Sie sind auf Seite 1von 16

Document downloaded from http://www.elsevier.es, day 03/02/2018. This copy is for personal use.

Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibite

Autonomía, confianza y ética médica


en la obra de Onora O’Neill*
Carlos Alberto López Jaramillo1
Jorge Carlos Holguín Lew2

Resumen

Introducción: El concepto de autonomía se ha convertido en uno de los más importantes en


el campo de la bioética. Onora O’Neill es quizás la autora e investigadora contemporánea
más representativa en el campo ilosóico y bioético en relación con la noción de autonomía.
Objetivos: Ofrecer una revisión del concepto de autonomía en la obra de Onora O’Neill, para
comprender su aporte a la bioética actual. Método: Se revisa el concepto en la obra de O’Neill
en relación con tres preguntas: 1) ¿cuáles son las principales limitaciones de la concepción
individualista de autonomía? 2) ¿Cómo entender las relaciones entre conianza y autonomía y
sus implicaciones? y 3) ¿qué implicaciones tiene la concepción de autonomía fundamentada
en principios para aspectos como la relación médico-paciente y el consentimiento informado.
Resultados: El enfoque de O’Neill es original y relaciona la ética kantiana con sus propias
ideas sobre la conianza junto con los planos individual y social de la bioética. Conclusiones:
La autora ha desarrollado la visión no individualista kantiana de la autonomía. Su conceptua-
lización de la conianza y sus crisis contemporáneas complementan y fortalecen el concepto
de autonomía fundamentada en principios. Esta tiene implicaciones más allá de lo teórico
y en su obra, O’Neill propone ejemplos y analiza circunstancias que hacen maniiesta la
aplicabilidad de sus planteamientos. La obra de O’Neill contribuye a enfrentar los retos que
impone el entorno sociopolítico de los sistemas de salud orientados hacia la costoeiciencia
y la llamada medicina a la defensiva.

Palabras clave: O’Neill, autonomía, ética kantiana, individualismo, conianza, relación mé-
dico paciente, decisión compartida.

Title: Autonomy, Trust and Medical Ethics in Onora O’Neill’s Work

*
El presente estudio fue financiado por la Universidad de Antioquia.
1
Médico psiquiatra, MSc, doctor en Bioética. Profesor titular y jefe del Departamento
de Psiquiatría. Coordinador del Grupo de Investigación en Psiquiatría, de la Facultad
de Medicina, de la Universidad de Antioquia. Director del Programa de Trastornos del
Ánimo, Hospital San Vicente Fundación.
2
Médico psiquiatra, Mphil, candidato a doctor en Filosofía. Profesor asociado, del De-
partamento de Psiquiatría, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia. Grupo de
Investigación en Psiquiatría (GIPSI).

120 Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 42 / No. 1 / 2013


Document downloaded from http://www.elsevier.es, day 03/02/2018. This copy is for personal use. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibite

Autonomía, confianza y ética médica en la obra de Onora O’Neill

Abstract alrededor de los cuales se estructu-


ran las relaciones entre los individuos
Introduction: Autonomy has become a key
y la sociedad contemporánea. De las
concept in bioethics. Onora O’neill is per-
haps the most representative author and relaciones entre individuos que con
researcher in the philosophical and bioethi- más fuerza se encuentran determi-
cal ields regrding the concept of autonomy. nadas por el concepto de autonomía,
Object: To review the concept of autonomy in está la relación médico paciente.
Onora O’Neill’s work so as to understand its
Se puede airmar que la autonomía
relevance in current bioethics. Method: The
concept of bioethics is reviewed in relation determina en gran medida hoy en
to three fundamental quesions: 1) Which are día la toma de decisiones por parte
the main limitations of the individualistic del médico y la valoración de tipo
conception of autonomy? 2) How to unders- ético que se hace de sus acciones.
tand the relations between trust and auto-
Si se ha respetado la autonomía del
nomy together with their implications? and
3) Which are the implications of principled paciente o no, es uno de los criterios
autonomy for aspects such as doctor-patient para la valoración ética de la con-
relationship and informed consent. The main ducta médica, tanto clínica como
works by O’Neill are reviewed, speciically en el contexto de la investigación.
regarding medical bioethics. Results: O’neill’s
Si bien el término autonomía es
approach is original and relates Kantian
autonomy to her own conceptions about utilizado de manera amplia, tanto en
trust, and both the individual and social el lenguaje corriente como especia-
levels of bioethics. Conclusions: The author lizado, el concepto no es tan “trans-
has developed a Kantian non indvidualistic parente” como se pudiera pensar.
view of autonomy. Her conceptulization of
Es más, el término autonomía en
trust and the crises this concept is currently
undergoing complement and strengthen sus usos más “técnicos” tiene varias
the concept of principled autonomy. The deiniciones, que a su vez generan
implications of O’Neill’s concepts go beyond una estructura o campo semántico
theoretical discussions and in her work she mucho más amplio y diverso de lo
uses examples and analyzes circumstances
que a veces percibimos. Por ejemplo,
which demonstrate the applicability of her
proposals. O’Neill’s work contributes to el Diccionario de la Real Academia
dealing with the challenges posed by the Española (DRAE) trae cinco deini-
socio-political context of cost-efficiency ciones, entre las cuales la segunda
oriented health systems and of the so-called parece particularmente relevante
defensive medicine.
para estas discusiones:“Condición de
Key words: O’Neill, autonomy, Kantian quien, para ciertas cosas, no depende
ethics, individualism, trust, doctor-patient de nadie”. ¿Es esta la deinición de
relationship, shared decision. autonomía y el concepto subyacente
(el de independencia en algunos
Introducción aspectos), aquel en que se basan
las personas en sus transacciones
La autonomía se ha convertido cotidianas para decidir si alguien
en uno de los conceptos principales puede o no tomar decisiones?, o,

Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 42 / No. 1 / 2013


121
Document downloaded from http://www.elsevier.es, day 03/02/2018. This copy is for personal use. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibite

López C., Holguín J.

por el contrario, ¿las deiniciones importante a su original desarrollo


que utilizan los pacientes diieren de la obra de Kant sobre moral y
signiicativamente de las de los mé- autonomía, sus cuestionamientos
dicos, los bioéticos, los políticos, los a la autonomía individualista y sus
abogados, etc.? trabajos sobre la conianza. O’Neill
Estas diferencias, ¿son un hecho tiene estudios en ilosofía, psicolo-
intrascendente en lo cotidiano o, al gía y isiología de la Universidad de
contrario, se crean diicultades tanto Oxford, y de doctorado de la Univer-
comunicativas como relacionales, sidad de Harvard, con supervisión
que a su vez diicultan la valora- del pensador John Rawls, de quien
ción de si una decisión determinada acepta una gran inluencia. A lo largo
respeta o no la autonomía de un de su extensa e importante carrera
individuo? Es más, ¿es siempre be- académica, ha defendido y aplicado
neicioso para pacientes y médicos la interpretación constructivista de
guiarse por la idea de autonomía la ética de Kant, enfantizando en la
como el no depender de nadie para centralidad de la responsabilidad
ciertas cosas? y reciprocidad, en relación con los
Previamente, autores como principios, la conianza, la esco-
Dworkin (1989) han examinado gencia informada (como alternativa
esta multiplicidad semántica de la al consentimiento informado) y el
autonomía; han encontrado que se respeto, como elementos clave en
articula con otros conceptos, como la estructuración de la autonomía,
libertad, dignidad, integridad, indivi- no solo como concepto, sino como
dualidad, independencia, responsa- elemento involucrado en la acción
bilidad, autoconocimiento, relexión cotidiana.
crítica, etc. En el campo de la bioética El presente trabajo tiene como
especíicamente, en años recientes objetivo un examen de la obra de
se ha señalado que existen diferen- O’Neill en lo relativo a la autonomía
cias signiicativas entre los diversos en bioética médica. Las implicaciones
enfoques acerca de la autonomía, de su obra en otros ámbitos de la
tanto en el ámbito conceptual o i- bioética (por ejemplo, ambiental), si
losóico como en las implicaciones bien son tenidos en cuenta, sobrepa-
que cada una de estas visiones tiene san los objetivos de este artículo. Sus
para la relación médico-paciente, y obras Rethinking Informed Consent
las acciones concretas de médicos, in Bioethics (2007, con Neil Manson),
pacientes y sistemas de salud. New Essays on the History of Auto-
Entre las autoras que han in- nomy (2004, con Natalie Brender),
luido en las discusiones sobre au- Autonomy and Trust in Bioethics
tonomía y bioética durante la última (2002), A Question of Trust: The BBC
década se destaca Onora O’Neill. Este Reith Lectures 2002 (2002), Cons-
papel destacado se debe en parte tructions of Reason: Exploration of

122 Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 42 / No. 1 / 2013


Document downloaded from http://www.elsevier.es, day 03/02/2018. This copy is for personal use. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibite

Autonomía, confianza y ética médica en la obra de Onora O’Neill

Kant’s Practical Philosophy (1989), la protesta o incluso el sabotaje. La


al igual que varios de sus artículos, falta de conianza en las instituciones
fueron seleccionados con este in. ha llevado también a la exigencia de
Tres preguntas principales sirvieron niveles de seguridad impracticables
de guía para el análisis: que garanticen prácticamente “cero
riesgo”.
1. ¿Cuáles son, según O’Neill, las En las profesiones de la salud,
principales limitaciones de la esto se ha visto reflejado en los
concepción individualista de movimientos que propenden por es-
autonomía? tandarización máxima de la práctica
2. ¿Cómo entender las relaciones médica, hasta el punto en que se
entre conianza y autonomía, y intenta que no exista variabilidad
sus implicaciones? entre los procedimientos realiza-
3. ¿Qué implicaciones tiene la dos por los médicos, situación que
concepción de autonomía fun- contrasta con la demanda por un
damentada en principios (o mayor respeto y comprensión de las
“principled autonomy”) para particularidades de cada individuo al
procesos como la relación médi- momento de recibir un diagnóstico
co paciente y el consentimiento y/o tratamiento.
informado? La bioética es planteada por
O’Neill como un espacio aglutinador
Un escenario complejo y de discusiones acerca de las proble-
contradictorio máticas que suscitan la medicina,
la ciencia y la biotecnología en dife-
El escenario en que O’Neill sitúa rentes sectores de la sociedad. Este
las controversias más importantes espacio tiene al menos dos dominios
alrededor de la autonomía es el principales: la ética médica y la
de unas sociedades crecientemen- ética ambiental. La autonomía y la
te preocupadas por los riesgos. En conianza son identiicadas como
estas sociedades, los individuos y dos de los temas centrales de las
los colectivos expresan su intranqui- controversias contemporáneas alre-
lidad por los riesgos que entrañan dedor de estas situaciones y espacios
las acciones y productos cientíicos, (igura 1).
médicos y, de manera más general, La falta de conianza, o por lo me-
biotecnológicos. Esta intranquilidad nos la actitud de pérdida de conianza
es expresada no solo como temor, hacia las profesiones de la salud, los
sino de manera más general como expertos y las autoridades regulato-
una falta de conianza, que en ocasio- rias parece estar bastante extendida
nes lleva a que se intente cuestionar en la sociedad. Los profesionales de
o frenar estas instituciones (y/o a la salud y las entidades regulatorias
sus agentes) por medio de la crítica, son vistos cada vez más como grupos

Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 42 / No. 1 / 2013


123
Document downloaded from http://www.elsevier.es, day 03/02/2018. This copy is for personal use. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibite

López C., Holguín J.

Figura 1. Bioética

Sociedad preocupada por los riesgos para


los individuos, la colectividad y el ambiente

Pacientes Profesionales Cientíicos


de salud

Bioética Org.
Ambientalistas
estatales
Autonomía
Conianza
Org. cívicas Políticos

Periodistas Empresarios

Org. académicas

Acciones y productos de la ciencia, medicina y tecnología

Nota: La bioética como espacio de convergencia, deliberación y acción de sectores diversos, en


una sociedad intranquila por los riesgos derivados de las acciones y productos de la ciencia-
medicina-biotecnología, pero que a la vez alberga, conigura y estimula estas instituciones
y sus actividades. Autonomía y conianza.

que persiguen sus propios intereses pese a que cada vez más las insti-
y no los de los pacientes. Sin em- tuciones mencionadas implementan
bargo, en lo concreto, la sociedad estrategias y mecanismos regulato-
tiene una actitud ambivalente en rios (incluso autorregulatorios), que
relación con su percepción de los buscan ofrecer garantías frente al
riesgos que entrañan los desarrollos respeto y defensa de la autonomía.
tecnocientíicos en medicina. Por una En sus obras, la autora ofrece
parte, los individuos declaran de razones para esta paradoja. Como
manera reiterada que no confían en se ha mencionado, se encuentran
instituciones como la ciencia, la me- relacionadas con una serie de cam-
dicina, etc., pero siguen recurriendo bios sociopolíticos y culturales, que
a estas para resolver sus problemas involucran los intercambios y retroa-
de salud. Desde la perspectiva de limentaciones entre la sociedad y la
O’Neill, existe una serie de tensiones comunidad médica, y a la vez entre
y contradicciones entre la creciente esta, los estados y sus entidades
demanda de mayor autonomía de los regulatorias.
pacientes y la pérdida de conianza Entre las transformaciones que
que (al menos como actitud social) ha experimentado la práctica médica
ha invadido estas relaciones. Ello, en las últimas décadas, sin duda

124 Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 42 / No. 1 / 2013


Document downloaded from http://www.elsevier.es, day 03/02/2018. This copy is for personal use. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibite

Autonomía, confianza y ética médica en la obra de Onora O’Neill

una de las más importantes tiene medio ambiente, etc., que propugnan
que ver con el debilitamiento de las por la justa y equitativa distribución
tradiciones paternalistas, en las de los recursos y la atención, ade-
que los profesionales eran quienes más de exigir atención al impacto
decidían cuáles eran los mejores ambiental negativo que pueden tener
intereses del paciente. Este modelo decisiones que satisfacen la autono-
tradicional de la relación médico mía individual.
paciente ha sido muy criticado, en En la bioética, a veces estos
especial por la asimetría que se da en tópicos de discusión se han visto
términos de conocimientos y poder, marginados, dada la importancia
con la consecuencia de una poten- nuclear de la autonomía individual,
cial institucionalización del abuso. y a veces surgen conlictos con la
Con frecuencia, se ha recurrido a bioética en sus dimensiones am-
la analogía de los pacientes como bientales y sociales. La autonomía
niños que siguen ciegamente a sus del paciente, que es defendida a
padres (de allí el “paternalismo”). Si capa y espada en la ética médica,
bien en otros momentos históricos es cuestionada cuando se trata de
esta relación de dependencia era decisiones que tocan a la comunidad,
aceptada sin mayor reparo, o tal a los derechos de otras especies y al
vez sin mayor alternativa, a medida medio ambiente en general. Puede
que las sociedades (occidentales) se airmarse que en algunas instancias,
han movido hacia modelos de indi- la autonomía individual (en especial
vidualidad e individualismo cada lo que podría llamarse el “estilo de
vez más fuertes, se considera la vida autónomo” escogido por los
conianza existente en la relación individuos) es incluso considerada
médico paciente paternalista como como una frecuente fuente de daño
una conianza injustiicada. para el medio ambiente, lo cual
La ética médica se ha concentra- plantea la necesidad de que esta
do en el paciente individual, situación sea limitada.
que se ha extendido no solo a la Estas discusiones subyacen a
medicina hospitalaria, sino a ciertos las propuestas para diseñar e im-
sectores del sistema de salud como plementar:
tal. Hasta cierto punto, la insistencia
en el respeto por la autonomía y los Modelos supuestamente mejo-
derechos ha convertido estos con- res de relación médico-paciente,
ceptos complejos en frases de cajón, en los cuales los pacientes son
considerados como iguales que
en estribillos propagandísticos. Sin
participan en la escogencia del
embargo, esta actitud origina puntos
tratamiento, en donde el tratamien-
de fricción con otros movimientos to es implementado solo a partir
provenientes de la salud pública, los del consentimiento informado, en
sistemas de salud, la protección del donde la satisfacción del paciente

Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 42 / No. 1 / 2013


125
Document downloaded from http://www.elsevier.es, day 03/02/2018. This copy is for personal use. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibite

López C., Holguín J.

es considerada como un indicador supuestamente para preservar la


importante de adecuación profesio- autonomía, conidencialidad, el de-
nal y en donde los pacientes son recho a una atención “con calidad”,
vistos (de manera variable) como se generan nuevos espacios de falta
consumidores, adultos informados
de conianza, al crear distancias
que no son infantilizados o tratados
entre pacientes y médicos. Se crean
de manera paternalista y en los
cuales el poder de los doctores es instancias de autonomía preservada
limitado. En estos acercamientos en el encuentro con el médico, pero
más soisticados al tema de la con- que no forzosamente, o mejor, que
ianza, la autonomía es vista como con mucha frecuencia no garantizan
una precondición para la conianza que esa autonomía que hizo parte del
genuina. (O’Neill, 2003, pp 18-19) proceso de decisiones, sea respetada
en otros ámbitos institucionales.
Pero la autora nos alerta hacia Para los médicos, estas nuevas
los efectos, no siempre percibidos “reglas del juego” generan vacíos
como positivos, que estos cambios en sus puntos de referencia para la
han tenido para pacientes y médi- actuación ética. El juramento hipo-
cos. Para los pacientes, es posible crático constituía una guía relativa-
que se haya ganado en términos de mente simple, y estos nuevos arreglos
autonomía, pero no de conianza. hacen más complejo el abordaje de
Las condiciones de los sistemas las situaciones clínicas cotidianas:
de salud contemporáneos ponen códigos profesionales enmarañados,
al paciente en frente de grupos de necesidad de diferentes certiicacio-
extraños (muchas veces diferen- nes que respalden la competencia
tes médicos en cada consulta), con incluso para procedimientos relati-
una gran cantidad de información vamente menores, historias clínicas
de todo tipo acerca de su vida. Se extensas donde coexisten múltiples
trata ya no solo de profesionales de datos con funciones diferentes (no
la salud con un gran poder por su siempre con intención terapéutica),
conocimiento y posición, sino de un nuevo orden, donde los auditores
las legiones de funcionarios cuyas han reemplazado a los pares y los
estructuras son desconocidas para criterios con que el médico guía su
la mayoría de los pacientes. Pese a actuar son distintos a los que los
que, al menos en principio, están auditores utilizan para caliicarlo,
ahí para garantizar sus derechos, juzgarlo y sancionarlo.
es frecuente la experiencia de los
pacientes de que sus necesidades Autonomía individualista y no
parecen diluirse y perderse en los individualista
laberintos de trámites, certiicados,
irmas y “conductos regulares”. Pese La multiplicidad de signiicados
a que estas estructuras están ahí de la autonomía se convierte en una

126 Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 42 / No. 1 / 2013


Document downloaded from http://www.elsevier.es, day 03/02/2018. This copy is for personal use. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibite

Autonomía, confianza y ética médica en la obra de Onora O’Neill

necesidad de clariicación, aunque gradualidad, pues algunos indivi-


a primera vista pudiese pensarse duos en circunstancias particulares
que la autonomía es en sí misma un pueden tener mayor o menor grado
estado o situación siempre deseable de independencia (igura 2).
o positiva. Aunque parece claro que la auto-
nomía es asumida como una cuestión
La acción independiente puede de independencia individual, esta
ser importante o trivial, heroica o paradójicamente tiene consecuencias
brutal, solidaria o egoísta, admira- negativas para la conianza. Cuando
ble o angustiante para los demás.
se simpliica de esta manera, se re-
Si vemos la autonomía individual
duce la autonomía a independencia
como mera y absoluta independen-
cia, sus méritos serán altamente
individual de los demás y, por tanto,
variables. (O’Neill, Autonomy and de la visión, preferencias, valores,
Trust in Bioethics, 2002) necesidades, etc., de los demás. En
este punto, la tensión entre auto-
O’Neill coincide con Dworkin nomía y conianza aumenta, pues
en el carácter polisémico del térmi- la conianza depende de que el otro
no, pero cuestiona de entrada que también sea capaz de interesarse
la autonomía constituya siempre por nuestras necesidades, intereses
una cualidad deseable. El origen y bienestar al momento de tomar su
del cuestionamiento frente a estas decisión autónoma. Esta tensión
supuestas bondades intrínsecas de opone la conianza (que pertenece
la autonomía tiene que ver en gran al espacio de las relaciones y obli-
parte con la dimensión individua- gaciones mutuas) y la autonomía
lista a ultranza, por medio de la individual (con su énfasis en dere-
cual con frecuencia se interpreta e chos y preferencias individuales, con
implementa la autonomía. sus acciones tendientes a establecer
Lo básico del concepto de auto- límites reivindicativos entre el sujeto
nomía está integrado por un elemen- y los demás).
to nuclear y varias dimensiones que En los campos más especíicos
lo coniguran. El elemento nuclear de la autonomía aplicada a la medi-
sería el de independencia, más espe- cina y la relación médico paciente,
cíicamente el de capacidad para la las críticas vienen desde varias direc-
decisión y acción independiente. Lo ciones. La sociología, con su preocu-
terminan de conigurar al menos tres pación no solo por los discursos,
dimensiones: una relacional, pues sino por lo que ocurre en realidad,
la autonomía siempre es autonomía cuestiona si dicha autonomía se
frente a algo; una de selectividad, ejerce (o incluso si se puede ejercer)
pues se puede ser independiente en en las situaciones y bajo la forma y
algunos asuntos y al mismo tiempo extensión que pretendidamente se
no en otros; y inalmente, una de debe dar. Algunos autores incluso

Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 42 / No. 1 / 2013


127
Document downloaded from http://www.elsevier.es, day 03/02/2018. This copy is for personal use. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibite

López C., Holguín J.

