuando estos medios se combinan con la comunicación interpersonal
que cuando se utilizan aisladamente. De todas formas, las campañas que sólo
utilizan estos medios35,36,37,38 tendrían, para estos autores, un cierto valor, aun-
que los cambios conductuales no se apreciarían de forma inmediata, sino a
medio plazo (6 meses, 1 año después).
La experiencia del programa de prevención y control de las enfermedades
cardiovasculares de North Karelia en Finlandia, en el que se han utilizado con
gran profusión los medios de comunicación de masas, en especial la televisión,
MÉTODOS Y MEDIOS DE EDUCACIÓN SANITARIA 157
39
ha sido también muy positiva . Las evaluaciones efectuadas recientemente
indican diferencias importantes en lo que concierne al cambio de hábitos insa-
nos que son factores de riesgo cardiovascular (tabaquismo y alimentación,
principalmente) entre el área de la intervención y las áreas de control.
Para ciertos autores, los cambios producidos recientemente en sentido fa-
vorable en la prevalencia del hábito tabáquico y en el consumo de colesterol y
grasas saturadas de origen animal en la población americana, y el cada vez
mayor número de hipertensos que conocen que lo son y que siguen correcta-
mente las prescripciones terapéuticas y dietéticas de su médico, serían los res-
ponsables del importante descenso en las tasas de mortalidad por enfermeda-
des cardiovasculares que se ha producido en los últimos años en aquel
país40,41. La gran profusión de mensajes transmitidos a través de todos los me-
dios de comunicación de masas, en especial los periódicos, la radio y la televi-
sión, no serían ajenos a estos cambios, según estos autores40,41.
De todas formas, la mayoría de expertos siguen pensando que los métodos
indirectos por sí solos no modifican conductas de salud, por lo menos de for-
ma importante y duradera, sino que solamente informan y sensibilizan a la
población sobre el tema42. En general, los medios de comunicación de masas
tienen un mayor impacto sobre el área cognitiva que sobre la actitudinal y
conductual. Los cambios de conducta son difíciles de conseguir mediante las
estrategias que sólo utilizan los medios de comunicación de masas43. El cam-
bio de conducta se haría por la presión del grupo o por la acción directa de un
agente de educación sanitaria en la población previamente sensibilizada33,34.
En cualquier caso, aunque siempre que sea posible se preferirán los méto-
dos directos, la O.M.S. recomienda utilizar todos los medios posibles para ha-
cer llegar los mensajes de salud a la población2. Precisamente los medios indi-
rectos se recomiendan especialmente al principio de los programas, para infor-
mar, interesar y sensibilizar a la población sobre el tema45,46.
Un último punto a considerar, es el de la elección de uno u otro medio para
el desarrollo a nivel operativo de la campaña de información y educación sani-
taria, la cual, como es lógico, debe realizarse en función de las ventajas e in-
convenientes específicos de cada medio. Engel y otros47 han efectuado re-
cientemente una importante revisión de las características de los diferentes
medios. Estas características permiten al educador sanitario elegir los más idó-
neos según los objetivos del programa a desarrollar. En el cuadro n.° 11 toma-
do de Green 12, se presenta una clasificación de los medios de comunicación
de masas utilizables en educación sanitaria efectuada en base a criterios de
«selectividad», «coste por persona expuesta», «grupo socioeconómico más al-
canzado», «complejidad posible del mensaje» y «eficacia por persona expues-
ta».
1. CARTELES
Son uno de los medios más utilizados para la propaganda y educación sa-
nitaria.
Su principal función es la de atraer la atención de un modo intenso y rápi-
do sobre un asunto, aunque no sólo deben informar, sino que también deben
158 EDUCACIÓN SANITARIA. PRINCIPIOS, MÉTODOS Y APLICACIONES
inducir a seguir una línea de conducta4. Su texto muchas veces es una invita-
ción a la acción en un sentido determinado («deje de fumar», «vaya a vacunar
a su hijo», etc.).
Es fundamental que el cartel exponga una sola idea, clara, concisa e incisi-
va, para no perder eficacia ni provocar confusiones4.
Deben instalarse en lugares visibles y estratégicos en exteriores (vallas) o en
interiores (escuelas, centros sanitarios, empresas, etc.).
El elemento principal del cartel es el color (atrae la atención de los que lo
ven). Los colores deben ser llamativos y bien combinados, con objeto de que
despierten el interés por el tema en los que lo vean y provoquen el estado de
ánimo que queremos impulsar.
El segundo elemento por orden de importancia es el dibujo, que debe ser
atrayente y adecuado al tema, de modo que con una sola mirada permita
comprender la idea que se pretende transmitir.
Por último, el texto o leyenda, que ha de ser lo más breve posible (un grito
en la pared) y terminante, de tal forma que cualquier persona lo capte fácil-
mente al pasar.
Por lo directo del impacto que producen en el individuo, son muy utiliza-
dos, junto con la radio y la televisión, al inicio de las campañas y programas
de información y educación sanitaria, con el fin de llamar la atención y des-
pertar el interés en el tema1.
2. FOLLETOS
Entre los inconvenientes, los más importantes son los siguientes 1,2,3,4,5,6,48.
Sólo son aptos para el público alfabetizado. En nuestro medio, el grado de
alfabetización de la población joven es elevado, prácticamente del 100%, pero
no debemos olvidar que entre la población adulta y, sobre todo entre los an-
cianos, y, en especial en el medio rural y en los suburbios de la grandes cuida-
des que han recibido un importante contingente de inmigrantes de este medio
durante los años 50 y 60, la proporción de analfabetos o de personas pobre-
mente alfabetizadas es todavía importante.
La distribución es difícil y costosa, ya que los puntos donde deben estar a
disposición de la población (escuelas, centros de asistencia primaria, farma-
cias, etc.) son muy numerosos. Además está el problema de la reposición del
material. Los folletos, a diferencia de los carteles que una vez colocados no re-
quieren mayor atención, necesitan de un cuidado constante por parte de los
responsables de los Departamentos de educación sanitaria, para que todos los
puntos de distribución reciban de forma continuada la reposición del material
que se vaya agotando.
En cuando a diseño y contenido, deben tenerse en cuenta los siguientes re-
quisitos para que su eficacia sea óptima y los recursos empleados en su elabo-
ración y distribución sean rentables.
El texto deber empezar con una introducción, seguir con el desarrollo del
tema, y terminar con un resumen y conclusiones. A ser posible será breve, pe-
ro de extensión suficiente para cubrir los objetivos que se le hayan marcado.
El lenguaje y el contenido deberán adaptarse al tipo de público al que va di-
rigido. También es muy importante cuidar la claridad de la exposición. En la
redacción del mensaje son muy importantes la concreción y la exactitud. Ade-
más se cuidará la unidad y armonía del texto, así como el tipo de letra, el dibu-
jo y el color.
Como en el cartel, el diseño es fundamental. La forma de díptico o trípti-
co, es la ideal. En la portada es conveniente que figure el mismo dibujo o
fotografía utilizados en el cartel o carteles del programa educativo en cues-
tión.
Con objeto de que el folleto sea eficaz y su rendimiento sea óptimo, es con-
veniente no distribuirlos masivamente, sino solamente a aquellas personas que
previamente estén interesadas en el tema. Por ejemplo, el Departamento de
Sanidad y Seguridad Social de la Generalitat de Catalunya, cada vez que lanza
un programa de promoción de la salud, abre un apartado de correos al que
pueden dirigirse, en solicitud de folletos, todas las personas que, como conse-
cuencia de los mensajes recibidos a través de los carteles, de la radio o de la te-
levisión, hayan quedado sensibilizadas. También se establecen depósitos de
folletos en los centros sanitarios y en las escuelas, para que sean entregados a
aquellas personas interesadas en el tema que lo soliciten. La distribución masi-
va de folletos puede ser muy eficaz como medio propagandístico de un
programa, pero no es útil como medio de educación sanitaria, ya que las per-
sonas que previamente no hayan sido sensibilizadas e interesadas en el tema ni
siquiera los leerán.
En la evaluación de la eficacia de los folletos, parece que es fundamental el
nivel de instrucción de los lectores. Tones49, en un estudio efectuado en un
hospital inglés, comprobó que el contenido de los folletos sólo era comprendí-
MÉTODOS Y MEDIOS DE EDUCACIÓN SANITARIA 161
do por el 40% de los pacientes ingresados, casi todos ellos con un buen nivel
de instrucción.
