Índice

INTRODUCCIÓN

PRESENTACIÓN DEL CASO

I. Valoración:
1.1.- Organización de datos Significativos según Necesidades Maslow.
1.2.- Validación de Datos con la NANDA.

II. Diagnóstico:
2.1.- Análisis e interpretación de datos.
2.2.- Diagnóstico Enfermeros.

III. Planificación:
3.1.- Plan de cuidados de enfermería.

IV. Ejecución:
Anotaciones de enfermería SOAPIE

V. Evaluación

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
 INTRODUCCIÓN

Como futuras profesionales de enfermería debemos tener muy claro

que nuestro cuidados van orientados a las personas teniendo como
objetivo principal el cambio y la mejora del estilo de vida de la persona
o familia cuidada, compartiendo nuestros conocimientos y
brindándoles la motivación necesaria para la superación de los
problemas de salud que se les presenten, pero para poder llevar a
cabo lo antes mencionado debemos empezar por enriquecer nuestro
conocimiento y lograr que cada uno de estos tengan un juicio
profesional, que sean claros y precisos, para que en la toma de
decisiones sobresalgan nuestros patrones de comportamiento ético,
y nos sirva de mucha ayuda al aplicar el Proceso Enfermero. Este
cuidado lo llevaremos a cabo a través del proceso enfermero,
teniendo claro que es un “método sistemático y racional que permite
determinar diagnósticos de enfermería, establecer planes para
modificar respuestas humanas, actuar en forma específica y evaluar
en qué medida los cuidados brindados fueron eficientes y
eficaces.”(Lydia Hall (1955)), garantizando la calidad, continuidad, y
la participación de la persona en el cuidado de su salud. El proceso
enfermero consta de cinco fases los cuáles son: Valoración,
Diagnóstico, Planificación, Ejecución y Evaluación.
 Presentación del paciente

En la Unidad de Recuperación Post Anestésicas se encuentra

hospitalizada la señora Deysi Severino Vásquez, a la cual se le ha

practicado una cesárea y el bloqueo tubárico bilateral. Se le

encuentra en su unidad en posición decúbito dorsal, con presencia

de catéter periférico en el miembro superior izquierdo, somnolienta,

presencia de herida post operatoria con cubierta limpia y seca

ubicaba en el hipogastrio, refiere sentir dolor en la herida

codificado en 8 en la escala del 1 al 10.

Funciones vitales:

R= 14X’

P= 63X’

P.A= 123/77mmHg

So2= 97%
 1.1. ORGANIZACIÓN DE DATOS SIGNIFICATIVOS SEGÚN
NECESIDADES

Necesidad de Seguridad y Protección

Dominio 11: Seguridad/Protección
Clase 1: Infección

Datos significativos Factores relacionados

 Vía endovenosa periférica

 Procedimientos invasivos

 Herida post operatoria

 Defensas primarias
inadecuadas (rotura de la piel)

Necesidad de Seguridad y Protección: Evitación del Dolor

Dominio 12: Confort
Clase 1: Confort físico

Datos significativos Características definitorias

 Abdomen doloroso a la  Conducta expresiva

palpación a nivel de la herida
operatoria
 Dolor en 8 en la escala de 1 al  Informe codificado
10

Factores relacionados

 Cesárea Liberación de mediadores químicos

Necesidad de Seguridad y Protección
Dominio 11: Seguridad/ Protección
Clase 2: Lesión física

Datos significativos Características definitorias

 Presencia de herida  Lesión tisular (tejido

operatoria con cubierta seca tegumentario o subcutáneo).

Factores relacionados

 Cesárea  Intervención quirúrgica

2.1 ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE DATOS

Una necesidad es un elemento o condición del que el sujeto se vale para

mantener su equilibrio vital, es cualquier condición de una persona que resulta
primordial e indispensable para la vida, el desarrollo y el bienestar. Es por ello
que el profesional de enfermería encamina sus esfuerzos en brindar una
atención de calidad, entendiéndose el término calidad como aquella relación
directa con las necesidades de las personas, asumiendo una gran
responsabilidad en la relación del cuidado del paciente posoperatorio mediato e
inmediato y manejando la metodología del proceso de enfermería en su
quehacer diario para alcanzar la meta del cuidado individualizado.

