1.

INTRODUCCIÓN
En el presente estudio de caso realizado en un paciente del Hospital Vicente Corral Moscoso
(HVCM) del servicio de cirugía, aplicamos el PAE (proceso de atención de enfermería) en todas
sus etapas, mediante la revisión de la historia clínica y sistematización de datos, ya que es una
actividad fundamental que debe realizar el personal de enfermería, con la colaboración y
notificación activa del paciente, manteniendo en todo momento una buena interacción con el
mismo.
Utilizamos también la observación como uno de los principales aspectos para valorar al
paciente e interpretar las reacciones del mismo frente a su patología, la debida entrevista y
examen físico, con lo cual se identificaron alteraciones con relación a la patología u otras,
estableciendo diagnósticos enfermeros y un plan de cuidados para con el paciente. Es así que
se presenta la revisión bibliográfica de la patología, medicamentos, y otros aspectos que nos
permitieron a más de enriquecer los contenidos de este estudio, ampliar nuestros conocimientos
como futuros profesionales en la salud.

2. OBJETIVOS
Objetivo general:
 Elaborar un estudio de caso aplicando el PAE, mediante la recolección y sistematización
de información de un paciente del hospital Vicente Corral Moscoso, para exponerlo a las
docentes de la asignatura.

Objetivos específicos:
 Revisar la historia clínica obteniendo datos relevantes del paciente desde su ingreso y
su evolución hasta el momento actual.
 Realizar la entrevista y examen físico al paciente.
 Indagar en fuentes bibliográficas confiables información sobre la patología,
medicamentos, procedimientos realizados y otros aspectos necesarios del paciente.

1
 3. DATOS DE IDENTIFICACIÓN
Siglas del programa Área de rotación No del grupo Noen el listado Código final
CQ1 Cir 2 12 CQ1Cir2-12

a. Edad: 72 años
b. Género: masculino
c. Etnia: mestizo
d. Procedencia y residencia: Sevilla de Oro
e. Estado civil: Casado
f. Religión: Católica

4. PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA (PAE)

Etapa 1. Valoración
Revisión de la historia clínica
Evolución de signos vitales
Día 1 (30/11/2017) Día 12 (12/12/2017)
SIGNOS INTERPRETACIÓN
AM PM AM PM INTERPRETACIÓN
PA 130/70 120/80 Hipertensión sistólica 130/80 --- Hipertensión sistólica
FC 80x’ 73x’ Eucárdico 70x’ --- Eucárdico
FR 20x’ 20x’ Eupnea 20x’ --- Eupnea
TO axilar 36.7°C 36.6°C Normotermica 36.8°C --- Normotermica

Valoración antropométrica

HALLAZGO INTERPRETACIÓN
Peso: 63 Kg IMC Normal
Talla: 1.65 m IMC: 23.14

Notas de evolución médica

SIGNOS SÍNTOMAS
Hipertensión sistólica Dolor moderado en zonas afectadas
Vómito Náuseas
Estreñimiento
Pérdida del apetito

Notas de enfermería
Síntesis de la información
(30/11/17) Paciente de 72 años acude al HVCM por razón que hace 1 mes sufre
quemadura a nivel de miembros superiores brazos y antebrazos y muslos. Al ingreso
consciente, orientado, se observan fascies pálidas algicas, mucosas orales húmedas,
abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpación. Se observan heridas de
quemaduras con presencia de secreción amarillenta, sangrado y costras. Paciente en su
5to dia de hospitalización post limpieza quirúrgica refiere dolor a nivel de áreas quemadas,
permanece intranquilo, en reposo absoluto, se observan fascies dolorosas, heridas en
áreas quemadas cubiertas con vendaje con presencia de secreción de tipo sanguinolenta.
En su 8vo dia de hospitalización el paciente permanece tranquilo, orientado, en reposo
relativo, refiere dolor leve a nivel de heridas, las mismas se encuentran cubiertas con
2
vendaje limpio. En su dia 13 de hospitalización post limpieza quirúrgica el paciente
permanece en reposo relativo, se observan fascies pálidas, piel fría al tacto, heridas
cubiertas con vendaje limpio y seco, en proceso de cicatrización en fase proliferativa.
Paciente se encuentra con dieta hiperproteica, no tolera la alimentación. Realiza
eliminación tanto miccion y deposición con normalidad. Se mantiene con dich permeable.