3. CARTAS CIRCULARES
4. LA PRENSA
que en sus páginas pueden insertarse avisos y anuncios sobre cuestiones de sa-
lud. Estos anuncios pueden insertarse en muy poco tiempo, lo cual tiene su
importancia en situaciones de epidemias verdaderas o de pánico colectivo pro-
vocado por una supuesta epidemia52.
Otra ventaja es que en su interior pueden incluirse folletos o publicaciones
sobre temas de salud con objeto de que lleguen a manos de los suscriptores o
personas que compran el periódico53.
Muchos periódicos tienen un ámbito local, lo que hace que los anuncios o
noticias puedan diseñarse de acuerdo con los problemas, características o inte-
reses específicos de la población objetivo.
Los periódicos tienen la ventaja sobre los demás medios impresos de que
dan lugar a mayor comprensión y retención del mensaje, en especial si se trata
de mensajes detallados. También permiten la repetición diaria o periódica del
mensaje, hasta que se considere que, a base de recordatorios, el mensaje ha
producido el efecto deseado.
Un inconveniente de los periódicos y revistas es que, a menos que sean es-
pecializados, no llegan con facilidad a los adolescentes. Kline53 pudo compro-
barlo en un estudio efectuado sobre el alcohol y la planificación familiar en
los adolescentes.
En relación con la prensa, hay que tener presente que como el cine y la tele-
visión, muchas veces no sólo no actúan como medios positivos de educación
sanitaria, sino que su influencia es negativa sobre la salud. De hecho, el mayor
peligro de la prensa es el sensacionalismo que muchas veces alarma a la
población1. Así, en los últimos tiempos aparecen con frecuencia noticias y co-
mentarios en los periódicos (sobre brotes de meningitis, por ejemplo) que
causan pánico a los padres y fuerzan, a veces, a las autoridades sanitarias a
adoptar medidas preventivas que no son necesarias, tales como la quimiopro-
filaxis masiva. Otras veces se publican noticias sobre curaciones, sin que ha-
yan sido contrastadas científicamente, lo cual crea falsas expectativas entre los
enfermos, con los consiguientes efectos negativos a medio y largo plazo. Por
todo ello es conveniente que los periodistas se asesoren debidamente en los
servicios sanitarios oficiales, antes de dar a la luz pública noticias relacionadas
con la salud que puedan ser conflictivas. No se trata en absoluto de coartar la
libertad de prensa, sino, simplemente, de rendir culto a la verdad científica.
En la prensa se pueden publicar noticias, comentarios, entrevistas o
artículos de divulgación, en relación con la salud. Las noticias informan, es
decir, dan cuenta de los hechos de forma objetiva, sin intentar persuadir a na-
die. Los otros géneros, además de transmitir información, también pueden
motivar al lector sobre el tema en cuestión, con objeto de persuadirle a que ac-
túe en la forma más beneficiosa para su salud. Como es lógico, en los comen-
tarios y artículos de prensa, es conveniente incluir las instrucciones sobre có-
mo hacer para pasar a la acción, hecho por lo demás fácil en este medio, ya
que permite descripciones detalladas.
Algunos periódicos tienen secciones permanentes dedicadas a la salud o a
la educación sanitaria que son muy correctas. La página dominical de la Van-
guardia es modélica en este género, aunque algunas veces aborda temas dema-
siado especializados, interesantes para el médico, pero de poco valor para la
población.
MÉTODOS Y MEDIOS DE EDUCACIÓN SANITARIA 163
5. LA RADIO
Cuñas radiofónicas
Noticiarios
A través de los noticiarios, pueden hacerse llegar al público de forma ame-
na, aprovechando el estilo propio de la radiodifusión, mensajes, noticias o re-
comendaciones de interés sanitario sobre hechos o acontecimientos sanitarios
de actualidad.
Charlas radiofónicas
Estas charlas tiene algunas características peculiares que las diferencian de
las que se dirigen de forma directa a un grupo organizado de la colectividad.
El amplio alcance de la radiodifusión, permite una cobertura de población
muy superior a la de las dirigidas a grupos. Este hecho, que constituye una in-
dudable ventaja, conlleva la ineludible servidumbre de que, aunque el medio
cada día es más selectivo, la población objeto es muy general y, por lo tanto,
de intereses y objetivos muy dispersos.
Las exigencias de una charla radiofónica se pueden resumir en tres puntos:
1.°) Su brevedad ha de ser extrema, nunca debe sobrepasar los 6-7 minutos.
2.º) El lenguaje ha de ser especialmente sencillo, adecuado al tipo de
público al que va destinado, constituido por una masa muy heterogénea, no
siempre preparada en la mayoría de las cuestiones que van a escuchar.
3.°) Puesto que el diálogo es imposible, hay que retener la atención del
radioyente mediante un estilo ameno y un tono atractivo que le mantenga pen-
diente de la emisora y aleje de él la fácil tentación de cambiar de onda. La
charla radiofónica debe huir de convertirse en una conferencia. Hoy en día,
las charlas radiofónicas se utilizan muy poco, ya que son mucho más ágiles los
programas dialogados.
6. EL CINE Y EL VIDEO
Su gran difusión y la enorme atracción que ejerce sobre las masas, hacen
del cine un medio muy adecuado para educación sanitaria4.
Sus principales ventajas son la posibilidad de presentar los hechos con
gran sensación de realidad, y la capacidad de ampliar imágenes normalmente
no visibles para el ojo humano.
Las películas pueden clasificarse en dos grupos: Documentales y Argu-
méntales.
Las películas documentales pueden proyectarse para complementar
charlas o como proyección simple, pero, en este caso, es conveniente que la
proyección vaya seguida de discusión.
Actualmente existen en el mercado multitud de películas de educación en
salud y sobre los temas más variados (funcionamiento del cuerpo humano,
vacunaciones, enfermedades venéreas, salud mental, etc.).
Estas películas, generalmente de 20-30 minutos de duración, se suelen pro-
yectar a grupos sociales, asociaciones y entidades cívicas, colegios, etc. Tam-
bién pueden incluirse en los circuitos comerciales como preámbulo a la sesión.
Así se ha hecho en algunos países, pero hoy en día se prefiere proyectarlas a
través de la televisión, ya que la cobertura es muy superior.
Películas arguméntales proyectadas en los circuitos comerciales contienen
muchas veces importantes mensajes educativos, sobre todo en relación con
problemas sanitariosociales (dependencias, salud mental, etc.).
Su labor educativa inconsciente sobre el público, será tanto mayor cuanto
más veraz sea el mensaje. Por ello es conveniente que los guionistas de películas
comerciales, que traten temas relacionados con la salud, sean conveniente-
mente asesorados.
El video educativo ofrece todas las ventajas del cine, pero a ellas hay que
sumar su mayor disponibilidad y sencillez de uso.
Las posibilidades que ofrece este medio para la educación sanitaria, son
extraordinarias, tanto para la educación de personas «sanas» (escuelas, fábri-
cas, centros de asistencia primaria, grupos sociales organizados de la comuni-
MÉTODOS Y MEDIOS DE EDUCACIÓN SANITARIA 167
7. LA TELEVISIÓN
70% de los mensajes eran erróneos o falsos, y que gran parte de ellos eran
considerados como verdaderos por los niños de 10 y 11 años57. Esto es una
muestra de la nefasta influencia que ejerce la televisión sobre la salud futura
de los niños americanos. Carecemos de datos de este tipo en España, pero es
de presumir que no difieren mucho de los americanos.
Otros problemas para los niños se derivan de la promoción que la televi-
sión hace de la violencia, velocidad, machismo, sexo y otras formas de con-
ducta individual que pueden conducir a estilos de vida autodestructivos 55,58,59,60,61
Se calcula que entre las edades de cinco a quince años, el niño medio ame-
ricano presencia en la televisión el asesinato de más de 13.000 personas. Diver-
sos trabajos han estudiado la relación entre la violencia en televisión y la agre-
sividad individual55. La televisión no es el único medio de comunicación en el
que prevalece la violencia, ya que la industria del cine está mucho peor que la
televisión en cuanto a violencia y sexo, pero sí es el de mayor capacidad de co-
bertura y difusión. La violencia en televisión es mucho más peligrosa para los
jóvenes que la violencia tradicional enmarcada en el contexto de la alta trage-
dia (la Biblia, la tragedia griega, Shakespeare), ya que la violencia en televi-
sión está relacionada con personajes contemporáneos o situaciones actuales
de la vida real, es decir, se presenta en el marco de la vida cotidiana y como so-
lución de problemas rutinarios. En este caso, existe una gran posibilidad de
identificación personal con el asesino, con la víctima o con ambos55.