Estas necesidades están alteradas en la paciente Deysi ya que nos damos

cuenta que no se encuentra en un estado de equilibrio, pues presenta una herida
post operatoria producto de una Cesárea, ese daño tisular le afecta en sus
actividades de la vida diaria, tomando en cuenta también que le genera una serie
de reacciones, las cuales desencadenan la sensación dolorosa.

El dolor postoperatorio es un dolor agudo que aparece como consecuencia del

acto quirúrgico, se genera por las manipulaciones propias del acto quirúrgico
tracciones y secciones de tejidos y la liberación de sustancias algógenas
capaces de activar y/o sensibilizar los receptores encargados de procesar la
sensación nociceptiva ,por acción de mediadores químicos como la bradicina,
histamina, serotonina, prostaglandinas y sustancia P, dan inicio al primer
proceso de la nocicepción: la transducción del dolor.

Una vez estimulado los nociceptores se produce el segundo proceso de la

nocicepción; la transmisión del dolor, incluye tres segmentos:

En el primer segmento el impulso doloroso viaja desde las fibras del nervio
periférico a la medula espinal. En el caso tratado la transmisión del dolor a la
medula espinal se ha transmitido a través de las fibras A delta, responsables de
la transmisión del dolor agudo. En el segundo segmento, es la transmisión del
impulso doloroso desde la médula espinal y el ascenso a través de los haces
espinotalámicos al tronco encefálico y al tálamo. El tercer segmento implica la
transmisión de las señales dolorosas entre el tálamo y la corteza somato
sensorial en la que se produce la percepción del dolor.

La percepción del dolor es cuando la persona adquiere conciencia del dolor y

reacciona con manifestaciones conductuales y fisiológicas. Entre las
conductuales, manifiesta su dolor de 8 en la escala de 1 a 10, además se observa
abdomen doloroso a la palpación a nivel de la herida operatoria, es aquí donde
las intervenciones no farmacológicas pueden ayudar a distraer la atención del
paciente del dolor.

Por lo que concluimos con el siguiente diagnóstico:

 Dolor agudo (00132) r/c liberación de mediadores químicos s/a

intervención quirúrgica de Cesárea m/p informe codificado del dolor,
conducta expresiva.

Otra de las necesidades alteradas es la de seguridad y protección, al presentar

una descontinuidad en los tejidos lo que la hace más propensa a adquirir alguna
infección, más aún al encontrarse en un ambiente hospitalario en el cual existen
microoorganismos patógenos en el ambiente.

Como bien sabemos la piel es la primera defensa contra los microorganismos

patógenos que producen infecciones o alteraciones en ella. Cuando esta se
encuentra expuesta a un ambiente en el cual habitan microorganismos, esta se
puede infectar y desencadenar un proceso inflamatorio. Estos microorganismos
pueden ser en este caso las bacterias intrahospitalarias las cuales buscan un
lugar adecuado y con las condiciones satisfactorias para poder colonizarlo. La
piel por ser el órgano más grande y sensitivo de nuestro organismo y el más
expuesto al mundo exterior, por lo tanto, es el que más recibe estímulos táctiles,
térmicos y dolorosos. Además, las células epidérmicas pueden producir enzimas
(carboxilasas, fosfatasas y sulfatasas) y complejos inmunitarios en respuesta a
una invasión viral.

Es así que esta seguridad física se ve afectada cuando se realiza una

intervención quirúrgica, pues genera una puerta de entrada para los
microorganismos y el desarrollo de infecciones, ya que los gérmenes pueden
ingresar fácilmente traspasar la piel y alojarse en tejidos considerados
normalmente como estériles.

