O uso do exame neuropsicológico para
estruturar uma intervenção
A neuropsicologia integra conhecimentos
de diversos campos de atuação, entre eles
a psicologia, a neurologia, a psiquiatria, a
fonoaudiologia, a pedagogia, entre oulros,
e atua em diversos contextos, incluindo o
clínico, o experimental, o de pesquisa, o de
ensino e o forense. Este capítulo centra-se
no contexto clínico da neuropsicología, que
tem como principais objetivos:
1. auxiliar no diagnóstico de quadros
neuroiógicos e neuropsiquiátricos
2. estabelecer a natureza e a extensão do
comprometimento cognitivo e com-
portamental decorrente de tais qua-
dros
3. delinear as habilidades "fortes e fracas",
promovendo um mapeamento mais
efetivo do funcionamento cognitivo
4. propor intervenções voltadas para as
alterações cognitivas e comportamen-
tais
5. avaliar os efeitos dessas intervenções e
de procedimentos cirúrgicos ou trata-
mentos farmacológicos
O exame neuropsicológico é um dos
métodos diagnósticos mais refinados e es-
pecíficos para se alcançar grande parte
dos objetivos elencados (Lezak, Howien-
sori, Bigler, & Tranel, 2012; Miotto, 2012).
Os resultados obtidos por meio desse exa-
me auxiliam a investigação de hipóteses
ELIANE CORRÊA MIOTTO
diagnosticas e o planejamento de interven-
ções pertinentes a cada caso,
O exame neuropsicológico comumen-
Le utilizado nas investigações diagnosticas
pode ser didaticamente dividido em qua-
tro etapas:
1. entrevista clínica ou anamnese, pa-
ra obtenção de informações relevan-
tes acerca das dificuldades cognitivas,
história clínica, educacional e ocupa-
cional, antecedentes, medicações atuais
com possível impacto na cognição
2. avaliação das funções cognitivas, in-
cluindo funcionamento intelectual,
memória, linguagem, leitura, escrita,
cálculo, funções executivas, atencio-
nais, visioperceptivas, visioespaciais e
praxias
3. avaliação do humor
4. conclusão a partir do raciocínio clíni-
co, interpretação quantitativa e qualita-
tiva dos resultados
O exame neuropsicológico que visa a
esclarecimentos diagnósticos avalia o fun-
cionamerfto cognitivo geral e identifica
áreas específicas desse funcionamento que
se situam abaixo ou dentro do esperado em
comparação a um grupo de pessoas com
idade e escolaridade semelhantes. Se a fun-
ção prejudicada, por exemplo, é a memó-
ria, é possível saber se o comprometimento
\0 * •Malloy-Dinb/Maítds, Abreu &'Fuetites:'forgs.) : "... :
engloba a aprendizagem ou a retenção de
novas informações, se é específico para
conteúdos verbais» visioespaciais ou ambos
e se há interferência dos processos atencío-
nais e executivos nas alterações de memó-
ria. O exame neuropsicológico possibilita,
dessa maneira, um mapeamento das "for-
ças e fraquezas", ou habilidades cognitivas
preservadas e prejudicadas. Para esse pro-
pósito, a utilização de testes neuropsicoló-
gicos padronizados é fundamental, desde
que validados e padronizados para a popu-
lação ern que serão utilizados.
No entanto, quando o exame neuro-
psicológico visa auxiliar o planejamento e
a estruturação de intervenções neuropsico-
lógicas, é necessário ampliar e complemen-
tar o espectro de investigação e abranger
uma avaliação mais detalhada do compor-
tamento, da funcionalidade e das estraté-
gias atuais utilizadas para lidar com as al-
terações cognitivas, as incapacidades e as
desvantagens. Ou seja, deve haver uma
análise do impacto, e não apenas do qua-
dro neurológico ou neuropsiquiátrico, mas
de diversas condições que possam interfe-
rir na capacidade funcional e no compor-
tamento do indivíduo (World Health Or-
ganization [WHO], 2001), A participação
de uma equipe interdisciplinar, composta
por terapeuta ocupacional, fisioterapeuta e
fonoaudiólogo, seria ideaj para uma avalia-
ção mais abrangente.