La televisión, por último, tiene un impacto mucho mayor, porque, a dife-
rencia del cine, los niños tienen fácil acceso a la misma, y su poder persuasivo
sobre ellos es muy grande.
Todo ello ha forzado a las cadenas de televisión americanas a limitar vo-
luntariamente los programas violentos en ciertas horas de audiencia predomi-
nantemente infantil.
Por las consecuencias negativas que los anuncios y programas de televisión
pueden tener para la salud, es conveniente que haya un cierto control del esta-
do a través de la legislación correspondiente. Pero debemos tener en cuenta
que cualquier legislación que limite la libertad de expresión, limita de alguna
forma la libertad individual. Por esto es mejor no abusar de esta posibilidad, y
centrar el esfuerzo en la educación de los dirigentes de televisión, para que
ellos mismos autocensuren sus programas o soliciten asesoramiento de los ser-
vicios de salud.
Uno de los objetivos de los programas nacionales de educación sanitaria es
promocionar la educación sanitaria a través de los medios de difusión, y
controlar en lo posible que los mensajes «relacionados con la salud» sean lo
menos dañinos posible.
En la televisión, el mensaje de educación sanitaria puede transmitirse a la
población mediante spots de propaganda e información sanitaria, entrevistas,
sesiones de discusión, películas documentales, programas específicos de edu-
cación para la salud, y películas arguméntales con mensaje sanitario61,62,63.
MÉTODOS Y MEDIOS DE EDUCACIÓN SANITARIA 169
Entrevistas
Son útiles para tratar un tema de actualidad, en especial si el entrevistado
es conocido por el gran público y, en consecuencia, goza de prestigio y credibi-
lidad entre los televidentes.
Sesiones de discusión
El público puede conocer las ideas concordantes o discordantes de diver-
sas personalidades. Se utilizan más para debates políticos, ideológicos o cien-
tíficos que para educar en salud a la población. Tanto en las sesiones de dis-
cusión como en las entrevistas, es muy importante el rol educativo pasivo
(como modelo o ejemplar) del personaje o personajes que aparecen en la pan-
talla. Es importante que aparezcan pulcramente vestidos y que se abstengan
de fumar o de tomar alcohol durante el período de tiempo que aparezcan en
pantalla.
Películas documentales
Siempre es conveniente complementarlas con los comentarios adecuados.
Hoy en día, prácticamente todos los programas de educación de adultos que
se transmiten en horas de baja audiencia (televisión educativa), son programas
grabados en película o en video.
Las películas y el video educativos son muy útiles, porque permiten efec-
tuar demostraciones prácticas para los televidentes. Estas demostraciones son
especialmente útiles para temas de alimentación y nutrición, primeros auxi-
lios, etc. Las demostraciones también pueden hacerse en directo, pero, en ge-
neral, se prefiere grabarlas previamente en película o video.
170 EDUCACIÓN SANITARIA. PRINCIPIOS, MÉTODOS Y APLICACIONES
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VIII
La educación sanitaria
en la escuela
INTRODUCCIÓN
CUADRO N. ° 12
Importancia relativa de los objetivos básicos de la instrucción en salud
en los distintos niveles de escolaridad
4,5,9,10
2. EL CONTENIDO Y LA GRADACIÓN DE LA ENSEÑANZA
Educación física
La educación física ofrece muchas posibilidades de subrayar la importan-
cia del ejercicio físico, la aptitud necesaria para dirigir un grupo, buena utili-
zación del tiempo libre, la necesidad de abstenerse del tabaco, alcohol y dro-
gas para participar en los concursos deportivos, así como la relación que existe
entre la buena educación y la capacidad deportiva, las normas de seguridad en
los deportes, etc.
Biología
En ella se estudian los procesos vitales del organismo basándose en la
estructura del cuerpo humano. El alumno también adquiere nociones sobre
elementos nutritivos, insectos como vehículos de infección, la ecología de las
plantas o animales útiles para el hombre, etc.
Física
Pueden darse nociones de higiene con ocasión del estudio de la temperatu-
ra, humedad, ventilación y calefacción, peligros de la electricidad, etc.
Química
Pueden darse nociones de contaminación ambiental, medicamentos, cos-
méticos, etc.
Ciencias sociales
Problemas de salud que pueden tratarse dentro de las ciencias sociales son
los siguientes: Atención médica, higiene del trabajo, administración sanitaria,
problemas de la seguridad y responsabilidad cívicas, etc.
Economía doméstica
Es de gran utilidad para la Educación Sanitaria, ya que se enseñan aspec-
tos como la conservación de los alimentos, dietética, cualidades de las diferen-
tes prendas de vestir en relación con la salud, etc.
El Comité de Expertos que ha elaborado el «Projecte de Programa d'Edu-
cació Sanitària a l’Escola de la Generalitat de Catalunya» acordó no estable-
cer ninguna materia específica para la enseñanza de la salud en la escuela, con-
siderando que es preferible integrar la enseñanza de la salud con otras mate-
rias del curriculum ".
distintos niveles de escolarización. Aquí sólo vamos a reseñar los más utiliza-
dos en la enseñanza de la salud 1,4,5.
La enseñanza «ocasional»
Es útil en todos los niveles, pero especialmente en la escuela primaria.
En la vida diaria de los alumnos, se dan multitud de situaciones que se
prestan a la enseñanza ocasional. Esta enseñanza puede consistir en una sim-
ple observación hecha a un alumno, o puede ser una actividad que interese a
toda la clase.
La aparición de una enfermedad contagiosa en la escuela, la comida en la
escuela, el accidente ocurrido a un niño, los hábitos de higiene y limpieza per-
sonal o cualquier hecho relacionado con la salud que haya acontecido en la es-
cuela o en la colectividad local, puede ser aprovechado para la enseñanza oca-
sional.
La clase o exposición oral
Es el método propio de la enseñanza cuando el curriculum se estructura en
asignatura, o sea, en la enseñanza secundaria. Las clases deben ir siempre se-
guidas de coloquios para aclarar los puntos oscuros que no hayan sido sufi-
cientemente comprendidos. La clase puede completarse con ayudas audiovi-
suales (pizarras, franelogramas, filminas, diapositivas, e incluso películas).
La discusión en clase
Facilita la comunicación de las ideas y conceptos y estimula la compren-
sión. El maestro hace de director y moderador del grupo, y procura que se lle-
gue a conclusiones concretas. Durante la discusión, el maestro debe procurar
que participen todos los alumnos, no menospreciar ninguna opinión y hacer
que se rectifique cualquier idea falsa. Son especialmente útiles en los niños
mayores.
Las demostraciones
Es un método muy útil en la enseñanza de la salud. La limpieza de las ma-
nos, el cuidado de los dientes, la preparación de los alimentos, los primeros
auxilios y respiración boca a boca pueden beneficiarse de las demostraciones
que haga el maestro a los alumnos. Los alumnos pueden colaborar muchas ve-
ces en estas demostraciones (cuidados dentales, limpieza de manos). Otras ve-
ces se utilizarán elementos naturales (alimentos) o modelos (respiración boca a
boca).
Las exposiciones
Pueden montarse en la propia clase o en la escuela para todos los alumnos.
Los temas más tratados son los alimentos y la nutrición, la higiene dental, los
primeros auxilios y las normas de seguridad.
Algunos Departamentos Locales de Salud americanos tienen montadas ex-
posiciones permanentes para que las visiten todos los escolares de su distrito.
LA EDUCACIÓN SANITARIA EN LA ESCUELA 189
Las excursiones
Los niños pequeños pueden visitar explotaciones agrícolas, mercados, jar-
dines zoológicos, etc. Los mayores, hospitales, centros de salud, estaciones de
depuración de aguas, etc.
Antes de la visita se instruirá a los alumnos sobre lo que podrán ver y
aprender, y después debe organizarse una sesión de discusión sobre el tema al
llegar a la escuela.
Las conferencias y charlas
Su utilidad para la enseñanza de la salud en la escuela es limitada.