El cuidado que se debe realizar ante una herida quirúrgica, severamente debe
ser con su respectiva asepsia. Si en caso contrario no lo hace, se ocasionara
complicaciones como: a corto plazo (defectos de la cicatrización debido a: mala
técnica de cierre, aumento presión intrabdominal, aparición de hematoma,
debilidad tejidos, caquexia, etc.) Y a largo plazo tenemos las cicatrices
inestéticas, eventraciones e intolerancia al material de sutura.

Por lo expuesto anteriormente llegamos al siguiente diagnóstico de enfermería:

 Deterioro de la integridad tisular (00044) r/c intervención quirúrgica s/a

cesárea m/p presencia de herida post operatoria localizada en el
hipogastrio.

Después de una intervención quirúrgica, a algunos pacientes se les realiza una

terapia intravenosa, que sirve para administrarles medicamentos sobre todo en
el medio hospitalario. El dispositivo más utilizado en este tipo de terapias es el
catéter intravenoso periférico el cual nos permite una vía de acceso a la vena de
manera rápida. Al instaurar un cuerpo extraño como el catéter intravenoso, en
una vena, existe el riesgo potencial de que se produzca una reacción inflamatoria
por la lesión en el endotelio.

La integridad de la piel del paciente está afectada por la presencia de este

dispositivo. El Abocath interrumpe la integridad cutánea y su función protectora.
Debido a que el catéter representa un paso hacia el interior del organismo de los
microorganismos que se encuentran en el ambiente, y mucho más cuando el
ambiente es el del hospital, donde encuentran organismos patógenos resistentes
a los antibióticos, siendo muy difícil de destruirlos. También puede darse una
infección por una desviación en las técnicas de asepsia durante la manipulación
del Abocath. Una vez que los gérmenes han alcanzado el interior de los tejidos
se producirá una respuesta defensiva local. Del resultado entre la agresión y la
respuesta fisiológica dependerá el establecimiento de una infección, la
resolución de la misma o, en el peor de los casos, su generalización. El conjunto
de fenómenos que se desarrollan en esta fase precoz de la infección pueden
considerarse una triple respuesta: vascular, intersticial y celular.

1.- Respuesta vascular: Se trata de una respuesta inespecífica caracterizada por

una vasodilatación y un aumento de la permeabilidad de los vasos, causante del
enrojecimiento y edema característicos. Como mediadores de esta respuesta se
han identificado a algunas aminas vasoactivas (histamina y serotonina) que
ejercen su acción a nivel de las células endoteliales. Si además coexiste un daño
endotelial de base, esta respuesta vascular aumenta de intensidad y duración.
2.- Respuesta intersticial: Como consecuencia de los fenómenos vasculares
anteriormente descritos se va a producir una salida de líquido al espacio
intersticial. Este líquido es rico en proteínas y en potasio, con tendencia al
desarrollo de redes de fibrina. Como consecuencia de ello se desarrollará una
tumefacción o induración, cuya intensidad dependerá, además, de las
características locales del tejido conectivo. 3.- Respuesta celular:
Simultáneamente tienen lugar una serie de fenómenos celulares de gran
importancia. Inicialmente (al final de la 1ª hora) se produce una marginación
leucocitaria con fenómenos de adhesión al endotelio. Desde allí se produce una
migración de los leucocitos hacia el espacio intersticial, fenómeno conocido
como diapedesis. Los mecanismos por los que estas células son atraídas hasta
el intersticio no son totalmente conocidos y globalmente se conocen como
quimiotaxis. Como factores quimiotácticos se han identificado distintas
fracciones bacterianas, así como mediadores endógenos. Una vez llegados los
leucocitos al foco inflamatorio comienzan fenómenos de englobamiento
bacteriano que concluyen con la fagocitosis de los gérmenes. Como
consecuencia de la misma se producirá una destrucción del germen, no
progresando la infección. Sin embargo, es inherente un cierto grado de lesión
tisular y muerte celular motivado fundamentalmente por los productos
resultantes de la digestión lisosomal.