Ern se tratando de exame neuropsico-
lógico para estruturar uma intervenção, é
necessário que este possa auxiliar a respon-
der a perguntas, tais corno:
1. Quais são as dificuldades encontra-
das na vida real decorrentes do quadro
neurológico ou neuropsiquiátrico? No
caso de uma alteração de memória epi-
sódica verbal, é possível que haja difi-
culdades para aprender e reter novas
informações lidas em jornal, textos e li-
vros, em conversas, aulas, conferências
e reuniões?
2. Qual o impacto dessas dificuldades na
funcionalidade, nas atividades instru-
mentais de vida diária (A1VD), nas ati-
vidades ocupacionais, familiares, pes-
soais e sociais? Seguindo o exemplo do
caso anterior, foi necessário afastar-se
das atividades laboratívas ou dos estu-
dos? Não utiliza rnaís o transporte pú-
blico ou automóvel?
3. Como são realizadas as AVE) e ativida-
des ocupacionaís atualmente? Há ne-
cessidade de ajuda ou supervisão para
conduzir a rotina diária, realizar com-
pras, administrar as finanças, lembrar-
-se de compromissos, manusear as me-
dicações?
4. Quais as estratégias que o paciente uti-
liza atualmente para lidar com essas di-
ficuldades? Por exemplo, passou a fa-
zer uso dos recursos do celular, corno
alarmes e agenda, para se lembrar de
compromissos e do horário das medi-
cações? Ou tornou-se dependente do
cuidador ou familiar para essas ativida-
des, que antes eram realizadas de ma-
neira independente?
5. Quais os recursos, auxílios externos e
estratégias que eram utilizados antes
do quadro neurológico ou neuropsi-
quiátrico?
6. Quais as dificuldades que geram maior
sofrimento ou preocupação para o pa-
ciente e o familiar?
7. A família está envolvida na recupera-
ção do paciente, ou ele reside sozinho e
não pode contar com a ajuda dos fami-
liares ou de um cuidador? 9
8. Há presença de quadro de alteração do
humor, incluindo depressão ou ansie- •
dade, que possa estar acentuando as di-
ficuldades cognitivas e influenciando
a participação e a recuperação do pa-
ciente?
9. O paciente apresenta alguma alteração
comportamental ou redução da au-
tocrítica decorrente do quadro clíni-
co? Há evidência de alguma alteração

comportamental ou transtorno neu-
ropsiquiátrico, abuso de substância ilí-
cita ou álcool anterior à instalação do
quadro clínico?
10. Existem fatores oa condições externas
que precipitam as alterações cognitivas
ou comportamentais?
Para que questões como essas elenca-
das possam ser adequadamente aborda-
das em um exame neuropsicológico, é ne-
cessário o uso de métodos complementares
aos testes neuropsícológícos padronizados.
Para esse fim, deve-se adotar uma aborda-
gem comportamental e funcional baseada
em avaliações ecológicas, entrevistas, esca-
las de comportamento, atividades de vida
diária (AVD) e problemas cognitivos en-
contrados na vída real (Miotto, 2015). Es-
sa abordagem permite ao neuropsicologo
atuar de maneira mais específica e eficaz
em comportamentos, íncapacídades e des-
vantagens que pessoas com quadros neuro-
lógicos possam apresentar.
O processo e as etapas do exame neu-
ropsicoíógico com vistas a estruturar e sub-
sidiar uma intervenção serão detalhados a
seguir.
ENTREVISTA CLÍNICA
A entrevista clínica deve ser realizada pre-
ferencialmente com o paciente e o familiar
em conjunto e, posteriormente, com cada
um deles em momentos distintos, possibili-
tando privacidade para o relato das queixas.
Ela geralmente é iniciada com perguntas
semiestruturadas e depois complementada
com questionários e escalas específicos pa-
ra o cuidador ou o familiar.
O objetivo é obter o máximo de infor-
mações sobre o quadro clínico atual do pa-
ciente, com descrição detalhada das alte-
rações cognitivas e comportam.entais e do
impacto dessas alterações nas AVD, ativida-
des ocupacionais e sociais. O Quadro 14.1
'. Neuropsicoiogia • 211 :
apresenta sugestões de informações a se-
rem obtidas durante a entrevista clínica.
As informações contidas no Quadro
14.1 devem ser abordadas com o paciente
e o familiar ou cuidador, Em se tratando de
atendimento infantil, os dados relevantes
de história clínica são obtidos com os pais
ou responsáveis.
