Lupus Eritematoso Sistémico

Introducción

El lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad autoinmunitaria, multisistémica y episódica,

caracterizada por inflamación vascular generalizada e inflamación del tejido conectivo y, por la presencia
de anticuerpos antinucleares (ANA), especialmente los anticuerpos anti-ADN de doble cadena.3

• Es una enfermedad autoinmunitaria en la que los órganos, tejidos y células se dañan por adherencia de diversos
autoanticuerpos y complejos inmunitarios. 4

Los anticuerpos antinucleares ANA van dirigidos contra 2

• ADN y otros elementos celulares como: • Factores de • Hematíes

Ribosomas, ribonucleoproteínas coagulación • Leucocitos
nucleares y citoplasmáticas • Inmunoglobulinas • Plaquetas
Epidemiología

La incidencia de la enfermedad se desconoce pero, se sabe que varía en función del lugar y del grupo
étnico.2 El LES afecta con más frecuencia a mujeres que a hombres y alcanza en algunas series una
relación de 9 a 1. 1

Incidencia mundial 6 a 18,9 por 100.000 habitantes por año en mujeres de raza blanca

16 a 36,7 por 100.000 habitantes por año en mujeres afroamericanas

Edad de aparición Edad promedio de 12 años. Resulta raro por debajo de los 5 años
Epidemiología

La incidencia de la enfermedad se desconoce pero, se sabe que varía en función del lugar y del grupo
étnico.2 El LES afecta con más frecuencia a mujeres que a hombres y alcanza en algunas series una
relación de 9 a 1. 1

Factores de riesgo

• Origen étnico • Predisposición génica 2

• Accesibilidad a centros • Edad de inicio
especializados

LES es una de las enfermedades reumatológicas pediátricas

Anotación
más frecuentes, después de la Artritis Idiopática Juvenil (AIJ)
Etiopatogenia

En condiciones normales... 7

Complemento y otras vías de señalización

↑ Células apoptóticas Aclaramiento ↑
Exponen vesículas apoptóticas Eliminación de restos
que contienen restos celulares celulares opsonizados de la
como ADN circulación por macrófagos
Etiopatogenia

En el Lupus Eritematoso Sistémico... 7

Factores genéticos y ambientales

Complemento y otras vías de señalización

↑ Células apoptóticas Aclaramiento ↓

Unión de anticuerpos a restos Activación de Linfocitos B para Acumulación de Material

celulares producción de anticuerpos necrótico secundario

Formación de Inmunocomplejos Captación de los Inmunocmplejos Producción de IFN-α y otras

ADN/Anti-ADN en las células dendríticas citosinas proinflamatorias
Visión panorámica de la patogenia del Lupus sistémico. 7 La célula apoptótica expone en su superficie las vesículas apoptóticas conteniendo antígenos nucleares (1); debido a un deficiente aclaramiento de las partículas apoptóticas por el sistema mononuclearfagocítico,
aquellas se acumulan (2) y ganan acceso a los linfocitos B autorreactivos, los cuales sintetizan autoanticuerpos (3); los IC formados por esos anticuerpos y sus respectivos antígenos nucleicos (4) tienen capacidad para activar el complemento y conducir a lesiones en los tejidos
(5) y también para activar a las CDP (6); las CDP responden con la producción de IFN-α por vías dependientes de TLR7 y TLR9 (7); IFN-α tiene múltiples efectos sobre el sistema inmunitario que favorecen el desarrollo de autoinmunidad, como la diferenciación de linfocitos B a
células plasmáticas productoras de anticuerpos, la activación de células T y la maduración de las células dendríticas. Todo ello conduce a un círculo reverberante que intensifica y perpetúa el proceso autoinmunitario. Otras dianas terapéuticas están representadas por los LB
(8) los LT (9), las citocinas (10), las moléculas de coestimulación (11) y las vías de se˜nalización intracelular (12). CDP: células dendríticas plasmocitoides; IC: inmunocomplejos; IFN: interferón; LB: linfocito B; MØ: macrófago; TCR: receptor de células T; TLR: toll-like receptor.
Manifestaciones clínicas

Una característica del inicio del LES en niños es la diversidad de síntomas con que puede manifestarse la
enfermedad:

• Aunque la presentación y los hallazgos clínicos e inmunológicos del pLES (Lupus pediátrico) son similares a los de los
pacientes adultos, los niños presentan un número mayor de órganos y sistemas afectados y un curso clínico más
agresivo.

• (…) pareciera ser que la enfermedad tiene mayor agresividad que en el adulto y el compromiso renal suele ser más
frecuente.