Cuando este conjunto de respuestas locales no consiguen controlar la agresión,

es decir, se produce un fracaso en los mecanismos de defensa ante dicha
agresión, se establecerá una infección.

Si el dispositivos presentes en la paciente Deysi no son insertados con ciertos

cuidados pueden ocasionar laceraciones o ser un medio de cultivo para las
bacterias, las medidas correctas que se deben tomar en cuenta son: medidas de
asepsia como un previo lavado de manos, uso de guantes.

Por lo expuesto anteriormente llegamos al siguiente diagnóstico de enfermería:

 Riesgo de infección (00004) r/c procedimientos invasivos: vía

endovenosa periférica, posibles complicaciones por la incisión quirúrgica.

2.2 DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

 Dolor agudo (00132) r/c liberación de mediadores químicos s/a

intervención quirúrgica de Cesárea m/p informe codificado del dolor,
conducta expresiva.
 Deterioro de la integridad tisular (00044) r/c intervención quirúrgica s/a
cesárea m/p presencia de herida post operatoria localizada en el
hipogastrio.
 Riesgo de infección (00004) r/c procedimientos invasivos: vía
endovenosa periférica, posibles complicaciones por la incisión quirúrgica.
3.1 PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: Dolor agudo (00132) r/c liberación de mediadores

químicos s/a intervención quirúrgica de cesárea m/p informe codificado del dolor,
conducta expresiva.

Objetivo: El paciente verbaliza la disminución del dolor progresivamente.

Indicadores- Intervenciones- actividades Razón científica
Resultados NOC NIC

CONTROL DEL MANEJO DEL DOLOR

DOLOR (1605) (1400)
Alivio del dolor o disminución
del dolor a un nivel de
Control del dolor tolerancia que sea aceptable
(1605): para el paciente.
 Al realizar una
160502 Reconoce el
valoración integral del
comienzo del dolor.  Realizar una valoración dolor permite lograr una
A veces demostrado 3 integral del dolor, que comprensión objetiva y
160513 Refiere incluya sus un tratamiento eficaz de
cambios en los características, inicio, este.
síntomas al personal duración, frecuencia, (Enciclopedia de

sanitario. calidad, intensidad o Enfermería y Medicina

A veces demostrado 3 1989)

gravedad y factores
desencadenantes.
 Las técnicas no
Nivel del dolor (2102):
farmacológicas actúan
210201 Dolor referido
de manera eficaz
Sustancial 2
cuando el dolor es leve o
 Colaborar con el moderado, pues retiran
210206 Expresiones paciente, seres la atención de la
faciales de dolor. queridos y demás persona hacia el dolor y
Sustancial 2 cuidadores para disminuye la percepción
seleccionar y de este.(Kosier, 1999)
 desarrollar las medidas
no farmacológicas de
alivio del dolor.

ADMINISTRACIÓN DE
 Diferentes tipos de dolor
ANALGESICOS (2210)
necesitan diferentes
Utilización de agentes enfoques analgésicos
farmacológicos para disminuir por lo cual se debe
o eliminar el dolor escoger el apropiado
con dosis apropiadas
 Determinar el descritas por el médico.

analgésico preferido, (Enciclopedia de

Enfermería y Medicina
vía de administración, y
1989)
dosis para conseguir un
efecto óptimo.