Na realidade brasileira, um dos tópicos
a serem investigados de maneira detalha-
da 6 o grau de escolaridade, se frequentou
escola pública ou privada, o nível socio-
econômico e cultural, a ocupação ou pro-
fissão do paciente, uma vez que até o mo-
mento não existem testes padronizados que
avaliem o funcionamento pré-mórbido ou
prévio na população brasileira (Miotto,
2012). Além disso, a interpretação dos re-
sultados de uma pessoa com baixa escola-
ridade deve ser distinta daquela com alta
escolaridade. Exemplos da importância de
se obter essas informações se aplicam a ca-
sos de pessoas com alta escolaridade e ativi-
dade profissional intelectualmente deman-
dante em que um resultado quantitativo
obtido dentro da média para a idade ern
um teste cognitivo pode reíletir um declí-
nio leve da função avaliada pelo teste> uma
vez que o funcionamento esperado seria
acima da média. Esse raciocínio clínico no
momento de interpretar os resultados do
exame neuropsicológico é de grande rele-
vância para auxiliar no diagnóstico e pla-
nejamento de intervenções mais adequada-
mente dírecio nadas.
Uma das grandes limitações em nos-
so contexto é o número reduzido de ins-
trumentos padronizados para a popula-
ção brasileira levando-se em consideração
estratificações como idade e escolarida-
de, No entanto, importantes avanços nes-
se sentido foram obtidos por meio dos es-
tudos de diversos centros no Brasil. Alguns
desses estudos estão citados no Quadro
14.2.
Como descrito, a investigação de in-
formações referentes ao humor, ao
 2 T 2 ' » Malloy-DIniz, Mattos, Abreu'& fuçiites (orgs.)

QUADRO 14.1 > Informações/relevantes a sèr-errv obtidas tia entrevista clínica.'

Tópicos Conteúdos a serem explorados

História do Datada ocorrência ou.de:iniVidedescricã'qdo4^9^oc!iVícò;bytrasinforiiiações
quadra clínico relevantes (p. exy no caso dêtraUrnatismocfantencefálico»'.houve perda de.consciên-
cia eàrnnésia pós-traurná'íÍça?.Np caso deui-n quaçtro demenciál, o. início foi. insidioso
ou abrupto?).'. • •. - , • . . '•'.'..'.' '•' "•. '' " ' . ! . - ' ' . ' " .' ' : •
Queixas .-,' , . Descrição detalhada das alterações cognitivas, englobandaSreás da memória, ím-^ .
principais .' • gyag^m, atençâOj',f unções executivas, víslòespacíaís, praxiaseeficiôncia-mtelectual,
'• • ' • . • alterações de compàrtamen tolhido e frequência -das queixas,' .• . - - . - , ; . : . _.
Impacto nas _ ' ;.'-.' Atívidades instrumental s'de vjda -diária quê foram -afetsdás'pelas dificuldades en.ível
atividades .;. . de dependência [p. ex,, apresenta/dificuldades para se lembrarde cpmpVp.rrtíssos, ad-
Ínstrumentais;e •ministraras medicações .è a vida financeira; perdesse em caminhos fonhécíd
básicas devida , •' Atividades básicas de vida 'diária que'forarri •comprometidas-íp; ex.) neciíssita; de"
diária '. •. ' . ajuda para deambular, yestif-sé, alinientar.~se> etc.), • . ' ;• ' • • -, '-, •;
Impacto nas. '..;, . Atividades qcupacionãis: foi necessário afastasse'das atividades ocupacíonais.pu
atividades . profissionais? Permánenternente ou por período espe.cifiqO.de tempo'?; ' s
oçupacíonaise sociais Atividades sociais: continua participando.de eventos'sócia is é.fãrníjiarês?' - ' 'v
UsoatuaFde alguma estratégia ou auxíli.o éXternbpara ajudar na realização d,e'átividádes •
estratégias •diárias?