Figura 2. Elemento nuclear (CDAI)

Nota: Concepto de autonomía y su estructura. El elemento nuclear (CDAI) es el de la capa-


cidad para la decisión y acción independiente, junto con las dimensiones en las cuales se
conigura el concepto: relacional (R), selectividad (S), gradualidad (G).

proponen que en realidad la asime- siquiera esta versión parcial puede


tría de poder o bien permanece de fungir de autonomía, por ejemplo,
facto intacta y el médico sigue en lo cuando no hay otras opciones para
concreto tomando las decisiones, o el tratamiento que las ofrecidas,
bien, como se mencionó antes, esta pues otras acciones, disponibles en
asimetría de poder ha sido desplaza- otros ámbitos, en el sistema de salud
da hacia los funcionarios del sistema. al cual el paciente tiene acceso no
Esto en parte porque existe una forman parte de las opciones. En
diferencia importante entre que los estas situaciones (cuando el campo
pacientes tengan la posibilidad y de acción y por tanto la autonomía
el derecho a aceptar o rechazar un se ve limitada per force a aceptar/
tratamiento en un momento deter- rechazar un tratamiento), el con-
minado, y la autonomía individual. sentimiento informado se convierte
Esta posibilidad de aceptar/rechazar más en un ritual en unos casos vacío
es, desde luego, muy importante. (un trámite), en otros angustiante,
Sin embargo, se confunde enton- en una simulación del ejercicio de
ces la autonomía (capacidad para la autonomía.
la decisión y acción independien- Otros autores, incluyendo a
tes) con una de sus expresiones O’Neill, señalan y cuestionan cómo
(posibilidad y derecho de aceptar/ la noción de autonomía individual
rechazar un tratamiento). Pero ade- ha sido interpretada y pretende ser
más, existen situaciones en que ni ejercida como autonomía individualista.

128 Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 42 / No. 1 / 2013


Document downloaded from http://www.elsevier.es, day 03/02/2018. This copy is for personal use. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibite

Autonomía, confianza y ética médica en la obra de Onora O’Neill

Si bien el individualismo ha sido El kantianismo de O’Neill


una función de gran importancia
en el pensamiento humanista, sus Este requerimiento modal exige que
versiones más extremas desembocan rechacemos todas las formas de éti-
ca heterónoma en favor de actuar
en una especie de “ética cuántica”,
a partir de principios que estén en
donde solo existen éticas indivi-
capacidad de ser leyes universales
duales que cada cual lleva consigo y por tanto que no tratemos a los
y que operan dentro de un espacio demás como medios o menos que
interindividual restringido. Estos ines.
quantums (o incluso qualias éticos O’Neill
si se preiere) son extremadamente
densos, con un rango de intersub- La autora plantea que las ver-
jetividad muy limitado, que los hace siones de autonomía dominantes en
virtualmente incuestionables y que, la actualidad están fundamentadas
como átomos de la misma polaridad, más en las conceptualizaciones del
se repele al entrar en la cercanía de siglo XX del carácter, en la psicología
otras concepciones (individuales individual y en los estudios sobre
o colectivas) de la ética. A medida desarrollo moral, que en las tradi-
que esta interpretación de la auto- ciones más clásicas de la ilosofía
nomía individual como autonomía moral. Nos recuerda frente a la obra
individualista se hace más radical de Mill que el concepto se aplica
(situación que no es infrecuente en principalmente al autogobierno de
la práctica clínica), el médico cuenta las ciudades o territorios, y que su
con menos posibilidades éticas de versión de la autonomía individual
interactuar y proponer, pues cual- —sin por ello entrar en contradicción
quier intervención es vista como una con su crítica a la tiranía de la ma-
limitación de la autonomía. yoría— tenía matices importantes:
Estos dos extremos (una auto- “La versión de Mill de la autonomía
nomía que en la práctica es mera- considera que los individuos no están
mente un eslogan y otra que raya meramente escogiendo e implemen-
con el solipsismo) apuntan, según tando cualquier deseo que tengan
la autora, hacia la necesidad de un en un momento determinado, sino
concepto de autonomía que sea con- haciéndose cargo de dichos deseos,
secuente con la importancia que esta relexionando y seleccionando entre
tiene en la ética médica actual. En ellos de manera diferenciada” (O’Neill
particular, la autonomía individual O. Autonomy and Trust in Bioethics,
como autonomía individualista es pp. 83-5).
cuestionada y rebatida por O’Neill En cuanto a Kant, airma que
desde sus desarrollos de la ética él nunca habla de individuos autó-
kantiana, la ética basada en prin- nomos, su concepto de autonomía
cipios y el concepto de conianza. “no es equivalente con ninguna for-

Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 42 / No. 1 / 2013


129
Document downloaded from http://www.elsevier.es, day 03/02/2018. This copy is for personal use. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibite

López C., Holguín J.

ma distintiva de independencia o en este caso el paciente: a. actúa


expresión personal”. Más adelante racionalmente; b. a partir de una
agrega: “La autonomía kantiana se información suiciente y adecuada;
maniiesta en una vida en la cual c. con independencia; d. asumiendo
se encuentran deberes, en que hay la responsabilidad por sus escogen-
respeto por los otros y sus derechos”. cias, acciones y decisiones; pero ade-
Finalmente, plantea que en la obra más, e. en relación e interacción con
de Kant acerca de la autonomía los otros agentes morales, entonces
moral “no puede haber posibilidad se conigura y ejerce una autonomía
de libertad para ningún individuo individual basada en principios y a
si una persona actúa sin referencia la vez no-individualista (igura 3).
a todos los otros agentes morales”.
Es esta interdependencia, esta inte- Algunas implicaciones y
ración, la que O’Neill enuncia como aplicaciones
“principled ethics”, cuya traducción
sería ética fundamentada o basada La autonomía que plantea O’Neill
en principios. Cuando un individuo, en su trabajo implica que las per-

Figura 3. Concepto de autonomía individualista y su estructura

Nota: Concepto de autonomía no individualista y su estructura. El elemento nuclear sigue


siendo (CDAI) la capacidad para la decisión y acción independiente, pero a las dimensio-
nes anteriormente mencionadas se agrega una que desde Kant y el desarrollo de O’Neill
es necesaria para tener una alternativa que supere la autonomía-individualista y a la vez
permita que en la práctica pueda darse el ejercicio de la autonomía de manera más plena y
responsable: el fundamento en los principios (FP).

130 Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 42 / No. 1 / 2013


Document downloaded from http://www.elsevier.es, day 03/02/2018. This copy is for personal use. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibite

Autonomía, confianza y ética médica en la obra de Onora O’Neill

sonas están unidas a partir de una y hacer una escogencia negociada


búsqueda común en diversos as- acerca de las intervenciones mé-
pectos, niveles y momentos. Esa dicas sobre ellos mismos y hacerlo
relación, ese estar unidos no implica responsablemente, de una manera
el abandono o sometimiento de la a su vez considerada con los demás
individualidad, pero sí una limitación (igura 4).
del individualismo. Estos conceptos La conianza es el otro elemento
abren la puerta para una versión que está indisolublemente ligado con
fundamentada en principios de la la autonomía en la obra de O’Neill.
autonomía del paciente de manera Esta conianza no puede lograrse a
que incorpora el espacio para la partir de la certeza, puesto que la
provisión de información suiciente conianza por deinición exige un
y entendible para el paciente, que cierto grado de creer en el otro sin
tiene una capacidad para convenir que exista certeza de que las cosas

Figura 4. Concepto de autonomía no individualista basada en principios

Nota: El elemento nuclear sigue siendo (CDAI) compuesto por la capacidad para la decisión
y la acción independiente. Las dimensiones: el fundamento en los principios (FP), la selec-
tividad (S), la gradualidad (G) y la dimensión relacional (R). En este esquema, básicamente
se detallan algunos componentes estructurales del núcleo CDAI: información adecuada (IA),
espacio adecuado para recibir y procesar dicha información (EA), integridad de la capacidad
de razonamiento (ICR), negociación y convenio (NC), responsabilidad (Rs), consideración con
los demás (CD).

Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 42 / No. 1 / 2013


131
Document downloaded from http://www.elsevier.es, day 03/02/2018. This copy is for personal use. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibite

López C., Holguín J.

resultarán como uno espera. La un tratamiento más efectiva (por


autora insiste en que la conianza ejemplo, un programa para dejar
debe ser defendida hasta el inal, de fumar puede ser más efectivo si
tanto por los individuos como por el paciente ha decidido ingresar de
los colectivos, pues “tenemos que ser manera autónoma); por otra, si se
capaces de coniar en que los demás escoge un tratamiento de manera
actuarán efectivamente como dicen autónoma, así conlleve un riesgo
que lo harán y porque necesitamos especíico de un desenlace adver-
que los otros acepten que actuaremos so. Entonces, no se podrá culpar a
efectivamente como hemos dicho otros por lo que sucede, en tanto la
que lo haremos”. intervención haya sido practicada
Esta estrecha relación entre au- adecuadamente.
tonomía y conianza se hace patente En este punto parece fundamen-
en lo que concierne a la relación tal mencionar el modelo de decisión
médico paciente, pues la conian- compartida, pues, como lo señala
za es uno de los pilares de dicha Brock: “el respeto por la autodetermi-
relación. Se puede airmar que sin nación del paciente es fundamental,
la conianza no se logra entrar en pero no requiere que las preferencias
el terreno de la autonomía. Pero, del paciente sean aceptadas sin cues-
para lograr esta conianza mutua tionamiento cuando parecen irra-
en el contexto de una autonomía cionales”. Obviamente el tema de la
basada en principios, tanto paciente racionalidad es supremamente vasto
como médico deben reconocer sus y complejo, sujeto a la inluencia de
deberes y obligaciones en relación tipo ideológico, prejuicios, valores,
con el otro. Es aquí donde el tema creencias, etc. En los modelos de
de la decisión racional y responsable decisión compartida, cada uno de los
implica algo más que simplemente involucrados contribuye. El médico
aceptar cualquier deseo del paciente aporta sus talentos, conocimientos y
como expresión de autonomía. experiencia. El paciente, su narrativa
Draper y Sorell han señalado: y conocimiento personal de lo que le
“[…] la ética médica entendida de sucede, de sus valores y de lo que
manera supericial y convencional ha espera del tratamiento.
llevado a considerar que cualquier Un aspecto interesante mencio-
decisión del paciente es correcta, nado en autores como Jennings, es
simple y llanamente en virtud de que sorprendentemente la autono-
ser hecha por el paciente”. Insisten mía pareciera estar menos presente
en la necesidad de que los pacientes en la mente de los pacientes de lo
reconozcan las implicaciones y asu- que se esperaría. Incluso cuando
man las responsabilidad derivadas los médicos se enferman, parecen
de sus decisiones. Por una parte, optar por escenarios paternalistas
esto puede hacer la decisión sobre (Spiro, 1998). Las razones para estas