 Al proporcionar
información del dolor a
la persona se sentirá en
confianza, disminuirá
sus posibles respuestas
fisiológicas y lograra una
sensación de relajación,

 Proporcionar permitiendo así la

colaboración de la
información acerca del
misma en el tratamiento.
dolor tales como la
(Enciclopedia de
causa, el tiempo que
Enfermería y Medicina
durará y las
1989).
incomodidades que se
esperan debido a los  El Metamizol es un
tratamientos. inhibidor de la
ciclooxigenasa
 (COX), actúa sobre el
dolor reduciendo la
síntesis de
prostaglandinas y
tromboxanos, los
cuales sensibilizan
los receptores
mecánicos y
 Administrar Metamizol 4 químicos al dolor,
ampollas. disminuyendo el
dolor en la persona.
(Vademécum
Farmacológico)
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: Deterioro de la integridad tisular (00044) r/c
intervención quirúrgica s/a Cesárea m/p presencia de herida post operatoria localizada
en el hipogastrio.
Objetivo: El paciente mejora la integridad de su piel progresivamente.
Indicadores-Resultados Intervenciones- actividades Razón científica
NOC NIC
Cuidado de las heridas (3660):
Prevención de complicaciones
Curación de la herida: de las heridas y estimulación de
Por primera intención
(1102) la curación de las mismas.

110201 Aproximación
cutánea.  Protección de la piel con  La protección de la piel
Ninguno 2
apósitos estériles alrededor disminuye la humedad
de la herida quirúrgica. que es un medio para
110213 Aproximación de
los bordes de la herida. el crecimiento de
Escaso 2
microorganismos.

Control de riesgo:  Observar la herida y  La valoración permite

proceso infeccioso
(1924) realizar la curación por lo una detección precoz,

192401 Reconoce el
menos una vez por turno y posibilidad de
riesgo personal de cada vez que requiera. tratamiento rápido y
infección.
Raramente demostrado previene
2
complicaciones.
192402 Reconoce las
consecuencias  Registro y valoración del
personales asociadas a  La limpieza con suero
la infección. estado de la herida,
salino puede ayudar a
Raramente demostrado
drenajes, presencia de
2 eliminar las células
secreciones, color, olor al
192415 Practica la muertas y reducir el
higiene de las manos. final del turno.
crecimiento
A veces demostrado 3
bacteriano.

 Una herida bien limpia

 Limpieza de la herida con
y sin secreciones
abundante agua salina y la
cicatriza de segunda
 protección de la cavidad intención o
abdominal con gasas y granulación, así por el
apósitos que permitan contrario el exudado
retener humedad. en una herida
infectada afecta a la
epitelización y cierre
de la herida.

 Despegar los apósitos y

limpiar los restos de la herida.  El sitio operatorio debe
estar libre de suciedad y
detritus orgánicos, ya
que ahí se ubican las
bacterias de la flora
endógena de la piel,
como los estafilococos,
que son las principales
causantes de infección
de la herida quirúrgica.
(Long 3° edición)
 Anotar las características
de la herida.  Anotar las
características para
observar el avance o
retroceso en la
cicatrización y
epitelizaciòn de la
herida. (Brunner 2000)
 Enseñar al paciente o
miembro de la familia a  Educar al paciente y
realizar la curación de la familiar acerca del
herida. procedimiento de la
curación de la herida
para que este apto de
 realizarlo eficazmente el
mismo.
Cuidados del sitio de incisión
(3440): Limpieza, seguimiento y
fomento de la curación de una
herida cerrada mediante suturas,
clips o grapas.
 Inspeccionar el estado
 Inspeccionar el sitio de de la piel y la
incisión por si hubiera cicatrización permitirá
enrojecimiento, controlar la ausencia
inflamación o signos de de complicaciones
dehiscencia o como una infección,
evisceración. dehiscencia y
evisceración.
( Brunner, 2000)

 Evitar el arrastre de
secreciones y
 Limpiar desde la zona microorganismos de
más limpia hacia la zona la zona limpia hacia la
menos limpia. zona sucia.