• El compromiso del estado general, el cutáneo, el osteoarticular y el renal constituyen los grandes sistemas con que
debuta el pLES
Manifestaciones clínicas

Compromiso cutáneo

Es una de las manifestaciones más frecuentes con que inicia el pLES en niños. Adopta la forma de un
eritema facial con aspecto de mariposa, cuya frecuencia puede variar desde un 30 a un 70% de los casos

• Es frecuente la presencia de fenómenos de

Raynaud, fotosensibilidad y úlceras orales

• La caída del cabello es un síntoma que se da en

mayor o menor grado en la mayoría de los
enfermos

Fuente: http://www.revistamedicabolivia.com/_admin/images/articulos/10.jpg
Manifestaciones clínicas

Compromiso articular

Otro de los síntomas de consulta son los dolores articulares o musculares, lo que hace necesario
diferenciarlos de la Artropatía idiopática juvenil

• Suelen ser artralgias que comprometen grandes Anotación

articulaciones en forma simétrica
Se han descrito complicaciones
• No se encuentran cambios significativos en los estudios
musculoesqueléticas derivadas del tratamiento,
radiológicos
como:
• La artritis intermitente no deformante es la forma más • Necrosis avascular
habitual, en ocasiones con dolor desproporcionado al
• Osteoporosis
grado de inflamación, suele ser simétrica y afecta con
• Retraso en el crecimiento
mayor frecuencia a las pequeñas articulaciones de las
manos
Manifestaciones clínicas

Alteraciones hematológicas
La anemia con elevación de la velocidad de eritrosedimentación es un hallazgo frecuente en el pLES. Una
manifestación clínica muy relevante es la Púrpura Trombocitopénica Idiopática pues puede preceder al
pLES en un 15% de los casos

• Hay presencia de leucopenias en grados moderados sin

llegar a ser neutropenias extremas

• Aproximadamente un 39% de los niños desarrollan

alteraciones importantes a nivel hematológico en el
curso de la enfermedad
Manifestaciones clínicas

Manifestaciones cardíacas

Una de las principales de morbilidad y mortalidad se concentra en patologías cardiovasculares, esto

debido a las comorbilidades que se encuentran en niños con LES:

• Hiperlipidemias

• Aumento de la homocisteína
Mayor riesgo de
• Hipertensión arterial
Arteriosclerosis
• Obesidad

• Uso de esteroides
Manifestaciones clínicas

Compromiso pulmonar

El compromiso pulmonar en el LES puede variar desde un derrame pleural que suele ser lo más frecuente

• Otras afecciones menos frecuentes como: Neumonías y

compromiso intersticial suelen ser poco frecuentes

• El compromiso pulmonar puede estar presente desde

un 7 a un 77% de los casos de pLES

• Una complicación, aunque infrecuente pero de alta

mortalidad, es la hemorragia pulmonar
Manifestaciones clínicas

Compromiso renal
El compromiso renal reviste uno de los aspectos más relevantes del LES en niños, tanto porque es una de
las primeras manifestaciones de la enfermedad como porque es uno de los factores más importantes en el
pronóstico del LES

• Aproximadamente 60% de los niños presentan

nefropatía en el primer año de evolución de la
enfermedad.

• El estudio renal demuestra la presencia de: Hematuria,

proteinuria o, ambas, a rangos nefróticos en algunas
oportunidades.

• Siempre hacer biopsia renal para instaurar tratamiento

 Clasificación histológica de la Nefritis Lúpica según la OMS

Clase I: Normal
Clase IIa: Glomerulonefritis mesangil proliferativa
Clase IIb: Glomerulonefritis mesangial proliferativa.
Clase III: Glomerulonefritis proliferativa segmentaria y focal.

 A: Glomerulonefritis focal proliferativa, con lesiones activas.

 A/C: Glomerulonefritis focal proliferativa y esclerosante, con lesiones activas y crónicas.

 C: Glomerulonefritis focal esclerosante, con lesiones crónicas y esclerosis glomerular.

Clase IV: Glomerulonefritis proliferativa difusa. (La más común de las presentaciones)

 IV-S: Glomerulonefritis proliferativa difusa y segmentaria.

 IV-G: Glomerulonefritis proliferativa difusa global.

- A: Con lesiones activas.

- A/C: Con lesiones activas y crónicas.

- C: Con lesiones inactivas crónicas y esclerosis glomerular.

Clase V: Glomerulonefritis membranosa.

Clase VI: Glomerulonefritis esclerosante avanzada.
JJ Bethencourt Baute. (2014). LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO. Agosto de 2017, de Servicio de Reumatología. Hospital Universitario de Canarias. Santa Cruz de Tenerife Sitio web:
http://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/08_lupus_eritematoso_sistemico.pdf
 Manifestaciones clínicas

Síndrome constitucional Astenia y pérdida de peso.