Datos de laboratorio alterados

Nombre Valor encontrado Valor referencial Interpretación
Hematología
Neutrófilos 43.90 % ↓ 50.00 – 67.00 % Neutropenia: causada por
infección de la herida (1)
Linfocitos 24.00 % ↓ 28.00 – 44.00 % Linfocitopenia: causada por la
infección de la herida(1)
Monocitos 9.40 % ↑ 4.00 – 9.00 % Monocitosis: por la acción en
contra de agentes patógenos;
combaten la infección (2)
Hemoglobina 13.9 g/dL ↓ 14.3 – 17.0 g/dL El nivel bajo de hemoglobina
puede ser causada por las
hemorragias producidas
durante la limpieza
quirúrgica(3).
Hematocrito 39.9 % ↓ 46.0 – 54.0 % La disminución de los niveles
de hematocrito puede ser
consecuencia de anemia (3)
Glóbulos Rojos 4.5 10^6/uL ↓ 5.1 – 5.9 10^6/uL Asociado a la anemia por
niveles bajos de
hemoglobina(3)
Glóbulos Blancos 12.7 10^3/uL ↑ 5.0 – 10.0 10^3/uL Ante la quemadura el
organismo está luchando
contra alguna afección a la piel
por lo que aumentan los GB(3)

TRATAMIENTO ACTUAL INSTAURADO

Tipo: Dieta Hiperprotéica
Descripción: Es una dieta con un aporte energético elevado y la cantidad de
proteínas oscila entre 1,5 – 2 g/kg peso/día. No se considera
una dieta equilibrada y consiste en una ingesta principalmente
DIETA de proteínas, disminuyendo el aporte de glúcidos y lípidos.
Indicaciones: Malnutrición proteico-energética, sepsis, estados febriles o
infecciosos, politraumatismos, cáncer, quemaduras, Infección
por VIH o SIDA, Úlceras por presión, e insuficiencia renal
crónica.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
 Cefazolina  Ácido Ascórbico
 Omeprazol  Tramadol
 Paracetamol  Cloruro de Sodio al 0.5% y al 0,9%

3
 CEFAZOLINA
Mecanismo de Acción: Bactericida. Interfiere en la fase final de síntesis de pared celular
bacteriana.

Indicaciones:  Infección respiratoria inferior

 Exacerbación bacteriana de bronquitis crónica y neumonía
 Infección urinaria: pielonefritis.
 Septicemia. Endocarditis; profilaxis en cirugía
contaminada o infección de herida quirúrgica con riesgo
importante.
Efectos Adversos:  Diarrea, náuseas, vómitos, anorexia, aftas bucales.
 Eosinofilia, shock anafiláctico; neutro, leuco y
trombocitopenia; BUN y creatinina sérica.
 Vaginitis, moniliasis genital, prurito genital.
 Fiebre, erupción cutánea.
Cuidados de Enfermería:  Por IV administrar lentamente durante 3-5 min.
 Si el paciente presenta vómito, se le colocará con la
cabeza de lado.
 Administrar líquidos que ayuden a reponer la disminución
en el balance hídrico.
 Controlar exámenes de laboratorio para observar posibles
complicaciones.
 Aplicar medios físicos como compresas frías con un paño
húmedo, limpio y fresco, sobre la frente, la parte posterior
del cuello y las muñecas del paciente.
 Colocar al paciente en posición decúbito supino y
mantener una vía área permeable para evitar un shock
anafiláctico. (4)
Entrevista por patrones (ANEXO 1)
Examen físico (ANEXO 2)
PROBLEMAS IDENTIFICADOS
REALES POTENCIALES
 Deterioro de la movilidad física  Riesgo de infección
 Insomnio  Riesgo de deterioro de la integridad
 Dolor Agudo cutánea
 Ansiedad  Riesgo de lesión
 Afrontamiento ineficaz  Riesgo de deterioro de la integridad tisular

Etapas 2, 3,4 (diagnostico, planificación, ejecución) PLACE (ANEXO 3)

5. Revisión bibliográfica

A. Definición

Una quemadura es un tipo de lesión de la piel u otros tejidos que puede ser provocada por
diversas causas. Se presenta al contacto con un agente peligroso, como son el calor, el frío,
la electricidad, las radiaciones del sol o ciertos productos químicos. (5)