Pueden ser utilizados estos métodos directos para educar a los niños mayo-
res en temas que escapan a la capacidad del maestro. Entonces puede invitarse
a un especialista en la materia, que acudirá al colegio para dar la charla o con-
ferencia.
El tema escogido debe ser de interés para los alumnos (por ejemplo: cam-
bios en la pubertad, educación sexual, economía doméstica, etc.). Es conve-
niente organizar un coloquio al final de la charla.
De todas formas, este método educativo debe ser excepcional. El agente de
educación sanitaria, mediante la enseñanza de la salud en la escuela, debe ser
el maestro y su formación debe ser la adecuada para que esté capacitado para
ofrecer a sus alumnos una enseñanza comprensiva, es decir, que incluya todos
los temas de salud de interés para ellos, para la familia y para la colectividad.
Enseñanza por compañeros
Un enfoque educativo de reciente adquisición es el que utiliza las presiones
del grupo y los líderes en sentido positivo12,13,14.15,16 («Youth to youth
programs», «Health education by children for children», «Peer teaching»). Se
trata de que los niños mayores eduquen a los más pequeños en un tema deter-
minado. Para esta tarea de «instrucción por compañeros» es necesario utilizar
a los líderes que tengan más influencia entre los grupos de la escuela. Como es
lógico, estos líderes deben ser «ejemplares» por su conducta de salud (no
pueden ser fumadores si han de educar a sus compañeros sobre este tema de sa-
lud).
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IX
La educación sanitaria
en la comunidad
INTRODUCCIÓN
1.1. DEMOGRAFÍA
Es importante conocer el volumen y estructura (por edades y sexos) de la
población a educar. No es la misma la educación que hay que dar a una comu-
nidad en la que predominan los jóvenes que a una en la que predominan los vie-
jos. En los jóvenes hay que promocionar hábitos positivos y erradicar los nega-
tivos que puedan condicionar problemas de salud en la edad adulta y en la ve-
jez. En los viejos, la educación sanitaria se debe referir a los problemas inme-
diatos que requieren atención. Las mismas consideraciones las podemos hacer
198 EDUCACIÓN SANITARIA. PRINCIPIOS, MÉTODOS Y APLICACIONES
en relación con el sexo. En el caso de los accidentes, por ejemplo, los domésti-
cos son más frecuentes entre las mujeres, mientras que los de trabajo y circula-
ción lo son más entre los hombres.
4. Formación de personal
Corresponderá a los servicios de educación sanitaria de los Departamentos
de Salud.
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X
La educación para la salud
en los servicios de
asistencia sanitaria
INTRODUCCIÓN
el 0,3% del grupo control que no recibió consejo educativo. Según este autor,
en Inglaterra, cada médico primario que incorporara el consejo educativo an-
titabaco a su actividad diaria profesional, podría lograr un mínimo de 25 cesa-
ciones a largo plazo cada año. Si todos los médicos primarios británicos adop-
taran esta práctica, el número de fumadores de cigarrillos que abandonaría
su hábito cada año, excedería del medio millón. Según Russell, para obtener
un éxito semejante con las clínicas antitabaco especializadas, sería necesario
incrementar hasta 10.000 las 50 existentes en la actualidad, lo cual, desde el
punto de vista económico, es insostenible.
1. El «screening» de la población
Esta técnica de prevención secundaria está todavía en fase de controversia,
sobre todo en lo que concierne a su aplicación como programa de salud públi-
ca. Hoy en día muy pocos autores discuten la validez de la aplicación de las
212 EDUCACIÓN SANITARIA. PRINCIPIOS, MÉTODOS Y APLICACIONES
3. El autoexamen
El autoexamen es un sistema todavía en discusión, aunque ya ha encontra-
do varias aplicaciones, sobre todo en cancerología (detección precoz del can-
214 EDUCACIÓN SANITARIA. PRINCIPIOS, MÉTODOS Y APLICACIONES
cer de mama), si bien no se tiene todavía evidencia clara de que las técnicas
correspondientes puedan ser enseñadas con seguridad, aplicadas regularmente
y empleadas con eficacia, aunque las perspectivas son alentadoras 19.
LA EDUCACIÓN SANITARIA
EN LA ASISTENCIA PRIMARIA
En relación con la asistencia sanitaria, clásicamente se han distinguido dos
niveles: Asistencia extrahospitalaria y asistencia hospitalaria.
Hoy en día se prefieren las denominaciones «Asistencia Primaria» (aten-
ción de primer nivel) y «Asistencia secundaria» (asistencia hospitalaria).
La asistencia primaria la lleva a cabo el equipo de asistencia primaria de
salud, compuesto por el médico primario o de familia, la enfermera y la
asistente social. Sus miembros son el primer personal de salud con quien
contacta el paciente al buscar asistencia.
El equipo de asistencia primaria, además de atender a los individuos cuan-
do caen enfermos, vigila y fomenta la salud de los individuos, familias y gru-
pos de su comunidad, investigando las factores ambientales o conductuales
que pueden ser peligrosos para la salud y promoviendo su corrección.
La asistencia primaria se considera que lleva a cabo, o debería llevar a cabo
como mínimo el 85% de los actos médicos, y debe hacerse cargo de toda la
asistencia que no requiere ninguna especialización importante ni técnicas so-
fisticadas. Es decir, al nivel hospitalario sólo deberían llegar los casos cuyo
tratamiento o diagnóstico así lo exijan, de acuerdo con el concepto de cuida-
dos progresivos en «escalones sucesivos» (escalonamiento de la asistencia).
En la Asistencia Sanitaria actual integrada y comunitaria, el equipo de
Asistencia Primaria tiene cuatro funciones principales42:
EDUCACIÓN PARA LA SALUD EN SERVICIOS DE ASISTENCIA SANITARIA 225
Para efectuar con eficacia las acciones educativas, es preciso conocer pre-
viamente las necesidades de educación sanitaria de la población en cuestión.
Estas necesidades están en función de los problemas de salud de la población y
de sus conocimientos, actitudes y hábitos de salud. El equipo de asistencia pri-
maria conoce a fondo los problemas de salud de la comunidad a la que sirve,
226 EDUCACIÓN SANITARIA. PRINCIPIOS, MÉTODOS Y APLICACIONES
2. Educación de pacientes
La acción educativa de pacientes es también una actividad importante de
los componentes del equipo de asistencia primaria, tanto en el domicilio del
enfermo como en el centro de salud.
EDUCACIÓN PARA LA SALUD EN SERVICIOS DE ASISTENCIA SANITARIA 227
Todos los contactos con pacientes deben ser aprovechados para transmi-
tirles información y motivación para que participen activamente en el control
de la afección que padecen y para que abandonen los hábitos insanos que les
han conducido a la enfermedad. En teoría, el papel fundamental aquí corres-
ponde al médico, pero, como hemos visto antes, la asistencia colectiva ha da-
do lugar a una ruptura de la relación médico-enfermo y su papel de educador
de pacientes ha perdido eficacia. No obstante, el establecimiento de sistemas de
asistencia integrada con el médico trabajando a «tiempo completo» y bien
retribuido es favorable a la recuperación de la «amistad médica» y, en
consecuencia, a que el médico vuelva a asumir su papel de educador sanitario
de pacientes.
La educación la deberían recibir todos los pacientes, pero en especial los
enfermos crónicos (en los agudos, la prescripción es suficiente muchas veces).
Hay que señalar que al equipo de asistencia primaria le corresponde también
la continuación de la educación de los enfermos crónicos que han estado
ingresados en el hospital y han sido objeto de los programas organizados de
educación sanitaria de pacientes en el hospital, de las que hablaremos en el
último apartado de este capítulo. De ahí la necesidad de los contactos de la
asistencia primaria con la hospitalaria para evitar que los mensajes a impartir
sean contradictorios. Lo ideal sería que los programas organizados de
pacientes tuvieran su continuación en el centro de salud con el mismo
contenido.
que se desplazan a los diferentes hospitales del país, donde pronuncian confe-
rencias y llevan a cabo sesiones de trabajo sobre el tema, con el fin de promo-
ver el desarrollo de estos programas.
A pesar de ello, sólo un pequeño número de hospitales ha establecido
programas formales hasta la fecha. Las dificultades son muy grandes y van
desde la falta de fondos hasta la demanda inadecuada por parte de los pacien-
te, y, lo que es muy frecuente, falta de soporte por parte de los médicos y en-
fermeras del hospital o por parte de la administración del hospital.