 Evitar la tensión en la
zona de una incisión
 Enseñar al paciente a ya que puede
minimizar la tensión en el provocar una abertura
sitio de la incisión. de la misma.
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: Riesgo de infección (00004) r/c procedimientos
invasivos: vía endovenosa periférica, posibles complicaciones por la incisión
quirúrgica.
Objetivo: El paciente permanece libre de infección al finalizar su hospitalización.
Indicadores-Resultados Intervenciones- actividades Razón científica
NOC NIC

Conocimiento: Control Control de infecciones (6540):

de la infección(1842) Minimizar el contagio y
transmisión de agentes
infecciosos.
184204 Signos y
síntomas de infección.  Instruir al paciente acerca
Conocimiento escaso 2 de la técnica correcta del
lavado de manos.  El lavado de manos
184207 Importancia de la evita las infecciones
higiene de las manos.  Ordenar a las visitas que se cruzadas.
Conocimiento laven las manos al entrar y
moderado 3 salir de la habitación del
paciente.

Control del riesgo: Protección contra las

Proceso infecciones (6550): Prevención
infeccioso(1924) y detección precoz de la
infección en un paciente.

192403 Reconoce
conductas asociadas al
riesgo de infección.
 Mantener las normas de  Las normas de asepsia
Nunca demostrado
asepsia para el paciente. tienden a evitar la
1
contaminación de la
herida, protegiéndola
de posibles infecciones
192408 Controla
en este caso después
conductas personales
de la operación
para evitar los factores
asociados al riesgo de mediante el empleo de
infección. una técnica estéril.
Raramente demostrado
2  Observar la cantidad el
color, el olor de los
 Inspeccionar el estado de la apósitos y dren
incisión/herida quirúrgica. permitirán controlar
algún grado de
infección.
(Potter, 2001)
FECHA/HORA NUMERO NOTAS DE EVOLUCION
01
S Paciente refiere sentir dolor en la herida post operatoria
codificándolo en 7 en una escala del 1 al 10.
O Conducta expresiva(inquietud), fascie dolorosa
________________________________________________EC

A Dolor agudo(00132) r/c liberación de mediadores químicos s/a

intervención quirúrgica de Cesárea
__________________________________________________EC
P La paciente manifiesta alivio del dolor después de tratamiento
realizado. _________________________________________EC
8:00am I Valoración integral del dolor, que incluya sus características, inicio,
duración, frecuencia, calidad, intensidad o gravedad y factores
desencadenantes. ___________________________________EC
8:10 Determinación del analgésico preferido, vía de administración, y
dosis para conseguir un efecto óptimo ___________________EC

8:20am Administración de analgésico. ______________________EC

8:30am Selección y desarrollo de las medidas no farmacológicas de alivio
del dolor para el paciente. _______________________________EC
8:40 am Educación acerca del dolor ___________________EC

10:00am E La paciente verbaliza que su dolor ha disminuido hasta 3 y su

conducta expresiva es agradable
._________________________________________EC
FECHA/HORA NUMERO NOTAS DE EVOLUCION
02

S ____________________________________________________EC

O Presencia de herida post operatoria localizada en el

hiipogastrio_____________________________________________EC
A Deterioro de la integridad tisular (00044)r/c intervención quirúrgica s/a
Cesárea ___________________________________EC
P El paciente mejora la integridad de su piel
progresivamente__________________________EC
8:20am I Anotación de las características de la
herida._______________________________EC
8:25am Inspección del sitio de incisión por si hubiera enrojecimiento,
inflamación o signos de
dehiscencia________________________________EC
8:30am Limpieza de la herida desde la zona más limpia hacia la zona menos
limpia.___________________________________________EC
8:32am Educación al paciente a realizar la cura de la
herida._________________________________________EC
10:00am Educación al paciente a minimizar la tensión en el sitio de la
incisión.__________________________________________EC

10:15am E La herida quirúrgica no presenta

inflamación.___________________________EC
 FECHA/HORA NUMERO NOTAS DE EVOLUCION
03
S ______________________________________________________EC
O Presencia de herida post operatoria, vía endovenosa periférica
_____________-__________________________EC
A Riesgo de infección(00004) r/c procedimientos invasivos: vía
endovenosa periférica, posibles complicaciones por la incisión
quirúrgica___________________________________________.EC
P La paciente permanece libre de infección al finalizar su
hospitalización.______________________________________CC
8:00am I Orientación al paciente acerca de la técnica correcta del lavado de
manos.____________________________________________EC
8:15am Mantenimiento de las normas de asepsia para la
paciente.___________________________________________EC

8:20am Inspección del estado de la incisión

quirúrgica.___________________________________________EC
8:30am

E La paciente enumera los factores de riesgo de

10:00 am infección.______________________________EC
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: Dolor agudo (00132) r/c liberación de mediadores químicos s/a
intervención quirúrgica de Cesárea m/p informe codificado del dolor, conducta expresiva.