çompensatórías
Presença de altera- .Há história, prévia ou atua! de'sintomas-d e ansieda.de ou depressão? Há evidência de
ção do humor ou do redução .da autocrítica, dajnj<;iativa( quadro dê apatia ou agitação e desinibiça.o?
comportamento
Fatores "Há fatores ou situações que desencadeiam algum.desses cprnportamshtòs?= •• v .
deseneadeantes
Suporte famiííàr •É possívercOntar com a ajuda-de familiarès'ou 'éufdadOfes7-Está jrisérido em.ativida- 9
e sócia l •dêssociais? • • . •. ' • ' - . • = • . . .•'• . ,',' ''.. . • '
•
Antecedentes • • Há bistóíia prévia de^do.enças, internações,-cirurgias, ab'us_q cfe-substàncias ilícitas ou 9
pessoais è familiares, álcool, etç.? Háihfstória familiar dê quadrós.neurofógicõs ou rièurb psiquiátricos?
9
9
comportamento e à funcionalidade é de de ansiedade e depressão, sendo que du- 9
extrema relevância para o exame neuropsi- rante a entrevista clínica esses sintomas se 9
coJógico com o foco em intervenção. Esses tornam evidentes. Esse fato pode estar rela- 9
tópicos serão abordados de maneira mais cionado a fato rés como limitação de algu- 9
detalhada a seguir. mas escalas ern mensurar todas as possíveis
9
dimensões dos sintomas apresentados pe-
los pacientes ou dificuldade de alguns pa- 9
AVALIAÇÃO DO HUMOR cientes em relacionar seu estado emocional 9
com a descrição dos sintomas nas escalas. 9
No que tange ao humor, além da entrevista Entre as principais escalas de humor
clínica, é necessário utilizar escalas de hu- utilizadas para investigação de sintomas
mor, para que tanto dados qualitativos co- de ansiedade e depressão, encontram-se a
mo quantitativos possam ser analisados. É Escala, de Depressão e Ansiedade de Beck
possível encontrar situações nas quais as (Beck & Steer, 1990; Beck, Steer, & Brown,
respostas dos pacientes em escalas de hu- 1996), a Escala Hospitalar de Ansiedade e
mor não apontam sintonias significativos de Depressão (Zigmond & Snaith, 1983) e 9
9

9
•QUADRO..14^2 ».;Je£'tèsneurops1có(óg
.-!!•„;„„.,>„. papg:a .população .brasileira • • " / / : . ' . • • . ' • ;"--';..::'.[;: •'.'-.- : . •:\."-',:: ' . ' '

Teste Estudos publicados

Rey Audltòry Verbal '•Mai|py-pjnizf L; F./,.Gruz;..M', F.,Torres, V. M,; & Cònsenza, R,'M.'(200.0)..p7este'de
Lèarning TestjRAVLT}-\;Apf:endí^agemAtiditÍvô--vçrbal dê Rey: Normas para uma população brasileira.
sròlogià, 36(3J,. 79-83, •" '' •' . . : - . . ' . ' . .'•;. :-'
'.dè:Rãala;:aVvMelo; L. R, Nícolato/R., Moraes, E'. N., Bicalhp,'M'.X Hamdan; A. C'. .
& MalJóy-.DÍniz,H L. UQl'2aj.-T;IdedignIdade e yálidade.de construtò do Teste de
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' ' ' ' " ' '' " ' ' ' '

Hopkins: Verba!' -' / ./• :^Miptto/E'C,;GampanhoJQ,'K.R.^Rpdt:i5ues,.M;A. M., Serrao, V.J., de Lúcia, M. C. S.,-St
LèarningTest-R / .. " ;. Scáff, M;:(20.12}.'HopkínsverbaUeafnÍng.test-7Í'èvÍ5ed aríd briefyisuospatial memory;
Brjef Visual Mempry'; '• test-reyised: PreíiminãTynõrm'atívé.data fòrthèBra^iij^n populatíon. Arquivos de

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:ÍBNTÍ;; - . • • •' ' ; pfan.ádãpt^d vsf5ioh'9ftheBostonN
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ScaTé . .126-330,; '-
.;Arnarál-.Gáryaihq, V., &'Caraméljí(R (2012}..NormatÍve data for healthy middl.e-
' Cbgrlitive :aged and eidèrly performance ohÁddânbropke'sCognitiveExaminatioh-Revised.
. Examinalibn '.CognÍtivéanáBehav!ora!Nearologyr2S(2)- 72-76. '. . • ' • ' ' : '
í TrailMaklrtgTest -•Harntíán, A'..Cf, &Hamidanr.É.:[vl. (2009)^ Effectsof age and education le.Veí on IheTrail

>, K; R.,R.o.mão/M.'A.,'Machado, M.A. R.,SerrãojV.T.,Çputinho/D.G.C, .