En cuanto a la organización y desarrollo operativo de la educación sanita-
ria en el hospital, en los programas de educación de pacientes puestos en
marcha hasta el momento, se observan algunas tendencias comunes y algunos
factores diferenciales. Los lugares comunes son la creación de un Departa-
mento de Educación Sanitaria y el papel atribuido al médico en el programa, y
los factores diferenciales se refieren a la ejecución de la acción educativa.
Todos los hospitales que han decidido poner en marcha programas de edu-
cación sanitaria de pacientes, han empezado por crear un Departamento o
Servicio de educación sanitaria y contratar uno o más educadores sanitarios
especializados. Se trata de enfermeras o pedagogos que han recibido forma-
ción especializada en Educación Sanitaria en alguna escuela de Salud Pública.
Su misión es promover la puesta en marcha de los programas, dirigir la plani-
ficación de las acciones educativas, coordinar la ejecución y ejecutar algunas o
todas las acciones educativas, según los casos.
También ha habido acuerdo en el papel del médico. En todos los progra-
mas, el cuerpo médico, a través de representantes de los diferentes Departa-
mentos Asistenciales, interviene en la planificación de los programas y en la
confección, o por lo menos aprobación, de los mensajes educativos. En nin-
gún programa el médico interviene en la ejecución de las acciones educativas,
pero en todos los casos éstas se efectúan por indicación suya, es decir, el médi-
co es el que prescribe u ordena la educación del paciente.
En cuanto a la ejecución de las acciones educativas, hay dos tendencias
principales. En algunos hospitales la ejecución de la educación sanitaria corre
a cargo del cuerpo de especialistas del Departamento de Educación Sanitaria37.
El paciente en la convalecencia, una vez superada la fase aguda de la enfermeT
dad, es remitido por el médico que le atiende al Departamento de Educación
Sanitaria donde se le proporciona la instrucción. La educación sanitaria se
efectúa, por lo general, en una base grupal (charlas seguidas de coloquio,
charlas con demostraciones prácticas, sesiones de discusión, televisión en cir-
cuito cerrado, video, etc.) reuniendo grupos de enfermos con una misma afec-
ción, aunque, en caso necesario, también se efectúa instrucción individual
(counseling). En todos los casos se proporciona al paciente abundante mate-
rial impreso (folletos, monografías) para que le sirvan de recordatorio en su
domicilio, una vez dado de alta. En caso necesario, la instrucción se continúa
en el mismo servicio al ser dado de alta el paciente, hasta que ha aprendido to-
dos los conocimientos y habilidades necesarias para el control de su enferme-
dad, aunque lo ideal sería que la continuación de la educación sanitaria la
efectuara el médico de familia en régimen ambulatorio. En el Servicio de Edu-
cación Sanitaria, también se instruye a pacientes externos remitidos por los
Servicios de consultas externos o por médicos asistenciales de la comunidad.
EDUCACIÓN PARA LA SALUD EN SERVICIOS DE ASISTENCIA SANITARIA 231
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XI
La educación sanitaria en
acción: la lucha contra el
hábito de fumar
INTRODUCCIÓN
ciso que reciban una información muy completa a través de informes técnicos,
manuales, cartas, circulares, etc.
A la población general podrá llegarse mediante los métodos indirectos de
información y educación sanitaria (carteles, folletos, prensa, radio, cine, tele-
visión y otros medios de comunicación social). Actualmente, son de especial
importancia los medios de comunicación de masas (prensa, radio, televisión).
Según el Comité de Expertos de la O.M.S.5,6 , estos medios son de especial re-
levancia al principio de la lucha antitabaquica para que la gente conozca el
problema y empiece a interesarse por él, ya que su cobertura es muy amplia y
llega prácticamente a toda la población.
Estos programas informativos parece que no son efectivos para prevenir la
inciación del hábito por parte de los jóvenes ni para estimular el abandono
entre los fumadores adultos. Pero sí lo son para conseguir una cierta concien-
ciación y sensibilización de la población sobre el problema del tabaquismo, lo
que es fundamental para que las medidas legislativas sean aceptadas y para
que tengan éxito las medidas de educación sanitaria.
A diferencia de los programas informativos que sólo pretenden sensibilizar
y concienciar a la población, los programas educativos tienen por objeto inci-
dir en los comportamientos12.
El hábito de fumar se adquiere, generalmente, durante la adolescencia y la
juventud. El que llega a adulto sin haber fumado, probablemente no será un
fumador.
En los «jóvenes», los programas educativos tendrán como objetivo preve-
nir que se inicien en el hábito. En este grupo de población, la educación es cla-
rificadora de valores y forjadora de actitudes y conductas positivas, se imple-
menta en las escuelas y en los Institutos, y el maestro es el agente principal12.
En los «adultos», el objetivo es que abandonen el hábito o, en caso de im-
posibilidad, que adopten formas de fumar menos peligrosas. En este grupo, la
educación debe ser persuasiva (informativa y motivadora), se implementa en
los Servicios de Asistencia Sanitaria, en el medio laboral y a través de los me-
dios de comunicación de masas, y los agentes principales son el personal de sa-
lud y los profesionales de los medios de comunicación 12.
A continuación trataremos más a fondo la educación sanitaria de jóvenes
y de adultos.
ción y el mimetismo del grupo juvenil y sus «líderes» son muy importantes en
lo que concierne a la iniciación del hábito.
También influye mucho el grupo familiar. Se ha comprobado que el hábi-
to de fumar es más frecuente entre los jóvenes cuyos padres o hermanos ma-
yores son fumadores.
Por otra parte, se ha observado que el hábito de fumar está más extendido
entre los niños que tienen peores notas en la escuela o que se han marcado ob-
jetivos menos ambiciosos. Los niños que empiezan a fumar muy temprano
acostumbran a ser poco brillantes.
Un punto importante que es preciso señalar es que en determinados niños
ei consumo de cigarrillos es un símbolo de independencia y de rebelión contra
las normas impuestas por la familia o por la sociedad.
Para otros jóvenes, la adopción del hábito de fumar sería un componente
más del ritual del paso de la infancia y juventud a la edad adulta.
Otro punto de interés en relación a los jóvenes fumadores, es que una gran
proporción de ellos no se sienten personalmente afectados por una amenaza
para su salud que producirá sus efectos al cabo de 30 ó 40 años. Los peligros
del consumo de tabaco los ven lejanos, por lo que difícilmente se podrán utili-
zar como motivación para que no empiecen a fumar o para que dejen el hábito
incipiente. Además, diferentes estudios psicológicos parecen haber demostra-
do que los riesgos o peligros son, en algunos jóvenes, una motivación positiva
que los impulsa a la acción (algunos deportes peligrosos gozan de la predilec-
ción de algunos jóvenes)12. Por todo ello, no parece interesante utilizar los
riesgos para la salud como motivación al llevar a cabo la acción educativa en
la escuela14.
Finalmente, es difícil que la acción educativa en la escuela sea efectiva
mientras persistan en el medio ambiente y en la comunidad factores que im-
pulsen al consumo de tabaco. Estos factores son principalmente la publicidad
y los hábitos tabáquicos de los padres, de los maestros, de los médicos y de las
personas notables de la sociedad 12.
El agente fundamental de educación sanitaria en la escuela es el maes-
tro 12,14. Con el fin de que pueda llevar a cabo su acción educativa en la es-
cuela con aprovechamiento, serán precisas dos condiciones: 1. Que se abs-
tenga de fumar, por lo menos durante el horario escolar, ya que su ejemplo es
muy beneficioso para los niños y jóvenes (el alumno admira e imita a su maes-
tro); 2. Que esté debidamente capacitado para impartir la acción educativa.
Es preciso que el maestro conozca los mensajes y las técnicas de educación sa-
nitaria antitabáquica. Por ello es muy importante que se incluya el tabaco en
el curriculum de la enseñanza de la salud en las escuelas normales. Para los
maestros en ejercicio que no hayan recibido información adecuada en la es-
cuela normal, será preciso programar cursos de formación en salud que inclu-
yan el tema del tabaco.
El Comité de Expertos de la O.M.S. sobre las consecuencias del tabaco pa-
ra la salud5, recomienda que las autoridades sanitarias colaboren con las
autoridades docentes en la preparación de los planes de estudio y del material
didáctico que puedan ser utilizados en los programas de educación para la sa-
lud organizados en las escuelas, en los centros de formación del profesorado,
en las Universidades y en otras instituciones.
