INFECCION QUIRURGICA

FUENTE DE CONTAMINACIÓN

Pacientes hospitalizados Contaminación de objetos

inanimados
e infectados.
Prestadores de salud
Gérmenes colonizadores
normales y potencialmente Visitantes
patógenos
Familiares
Estudiantes

Supervivencia de estos Acinotebacter spp.

gérmenes en objetos Persistencia
inanimados Rango (3 días a 5 meses)

Pseudomonas
Escherichia coli.
aeroginosas.
Persistencia Rango (5
Persistencia en pisos
días a 4 meses)
seco 5 semanas

En general, las bacterias Gram Negativas tienen un tiempo de viabilidad en objetos inanimados mayor que las Gram
Positivas, y la presencia de mutaciones de resistencia no altera este parámetro.

Los agentes causales de las infecciones hospitalarias se clasifican en tres clases diferentes:

a. Comensales: Usualmente bacterias presentes en la piel y en las cavidades del cuerpo. (S.aureus) juntas causan
del 70% al 80% de las infecciones intrahospitalarias.

b. Saprofitos: Presentes en el ambiente y capaces de colonizar pacientes y objetos cuando el medio o permite
(Pseudomonas aeroginosas.) 20% y 25% infecciones asociadas.

c. Muy patógenos: Estos gérmenes no hacen parte de la flora normal del humano ni de la flora del medio
hospitalario (Virus de la influenza), son causantes del menos del 5% de los casos.

La principal fuente de infección hospitalaria son los pacientes mismos y las conductas alrededor de ellos determina la
aparición de vectores intrahospitalarios, de los cuales las manos del personal es el mas importante.

La infección implica tres pasos:

  Contacto: Interacción del microorganismo con su medio.

 Colonización:

- Inóculo: cantidad de agente infeccioso contaminante.

- Viabilidad: Necesidad de permanecer viables en el medio hasta entrar en contacto con el huésped.

 Invasión: Mecanismos patogénicos de los microorganismos.

FACTORES EN EL PROCESO DE INFECCION

Proceso que se
Agente invasor Huesped
desencadena

FACTORES RELACIONADOS CON LOS MICROORGANISMOS

• NECESIDADES BÁSICAS

• TROPISMO (Destino de integración)

• VIRULENCIA

• PATOGENICIDAD

• ADHERENCIA

• SINERGIA

• TOXINAS

• RESISTENCIA BACTERIANA: Cápsula, Camuflaje.

HUESPED

El cuerpo humano es un conglomerado celular bañado por diversos fluidos y sostenido por un endoesqueleto. En
consecuencia, se trata de una interface biológica relativamente permeable.

FACTORES RELACIONADOS CON LA RESPUESTA

El cuerpo humano ha desarrollado un complejo sistema de defensa orientado a evitar la invasión bacteriana:

 BARRERAS NATURALES: Piel (humedad, temperatura, PH, flora endógena), Mucosas (PH, humedad, factores
antibacterianos, competencia por el hierro, tos, Peristaltismo, Lágrimas), Endotelio.

 INMUNIDAD INNATA MOLECULAR O HUMURAL:

A. Sistema Inmune Inespecífico Celular: Neutrófilos, Macrófagos.

B. Sistema Inmune Específico Celular: Linfocitos, Linfocitos T, Linfocitos B.

C. Inmunidad Humoral Específica: Inmunoglobulinas: IgG, IgA, IgM.

D. Inmunidad Humoral Inespecífica: Complemento, Proteínas de la fase aguda (PFA), Prostaglandinas, Tromboxano,
Radicales tóxicos, Factor de necrosis tumoral, Interleuquinas, Interferón.
SEPSIS: CRITERIO ACTUAL

Disfunción orgánica potencialmente mortal causada por una respuesta desregulada del huésped a la infección.

