D. Santiago Rodriguez-H Clinica

Gurutzetako
Gurutzetako Unibetsitate Ospitalea

Unibertsitate Ospitalea
Hospital
Hospital UniversitarioCruces
Universitario Cruces
La
Historia Clínica
Hospitalaria
Servicio de Documentación, Archivo y
Control de Gestión
Dr. Santiago Rodríguez
Dr. Santiago Rodríguez LA HISTORIA CLINICA HOSPITALARIA Barakaldo,
Barakaldo,23
23de
deMayo
Mayode
de2014
2014
Gurutzetako Unibertsitate Ospitalea
Hospital Universitario Cruces
HISTORIA CLINICA
La Historia Clínica es el conjunto documental

que se crea para recoger información generada
durante la asistencia sanitaria a un paciente, y
que puede registrarse en diferentes soportes:
papel, radiografías, otros registros gráficos y/o
magnéticos.
En ella deben estar identificados los
profesionales que han intervenido.
Dr. Santiago Rodríguez LA HISTORIA CLINICA HOSPITALARIA Barakaldo, 23 de Mayo de 2014

NORMATIVA APLICABLE
1. Orden del 6 de setiembre de 1984 por la que se regula la obligatoriedad del
informe de alta para pacientes atendidos en establecimientos sanitarios
2. Ley General de Sanidad 14/1986. Artículos 10 y 61
3. Decreto 272/1986 del Boletín Oficial del País Vasco, por el que se regula el
uso de la Historia Clínica
4. LEY 41 de 2002 de 14 de Noviembre, básica reguladora de la autonomía del
paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y
documentación clínic (Art. 3,4,7,8,9,10,11,14,20).
5. Instrucción 3/2004 de Osakidetza, sobre información clínica al paciente y
Consentimiento informado.
6. Orden del 3 de septiembre de 2010 del Consejero de Sanidad, nuevas variables
al Conjunto Mínimo Básico de Datos al Alta Hospitalaria.
7. Real Decreto 1093/2010 que regula el Conjunto Mínimo Básico de Datos de los
Informes Clínicos del Sistema Nacional de Salud
8. Decreto 38/2012, de 13 de marzo, sobre historia clínica y derechos y
obligaciones de pacientes y profesionales de la salud en materia de
documentación clínica.

CONFIDENCIALIDAD
 Toda la información de la Hª C. es confidencial
(art. 18.4 de la Constitución y Ley Orgánica
15/1999 de protección de datos), aplicable a
todo personal del Hospital.
Esta obligación subsiste después de finalizar la
relación con el enfermo.
Afecta a todos los tipos documentales donde exista
información clínica.
Amparado por el código penal (L.O. 10/1995)
7
4
6

HISTORIA CLÍNICA ÚNICA
NÚMERO ÚNICO POR PACIENTE
CÓDIGO DE IDENTIFICACIÓN PERSONAL

(C.I.P.)
CÓDIGO DE IDENTIFICACIÓN CORPORATIVA

(C.I.C.) e-Osabide - Red Osakidetza

GENERACIÓN NÚMERO HISTORIA

CUANDO EL PACIENTE ACUDE
POR PRIMERA VEZ AL HOSPITAL
PARA HOSPITALIZACIÓN O CONSULTA.
LAS SECUENCIAS DE URGENCIAS Y LAS

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS SOLAS
NO GENERA NÚMERO DE HISTORIA.
GENERACIÓN C.I.C.
CUANDO EL PACIENTE TIENE
UN PRIMER CONTACTO CON LA SANIDAD
PÚBLICA EN CUALQUIER CENTRO.
FUNCIONES/UTILIDADES
• Asistencial
• Docente
• Investigadora
• Evaluación de la calidad asistencial
• Gestión hospitalaria (GRD)
• Planificación Sanitaria
• Causas jurídico-legales
• Fondo Histórico-Documental

Comisión de Hªs Clínicas

Reglamento de uso de la Hª Clínica

• Tipos documentales
(Decreto 38/2012 BOPV)
• Hoja Clínico Estadística
(00)
– Parte Administrativa
(Admisión)
– Parte Clínica:
• Cumplimentar todos los
apartados
• Código del Médico
• Firma


• Informe de Alta (10)
(Real Decreto 1093/2010 CMBD Informes Clínicos)
– Requiere la máxima Cumplimentación
– Motivo de ingreso/consulta
– Antecedentes Personales y
Familiares
– Enfermedad actual
– Exploración Física
– Exploraciones complementarias
– Evolución y tratamientos efectuados
– Diagnóstico y Tratamiento al Alta
– Recomendaciones al Alta, citas.
– Código del Médico y Firma


Hoja de Anamnesis Hoja de Exploración Hoja de Evolución


Otras Hojas


Otras Hojas

Documentación indefinida (Decreto 38/2012)

Episodios cerrados > 5 años
.HOJA CLINICO ESTADISTICA (*)
.INFORMES DE ALTA y ALTA VOLUNTARIA
.HOJAS DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
.INFORMES QUIRURGICOS
.INFORMES DE NECROPSIAS
.HOJA DE URGENCIAS (RG-PED-TRAUMA y MATER )*
.PARTICIPACION EN ENSAYO CLINICO: Episodio completo.
.HOJA DE EVOLUCION , ANAMNESIS Y EXPLORACIONES SI NO HAY
INFORME DE ALTA.
.REGISTRO DEL PARTO Y HOJA NEONATAL
.INFORMES DE EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
.HOJA DE CONSULTA SI ESTA INFORMADA

CMBD
Conjunto Mínimo Básico de Datos
• A partir de 2011 consta de 36 variables
- Administrativas generales
- Administrativas del Episodio
- Clínicas
• Su agrupación nos permite construir los
GRD (Grupos Relacionados por el
Diagnóstico).