242 EDUCACIÓN SANITARIA. PRINCIPIOS, MÉTODOS Y APLICACIONES
tión. Cuando los maestros y los padres preconizan prácticas higiénicas contra-
dictorias o cuando la familia rechaza las recomendaciones de la escuela, se
crea una situación que no permite obtener resultados prácticos. Por eso son
muy importantes los programas informativos que hemos mencionado anterior-
mente. También es fundamental que al mismo tiempo que se educa a los niños
en la escuela, se efectúe educación sanitaria antitabáquica a los adultos en la
comunidad. Es preciso señalar que la escuela es un ámbito muy útil para
implementar acciones educativas a los padres de familia, especialmente en te-
mas de su interés como son los que afectan a la salud de sus hijos. Los contac-
tos en forma de entrevistas de los maestros y personal sanitario de la escuela
con los padres, pueden aprovecharse para transmitirles mensajes de salud.
También son muy útiles las charlas o sesiones de discusión efectuadas en la es-
cuela y dirigidas a los padres de los alumnos 14.
Gráfico n.º 15
Gráfico n. ° 16
núan fumando el tipo clásico, sin filtro o con concentraciones elevadas de al-
quitrán y nicotina (Gráfico n.° 17)3O,31. Por el contrario, no hay evidencia de
que se reduzca el riesgo de cardiopatía coronaria, bronquitis, enfisema y efec-
tos 31
gestacionales con el consumo de cigarrillos de bajo contenido del alqui-
trán .
El informe del «Royal College of Physicians of London» de 197732, señala
que la mayoría de los fumadores encuentran satisfactorios los cigarrillos que
contienen 1 mg. de nicotina. Los cigarrillos que contienen cantidades infe-
riores no satisfacen al fumador, el cual aumenta la cantidad de humo inhalado
y/o el número de cigarrillos fumados. El mencionado informe recomienda
que los Gobiernos y los Servicios de Salud programen acciones educativas di-
rigidas a conseguir que los fumadores que no puedan abandonar el tabaco pa-
sen a consumir cigarrillos que contengan 1 mg. de nicotina y menos de 16 mg.
de alquitrán. Se recomienda también promover la legislación adecuada para
que los cigarrillos que contienen más concentración de sustancias nocivas qu-
las mencionadas, sean progresivamente retirados del mercado.
Con los cigarrillos «low-tar médium nicotine», el riesgo disminuye, pero
no desaparece. Por eso es muy importante que los receptores de los mensajes
comprendan que no se trata de una solución definitiva, sino tan sólo transito-
246 EDUCACIÓN SANITARIA. PRINCIPIOS, MÉTODOS Y APLICACIONES
Gráfico n.° 17
ria, y que el fin último es el abandono del tabaco31. Estos cigarrillos son sólo
un paso intermedio hacia la cesación definitiva.
Por último, es preciso evitar que las compañías elaboradoras de tabaco
aprovechen estos cigarrillos para promocionar la venta del tabaco, utilizando
expresiones como «cigarrillos seguros» o «cigarrillos sin peligro», lo que
podría dar una falsa sensación de confianza a los fumadores11.
La otra estrategia es menos prometedora. Se trata de promover, mediante
la educación sanitaria, que los fumadores que no puedan abandonar el hábito,
reduzcan la cantidad de humo inhalado, lo que se puede conseguir32:
— Fumando menos.
— Aspirando menos cantidad de humo.
— Dejando las puntas del cigarrillo más largas (la concentración de las sus-
tancias más nocivas presentes en el humo del tabaco aumenta a medida
que se va consumiendo el cigarrillo).
— Haciendo menos pipadas a cada cigarrillo.
— Retirando el cigarrillo de la boca entre una pipada y otra.
— Fumando con boquilla filtrante.
La acción educativa sanitaria antitabáquica de los adultos debe llevarse a ca-
bo, fundamentalmente, a través de los medios de comunicación de masas, en
el medio laboral y en los Servicios de Asistencia Sanitaria. En el primer caso se
incide sobre la colectividad. En los demás, sobre individuos y grupos12.
EDUCACIÓN SANITARIA: LUCHA CONTRA EL HABITO DE FUMAR 247
Es la acción educativa que tiene lugar en la fábrica y que incide sobre los
trabajadores.
Aquí encontramos dos grupos de trabajadores5: Por una parte, aquellos
que trabajan en un medio ambiente nocivo, el cual predispone al cáncer de
pulmón (minas de uranio, industrias donde se manipula el asbesto) o a enfer-
medades respiratorias (trabajos que condicionan las diferentes neumoco-
niosis). En este grupo, la acción educativa es preciso que sea especialmente in-
tensa, y la acción antitabáquica debe realizarse conjuntamente con otras me-
didas preventivas que se lleven a cabo para el control del riesgo condicionado
por el lugar de trabajo l2. Por otra, el resto de los trabajadores que no tengan
ningún riesgo adicional en relación con las enfermedades respiratorias condi-
cionadas por el medio ambiente laboral. En este grupo, la acción educativa
antitabáquica tendrá los mismos objetivos y los mensajes serán los mismos
que los utilizados en la educación de adultos en la comunidad generall2.
El personal de servicio médico de empresa es el agente principal de la edu-
cación sanitaria en el medio laboral, la cual puede llevarse a cabo mediante ac-
ciones individuales y de grupo.
248 EDUCACIÓN SANITARIA. PRINCIPIOS, MÉTODOS Y APLICACIONES
Aquí los agentes son el personal sanitario a todos los niveles, pero especial-
mente los componentes del equipo de asistencia primaria (médico, farmacéuti-
co, enfermera y asistente social) a nivel primario, y la enfermera en el hospi-
tal. Estos profesionales tienen numerosas oportunidades para efectuar educa-
ción sanitaria antitabáquica mediante el diálogo de la entrevista sanitaria, tan-
to en sujetos sanos como en enfermos. Una parte muy importante de su acción
educativa es el ejemplo que pueden dar absteniéndose de fumar, si es posible
totalmente, y, si no, al menos en los centros de salud, farmacia y hospitales,
durante el horario de trabajo. Es digno de mención el hecho de que los médi-
cos ingleses, en su mayoría, hayan dejado de fumar desde la publicación del
informe sobre el tabaco del Real Colegio de Médicos de Londres de 1959 32.
En un coloquio sobre la contribución de los médicos en la lucha contra el
tabaco, celebrado el año 1968 en Estados Unidos bajo los auspicios de la
American College of Chest Physicians y del Public Health Service34, se hi-
cieron las recomendaciones siguientes:
«En el ejercicio de sus funciones, el médico tendrá, por lo menos, que:
Ya hemos dicho antes que este argumento es hoy en día insostenible. El taba-
quismo es, actualmente, en los países desarrollados, un importante problema
de salud pública que ocasiona un elevado coste sanitario y social, el cual debe
ser soportado por toda la sociedad. Además, es preciso respetar los derechos
de los no fumadores, que pueden sufrir molestias y ver afectada su salud como
consecuencia de la exposición al humo del tabaco en lugares cerrados. Todo
ello justifica la necesidad de implementar planes de lucha antitabáquica, que
incluyan medidas educativas y legislativas destinadas a reducir en lo posible la
magnitud y los efectos del problema. Por otra parte, no es la primera ni será la
última vez que los Gobiernos coartan la libertad individual en el ejercicio de su
deber como responsables de la protección de la Salud Pública. Las medidas de
cuarentena, la obligatoriedad de ciertas vacunaciones, la obligatoriedad del
uso de cinturones de seguridad o las limitaciones de velocidad son medidas
que restringen más las libertades del individuo que las que se recomiendan
normalmente para combatir el tabaquismo. Por libertad, no deberíamos en-
tender la libertad de los industriales y de los publicitarios que fabrican y pro-
mueven un producto que constituye un riesgo para la salud, sino la libertad de
los gobiernos y de los sociedad para implantar medidas de protección de la sa-
lud de la colectividad, aunque con ellas se vean afectados algunos intereses y
se restrinjan las libertades individuales de algunos miembros de esta colecti-
vidad40,41.