Quick/Rápido
Frecuencia Respiratoria ≥22x’
Sepsis-relacionada
Trastorno de Conciencia Escala de
Órgano Glasgow ≤13
Presión Arterial Sistólica
Fracaso ≤100mmHg

Assessment /Evaluación

SHOCK SEPTICO

El shock séptico se define como una subcategoría de la sepsis en la que las alteraciones circulatorias y del metabolismo
celular son lo suficientemente profundas como para aumentar considerablemente la mortalidad.
 SIRS SEPSIS
< 1-12% 3-10%

FOMS SHOCK SÉPTICO

> 90% 33-80%

RIESGOS DE SEPSIS QUIRURGICAS

 Desnutrición y depleción proteica

 Enfermedad asociada

 Tabaquismo

 Cáncer, Edades extremas

 Obesidad

 Alteración de la función inmune

 Falla orgánica crónica

 Perfusión tisular disminuida (SHOCK)

 Infección recurrente en un lugar remoto

 Antibióticoterapia reciente

 Catéteres invasores

 Hospitalización prolongada
PATOGENOS MAS COMUNES EN PACIENTES QUIRURGICOS

CLASIFICACION DE LAS HERIDAS QUIRURGICAS

 Limpias: No hay presencia de infección activa y no hay ingreso a campo contaminado o sitios anatómicos
específicos. (Herniorrafias, tiroidectomia)

 Limpia - contaminada: Ingreso a sitios normalmente colonizados, sin infección activa. (Cesárea-Apendicitis no
perforada)

 Contaminada: Contacto con áreas de inflamación aguda, sin material purulento, contacto con orina o liquido
biliar infectados, trauma penetrante menor de cuatro horas. (Cesárea con derramen de liquido amniótico)

 Sucia: Presencia de infección activa, perforación de cavidad colonizada o contaminación fecal, trauma
penetrante mayor de cuatro horas. (Apendicitis perforada)

INFECCION DEL SITIO OPERATORIO

 Es la infección que se presenta secundaria a un procedimiento quirúrgico en cualquiera de los niveles

anatómicos de dicha intervención.

 Es la infección hospitalaria mas frecuente en la mayoría de los hospitales del mundo.

 Es la tercera causa de infección asociada a la atención en salud.

 En los Estados Unidos oscila entre el 3% y 5%, pero puede varia notablemente según el tipo de hospital.

 Implica altos costos sociales y económicos.

 Incremento de la estancia hospitalaria 5 a 21 días después de la intervención.

DEFINICIÓN DE LA INFECCIÓN DEL SITIO OPERATORIO SEGÚN LOS CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION

 INFECCIÓN SUPERFICIAL DE LA INCISIÓN (SIP/SIS): Infección que aparece en los 30 días siguientes a la
intervención y que afecta sólo la piel o el tejido celular subcutáneo y, al menos, uno las siguientes:

1. Secreción purulenta de la incisión superficial, con confirmación de la laboratorio o sin ella.

2. Aislamiento de microorganismos de un cultivo obtenido por técnica aséptica del liquido producido en una herida
cerrada o de una muestra del tejido.
 3. Apertura de la herida por el cirujano en presencia de uno de los siguientes signos: dolor o sensibilidad a la
palpación, tumefacción localizada, rubor, calor (con la excepción de si el cultivo de la muestra de la herida es
negativo).

4. El diagnóstico de infección superficial del sitio operatorio lo establece el cirujano o el médico tratante.

5. No se incluyen en la definición de infección superficial del sitio operatorio:

6. La inflamación mínima limitada a los puntos de penetración de las suturas;

7. la infección de una episiotomía o del sitio de circuncisión de un neonato;

8. la infección alrededor de una quemadura, y

9. La extensión a fascia o a musculo.

10. Constituye entre el 60 al 80 % de las infecciones de las heridas.

 INFECCIÓN PROFUNDA DE LA INCISIÓN (DIP/DIS): Se considera que la hay cuando la infección afecta los
tejidos o los espacios situados al nivel de la aponeurosis o por debajo de ella, cuando aparece en los 30 días
siguientes a la intervención o en el año siguiente, si se ha introducido una prótesis, y cuando se encuentre al
menos uno de los siguientes:

1. Drenaje purulento que provenga de la fascia o del musculo que están por debajo de la aponeurosis, pero no del
componente órgano/espacio de la cirugía.

2. Dehiscencia espontánea de la incisión, de la cicatriz o de la pared o que sea abierta deliberadamente por el
cirujano en caso de, al menos, uno de los siguientes: fiebre mayor de 38ºC, dolor localizado, sensibilidad a la
palpación (con la excepción de que si el cultivo de la muestra de la herida es negativo)

3. Absceso u otros signos evidentes de infección en el espacio profundo observados en transcurso del examen
físico directo, estudio con imágenes, re intervención quirúrgica o en el examen histopatológica.