6
Epidemiología

Las quemaduras ocasionan aproximadamente 180 000 muertes al año, en su gran mayoría
tienen lugar en los países de ingreso bajo y mediano. Las lesiones por quemaduras no fatales
son una de las principales causas de morbilidad. Las tasas de muerte por quemaduras son
ligeramente mayores en mujeres que en hombres. Se producen especialmente en el ámbito
doméstico y laboral. (5)

B. Etiología

a) Físicos (85%) b) Químicos (12%) cáusticos, ácidos

Térmicas: fuego, líquidos calientes c) Biológicos (3%) secreciones de
Eléctricas: (5%) reptiles y medusas, insectos.
Energía radiante (1%)

C. Fisiopatología
o Cuando la temperatura sobrepasa los 44oC, se produce lesión cutánea.
o Edema: alteración de la microcirculación ocasionada por el contacto con el calor sobre
los tejidos. Se altera la permeabilidad vascular favoreciéndose el paso de sustancias
proteicas de alto peso molecular al espacio intersticial por lo que se produce un aumento
en la extravasación de líquido en el lugar afectado de forma rápida.
o Shock hipovolémico.
o Hipoxia tisular.
o Activación del proceso inflamatorio.
o Trombosis (estasis)
o Vasoconstricción y agregación plaquetaria.

Clasificación según:

a. Extensión
o Regla de la palma de la mano: 1% para pequeñas quemaduras
o Tabla de Lund y Browder ‹ 14 años
o Regla de los nueves de Wallace › 15 años

El paciente presenta quemadura del

6% en brazos y antebrazos y 4% en
muslos posteriores, con un total de
quemadura del 10%.

b. Profundidad

 Tipo A: superficial (Epidermis y dermis). Causan dolor, enrojecimiento e hinchazón.

Tratamiento: aplicar compresas frías, lociones o ungüentos y administrar analgésicos y
antipiréticos en caso necesario.
 Tipo AB: intermedio (dermis profunda). Causan dolor, enrojecimiento, hinchazón y
flictenas. También se llaman quemaduras de espesor parcial. Tratamiento: enfriar la
5
 quemadura con agua corriente para reducir la hinchazón; cubrir la quemadura con vendaje
de gasa estéril y administrar analgésicos. (observar si hay señal de infección)
 Tipo B: total (piel total). Causan piel blanquecina y necrótica. La piel puede estar
adormecida. Tratamiento: vía aérea permeable; reposición de líquidos vía IV; administrar
antibióticos; extracción de tejido muerto; aplicación de cremas; vendajes especiales;
suplementos nutricionales, administrar analgésicos (6) (7)

c. Localización

Existen áreas del cuerpo denominadas como zonas neutras, y otras como zonas especiales.

o Las zonas neutras son aquellas que tienen poco movimiento y en donde la retracción
que sufre durante el proceso cicatrizal es menor.
o Las zonas especiales, que son aquellas fundamentalmente estéticas (cara, cuello,
mamas en la mujer) las de gran movilidad (manos, codos, axila, hueco poplíteo). (7) (8)

Índice de gravedad

Fórmula: Edad + % quemadura A*1 + % quemadura AB*2 +% quemadura B*3

Índice Grupo % Mortalidad

0-40 Leve Excepcional
41-70 Moderado 5
71-100 Grave 30
101-150 Crítico 75
› 150 Sobrevida excepcional 99

D. Complicaciones

 Infección: aumentar el riesgo de síndrome séptico

 Obstrucción de vía aérea por edema en cara o cuello
 En quemaduras profundas problemas de huesos y articulaciones
 Hipovolemia—Insuficiencia renal aguda
 Hipotermia
 Ulceras gastrointestinales
 Anemia

6
 6. CONCLUSIÓN
Mediante el desarrollo del estudio de caso y el cumplimiento de los objetivos planteados en un
principio, podemos concluir que el llevar a cabo una investigación tan profunda de la patología
en un paciente, es de suma importancia ya que como personal de salud, y al estar en el mayor
contacto con el mismo, debemos valorar la evolución que esté presente, el tratamiento
farmacológico o no farmacológico que se esté aplicando y la razón de administrar dicha
sustancia con total conocimiento de las reacciones adversas que pueda desatar.
Por otro lado, el efectuar las etapas del proceso de atención de enfermería (PAE), garantiza
tanto la calidad de servicios que se están dando como la pronta recuperación de la salud, de
igual forma, el elaborar nuestros diagnósticos enfermeros, con los respectivos factores y
características que contengan, da paso a establecer actividades de enfermería que se
realizaran buscando la mejora del paciente y obtener los resultados que esperemos del mismo.