En lo que hace referencia al segundo argumento (el de que su eficacia no
ha sido probada), es indudable que para obtener la «prueba definitiva» de la
eficacia de las medidas legislativas tendrían que pasar muchos años. Aunque
la experiencia de países donde se han aplicado planes comprensivos de lucha
antitabáquica (Finlandia, Noruega y Suecia) es, tal como veremos más adelan-
te, alentadora6, tendrá que pasar mucho tiempo hasta que se puedan apreciar
los efectos duraderos de las medidas tomadas, y en cualquier caso será difícil
saber qué parte de los efectos es debida a las medidas legislativas y cuál a las
medidas educativas. El Comité de Expertos en lucha antitabáquica afirma ro-
tundamente que, si bien la eficacia a largo plazo de las medidas legislativas
no está probada, existen indicios de su eficacia a corto y medio plazo, por lo
que la necesidad de estas medidas es evidente6. En el peor de los casos, no per-
judicarán a nadie y todo Gobierno que espere a obtener «la prueba» de su efi-
cacia definitiva asumirá la grave responsabilidad de saber que su pasividad es-
tá contribuyendo al aumento de las enfermedades, incapacidades y defuncio-
nes prematuras debidas al tabaco, y esta última es una cuestión que no ofrece
hoy en día lugar a dudas.
El Comité de Expertos de la OMS, en sus informes5,6 y la U.I.C.C.11 han
recomendado firmemente que los Gobiernos pongan en marcha medidas le-
gislativas que coadyuven a los programas educativos de lucha antitabáquica.
Sin embargo, es preciso tener en cuenta que ninguna medida de lucha anti-
tabáquica resolverá por sí sola el problema del tabaquismo. El comité señala
que no hay que esperar que las medidas legislativas tengan un gran efecto por
sí solas. Las medidas recomendadas constituyen sólo una parte de la estrategia
general de lucha antitabáquica, en la que la legislación, si bien es indispen-
sable, es sólo uno de los diversos elementos componentes. El más importante
es la acción educativa, mientras que las medidas legislativas sólo son un sopor-
252 EDUCACIÓN SANITARIA. PRINCIPIOS, MÉTODOS Y APLICACIONES
te de esta acción. Tampoco hay que intentar implantar todas las medidas po-
sibles de una sola vez, sino que habrá que hacerlo progresivamente, Además,
hasta que no sean evidentes los efectos de la acción educativa, algunas medi-
das legislativas pueden suscitar actitudes negativas por parte del público. Será
preciso también que las medidas que se legislen sean de posible aplicación por
parte de los Gobiernos y de posible acatamiento por parte del público, ya que,
si no es así, quedarán desacreditadas rápidamente. Por último, es importante
que las medidas sean aprobadas por el Parlamento, lo que les da un cariz más
democrático y menos autoritario que si se trata de una acción puramente de
Gobierno9.
Según el mencionado Comité de Expertos5,6, los objetivos de las medidas
legislativas son los siguientes:
— Reducir el consumo de tabaco o evitar que aumente.
— Complementar las medidas educativas, las cuales no serán del todo efi-
caces si no van apoyadas por medidas legislativas.
— Demostrar la preocupación del Gobierno. Este punto es muy impor-
tante, ya que la mayoria del público considera que la ausencia de estas
medidas pone de manifiesto que el Gobierno no considera el hábito de
fumar como un problema grave para la salud pública.
— Influir en las actitudes del público hacia el consumo de tabaco. La in-
troducción y puesta en práctica de una legislación adecuada demuestra
que los Gobiernos y autoridades sanitarias consideran el hábito de fu-
mar como socialmente (y médicamente) indeseable.
— Reducir los riesgos para la salud de los que continúan fumando.
— Limitar la exposición de los no fumadores al humo de los cigarrillos.
El informe efectuado en el año 1979 por el Comité de Expertos de la
OMS6, señala que las medidas legislativas despliegan sus efectos en cuatro fa-
ses:
1. El simple anuncio del Gobierno de su intención de legislar ya supone
una cierta propaganda y la adopción de una postura negativa hacia el
tabaquismo.
2. Los debates del proyecto de ley en el Parlamento implican también
una importante acción propagandística.
3. La aprobación de las medidas y su entrada en vigor suelen producir,
juntamente con la propaganda concomitante, un impacto inmediato
en la población.
4. Por último, la legislación como parte de un Plan de lucha antitabáqui-
ca, produce un efecto a largo plazo juntamente con las medidas educa-
tivas.
Las medidas legislativas a aplicar son de dos tipos:
Unas van destinadas a cambiar las prácticas de fabricación, promoción y
venta de cigarrillos (por ejemplo, restricción de la publicidad, reducción de las
cantidades de alquitrán, de nicotina y de monóxido de carbono en los ci-
garrillos, prohibición de la venta de cigarrillos a los menores de 16 años, etc.).
Otras están destinadas a cambiar las prácticas de los fumadores (por ejem-
plo, limitación de fumar en lugares públicos).
EDUCAC1ONTSANITARIA: LUCHA CONTRA EL HABITO DE FUMAR 253
Tabla n.° 5
Hombres% Mujeres %
Diciembre 1973 51 32
Marzo 1974 52 31
Junio 1974 52 32
Septiembre 1974 55 31
Diciembre 1974 53 32
Junio 1975 52 32
Introducción de la
legislación antitabáquica
Septiembre 1975 49 32
Diciembre 1975 48 33
Diciembre 1976 49 32
Diciembre 1977 44 30
Diciembre 1978 45 31
Diciembre 1979 43 33
Fuente: GRAY , N. y D AUBE , M., Guidelines for smoking control. U.I.C.C. Technical Report
Series-Volume 52. Geneve. 1980.
EDUCACIÓN SANITARIA: LUCHA CONTRA EL HABITO DE FUMAR 255
que los fabricantes disminuyan sus efectos con un diseño cuidadoso del pa-
quete o cualquier otro artificio.
Las advertencias deben ser veraces y comprensibles para el público en ge-
neral, y el Gobierno debe reservarse el derecho de modificarlas a medida que
progresen los conocimiento sobre el tabaco o que dejen de tener el efecto dese-
ado.
El principal problema que plantean los avisos y advertencias es que, con el
tiempo, el público se acostumbra y deja de prestarles atención. En Estados
Unidos, desde el año 1972, todos los paquetes de cigarrillos deben llevar
impresa en la cubierta esta advertencia: «Aviso: el cirujano general ha deter-
minado que el consumo de cigarrillos es peligroso para su salud». Los datos
de dos encuestas y el convencimiento actual de que el consumo de cigarrillos es
más peligroso de lo que se creía cuando se estableció la primera legislación
sobre las advertencias y avisos en los paquetes de cigarrillos, han sido la causa
de que la Federal Trade Comission de Estados Unidos45, recomendase recien-
temente cambiar el actual sistema de avisos por otro en el que los mensajes no
sean siempre los mismos, sino que vayan cambiando periódicamente y que se-
an rotativos entre los diferentes productores de cigarrillos. Los mensajes en
cuestión deberían tratar los diferentes efectos específicos del tabaco sobre la
salud, así como los efectos sobre el feto. También ha recomendado cambiar el
tamaño y la forma de la advertencia para que sea más evidente para el consu-
midor.
En Suecia, la legislación antitabáquica obliga a los fabricantes a imprimir
16 avisos diferentes, los cuales deben aparecer con la misma frecuencia, es de-
cir, un fabricante no se puede limitar a poner siempre el mismo aviso. De esta
manera el fumador no se habitúa a un mismo texto y, presta más atención a la
advertencia. Los avisos obligatorios a imprimir por la legislación sueca en los
paquetes de cigarrillos tratan la mayoría de los aspectos de las consecuencias
del consumo de tabaco para la salud, es decir, no sólo advierten del peligro del
tabaco para la salud, sino que informan de los aspectos específicos de este
peligro11.
El Real Decreto 709/1982 de 5 de Marzo (B.O.E. del 15 de Abril), estable-
ce por primera vez en España la obligatoriedad de imprimir en el exterior de
todos los paquetes de tabaco destinados al consumo nacional, el siguiente avi-
so: «La Dirección General de Salud Pública advierte que el uso del tabaco pue-
de ser perjudicial para la salud».
Recientemente (Real Decreto 2072/1983 de 28 de Julio, B.O.E. de 5 de
Agosto) el Gobierno ha modificado el texto del mensaje para darle mayor cre-
dibilidad. El mes de Marzo de 1985, todos los cigarrillos vendidos en España,
deberán llevar impresa esta advertencia: «La Dirección General de Salud
Pública advierte que el uso del tabaco es perjudicial para la salud».