132 Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 42 / No. 1 / 2013


Document downloaded from http://www.elsevier.es, day 03/02/2018. This copy is for personal use. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibite

Autonomía, confianza y ética médica en la obra de Onora O’Neill

discrepancias entre la importancia Conclusiones


acordada por la bioética a la auto-
nomía y cómo esta es implementada Onora O’Neill ha desarrollado
por los pacientes, pueden ser de va- para nuestra época la visión no
rios tipos: psicológicas (por ejemplo, individualista kantiana de la auto-
temor, déicit cognitivo), sociocultu- nomía. Este enfoque aventaja otras
rales (por ejemplo, generacionales), concepciones, como fundamento
legales, etc. para acercarse a los problemas de la
Una razón invocada por May medicina, la ciencia y la biotecnolo-
parece particularmente relevante: gía. La necesidad de fundamentar en
la relación entre médicos y pacien- principios la autonomía individual,
tes ha sido tradicionalmente como de reconocer que existen deberes
un convenio en vez de un contrato. para el individuo que matizan su
Este convenio se fundamenta en la independencia, da como resultado
conianza mutua, bajo la forma de una versión no individualista de
un acuerdo tácito entre médico y la autonomía. En la propuesta de
paciente, donde ambos reconocen O’Neill, la conianza y la autonomía
los derechos, deberes y obligaciones no son separables en la práctica,
que los unen durante ese encuentro. y las paradojas y tensiones que se
La ética gerencial aplicada a la generan entre estos dos conceptos y
medicina ha resultado una de las actitudes sociales pueden entender-
fuerzas más poderosas en los siste- se como una de las consecuencias
mas de salud estadounidenses y en de conceptos insuficientes de la
aquellos que siguen su modelo. Esta autonomía. Esta concepción tiene
ética se ha convertido en una de las implicaciones más allá del campo
amenazas más importantes para este teórico o didáctico.
convenio tradicional. En este tipo de En su obra, O’Neill propone
modelo, no son los individuos los ejemplos y analiza circunstancias
que deciden (por ejemplo, médicos, que hacen maniiesta la aplicabilidad
enfermeras, odontólogos, etc.), sino de sus planteamientos. En el área de
el sistema el que determina el tipo de la ética médica, los argumentos
intervención que recibirá el paciente. de O’Neill llevan a considerar que la
Aunque en ciertos ámbitos este cam- deinición operativa de autonomía del
bio es comprensible (por ejemplo, en consentimiento informado necesita
la racionalización de recursos), ha una nueva formulación adaptada
erosionado la conianza y degradado para el presente siglo, o incluso para
la relación médico paciente a algo contextos y subcontextos especiales.
que puede ser reemplazado por la Para los médicos y los estudiantes de
mera cortesía. No en vano Illingworth medicina, es de importancia central
considera que la conianza es “el estar familiarizados con las discu-
recurso más escaso”. siones sobre autonomía y conianza,

Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 42 / No. 1 / 2013


133
Document downloaded from http://www.elsevier.es, day 03/02/2018. This copy is for personal use. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibite

López C., Holguín J.

en especial para enfrentar los retos Foucault M. Historia de la locura en la época