7. BIBLIOGRAFÍA

1. Leucocitos.org. Neutrófilos bajos. Síntomas, causas y tratamiento de la neutropenia

[Internet]. Leucocitos.org. 2016 [citado 8 de enero de 2018]. Disponible en:
http://leucocitos.org/neutrofilos/bajos/

2. Leucocitos.org. Monocitos altos. Síntomas, causas y tratamiento de la monocitosis

[Internet]. Leucocitos.org. 2016 [citado 8 de enero de 2018]. Disponible en:
http://leucocitos.org/monocitos/altos/

3. Kaushansky K, Williams WJ, editores. Williams hematology. 8th ed. New York: McGraw-Hill
Medical; 2010. 2439 p.

4. Lüllmann H, Mohr K, Hein L. Farmacología: texto y atlas. 6.a ed. Buenos Aires; Madrid:
Editorial Médica Panamericana; 2011.

5. Zapata-Sirvent R, Castillo-Jimenez C, Besso J. Fisiopatología de las alteraciones locales y

sistémicas en las quemaduras. Tratamiento Crítico y Quirúrgico. 7.a ed. Caracas: Ateproca;
2005. 7-14 p.

6. Townsend CM, Sabiston DC. Sabiston tratado de cirugía: fundamentos biológicos de la

práctica quirúrgica moderna. Barcelona: Elsevier; 2009.

7. MedlinePlus. Quemaduras: MedlinePlus en español [Internet]. Quemaduras. 2015 [citado 8

de enero de 2018]. Disponible en: https://medlineplus.gov/spanish/burns.html

8. Criterios del cuidado del quemado. 2016 [citado 8 de enero de 2018]. Disponible en:
http://www7.uc.cl/sw_educ/ninoquemado/html/mod1/criterios.html

7
ANEXOS

8
ANEXO 1
ENTREVISTA DE ENFERMERÍA (POR PATRONES FUNCIONALES)
Nombre: F.A.L.C F. De nacimiento: 22-09-1945 Género: Masculino
Procedencia: Sevilla de oro Residencia: Sevilla de oro Raza/Etnia: Mestizo
Nivel de Instrucción: Secundaria Religión: Católico Estado civil: Casado
Ocupación: Chofer Enfermedad Actual: Quemadura

1. Percepción y Manejo de la Salud. □ Sin alteración observada

□ Patrón no valorable
X Patrón alterado
Presencia de alergias: Al polvo, problemas e la garganta.
Adulto vacunado; tipo de vacuna: recibe vacunas contra la influenza
Posesión de animales domésticos: Ninguno
Consumo de sustancias: (indique tipo, frecuencia y/o numero): Alcohol, bebedor social.
Describa su estado de salud: Luce pálido, en mal estado físico y asténico por la
inmovilidad prescrita. Cuidado de su salud: (cumple: tratamiento farmacológico y
medidas higiénico-dietéticas, tipo de fármaco; acepta su enfermedad): Cumple con el
tratamiento farmacológico y cumple con la dieta general.
Se auto medica: (tipo y tiempo): Solo usaba analgésicos para ciertos dolores.
Antecedentes personales: Padre diabético.
Manifestaciones de Dependencia: No refiere ninguna
Observaciones (varios): Ninguna

2. Nutricional-Metabólico. □ Sin alteración observada

□ Patrón no valorable
X Patrón alterado
Alimentación oral: (dificultad presentada): Sin dificultad, come con normalidad, solo
refiere dolor leve a nivel de quemaduras.
Alimentación enteral, parenteral (especificaciones): No recibe nutrición parenteral.
Problemas de dentición/mucosa oral (higiene): Dentadura incompleta, presenta prótesis,
mantiene higiene bucal.
Dieta (tipo, frecuencia, suplementos): Tres comidas al día, dieta general.
Consumo de líquidos diarios (aprox): 800 cc. (1 vaso = 200cc) tipo: Coladas, sopas,
jugos.
Apetito: Normal Alteraciones: Ninguna
Manifestaciones de Dependencia: Ninguna Observaciones: Ninguna