Bêntité,:G. R, Gi,... Lúcia, M. Q S:íSÒ'T4). Performance of an aduit Braziliansample on

Torre de Londres :de Paula, _LJ., Costa,'O; S., Moraes/t N.,-NÍçolatfo, R(, & Máloy-Dniz, L F.
Cpntrib.uições.daTorre.de-Londres p^rá o exame.do planejamento em Fdosos com
còinprõmetifTiènto cognitivo leve. Revi5ta^europ5ÍcologÍG[Lotinoameficana,^(2),
,Í6-2V ' ' .'-. • • .. V õ'"'' " ' •- . • :- " •' / •
 214 • Malloy-Diniz, Mattos, Abreu â Fuentes (órgs.í
a Hscala de Depressão Geríátrica (Yesavage
et ai, 1983).
AVALIAÇÃO COMPORTAMENTAL
Para a avaliação do comportamento, são
utilizadas escalas, testes ecológicos, entre-
vista semiestruturada e análise de com-
portamento (Miotto, 2015). Entre as esca-
las para investigação do comportamento,
há a escala DEX da bateria Behavíoural
Assessment of the Dysexecutive Syndrome
(BADS),1 que identifica problemas encon-
trados na vida diária relacionados às fun-
ções executivas, como planejamento, to-
mada de decisões, resolução de problemas,
entre outros, e possibilita a comparação
dos resultados entre pacientes e cuidadores
ou familiares. Para investigação de proble-
mas de memória na vida cotídiana, existem
os questionários e inventários Subjective
Memory Questionnaire (Bennett-Levy &
Powellj 1980) e o. Cognitive Faiíures Ques-
tionnaire (Broadbent, Cooper, Fítzgerald,
& Parker, 1982), e, para dificuldades de me-
mória prospectiva e retrospectiva, o Prós-
pective and Retrospectiva Memory Ques-
tionnaire (Crawford, Smíth> Maylot, Delia
Salla, & Logie, 2003). O Questionário Eu-
ropeu de Lesão Cerebral (EBIQ) abrange
áreas da vida real que são comumente afe~
tadas após lesões adquiridas, entre elas o
domínio cognitivo, a motivação, a impulsi-
vidade, a depressão, o isolamento, a comu-
nicação, somático e físico (Deloche, Della-
tolas, & Christensen, 2000),
A utilização de testes ecológicos possibi-
lita a obtenção de medidas quantitativas em
um cenário mais realista e próximo da vi-
da cotidiana das pessoas. A bateria BADS é
composta por testes ecológicos e semelhan-
tes a atividades da vida real que avaliam as
dificuldades de .funcionamento executi-
vo, entre eles Teste de Mudança de Regras
Disponível em: www.pearsqnassessrnents.corri,
de Cartões, Teste de Programação de Ação,
Procura da Chave, Julgamento Temporal»
"Mapa do Zoológico e Teste Modificado dos
Seis Elementos. O Rivermead Behavioural
Memory Test2 é uma bateria de testes eco-
lógicos que avalia as dificuldades de memó-
ria comumente encontradas na vida real,
com versões para adultos e crianças. O Vir-
tual Planning Test (Miotto & Morris, 1998;
Miotto, Evans, de Lúcia, Sc Scaff, 2009) ava-
lia planejamento, organização, sequencia-
rnento e inibição de ações irrelevantes no
contexto da vida diária por meio de ativi-
dades cotidianas que precisam ser realiza-
das durante a semana e atividades relacio-
nadas a uma viagem a ser realizada no fim
dessa semana utilizando um tabuleiro com
os dias semanais e cartões a serem selecío-
nados para cada atividade.
