PLANILLA DE INSCRIPCIÓN

Nota: El reenvío de esta planilla No Implica que su cupo estará completamente reservado hasta que No sea
Efectuada la Cancelación del Curso.

INFORMACIÓN PERSONAL
Nombre(s): KEVIN ARNOLD Apellido(s):46443207
Fecha de nacimiento: 30/06/1990 Nacionalidad: PERÚ
Tipo de Identificación: DNI Número de Identificación: 46443207
Dirección: AV. BUENOS AIRES CESAR VALLEJO MZ O ,LOTE 14 CHIMBOTE –SANTA – ANCASH
País: PERU Ciudad: CHIMBOTE Tel. Hab: ( 342077 ) Cel.: ( 940224270 )
E-mail: kevinarnold306167@gmail.com Género: Femenino ( ) Masculino ( x)
Ocupación actual: PROYECTISTA ESTRUCTURAL
Empresa/Institución donde se desempeña actualmente: CONSORCIO PACIFICO
Nivel académico: Estudiante: ___ Profesional: __X_ Profesional con Postgrado: ___
Área de Formación: ESTRUCTURAS
¿Cómo se enteró del Curso?: Correo Electrónico: ___ Facebook: _X__ Un Amigo: ___ Otro, Indique: ___
Nombre del programa de formación a cursar:
Diplomado Online en Diseño Geotécnico y Estructural de Cimentaciones

INFORMACIÓN DE INTERÉS PARA EMISIÓN DE COMPROBANTE DE PAGO

Nombre ó Razón Social: KEVIN ARNOLD VASQUEZ BARRETO
Dirección Fiscal: AV. BUENOS AIRES KM1 CESAR VALLEJO – CHIMBPTE – SANTA - ANCASH
Número de identificación fiscal: 10464432073 Teléfonos:94022427
Cargo que Ocupa: E-mail: kevinarnold3061@gmail.com
Teléfonos: E-mail:
Persona Responsable del Pago: KEVIN ARNOLD VASQUEZ
940224270 kevinarnold3061@gmail.co
BARRETO
m
FORMA DE PAGO: TRANSF. ELECT.___ PAYPAL (x) EFECTIVO (WESTERN UNION) ___

Favor emitir pago a nombre de:

Nombre ó Razón Social: SISMICA PANAMÁ S.A.

R.U.C.: 2543158-1-825276 DV 34
Dirección Fiscal: Av. Ricardo J. Alfaro, Edificio Century Tower local 1902, Distrito Panamá, Provincia Panamá, Panamá.

Se empleará la información suministrada en el presente formato única y exclusivamente con fines didácticos, por ende, no
compartirá su información personal y laboral con terceros.