3. Eliminación. X Sin alteración observada

□ Patrón no valorable
□ Patrón alterado
Número de deposiciones/día: 1-2 Tipo: (alteraciones, cambios): De consistencia
blanda. Utiliza fármacos (evacuación intestinal): Ninguno, no refiere Patologías
relacionadas a eliminación: Ninguna Número de micciones/día: 4-5 Tipo:
(alteraciones, cambios): Ninguna
Utiliza fármacos (evacuación renal): Ninguno
Patologías relacionadas a eliminación vesical: Ninguna, según conocimiento de él.
Manifestaciones de Dependencia (pañal, dispositivos): Ninguno Observaciones:
Ninguna

9
4. Actividad-Ejercicio. □ Sin alteración observada
□ Patrón no valorable
X Patrón alterado
Actividad física (habitual y actual): Habitual: caminata, actual: permanece en reposo
relativo.
Nivel funcional para la actividad/movilidad: Disminuido, por prescripción médica.
Nivel de dependencia para actividades: Ninguna
Alteración en la marcha y movimiento: Actualmente permanece en reposo relativo.
Capacidad funcional para actividades de autocuidado: Podía realizar sus actividades
solo, en la actualidad permanece la mayor parte de tiempo encamado, necesita cierta ayuda
del personal de salud para realizar algunas actividades.
Actividades de ocio: Antes ambulatorio, ahora permanece en reposo relativo.
Manifestaciones de Dependencia: Ninguna.
Observaciones: Asténico debido a la incapacidad para realizar ciertas actividades.

5. Sueño-Descanso. □ Sin alteración observada

□ Patrón no valorable
X Patrón alterado
Número de horas de sueño/día (actual): 3-4 horas (intervalos cortos)
Cambios en el patrón del sueño habitual: Si, ya que no encuentra una posición cómoda
para dormir debido a las quemaduras.
Utilización de fármacos para dormir: Ninguno
Manifestaciones de Dependencia: Ninguna Observaciones: Ninguna

6. Cognitivo-Perceptual. □ Sin alteración observada

□ Patrón no valorable
X Patrón alterado
Nivel de conciencia: Alerta, atento Glasgow 15/15 Orientación: Orientado en tiempo,
espacio y persona Alteración de la percepción: Ninguna
Auditivas: Disminución de la capacidad auditiva Visuales: Ninguna Olfativas: Ninguna.
Dolor (tipo, localización, EVA): Leve a nivel de quemaduras, en escala 4 (De moderada
intensidad)
Fármacos para el dolor: paracetamol, tramadol.
Manifestaciones de Dependencia: Solo de los actuales medicamentos administrados
Observaciones: Referencias faciales de dolor.

7. Autopercepción-Auto concepto. □ Sin alteración observada

□ Patrón no valorable
X Patrón alterado
Imagen de sí mismo/autoestima: Autoestima disminuido, debido a su condición física
actual.
Alteraciones en el sentimiento de valía personal: Si, ya que manifestó siente no servir de
mucho para su familia ahora por la incapacidad de movilidad.
Estado de ánimo: Bajo.
Problemas emocionales: Ninguno.
Manifestaciones de Dependencia: Ninguna Observaciones: Ninguna

10
8. Rol-Relaciones. X Sin alteración observada
□ Patrón no valorable
□ Patrón alterado
Sistema de apoyo (con quien vive): Esposa, hijos.
Lugar que ocupa dentro de la familia: Abuelo de familia.
Problemas familiares: No refiere
Reacción de la familia ante la enfermedad: Apoyo con él.
Relaciones sociales: Indica que son estables
Relaciones conflictivas (actual): No refiere ninguna
Desarrollo laboral (satisfacción): Satisfecho con lo que hace.
Manifestaciones de Dependencia: Ninguno Observaciones: Ninguna

9. Sexualidad-Reproducción. X Sin alteración observada

□ Patrón no valorable
□ Patrón alterado
Andropausia: Paciente manifiesta ya pasó por esta etapa, no recuerda la fecha.
Patologías relacionadas a órganos reproductivos: Ninguna
Control ginecológico/urológico (Papanicolaou, próstata, fármacos): Ninguno
Manifestaciones de Dependencia: Ninguna Observaciones: Manifiesta quiere hacerse
exámenes de próstata.