Outra forma de avaliar ecologicamen-
te o funcionamento cognitivo é mediante
tarefas funcionais elaboradas no ambiente
natural. Um exemplo prático desse tipo de
tarefa pode ser encontrado no estudo rea-
lizado em parceria corn o Centro de Rea-
bilitação Neurops LCO lógica OliverZangwill,
criado pela Profa. Dra. Barbara Wilson em
Ely, em Cambridge, Inglaterra (Miotto et
ai, 2009). Nesse estudo, pacientes da popu-
lação brasileira com lesões crónicas adqui-
ridas nas regiões frontais foram submetidos
a um programa de reabilitação das disfun-
ções executivas e atencionais, denomina-
do Attention and Problem Solving (APS),
e avaliados antes e depois do programa
com testes padronizados, ecológicos e tare-
fas funcionais. Unia dessas tarefas envolvia
a realização de 10 atividades em urna rua
próxima ao local onde os pacientes foram
avaliados. As atividades elaboradas para es-
sa tarefa foram baseadas nas dificuldades
de planejamento, organização, sequência-
mento e resolução de problemas encontra-
dos nos pacientes do estudo. Para que to-
das as atividades pudessem ser realizadas
- Disponível em: www.psychcorp.co.uk.

em 15 minutos, era necessário que o pa-
ciente planejasse suas ações antes de iniciar
as atividades, uma vez que e]as foram apre-
sentadas de forma escrita em um cartão se-
guindo uma sequência aleatória de locais
a serem visitados na rua. Se o paciente se-
guisse a ordem das atívidades tal qual es-
tava no cartão, não conseguiria realizar to-
das elas no prazo de 15 minutos, uma vez
que essa ordem o levava a transitar pela rua
retornando aos mesmos pontos repetida-
mente e, dessa maneira, tornando o padrão
de respostas impulsivo e ineficiente. A Fi-
gura 14.1 mostra um esboço dos locais que
o paciente era solicitado a visitar e, ao lado,
as atÍAádades a serem realizadas. Antes do
programa APS, os pacientes apresentaram
um padrão de resposta errático, impulsivo e
ineficiente, não sendo possível para a maio-
ria completar todas as atividades dentro do
tempo estipulado. Após o programa, hou-
ve melhora significativa dos pacientes nessa
tarefa funcional com novas atividades, e es-
sa melhora estava associada a um compor-
tamento menos impulsivo e mais estratégi-
co. É importante ressaltar que a melhora do
desempenho cognitivo e comportamental
observada nesse grupo de pacientes após o
programa APS ocorreu especialmente nes-
sa tarefa funcional, no teste ecológico VIP e
no questionário de dificuldades executivas
TAREFAS FUNCIONAIS
1 -Verificar o horário de funciona mènto/da
2, Escrever o hora rio nq papel'
3.' Verifkar.-Q preço de um caderno univelr
sitárfo ' . • . . ' '. '
4. Escreve t ó: preço' do caderno nó pape) ••
.5. 'Comprar um jornal cofnaté-R$.'XX '/. •
6 . Verifica r pfçço'da';r«Vi?t3. XX' ' . - . - . • •
;7- ..Escrever o' prççò dá revista no papel' ,:
8. Devolver o troco à instrutora. ' . • . . .
• 9. ". Deyolver-p.apeí é lápisemprestados . •
10. Retornarão ponto Inicia l às T 4: "í 5. . '
Figura 14.1 Exemplo de tarefa funcional aplicada em um recinto natural.
Fonte: A partir do estudo de Mioíto e colaboradores (2009).
V',';.: .; rteurópsicòlógia • 215
encontradas na vida real DEX, e não nos
testes neuropsicológicos padronizados. Es-
se achado é compatível com resultados pré-
vios de programas de reabilitação cognitiva
ecológicos, nos quais a melhora decorren-
te dos programas é identificada por meio
de medidas que se assemelham às ativida-
des da vida real (Ávila, Botino, Carvalho,
& Miotto, 2004; Hampstead et ai., 2011;
Miotto, 2007,2002).
A avaliação comportamental tam-
bém pode ser realizada mediante a análise
funcional ou avaliação dos "antecedentes,
comportamento e consequências" (ACC)
(Wilson 2009). Essa análise possibilita in-
vestigar se determinados comportamentos
são desencadeados por estímulos ou fato-
res específicos e as consequências decor-
rentes do comportamento. Podemos exem-
plificar essa análise com um exemplo de
uma paciente que, após sofrer um trauma-
tismo craniencefálico envolvendo as áreas
frontais e temporais cerebrais, apresenta-
va comportamento de choro sempre que
um familiar ou cuidador se aproximava de-
la para tentar fazer contato e estabelecer
uma conversa. Normalmente, pergunta-
va-se à paciente: "como você está?". Dian-
te de seu comportamento de choro, havia
a consequência de ser interrompida qual-
quer atividade que estivesse realizando. Em
:
*
Início
.