que plantea la situación actual de la clásica. Madrid: Ed. F.C.E. España,
S.A.; 1985.
medicina (con su orientación hacia Foucault M. Una lectura de Kant. Madrid:
la costoeiciencia y para evitar las Ed. Siglo XXI; 2010.
demandas), respecto a las relacio- Ganzini L, Volicer L, Nelson WA, et al. Ten
myths about decision-making capa-
nes con los pacientes y la toma de city. J Am Med Dir Assoc. 2005;6(3
decisiones en la clínica cotidiana. Suppl):S100-4.
Gracia D. Como arqueros al blanco: Estu-
dios de bioetica. Madrid: Ed. Triacas-
Bibliografía tela; 2004.
Gracia D. Fundamentos de Bioética. Madrid:
Appelbaum P. Decisional capacity of pa- Ed Eudema; 1989.
tients with schizophrenia to consent to Gracia D. Fundamentos de bioetica. Madrid:
research:taking stock. Schizophr Bull. Ed. Triacastela; 2008.
2006;32:22-5. Grisso T, Appelbaum PS, Hill-Fotouhi
Appelbaum P, Grisso T. MacArthur Com- C. The MacCAT-T:A clinical tool to
petence assessment tool clinical re- assess patients’ capacities to make
search. Sarasota, FL: Ed. Professional treatment decisions psychiatric servi-
Resource Press; 2001. ces. 1989;48:1415-9.
Atkins K. Autonomy and the subjective Hottois G. El paradigma bioético: una ética
character of experience. J Appl Philos. para la tecnociencia. Barcelona: Ed.
2000;17:71-9. Anthropos; 1999.
Beauchamp TL, Macculog H. Ética Médica. Hottois G. La ciencia entre valores moder-
Barcelona: Ed Labor; 1987. nos y posmodernidad. Bogotá: Ed. El
Bloch S, Chodoff P, Green S. La ética en psi- Bosque; 2007.
quiatría. Madrid: Ed. Triacastela; 2001. Illingworth P. Trust: the scarcest of medical
Brock DW, Wartman SA. When competent resources. J Med Philo. 2002;27:31-46.
patients make irrational choices. N Jennings B. Good-bye to all that, autonomy.
Engl J Med. 1990;322:1595-9. J Clin Ethics. 2002;13:67-71.
Chiswick D. Test of capacity has little prac- Kant I. Crítica de la razón práctica. México:
tical benefit. BMJ. 2005;331:1469-70. Ed. Universidad Nacional Autónoma
Dekkers WJM. Autonomy and dependence: de México; 2006.
chronic physical illness and decision- Kant I. Crítica de la razón pura. En: Zimmer
making capacity. Med Healthcare R, (Ed). Los esenciales de la filosofía.
Philos. 2001;4:185-92. Madrid: Ed. Tecnos; 2012.
Dickenson D. Decision-making competence Lolas F, Quezada A, Rodríguez E. Investi-
in adults: a philosopher´s viewpoint. gación en salud: dimension ética. 1ª
Advances Psychiat Treat. 2001;7:381- ed. CIEB Chile: Universidad de Chile;
7. 2006.
Draper H, Sorell T. Patient’s responsibi- Manson N, O’Neill O. Rethinking informed
lities in medical ethics. Bioethics. consent in bioethics. Cambridge: Ed.
2002;16:335-52. University Press; 2007.
Dworkin G. The theory and practice of O’Neill O. A question of trust-reith lectures
autonomy. Cambridge: Cambridge 2002. London: BBC [internet]. 2002.
University Press; 1988. [citado: 2 de septiembre de 2012].
Eastman N, Starling B. Mental disorder Disponible en: www.BBC.co.uk/Radio4.
ethics: theory and empirical investi- O’Neill O. Autonomy and trust in bioethics.
gation. J. Med Ethics. 2006;32:94-9. Cambridge: Cambridge University
Escobar J, Zambrano C, Rodríguez C, et Press; 2002.
al. Bioética, justicia y salud. Colección O’Neill O. Kant: rationality as practical
Bios y Ethos. Bogotá: Ed. El Bosque; reason. En: Mele A, Rawling P, (Ed).
2006. The Oxford Handbook of Rationality.

134 Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 42 / No. 1 / 2013


Document downloaded from http://www.elsevier.es, day 03/02/2018. This copy is for personal use. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibite

Autonomía, confianza y ética médica en la obra de Onora O’Neill

Oxford: Oxford University Press; 2004. Sarmiento MI. Evolución del concepto de
pp. 93-109. autonomía: del pensamiento moderno
O’Neill O. Some limits of informed consent. al pensamiento contemporáneo. Des-
J Med Ethics. 2003;29:1-5. plegando la paradoja. Bogotá: Ed. El
Ovalle C. Práctica y significado del consen- Bosque; 2009.
timiento informado en hospitales de Simon P. Dificultades para valorar la Com-
Colombia y Chile. Estudio de casos. petencia. Ponencia en las Jornadas
Bogotá: Ed. El Bosque; 2009. Victor Grifos i Lucas “Aproximació
Pellegrino E. Being a physician: does it al problema de la competència del
make a moral difference? Advances malalt” Barcelona. 2006.
in otolaryngology. Head Neck Surg. Simon P. El consentimiento informado.
1992;6:1-10. Madrid: Ed Triacastela; 2000.
Raymont V. “Not in perfect mind”- the com- Simon P. Quién decidirá por mí?. Ética en
plexity of clinical capacity assessment. las decisions clínicas de pacintes inca-
Psychiatric Bull. 2002;26:201-4. paces. Madrid: Ed. Triacastela; 2004.
Reath A. Autonomy, ethical. En: Craig E, Singer PA, Viens AM. The Cambridge text-
(Ed). Concise Routledge Encyclopae- book of bioethics. Cambridge: Ed.
dia of Philosophy. London: Routledge; University Press; 2008.
2000. p. 69. Spiro HM, Mandell HN. When doctors get
Sabada J. Principios de bioética laica. Bar- sick. Ann Intern Med. 1998;128:152-4.
celona: Ed Gedisa; 2004. Tauber AI. Sick autonomy. Perspect Biol
Sánchez Caro J. El consentimiento infor- Med. 2003;46:484-95.
mado en Psiquiatría, 1ra. ed. Madrid:
Ediciones Díaz de Santos S.A.; 2002.

Conlictos de interés: Los autores maniiestan


que no tienen conlictos de interés en este artículo.

Recibido para evaluación: 16 de septiembre de 2012


Aceptado para publicación: 19 de noviembre de 2012

Correspondencia
Carlos A. López Jaramillo
Carrera 43A No. 1-50, of 954
Medellín, Colombia
clopez@medicina.udea.edu.co

Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 42 / No. 1 / 2013


135