Utilidades del CMBD

PARA QUÉ
QUIEN LO UTILIZA
 Plan nacional de Salud
Ministerio de Sanidad y C.
 Planificación sanitaria
Departamento de Sanidad  Facturación (GRD)
SSCC Osakidetza  Gestión sanitaria
Dirección Territorial  Sistemas de información
Hospitales  Epidemiología
Clínicos  Investigación
Investigadores  Calidad
Empresas, etc.  Comparabilidad, etc.

VARIABLES
Administrativas generales Administrativas del Episodio
• Código del Centro Hospitalario • Fecha de ingreso (dd/mm/aaaa)
• Tarjeta Individual Sanitaria • Hora de ingreso (hh:mm)
• Código de Identificación • Tipo de ingreso
Corporativo (urgente/programado)
• Número de Registro de ingreso
• Hospital de procedencia
• Número de Historia Clínica
• Fecha Nacimiento • Servicio de ingreso
(dd/mm/aaaa) • Sección de ingreso
• Sexo • Fecha de alta (dd/mm/aaaa)
• Domicilio de residencia • Hora de alta (hh:mm)
(NORA*) • Circunstancia del alta
• País de Nacimiento • Hospital de traslado
• Régimen económico • Servicio del alta
• Sección del servicio del alta

VARIABLES
Clínicas
• Estancia en UCI • Otros procedimientos (1 a 40)
• Días de estancia en UCI • Fecha de otros procedimientos
• Diagnóstico motivo del ingreso • Procedimientos realizados en
• Otros diagnósticos 1 a 20 otros centro
• Diagnóstico presente en el ingreso • Peso del recién nacido
P.O.A.(Present On Admission) • Sexo del recién nacido
• Código E • Médico responsable del alta
• Primer procedimiento quirúrgico u
obstétrico
• Fecha del primer procedimiento
quirúrgico u obstétrico

GRD
(GRUPOS RELACIONADOS POR EL DIAGNOSTICO)
- AGRUPA A LOS PACIENTES EN GRUPOS HOMOGENEOS

EN CUANTO AL CONSUMO DE RECURSOS
- RECOGE LA INFORMACION DEL CMBD:
Datos mínimos: Edad, Sexo, Circunstancia al alta,
Diagnósticos principal y secundarios, y las
intervenciones o procedimientos realizados
- CADA PACIENTE TIENE UN UNICO GRD
- EXISTEN 25 CATEGORÍAS MAYORES Y UNA PRE-CDM
CON UN TOTAL DE 669 GRD
- ASIGNA UN PESO (COSTO)

CIE 9 MC
Clasificación Internacional de Enfermedades
DIAGNÓSTICO MOTIVO DE INGRESO:

Es la enfermedad que, tras el estudio, es decir, al Alta, el
médico que atendió al paciente establece esta como la causa
del ingreso.
Por lo tanto el Diagnóstico motivo de ingreso, no es
necesariamente el más importante o el más grave.
DIAGNOSTICOS SECUNDARIOS:
Enfermedades que coexisten con el diagnóstico motivo de
ingreso, en el momento del ingreso o durante él e influyen en
su duración o el tratamiento.
EJ. Diabetes, Hipertensión, Insuficiencia Renal, Insuficiencia
Respiratoria, etc., en tratamiento

GRD : NO OLVIDAR
• DIAGNÓSTICO PRINCIPAL (CIE 9 MC):
- EL MOTIVO DEL INGRESO.
• DIAGNÓSTICOS SECUNDARIOS:
- COMORBILIDADES
- COMPLICACIONES
• TRATAMIENTO:
- DURACIÓN / FECHAS
• NO SIGLAS

GLOBAL-CLINIC









H. A
DOMICILIO
HOSPITALIZACIÓN
CONSULTAS


SISTEMAS DE INFORMACION
COGNOS
OBI


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HISTORIA CLÍNICA ÚNICA

NÚMERO ÚNICO POR PACIENTE

CÓDIGO DE IDENTIFICACIÓN PERSONAL

CÓDIGO DE IDENTIFICACIÓN CORPORATIVA

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GENERACIÓN NÚMERO HISTORIA

LAS SECUENCIAS DE URGENCIAS Y LAS

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Comisión de Hªs Clínicas

Reglamento de uso de la Hª Clínica

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Reglamento de uso de la Hª Clínica

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Reglamento de uso de la Hª Clínica

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Reglamento de uso de la Hª Clínica

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Documentación indefinida (Decreto 38/2012)

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Utilidades del CMBD

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- AGRUPA A LOS PACIENTES EN GRUPOS HOMOGENEOS

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DIAGNÓSTICO MOTIVO DE INGRESO:

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