- '. Lanchonete Banca de jornal.
-" • : Papelaria. Lavanderia
•••..' • -p
•; • • Mercado. •. •• "• Padaria
••. ,: ' Fàfrnácia • • .. Sapataria
 2.1.6 ;• Maltoy-bifírz, fartos/'Abreu-&;fuen'tes (olrgs.j.1
um primeiro momento, os familiares e cui-
dadores não entendiam o motivo do choro
imotivado da paciente. Após a análise fun-
cional ACC e verificação do fator precipí-
tante, ficou claro que a pergunta que era
feita à paciente despertava uma avalanche
de emoções e, consequentemente, o choro
e interrupção das atividades em andamen-
to. Foi sugerida uma mudança na forma de
abordar a paciente, e, em vez de perguntar
"como você está?" os familiares e cuidado-
res foram orientados a fazer um comentá-
rio positivo sobre a atividade que a paciente
eslava realizando naquele momento, como,
por exemplo, "este filme parece interessan-
te... do que se trata?" Essa mudança possi-
bilitou a continuidade do engajamento da
paciente na atividade que estava desempe-
nhando, e ela não apresentou mais o com-
portamento de choro.
AVALIAÇÃO DA
FUNCIONALIDADE E DAS AVD
Para a avaliação da funcionalidade e das ati-
vidades de vida diária, no que tange às AVD
básicas, é necessário investigar se o paciente
as realiza de forma independente, com au-
xílio/supervísão ou se é totalmente depen-
dente para a realização de atividades como:
-*
1. alimentar-se
2. banhar-se
3. vestir-se
4. usar o banheiro
5. locomover-se
Em relação às AVD instrumentais, de-
ve-se investigar se é capaz de realizar ativi-
dades como:
L gerenciar a rotina diária
2. realizar compras
3. manusear medicações
4. administrar finanças
5. lembrar-se de compromissos
9
6. permanecer ou sair de casa desacom-
panhado
7. dirigir ou utilizar transporte público
Entre as escalas utilizadas e preenchi-
das por familiares ou cuidadores para se
avaliar o grau de independência em tais
atividades, encontram-se as Escalas Katz 9
(Katz, Ford, Moskowitz, Jackson, & Jaffe, 9
1963) e Pfeffer (Pfeffer, Kurosaki, Harrah, 9
Chance, & Filós, 1982).
AVALIAÇÃO DAS FUNÇÕES COGNITIVAS
AJém da avaliação dos tópicos delineados,
é importante incluir no exame neuropsi-
cológico a aplicação de testes de memória,
aprendizagem de novas informações, lin-
guagem, funções visioperccptivas, visioes-
9
paciais, executivas, atencionais, premas e 9
funcionamento intelectual. O Quadro 14.2
elenca alguns dos testes com normas e da-
dos psicométricos preliminares de estudos
de diversos centros no Brasil para a popu-
lação brasileira. A seguir, serão descritas as
principais funções cognitivas avaliadas em
um exame neurop s i cológico» cora exem-
plos de testes cognitivos pertinentes a ca- 9
da função. 9
9
MEMÓRIA 9
9
A memória é um sistema complexo com-
posto por vários subsistemas mediados por •
9
mecanismos e circuitos cerebrais distin-
tos (Baddeley, 2000; Squire, 1986; Tulving,
9
2002). Didaticamente, podemos classificai- 9
os sistemas da memória em declarativo, ou 9
acessível à consciência, e não declarativo. 9
AJém disso, os processos de memória po-
dem se classificar em memória operacional
e de curto prazo e memória de longo prazo.
Na área clínica, os processos de memória
9
9

declarativa delongo prazo mais comumen-
te investigados em uni exame neuropsico-
lógko abrangem a memória episódica e a
memória semântica. Dentro da memória
não declarativa, há a memória implícita e
de procedimento. A memória prospectiva é
um subsistema relacionado à recordação de
uma intenção para realizar uma ação no fu-
turo (Graf &Utti, 200L). Á seguir, esses sis-
temas serão abordados separadamente.