A pesar de que esta legislación llega con mucho retraso a nuestro país y
con una redacción anticuada, debemos reconocer que supone un avance im-
portante, ya que compromete al Gobierno en la lucha antitabáquica.
EDUCACIÓN SANITARIA: LUCHA CONTRA EL HABITO DE FUMAR 257
quitrán medido según normas ISO 3.308 sea inferior a 16 mg. La expresión
«bajo en nicotina y alquitrán» sólo se podrá utilizar en los cigarrillos que
reúnan conjuntamente las dos características citadas. Estas expresiones, que
serán las únicas susceptibles de utilización, podrán figurar impresas en los pa-
quetes o en las etiquetas que estén fijadas a ellos, y no se podrá autorizar la
publicidad de cigarrillos basada en las expresiones citadas u otras similares
que pudieran inducir a confusiones al público consumidor.
Este Real Decreto no obliga a la impresión en los paquetes de cigarrillos de
las cantidades de nicotina y de alquitrán emitidas por el cigarrillo, y sólo pare-
ce destinado a evitar la publicidad engañosa que da lugar a una falsa seguri-
dad en los consumidores.
En la Tabla n.° 6 se presentan las cifras de emisión de alquitrán y de nicoti-
na de los cigarrillos de producción nacional, vendidos en España46.
El rango de las cifras de emisión de alquitrán va desde 28 mg del «Fetén» a
10,6 mg del «Sombra».
En la Tabla n.° 7 se presenta la misma relación con los cigarrillos extranje-
ros vendidos en España46.
En este caso, el rango va desde los 28 mg. de alquitrán del Lucky Strike y
del Pall Mall, a los 9 mg. del Merit.
Las cifras presentadas sobre el contenido de alquitrán y de nicotina por ci-
Tabla n. ° 6
Fuente: ZARAGOZA, J.R.; LLANOS, M. Tabaco y Salud, Editorial A.C. Madrid, 1980.
EDUCACIÓN SANITARIA: LUCHA CONTRA EL HABITO DE FUMAR 259
Tabla n. ° 7
Contenido de alquitrán y de nicotina
de los cigarrillos extranjeros vendidos en España
Fuente: ZARAGOZA, J.R.; LLANOS, M. Tabaco y Salud. Editorial A.C. Madrid, 1980.
gárrulo sólo son una orientación, ya que, tal como señala Zaragoza Llanos,
las diferencias de cosecha, la mezcla realizada, las variaciones en el proceso in-
dustrial y las diferentes condiciones de conservación influyen y modifican los
contenidos de alquitrán y de nicotina, incluso en la misma marca de ci-
garrillos.
En la Tabla n.° 8, observamos que la primera marca en venta de cigarrillos
negros en España en el año 1980 (Ducados con filtro) tiene una concentración
relativamente baja de alquitrán (16,2 mg.).
En la Tabla n.° 9 se observa que las dos primeras marcas en ventas de ci-
garrillos rubios en España (Fortuna con filtro y Winston con filtro) tienen
concentraciones baja (13,5 mg.) y media (19 mg.) de alquitrán respectivamen-
te.
Estos datos indican que, incluso en ausencia de medidas educativas y le-
gislativas, el consumidor español demuestra su preferencia por las labores de
tabaco menos peligrosas de las disponibles en el mercado.
260 EDUCACIÓN SANITARIA. PRINCIPIOS, MÉTODOS Y APLICACIONES
Tabla n. ° 8
Distribución porcentual de la venta de cigarrillos negros
en el mercado español durante los años 1979 y 1980
Orden Orden % PARTICIPACIÓN % PARTICIPACIÓN
1980 1979 MARCA 1980 1979
1 1 Ducados con filtro 52,4 46,7
2 2 Rex con filtro 9,5 10,1
3 3 Celtas largo con filtro 8,0 9,1
4 4 Celtas sin filtro 5,6 5,5
5 5 Record con filtro 3,4 4,1
6 7 Sombra con filtro 3,2 3,2
7 6 «46» con filtro 2,8 3,7
8 8 Kaiser con filtro 1,3 2,9
9 11 Fetén con filtro 0,9 1,3
10 — Condal con filtro 0,9 0,8
Otros 12,0 12,6
TOTAL 100,0 100,0
Tabla n. ° 9
Distribución porcentual de la venta de cigarrillos rubios
en el mercado español durante los años 1979 y 1980
Gráfico n. ° 18
índices de precios del tabaco elaborado
(Base 1970 = 100)
nocivas. Como es lógico, cuando en los países hay legislaciones que prohíben
la fabricación y venta de cigarrillos peligrosos, esta tributación no es necesa-
ria. El impuesto diferencial puede gravar la marca en proporción a su conteni-
do en alquitrán o puede ser un importe suplementario para penalizar las mar-
cas cuyo rendimiento supera un nivel determinado de alquitrán. En 1978 se
aprobó en Inglaterra un impuesto suplementario para las marcas que propor-
cionaban más de 20 mg. de alquitrán por cigarrillo. En Austria ha sido apro-
bada una legislación parecida.
El Comité de Expertos ha recomendado que el nivel de alquitrán a partir
del cual se recauda el impuesto suplementario, se vaya reduciendo progresiva-
mente.
Una última posibilidad legislativa es establecer que una parte de los im-
puestos obtenidos del tabaco se dedique obligatoriamente a la lucha antitabá-
quica. En Finlandia, por ejemplo, la ley sobre el tabaco exige que una propor-
ción de los ingresos obtenidos de los impuestos del tabaco se dedique a la
educación sanitaria antitabáquica.
tener por objeto perseguir a los fumadores, sino sobre todo proteger los de-
rechos de los no fumadores. La reserva de zonas especiales para fumadores,
en especial en transportes públicos, puede contribuir a que el fumador se
sienta perseguido, pero también puede poner de manifiesto que la norma es no
fumar y que el fumar es la excepción, lo que tiene un gran valor educativo.
Aunque el objetivo principal de las restricciones que estamos describiendo
es la protección de los derechos de los no fumadores, es indudable que tam-
bién contribuyen a la lucha antitabáquica. Cuanto más numerosos sean los lu-
gares en los que esté prohibido fumar, menos serán las oportunidades que
tendrán los fumadores para encender un cigarrillo, y será más fácil el manteni-
miento de la abstención de los fumadores que hayan podido abandonar su há-
bito. La creación de medio ambientes libres de la contaminación tabáquica
(smoking free enviroments)51 se considera hoy en día una medida fundamen-
tal en la lucha antitabáquica.
Existen dos lugares en los que la prohibición de fumar, además de los obje-
tivos mencionados, contribuye también a que la educación sanitaria sea más
efectiva. Se trata de las escuelas e institutos por una parte, y de los Centros y
Servicios Sanitarios por otra. Está claro que la prohibición de fumar induce a
que el «rol ejemplar» de los agentes de educación sanitaria en esos ámbitos (el
personal de enseñanza y el personal sanitario) sea en todos los casos positivo.
En las escuelas, la prohibición tiene el inconveniente de que puede ser que
algunos alumnos encuentren el tabaco más deseable como consecuencia de la
prohibición.
El Real Decreto 709/1982 de 5 de Marzo (B.O.E. de 15 de Abril) establece,
por primera vez en nuestro país, restricciones y limitaciones al consumo de ta-
baco en medios de transporte público, establecimientos y grandes locales co-
merciales cerrados y centros y servicios sanitarios y docentes.
En cuanto a los transportes colectivos, ya sean urbanos o extraurbanos, el
Decreto establece la prohibición absoluta de fumar en los vehículos en los que
se acepten viajeros sin ocupar asiento. En los otros vehículos de transporte, la
prohibición sólo afecta a los asientos reservados para no fumadores.
En cuanto a los establecimientos públicos y grandes locales comerciales
cerrados en los que no esté prohibido fumar, el Decreto establece la obligato-
riedad de habilitar zonas para no fumadores. Estas zonas estarán delimitadas
por una comisión integrada por representantes de los Ministerios de Hacien-
da, Sanidad, Consumo, Economía y Comercio.
Por último, en el caso particular de los centros sanitarios y docentes, el Re-
al Decreto encomienda a la Dirección la creación de zonas en las que esté per-
mitido fumar. Estas zonas estarán debidamente señaladas.
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