10. Afrontamiento-Tolerancia al Estrés . □ Sin alteración observada

□ Patrón no valorable
X Patrón alterado
Sensación actual de estrés: Se encuentra estresado, debido a la hospitalización.
Control y respuesta a esta sensación: Duerme
Proceso de afrontamiento actual (perdidas, laboral, discapacidad): Asténico por la
inmovilidad.
Respuesta ante situaciones estresantes: Ninguna, en ocasiones toma una siesta corta.
Manifestaciones de Dependencia: Ninguna Observaciones: Ninguna
11. Valores – Creencias. X Sin alteración observada
□ Patrón no valorable
□ Patrón alterado
Influencia de creencias religiosas en su estado actual: Ninguna
Manifestaciones de Dependencia: Ninguna Observaciones: Ninguna

11
ANEXO 2
A. General
1. Antropometría:
Peso: …73Kg……… Talla: ……1.65m…… IMC: ……23.14Kg/m2………………..
Perímetro abdominal: ……86………..…
Estado nutricional: ……Normal.………..……………………………....................

2. Signos vitales:
T: …36.8ºC… P: …70x min. R: 20x min… TA:…130/80……… SO2:…92%…...
Valoración: …Paciente presenta hipertensión arterial sistólica………………..

3. Biotipo: …Ectomorfico…………………………………………………………………….
4. Posición: Decúbito dorsal……….…………………………………………………………
5. Actitud: Activo….……………………………………………………………………………
6. Nivel de conciencia: Alerta……………….....................................................................
7. Piel:Normal, Turgente, tibia al tacto…....…………………………………………………....
B. SEGMENTARIO
8. Cabeza: Tamaño de la cabeza normocéfalo………………………………………………..
Cuero cabelludo: …...…Seborreico………………………………………………………..

Pelo: …Abundante, frágil, color blanco, corto…………………………………………

Región frontal: Surcos frontales simétricos, presencia de cicatriz………………

Cara: Color normal, tamaño de la cara y forma ovalada normal, presencia de rubicundez
en mejillas…………………………………. .................................................

Ojos: Tamaño de las pupilas isocoricas no presenta alteración en cuanto a medición de

la agudeza visual….................................................................................
Nariz: Capacidad olfatoria buena, tabique nasal en perfecto estado, mucosas nasales
semi-humedas, presencia de secreción .........................................................
Oídos: Implantación correcta de pabellón auricular sin presencia de cerumen sin
afectación al equilibrio ni sentido del oído….........................................................
Cavidad bucal: Piezas dentarias incompletas (25), presencia de caries prótesis y
presenta alitosis……………………........................................................................

12
 Movimientos de la cabeza: No presenta dolor al realizar movimientos..............

9. Cuello: Tamaño de cuello normal, glándula tiroides en tamaño normal sin presencia de
nódulos linfáticos ala palpación……………………………..........................................................

10. Tórax anterior: Tórax cilíndrico, eupnea a 20 x min, ruidos cardiacos normales sin
ninguna alteración al momento de la auscultación…………………………………………………

Tórax posterior: Ruidos respiratorios, presencia de pequeñas sibilancias al momento de

la auscultación……..............................................................................................................

11. Abdomen: Abdomen de forma y tamaño normal color normal, sin presencia de cicatriz o
lesiones, abdomen blando depresible no doloroso a la palpación………………………….…….
12. Extremidades superiores e inferiores: Articulaciones con todo y fuerza disminuidos,
con presencia de ligeros temblores cuando realiza caminatas largas, pulso radial normal,
llenado capilar en 2 segundos, presenta numero adecuados de dedos superiores e
inferiores, uñas de consistencia dura, espacios interdigitales sin ninguna alteración, en
brazos, antebrazos y parte posterior del muslo en las dos piernas presenta vendajes limpios
secos debido a quemaduras de 2do grado.…….......................................................................

13. Columna Vertebral: Curvaturas primarias y secundarias en posición correcta sin

ninguna alteración………………………………………………………………………………………

14. Región genital: Genitales externos de color normal, sin ninguna secreción ni lesión…….

13
ANEXO 3

PLACE (NANDA NOC NIC) DIAGNOSTICO MEDICO: QUEMADURA

DIAGNOSTICOS (NANDA) CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERÍA ( NOC)