Mucocutáneas Eritema malar, lupus discoide, eritema periungueal, fotosensibilidad, alopecia, ulceras orales y nasofaringeas.

Musculoesqueléticas Poliartralgias y artritis, tenosinovitis, miopatia, necrosis aseptica.

Vasculares Fenómeno de Raynaud, livedo reticularis, trombosis, eritromelalgia.

Cardiológicas Pericarditis y derrame pericardico, miocarditis, endocarditis de Libman- Sacks.

Pulmonares Pleuritis, neumonitis basilar, atelectasias, hemorragia pulmonar.

Gastrointestinales Peritonitis, disfunción esofágica, colitis.

Hepatoesplénicas Hepato-esplenomegalia, adenomegalias

Neurológicas Síndrome orgánico cerebral, convulsiones, psicosis, corea, accidentes cerebrovasculares, polineuroitis y neuropatía

periférica, parálisis de pares craneales, psuedotumor cerebri.

Oculares Exudados, papiledema, retinopatia.

Renales Glomerulonefritis, sindrome nefrotico, hipertensión, proteinuria, cilindruria, hematuria.

JJ Bethencourt Baute. (2014). LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO. Agosto de 2017, de Servicio de Reumatología. Hospital Universitario de Canarias. Santa Cruz de Tenerife Sitio web:
http://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/08_lupus_eritematoso_sistemico.pdf
Diagnóstico

La heterogenicidad de los síntomas con que se puede presentar el pLES puede hacer difícil su sospecha
en un comienzo, razón por la cual, al igual que el LES adulto, se establecieron criterios que han sido
recomendados por la Academia Americana de Reumatología (ACR), los que pueden ser de utilidad para
que el pediatra sospeche de esta enfermedad y pueda derivarlo al reumatólogo infantil
Diagnóstico

La Clasificación se basa en 11 criterios propuestos por el Subcomité para el establecimiento de los

criterios de Lupus Eritematoso Sistémico del Comité de Criterios Diagnósticos y Terapéuticos de la

Asociación Reumatológica Norteamericana

• Para el propósito de identificar a los pacientes con LES en los estudios clínicos se dice que una persona

tiene esta enfermedad si están presentes cualquiera de cuatro o más criterios de los 11 presentes, en

forma seriada o simultáneamente durante cualquier período de observación

 Criterios diagnósticos para la clasificación de LES

1. Erupción malar Eritema fijo, plano o elevado sobre las eminencias malares y con tendencia a respetar los pliegues nasolabiales

2. Erupción discoide Placas eritematosas con descamación queratósica y taponamiento folicular; se pueden presentar cicatrices

atróficas es las lesiones antiguas

3. Fotosensibilidad Erupción de la piel que resulta de una reacción exagerada a la luz solar, sea dato obtenido del paciente o mediante

examen físico

4. Úlceras bucales Ulceración nasofaríngea u oral, normalmente indolora y detectada mediante examen médico

5. Artritis Artritis no erosiva que afecta a dos o más articulaciones periféricas, caracterizada por dolor a la palpación,

derrame o hinchazón

6. Serositis a. Pleuritis. Antecedente convincente de dolor pleurítico o frote, escuchado por un médico o evidencia de

derrame pleural o,

b. Pericarditis. Documentada mediante electrocardiograma (ECG) o frote o evidencia de derrame pericárdico

Oscar Jaime Velásquez Gaviria. (2017). PEDIADATOS: Tablas, fórmulas y valores normales en Pediatría (4 Ed.). Medellín, Colombia: Health Book's Editorial.
 Criterios diagnósticos para la clasificación de LES

7. Afección renal a. Proteinuria persistente mayor de 0.5g/día o mayor de 3+, si no se llevó a cabo la medición cuantitativa o,

b. Cilindros celulares. Pueden ser de eritrocitos, hemoglobina, granulares, tubulares o mixtos

8. Afección neurológica a. Convulsiones. En ausencia de un medicamento causal o de alteraciones metabólicas conocidas: Por ejemplo,

uremia, cetoacidosis o desequilibrio hidroelectrolítico o,

b. Psicosis. En ausencia de medicamentos que puedan precipitarla o alteraciones metabólicas conocidas: Por

ejemplo, uremia, cetoacidosis o desequilibrio hidroelectrolítico

9. Afección hematológica a. Anemia hemolítica. Con reticulosis o,

b. Leucopenia. Menos de 4 000 leucocitos/mm3 en dos o más ocasiones o,

c. Linfopenia. Menos de 1.500 leucocitos/mm3 en dos o más ocasiones

d. Trombocitopenia. Menos de 100.000 leucocitos/mm3 en ausencia de un fármaco causal