 INFECCIÓN DE ÓRGANO/ESPACIO (SSI-IAB): Se considera así a toda infección que aparece en los 30 días
siguientes a la intervención quirúrgica o en el año siguiente si se ha colocado una prótesis o se ha hecho un
implante con compromisos de los órganos o los espacios deferentes a los de la incisión, abiertos o
manipulados durante la cirugía., y uno de los siguientes:

1. Secreción purulenta por un drenaje colocado atraves de un sitio por transfixión.

2. Microorganismos aislados por cultivo obtenido de una manera aséptica de liquido por tejido del espacio u
órgano.

3. Un acceso u otra evidencia infección que comprometa un espacio u órgano, que se ala encontrado en el examen
directo la nueva intervención o por estudios histopatológicos o radiológicos

4. Diagnostico hecho por el cirujano o por el medico tratante.

INFECCION DEL SITIO QUIRURGICO

Se presenta generalmente, entre el quinto y decimo de periodo postoperatorio, con excepción de las infecciones
necrosantes de los tejidos blandos o la perforación del colon.

Los organismos mas comúnmente encontrados en la infección del sitio quirúrgico son: staphylococcus aureus, klebsiella
sp. Escherichia coli, candidasp. Enterococcus sp.

TASA DE INFECION

• HERIDAS LIMPIAS 1 A 5%
 • HERIDAS LIMPIAS CONTAMINADAS 3 A 11%

• HERIDAS CONTAMINADAS 10 A 40 %

• HERIDAS SUCIAS O INFECTADAS >25%

MEDIDAS PARA LA PREVENCION Y CONTROL DE INFECCION DEL SITIO OPERATORIO

ANTES DE LA CIRUGÍA

1. Manejo de los pacientes antes de la hospitalización

 Control y estudio de enfermedades concomitantes: Se evalúan características propias de los pacientes, que
pueden ser controladas o minimizadas para evitar que sean factores de predisposición al desarrollo de infección.

2. Manejo de los pacientes durante de la hospitalización

 Baño antiséptico antes de la cirugía: El baño preoperatorio con jabones antisépticos, especialmente con
clorhexidina, un día antes o el día de la cirugía

 Rasurado preoperatorio: En caso de requerirse debe hacerse solo en el sitio de la incisión y con maquina,
preferiblemente menos de dos horas antes de la cirugía.

3. Preparación del medio ambiente quirúrgico y del equipo correspondiente

 Control de la calidad del aire y de la ventilación: La sala de cirugía deben de mantener presión positiva con
respecto a los corredores adyacentes, y 15 recambios de aire por hora dentro la sala de cirugía.

 Control del transito de personas: El numero de gérmenes presente en el ambiente quirúrgico es directamente
proporcional al numero de personas que se desplazan en la sala de cirugía., por lo tanto, se deben hacer los
esfuerzos necesarios para reducir al mínimo el personal circulante durante las cirugías.

 Acondicionamiento del área quirúrgica en sectores claramente definidos: Las puertas del área y de cada uno
de los quirófanos deben permanecer cerradas todo el tiempo.

 Suministros e insumos: El instrumental quirúrgico debe ser clasificado y manejado de acuerdo con las guías de
reutilización existentes en la institución. Se debe contar con un manual de desechos.

 Ropa quirúrgica adecuada: Aplicar la técnica de lavado quirúrgico, retirar relojes y anillos y mantener las uñas
cortas, y no usar uñas artificiales (1B)

 Asepsia, limpieza y desinfección del medio ambiente quirúrgico y manejo de superficies.

 Lavado de manos: Se recomienda como la medida mas costo-efectiva para disminuir el riesgo de infección en las
salas de cirugías.

DURANTE LA CIRUGÍA

Profilaxis antibiótica: Existe una relación documentada:

Programas de control de profilaxis antibiótica:

1. Determinación de la flora bacteriana cercana al sitio operatorio y la epidemiología de los microorganismos

intrahospitalarios, y su sensibilidad antimicrobiana (1A)
 2. Objetivo de la profilaxis: Mantener una concentración adecuada del antibiótico en el tejido durante el periodo
vulnerable. Se recomienda cefazolina.