DOMINIO: 4 Actividad/ Ejercicio RESULTADOS:
ESCALA DE MEDICIÓN EVALUACIÓN
CLASE: 2 Actividad/ Ejercicio Movilidad INDICADORE:
CODIGO: 00085 CODIGO: Mantenimiento GC SC MC LC NC Mediante las
ETIQUETA: DETERIORO DE LA MOVILIDAD FÍSICA 0208 de la posición actividades
DEFINICIÓN: limitación del movimiento físico corporal planteadas el
independientes e intencionado del cuerpo de una o más DOMINIO: CÓDIGO: paciente se
extremidades. Salud Funcional 020802 encuentra en
FACTORES RELACIONADOS: (I) mejor estado de
 Deterioro musculo esquelético recuperación
 Disminución de la masa muscular CLASE: PUNTUACIÓN cumpliendo con
 Dolor 3 Movilidad DIANA correctamente
 Ansiedad DEFINICIÓN: dichas
 Perdida de la condición física Capacidad para actividades
CARACTERISTICAS DEFINITORIAS: moverse con dentro de su
 Alteración de la marcha resolución en el tratamiento
entorno 1 2 3 4 5
 Dificultad para girarse Aumentar a :
 Disminución de la amplitud de movimientos dependiente con 4
 Inestabilidad postural o sin mecanismo
de ayuda.
DIAGNOSTICO:
Paciente con Dx de Quemadura presenta deterioro de la
movilidad física M/P Alteración de la marcha, Dificultad
para girarse, Disminución de la amplitud de
movimientos e Inestabilidad postural R/C Deteriorio
musculo esquelético, Disminucion de la masa muscular,
Dolor, Ansiedad y Perdida de la condición fÍsica

CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)

CLASE: A Control de Actividad y Ejercicio CAMPO: 1 Fisiológico: Básico

14
ETIQUETA: fomentar los mecanismos corporales
CÓDIGO: 0140
DEFINICIÓN: Facilitar el uso de posiciones y movimientos en las
actividades diarias para evitar la fatiga y la tensión o las lesiones
musculo esqueléticas.
ACTIVIDADES:
1. Determinar el grado de compromiso del paciente para
aprender a utilizar posturas correctas.
2. Instruir y animar al paciente sobre la necesidad de corregir
posturas para evitar fatiga, tensiones o lesiones.
3. Disponer de la utilización de colchones, silla o almohadas, si
corresponde.
4. Proporcionar al paciente un dispositivo de ayuda para la
deambulación.
5. Administrar analgésicos o fármacos complementarios cuando
sea necesario para potenciar la analgesia.
6. Vigilar signos vitales y valores de laboratorio antes de la
administración de los medicamentos.
7. Ayudar al paciente a identificar las metas, evitar centrarse en
el Dx o proceso de enfermedad únicamente.
FUNDAMENTACIÓN CIENTIFICA:
1. Los ejercicios aumentan la movilidad del paciente quemado, deben
comenzarse precozmente y mantenerse en el tiempo. Los ejercicios reducen el
edema y previenen la inmovilización de las articulaciones y mejoran las
retracciones producidas por las cicatrices o heridas.
2. Los cambios de posición ayudaran a evitar posibles complicaciones como
evitar úlceras por presión o lesiones, la enfermera deberá ayudar al paciente a
realizar estos cambios de posición almenos c/2h.
3. Se debe utilizar materiales necesarios para la recuperación funcional y el nivel
de movilidad de las zonas corporales quemadas, ayuda al pronto retorno del
paciente a su casa, al trabajo y a su calidad de vida diaria.
4. Los dispositivos y las tecnologías de apoyo ayudan a un óptimo avance de
recuperación del paciente.
5. El proceso de administración de medicamentos en el ámbito hospitalario exige
un trabajo de equipo en donde intervienen activamente diferentes disciplinas
en un gran proceso que inicia en la prescripción médica y continúa con el
cuidado óptimo que realiza la enfermera ya que ayudara a una pronta
recuperación así como aliviar posibles dolores presentes.
6. Los signos vitales son parámetros clínicos que reflejan el estado fisiológico del
organismo humano, y esencialmente proporcionan los datos que nos darán las
pautas para evaluar el estado homeostático del paciente, indicando su estado
de salud presente, así como los cambios o su evolución, ya sea positiva o
negativamente.

7. Realizar una conversación con el paciente el cual oriente a seguir adelante en

su vida diaria durante el proceso y después de su enfermedad definirá mejor
sus prioridades y su estilo de vida.

Realizado por:
Bibliografía
1. Cullen, L.M. (1992). lnterventions. In G.M. Bulechek & J.e. McCloskey (Eds.),
Sympos ium on Nursing Interventions. Nursing Clinics of North America, 27(2), 569-598.

15
16