Oscar Jaime Velásquez Gaviria. (2017). PEDIADATOS: Tablas, fórmulas y valores normales en Pediatría (4 Ed.). Medellín, Colombia: Health Book's Editorial.
 Criterios diagnósticos para la clasificación de LES

10. Afección inmunitaria a. Células LE positivas o,

b. Anticuerpo anti-DNA en títulos anormales o.

c. Anti-SM. Presencia de anticuerpos hacia el antígeno nuclear Sm o,

d. Pruebas serológicas falsas positivas para la sífilis y que lo hayan estado por lo menos durante seis meses y

confirmadas por la inmovilización de Treponema pallidum o prueba de absorción de anticuerpos fluorescentes

contra el treponema

11. Anticuerpos antinucleares Un título anormal de anticuerpos antinucleares mediante inmunofluorescencia o ensayo equivalente en el curso de

la enfermedad y en ausencia de medicamentos que tienen una relación conocida con el síndrome de “Lupus

inducido por fármacos)

Oscar Jaime Velásquez Gaviria. (2017). PEDIADATOS: Tablas, fórmulas y valores normales en Pediatría (4 Ed.). Medellín, Colombia: Health Book's Editorial.
Diagnóstico

Laboratorio y exploraciones de rutina indicadas para evaluación de LES

En cada visita médica:

• Hemograma completo. • Transaminasas.
• Velocidad de sedimentacion globular y proteina C • Aldolasa/creatinfosfocinasa.
reactiva. • CH50/C3/C4.
• Creatinina/albumina/electrolitos. • Anti-ADNds.
• Sedimento de orina. • Presión arterial.

Valorar cada seis meses la realización de orina de 24 horas, anticuerpos anticardiolipinas y anticoagulante lúpico, así como un perfil
lipídico y un estudio oftalmológico según los tratamientos.

De forma anual, dependiendo de la evolución clínica del paciente y de sus complicaciones, se podrán realizar controles de
radiografía de tórax y electrocardiograma, tomografía computarizada torácica y espirometría con DLCO, densitometria ósea o
resonancia magnetica cerebral.
Tratamiento

El tratamiento especifico debe ser individualizado y basado en la extensión y gravedad de la enfermedad

Medidas generales

• Información a los padres y al paciente. • Inmunizaciones reglamentarias: no se

• Reposo adecuado, nutrición equilibrada. recomiendan las de virus vivos (polio, triple vírica).
• Cremas fotoprotectoras (índice de protección • Inmunización frente a la gripe.
superior a 15). • Tratamiento precoz de las infecciones

Antiinflamatorios no esteroideos

En manifestaciones musculoesqueléticas o serositis leves.

Tratamiento

El tratamiento especifico debe ser individualizado y basado en la extensión y gravedad de la enfermedad

Antipalúdicos

En manifestaciones cutaneas y como coadyuvante de los esteroides en afectación sistémica:

• Hidroxicloroquina: 6,5 mg/kg/dia (dosis maxima). • Cloroquina: 3,5-4 mg/kg/dia.

Anticoagulación

Si hay anticuerpos anticardiolipinas presentes a títulos altos

• Antiagregación, dosis bajas de acido acetilsalicílico, • Anticoagulación, heparina seguida de warfarina, si
si no hay antecedentes de trombosis. hay antecedentes de trombosis.
Tratamiento

El tratamiento especifico debe ser individualizado y basado en la extensión y gravedad de la enfermedad

Corticoides

Terapia inicial

• En manifestaciones que no ponen en peligro la vida (serositis, artritis, alteraciones hematologicas, etc.): dosis
bajas, 0,5 mg/kg/dia de Prednisona o equivalente, en dosis unica matutina.
• En manifestaciones graves, pero que no ponen en peligro la vida de forma inmediata (neuropatia, afectación
neurológica, anemia hemolítica): dosis altas, 1-2 mg/kg/dia en 1-3 dosis.
• En enfermedad grave con importante riesgo vital (hemorragia pulmonar, afectación neurologica grave,
insuficiencia renal rápidamente progresiva): bolos intravenosos de metilprednisolona a 20mg/kg, hasta un
maximo de 1g, en tres dias consecutivos y continuar con prednisona oral a dosis de 2mg/kg/dia en tres dosis.
Tratamiento

El tratamiento especifico debe ser individualizado y basado en la extensión y gravedad de la enfermedad

Corticoides

Corticoterapia en descenso y mantenimiento

La terapia inicial debe mantenerse durante 4-8 semanas. Si desaparecen los sintomas, con mejoría
significativa de los parametros analíticos y serologicos, iniciar descenso lento y progresivo

• Prednisona a dosis de 20-60 mg/dia: diminuir entre 2,5 y 5 mg/semana.