TIEMPO DE
VIDA
MEDIA

COSTO CEFAZOLINA ESPECTRO

BAJA
INCIDENCIA
DE
ALERGICAS

3. Indicación apropiada:

Herida limpia: cuando involucra la postura de catéteres o prótesis.

 Injerto vascular u ortopédico.

 Huésped > 3 diagnósticos concomitantes.

 Operación de más de 3 horas.

 Herida limpia contaminada: Todas (incluidos trasplantes)

 Herida contaminada o sucia: Todas.

 Efectividad del medicamento: El espectro del antibiótico debe estar encaminado a cubrir el mayor numero de
patógenos potenciales.

 Efectos secundarios: Equilibrio entre los efectos adversos y el espectro.

 Tiempo de administración y dosis: Se debe utilizar entre 30 y 60 minutos antes de la incisión, en sus dosis
máximas. Generalmente, en aplicación única.

 Uso de los antimicrobianos en tiempos cortos: Excepto en algunas indicaciones especificas.

 Vía de administración: Generalmente, se prefiere la vía IV

Cefalosporinas: En infusión 5 minutos

Aminoglucócidos y clindamicina: 30 minutos

Vancomicina y metronidazol: 60 minutos

 Medicamentos no recomendados: Cefalosporinas de tercer y cuarta generación.

PERIODO POSTOPERATORIO

1. Heridas que requieran curación: Lavado de manos según la guía establecida, uso de precauciones universales.

2. Búsqueda de signos o síntomas: Evaluación periódica.

3. Planeación del egreso: Tiempos de estancias mas cortos en el periodo postoperatorio.

SISTEMA DE VIGILANCIA DE INFECCION DEL SITIO OPERATORIO

Modelos de estratificación de factores de riego

LOS CENTERS FOR DISEASES CONTROL AND PREVENTION (cdc atlanta). Realizaron el proyecto “study of efficacy of
nosocomial infection control (SENIC)” y elaboraron un índice que tuvo en cuenta cuatro factores importantes en el
desarrollo de la infección del sitio quirúrgico

1. Cirugía abdominal
 2. Tiempo quirúrgico mayor 2 horas

3. Cirugía contaminada o sucia.

4. 3 o mas diagnósticos postoperatorio

 0 PUNTOS : 1% DE INFECCION

 1 PUNTOS: 3.6% DE INFECCION

 2 PUNTOS: 9% DE INFECCION

 3 PUNTOS: 17% DE INFECCION

 4 PUNTOS: 27% DE INFECCION

NNIS: (NATIONAL NOSOCOMIAL INFECTION SURVEILLANCE), denominado actualmente NATIONAL HEALTHCARE

SAFETY NETWORK (NHSN)

1. Clasificación ASA.

2. Tipo de herida

3. Duración de la cirugía.

IMPLEMENTACIÓN DE UN SISTEMA DE VIGILANCIA PARA LA INFECCIÓN DEL SITIO OPERATORIO

1. Personal capacitado

2. Mantenimiento de un programa de educación continua para los cirujanos y, en general para equipo quirúrgico.

3. Educación para los pacientes y las familias de los pacientes.

4. Seguimiento sistematizado de medidas implementadas.

5. Sistematización de datos propios del programa para facilitar su validación.

Debe tenerse en cuenta:

 Los cultivos o el exudado de la herida no pueden ser una guía exclusiva para descartar o confirmar la infección.
  Los antibióticos tienen escasa capacidad de penetración en las colecciones.

 Un gran inóculo bacteriano (Abscesos o infección grave) fácilmente pueden superar la acción de los
antimicrobianos.

 Muchos antibióticos no son bactericidas contra determinada bacteria.

 La biodisponibilidad en algunos sitios, como el sistema nervioso central, la próstata y la vía biliar es, limitada
para una gran variedad de medicamentos.

 Las combinaciones de antibióticos no siempre tienen efecto sinérgico.

 Las muestras microbiológicas deben ser tomadas con estricta técnica aséptica, de abscesos y colecciones o del
tejido profundo dela herida quirúrgica, mediante punción/Aspiración

En toda institución en la que se practiquen intervenciones quirúrgicas, los

comités de vigilancia epidemiológica deben proveer periódicamente a los
cirujanos la información de los microorganismos mas frecuentes implicados
en caso de infección del sitio operatorio, además de sus patrones de
resistencia.