CRITERIOS DE RESULTADO MEDIDA DE EVALUACIÓN CONCLUSIÓN EVALUATIVA

NOC

CONTROL DEL DOLOR (1605) .

 Preguntar después  La paciente se
Control del dolor (1605): de cada intervención encuentra tranquila,
160502 Reconoce el si presenta dolor su fascie se muestra
comienzo del dolor. haciendo uso de la sin signos de dolor,
Escala inicial 3 escala de valoración no refiere dolor ni
Escala final 5 numérica. molestias

160513 Refiere cambios en

los síntomas al personal
 Observar si existen
sanitario.
gestos de dolor
Escala inicial 3
expresados por el
Escala final 4
cliente

Nivel del dolor (2102):

210201 Dolor referido
Escala inicial 2
Escala final 4

210206 Expresiones faciales

de dolor.
Escala inicial 3
Escala final 5
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: Deterioro de la integridad tisular (00044) r/c intervención
quirúrgica s/a Cesárea m/p presencia de herida post operatoria localizada en el hipogastrio.

CRITERIOS DE RESULTADO MEDIDA DE EVALUACIÓN CONCLUSIÓN EVALUATIVA

NOC

Curación de la herida: Por

primera intención (1102)  Observar la lesión  La señora Deysi
buscando signos de presenta una herida
110201 Aproximación
cutánea. recuperación y operatoria limpia,
Escala inicial 2 cicatrización cerrada, cubierta
Escala final 4
normal. con apósito secos,
110213 Aproximación de los sin signos de
bordes de la herida.
Escala inicial 2  Observar y palpar infección.
Escala final 4
los apósitos de la
herida operatoria
Control de riesgo: proceso
infeccioso (1924) para comprobar que
se encuentre limpia
192401 Reconoce el riesgo
personal de infección. y seca.
Escala inicial 2
Escala final 4

192402 Reconoce las

consecuencias personales
asociadas a la infección.
Escala inicial 2
Escala final 4

192415 Practica la higiene de

las manos.
Escala inicial 3
Escala final 5
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: Riesgo a infección (00004) r/c procedimientos invasivos: vía
endovenosa periférica y posibles complicaciones por la incisión quirúrgica.

CRITERIOS DE RESULTADO MEDIDA DE EVALUACIÓN CONCLUSIÓN EVALUATIVA

NOC

Conocimiento: Control de  Observar la herida de  Paciente se

la infección(1842) la paciente para encuentra, afebril,
comprobar si existen con herida operatoria
signos de infección en proceso de
184204 Signos y síntomas como secreciones, cicatrización con
de infección. rubor, etc apósitos limpios y
Escala inicial 2
 Observar y palpar los secos.
Escala final 4
apósitos de la herida
operatoria para
184207 Importancia de la
comprobar que se
higiene de las manos.
encuentre limpia y
Escala inicial 3
seca
Escala final 5
 Observar la lesión
buscando signos de
recuperación y
Control del riesgo: Proceso
cicatrización normal.
infeccioso(1924)
 Observar la zona de
veno punción si está
libre de
192403 Reconoce
conductas asociadas al contaminación

riesgo de infección.  Controlar los

Escala inicial 1 leucocitos en sangre

Escala final 4 mediante análisis de
sangre.

192408 Controla conductas

personales para evitar los
factores asociados al riesgo
de infección.
Escala inicial 2
Escala final 4