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Ficha de Identificación

Nombre: JAC
Edad: 62 años
Sexo: Masculino
Lugar de nacimiento: Angustura, Sinaloa.
Fecha de nacimiento: 15 de Septiembre de 1949
Lugar y tiempo de residencia: Tijuana B.C. desde hace 26 años
Estado Civil: Casado
Ocupación: Mantenimiento
Escolaridad: Preparatoria Terminada
Religión: Bautista
Hospital: Clínica 20 IMSS
Servicio: Medicina Interna
Cama: 305
Interrogatorio: Directo
Fecha de elaboración: 2 de septiembre de 2011

Antecedentes Heredofamiliares.

Madre: Viva de 82 años de edad, diagnosticada con DM tipo II e Hipertensión arterial.


Padre: Vivo de 91 años de edad, padece DM tipo II y trastorno bipolar.
Abuelo paterno: Finado por embolia pulmonar.
Hijos: Tres, todos vivos y de aparente buen estado de salud.
Hermanos: Una hermana viva, diagnosticado con DM tipo II e Hipertensión arterial.
Desconoce otros antecedentes.

Antecedentes Personales Patológicos.

- Diabetes Mellitus tipo II desde hace 11 años, actualmente tratada con Metformina y
Glibenclamida ambas 1 tableta cada 12hrs.
- Hipertensión arterial sistémica desde hace 4 años tratada actualmente con Enalapril 1
tableta cada 8hrs y Amlodipino 1 tableta cada 12hrs.
- Hiperlipidemia no tratada.
- Antecedentes quirúrgicos:
 Corrección de hernia escrotal a los 14 años de edad
 Soplo congénito de conducto arterioso, que se corrigió a los 26 años de edad
- Hospitalizaciones: las correspondientes a las intervenciones Qx.
- Traumatismos: Accidente automovilístico hace 20 años sin mayores percances.
- Enfermedades de la infancia: Varicela.
- Esquema de vacunación completo
- Alergias, transfusiones y toxicomanías negadas.

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Antecedentes no patológicos.

Vivienda: Casa propia de madera con 8 cuartos donde habitan 3 adultos. Cuenta con todos los
servicios (agua, luz drenaje y recolección de basura semanalmente). 2 Baños dentro de la casa.
Alimentación: Aparentemente buena en calidad y cantidad; Pollo 3/7, Carne 1/7 , Pescado 3/7,
Verduras 7/7, Frutas 7/7, Leguminosas 7/7, Chatarra 0/7. Consume de 1.5 a 2 L. de agua al dia.
Higiene: Baño, cambio de ropa interior y exterior diario. Higiene bucal dos veces por dia (mañana
y noche).
Flora y fauna: Negada

Padecimiento Actual.

Padecimiento de inicio hace 3 meses con dolor opresivo retroesternal con intensidad de 5/10, sin
irradiación, con duración de 3 a 5 minutos y que cede ante el reposo. Refiere que lo presenta con
frecuencia, lo relaciona ante medianos esfuerzos y al posesionarse decúbito izquierdo cuando
duerme. A la ingesta de café refiere taquicardias y en ocasiones el dolor retroesternal. Acude el
día de ayer a la sala de emergencia refiriendo que el dolor no cedía ante el reposo y con duración
de más de 25 min, agregándosele mareos, ansiedad y diaforesis

Síntomas generales:

Interrogatorio por aparatos y sistemas.

Cardio-respiratorio: Lo referido en el padecimiento actual.


Genitourinario: Refiere 4 a 5 micciones nocturnas.
Los demás aparatos y sistemas fueron negados.

Exploración Física

TA: 130/80 FC: 70 FR: 20 T: 36.5

Paciente masculino de edad aparente igual a la referida, integro, con posición libremente
escogida, sin facies características, consciente y orientado en las 3 esferas de complexión
endomorfica. Piel y mucosas hidratadas sin inflamación o enrojecimiento, cabeza normocéfalo con
el cabello bien implantado, pupilas isocoricas y normoreactivas, faringe y amígdalas normales sin
hiperemia ni exudado purulento. Cuello cilíndrico sin adenomegalias palpables ni crecimiento
tiroideo, pulso carotideo palpable y tráquea centra y movible. Tórax normolíneo, con ruidos
respiratorios normales y movimientos respiratorios simétricos, sin áreas sensibles a la palpación y
con ruidos cardiacos rítmicos y sin agregaciones. Abdomen sin cambios de coloración, simétrico,
sin masas visibles ni cicatrices. Plano, depresible y sin dolor a la palpación superficial y profunda,
con ruidos peristálticos presentes. Extremidades superiores e inferiores integras y simétricas con
pulso radial y pedio palpables sin alteraciones.

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Dato Pivote: Dolor retroesternal

Dx Sindromatico: Sx Coronario Agudo

Dx. Topográfico: Sistema Cardiovascular

Dx. Nosológico: Angina de pecho inestable

Dx. Etiológico: Arteriopatia Coronaria

Dx. Diferencial:

 Infarto Agudo al Miocardio

 Crisis de Ansiedad

 Reflujo Gastroesofagico

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