• Prednisona a dosis de 10-20 mg/dia: diminuir entre 1 y 2,5 mg cada 2-4 semanas.
• Prednisona en dosis menores a 10 mg/dia: disminuir entre 0,5 y 1 mg cada 2-4 semanas.
Tratamiento

El tratamiento especifico debe ser individualizado y basado en la extensión y gravedad de la enfermedad

Inmunosupresores

• Metotrexato como “ahorrador de esteroides”: 10-20 mg/m2/semana.

• Azatioprina: 1-2 mg/kg/dia. En pacientes que no responden al tratamiento esteroideo e hidroxicloroquina, o con
efectos adversos a los mismos.
• Ciclofosfamida
─ 1-2mg/kg/dia via oral: En pacientes con ─ 500-1000mg/m2/mensual intravenosa: En
glomerulonefritis proliferativa difusa o afectación del pacientes con manifestaciones que ponen en riesgo
sistema nervioso central (SNC). la vida del paciente o enfermedad renal o del SNC
resistente a los tratamientos.
Lupus neonatal

Es una enfermedad caracterizada por determinadas alteraciones clínicas unidas a la presencia de anticuerpos
antinucleares en el niño y en la madre: anti-Ro, anti-La, anti-U1RNP. Las manifestaciones cutáneas y sistémicas
desaparecen en aproximadamente seis meses.

Manifestaciones clínicas
• Bloqueo cardiaco congénito. • Ictericia colestásica. • Anemia aplásica.
• Manifestaciones cutáneas. • Neumonitis. • Anemia hemolítica.
• Elevación de las enzimas hepáticas. • Trombopenia. • Leucopenia.

Bloqueo cardíaco congénito
• Monitorización de la madre con ecocardiografía
fetal a partir de las 15 semanas de gestación
• Con frecuencia precisa marcapasos en el período
neonatal.
Tratamiento
Manifestaciones cutáneas
• Evitar la exposición solar
• Evitar la fototerapia
• Usar cremas fotoprotectoras
Manifestaciones hematológicas, hepáticas, etc
• En general no precisan tratamiento
• Si son graves: Esteroides sistémicos
Referencias bibliográficas

1. PARIS E., SÁNCHEZ I., BELTRAMINO D.. (2013). Meneghello: Pediatría (6 Ed.). México: Editorial Médica Panamericana.

2. KLIEGMAN R., BEHRMAN R., et al.. (2013). Nelson: Tratado de PEDIATRÍA (19 Ed.). México: ELSEVIER.

3. JJ Bethencourt Baute. (2014). LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO. Agosto de 2017, de Servicio de Reumatología. Hospital Universitario de Canarias. Santa
Cruz de Tenerife Sitio web: http://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/08_lupus_eritematoso_sistemico.pdf

4. Enríque Mejía. (2013). Fisiopatología del lupus eritematoso sistémico. Agosto de 2017, de Revista Medicina e Investigación Sitio web:
http://www.elsevier.es/en-revista-revista-medicina-e-investigacion-353-articulo-fisiopatologia-del-lupus-eritematoso-sistemico-X2214310613653982

5. M Soledad Camacho, M José Lirola. (2007). Lupus eritematoso sistémico. Agosto de 2017, de Anales de Pediatría Continuada Sitio web:
http://www.apcontinuada.com/es/lupus-eritematoso-sistemico/articulo/80000249/

6. Francisco Xavier Olmos García, Luz María Suárez Larios, Carlos Arturo Velázquez Contreras, Norberto Sotelo Cruz, Nataly Manjarrez Orduño. (2014).
Lupus Eritematoso Sistémico en la Edad Pediátrica. Septiembre de 2017, de HIES - Medigraphic Sitio web:
http://www.medigraphic.com/pdfs/bolclinhosinfson/bis-2014/bis142g.pdf

7. Walter A. Sifuentes Giraldo, María J. García Villanueva, Alina L. Boteanu, Ana Lois Iglesias y Antonio C. Zea Mendoza. (2012). Revisión: Nuevas dianas
terapéuticas en el lupus sistémico (parte 1/2). Septiembre de 2017, de Reumatología Clínica Sitio web: http://www.reumatologiaclinica.org/es/nuevas-
dianas-terapeuticas-el-lupus/articulo/S1699258X12000599/
Muchas gracias