INFECCIONES NECROTIZANTES

R. T. Lewis (1998).

• Infecciones focales no necrotizantes: Pueden afectar la piel (impétigo contagioso) o sus anexos (forúnculos,
carbúnculos).

• Infecciones difusas no necrotizantes: Celulitis: el tejido subcutáneo es afectado en forma mínima y la necrosis no
es un fenómeno prominente; son típicamente monomicrobianos (estreptococos aeróbicos, estafilococos, bacilos
coliformes aeróbicos, clostridios, H.Influenzae). Pueden ser leves o severas.
 • Infecciones focales necrotizantes de los tejidos blandos: Etiología polimicrobiana. Gangrena sinergística
bacteriana (Meleney), Gangrena de Fournier.

• Infecciones difusas necrotizantes

INFECCIONES POR CANDIDA

La detección de colonización por Cándida constituye un factor tardío de enfermedad invasora en el paciente en
estado crítico, y que es necesario emprender medidas efectivas de profilaxis tempranas con agentes de baja
toxicidad.

FLUCONAZOL - ANFOTERICINA B

INFECCIONES POR MUCORMICOSIS

Los microorganismos causantes son hongos de la clase zigomicetos.

Las principales formas de presentación clínica son:

1. Cutánea. Ocurre en pacientes con quemaduras.

2. Subcutánea de tejidos blandos. Que puede producir fascitis necrotizante.

3. Pulmonar. Se presenta con relativa frecuencia en pacientes con leucemia o linfoma.

4. Gastrointestinal. Pacientes con malnutrición.

5. Rinocerebral o Rinocraneofacial. Cuadro de creciente reconocimiento en los consultorios de ORL.

TRATAMIENTO

Demostrada la presencia de zigomicetos mediante biopsia, es necesario proceder con desbridaciones radicales de
urgencia, combinadas con terapia sistémica a base de anfotericina B.

TETANOS

Grave y letal infección anaeróbica producida por la neurotoxina del clostridium tetani, microorganismo que plorifera en
tejidos traumatizados hipoxicos, desvitalizados y contaminados con tierra y excrementos.

Se presenta con frecuencia significativa en los países en desarrollo. Mundialmente es causa de cerca 1 millón de muertes
en un año

CLOSTRIDIUM TETANI
Bacilo anaeróbico estricto, gran positivo, no encapsulado, formador de esporas, con forma de palillo de tambor, que se
encuentra normalmente en la tierra y en el tracto GI. de hombres y animales.

SINTOMATOLOGIA

En los tejidos anoxicos y desvitalizados se genera una potente neurotóxica, tetanoespamina que penetra las fibras de
los nervios motores periféricos y llega rápidamente, 16 a 24 horas al SNC al nivel de la medula y el bulbo.

Los casos típicos se desarollan entre 1 y dos semanas después del accidente que causa la inoculación del bacilo.

Cuadro clínico

 Debilidad o contractura muscular generalizada, con trimus y severos espasmos generalizados.

 Opistótono y rigidez abdominal.

 Puede presentarse falla respiratoria, taquicardia, hipertensión, fiebre y diaforesis.

Herida Tetanogenas: Lesiones traumaticas, contaminadas, y desvitalizadas de los tejidos blandos, por el alto riesgo de
desarollar tetanos.

• Heridas por arma de fuego o pólvora.

• Heridas penetrantes y profundas.

• Laceraciones contaminantes.

• Lesiones dentales infectadas.

• Otitis supurada.

• Heridas que contienen cuerpos extraños.

• Fx abiertas.

• Ulceras decubito.

• Quemaduras.

• Suturas infectadas.

• Suturas con catgut contaminado.

PROFILAXIS

1. Manejo quirúrgico en la herida.

2. Inmunización activa:

 Toxoide Tetánico (Instituto nacional de salud)

 Tetanol (Hoechst colombiana S.A)

 Tetavax (Pasteur Merieux Serums & Vaccins)

 Anatoxal TE Berna (Productos Berna)

3. Inmunización pasiva:

 Globulina antitetánica humana (GATH) (3.000 – 6.000 u).

 Tetuman Berna
Penicilina g acuosa: 10 – 40 millones en bolos IV.