Memória operacional e de curto prazo
Essa memória é o sistema responsável pe-
lo armazenamento de informações na or-
dem de segundos ou de poucos minutos
(Baddeldey, 2000). Além disso, esse sistema
permite a manipulação de informações ne-
cessárias para o processamento de funções
cognitivas superiores, entre elas a habili-
dade de cálculo, linguagem, resolução de
problemas, etc. Os principais componen-
tes desse sistema incluem o executivo cen-
tral, responsável pela manipulação e orga-
nização dos estímulos, a alça fonológica e
articulatória, capaz de codificar estímulos
verbais fonéticos, o esboço visioespacial,
responsável pela codificação de estímulos
vi si o espaciais, o registro episódico, que po-
de armazenar informações ou episódios, e
a memória sensória! tátil. Os principais tes-
tes que avaliam a memória operacional e de
curto prazo abrangem (Strauss, Sherman,
&Spreen,2006):
1. Dígitos or^em direta e indireta, das es-
calas Wechsler de Inteligência e de Me-
mória <i
2. Span Espacial ordem direta e indireta,
da escala Wechsler
l de Memória
3. Sequência de Números e Letras, das es-
calas Wechsler de Inteligência
4. Repetição de Sentenças e Janela Digital,
do Wide Range Assessment of Memory
and Learning.
^europsicología • 21.7
Memória episódica
A memória episódica é o sistema capaz de
armazenar informações e eventos vividos
em um determinado tempo e espaço (Tul-
ving, 2002). Por meio desse sistema, pode-
mos recordar trajetos, o que fizemos no dia
anterior ou em nossas últimas férias, o local
onde guardamos objetos pessoais ou esta-
cionamos nosso automóvel. Trata-se de um
dos sistemas mais frequentemente afetados
após lesões cerebrais adquiridas e quadros
demência is. Entre os testes ncuropsicológi-
cos que avaliam esse sistema, podemos en-
contrar: o Rey Auditory Verbal Learning
Test (RAVLT), com normas para a popu-
lação brasileira (Quadro 14.2), o Hopkins
Verbal Learning Test - Revised (HVLT-R)
e o Brief Visual Memory Test - Revised
(BVMT-R), com normas preliminares pa-
ra a população brasileira (Quadro 14.2),
o teste Figura de Rey, o Recognition Me-
mory Test, que avalia reconhecimento ver-
bal e visual, o Camden Memory Test (tes-
tes com estímulos da vida real que avaliam
a memória de reconhecimento visual, e ver-
bal), a bateria Wechsler de Memória, com
os subtestes Memória Lógica, Pares Asso-
ciados, Listas de Palavras, Reconhecimen-
to de Faces, Figuras de Família, Reprodução
Visual, além de testes de memória opera-
cional verbal e visioespacial, e o Wide Ran-
ge Assessment of Memory and Learning
(WRAML), que avalia aprendizagem c me-
mória de curto e de longo prazo em crian-
ças, adultos e idosos.
Memória semântica
Esse sistema de memória é responsável pe-
los conhecimentos gerais que adquirimos e
armazenamos ao longo da vida e que estão
diretamente relacionados à escolaridade e
à cultura, como, por exemplo, saber que o
Pão de Açúcar é um ponto turístico no Rio
 218 * MàHoy-Diniz, Mattos, Abreu:& f ueníes (orgs.)
de Janeiro, que o tigre é um animal selva-
gem> etc. Os testes que avaliam esse sistema
incluem os subtestes Vocabulário e Infor-
mação, das escalas Wechsler de Inteligência
para crianças e adultos, o BoSton Naming
Test, a Fluência Verbal Categórica (animais,
itens de supermercado, vestimenta, etc.),
o Pyramids and Palm Trees (Strauss et ai,
2006).
Memória implícita
Esse sistema possibilita adquirir gradual-
mente uma habilidade percepto-motora
por meio da exposição repetida e abran-
ge um conjunto de subsistemas, entre os
quais pré-aiivacão, memória procedural e
formação de hábito. Pode ser avaliado por
rneio da aprendizagem de palavras ou ima-
gens mediante a repetida exposição dos
fragmentos dessas palavras ou imagens, co-
mo no teste de Gollins Fragmented Pictu-
res and Words, e mediante a apresentação
de parte de uma palavra (verMiotto [2012]
para uma descrição mais detalhada desses
processos e exemplos de testes a serern uti-
lizados).
Memória prospectiva
-»
A memória prospectiva é um dos siste-
mas mais utilizados no cotidíano e en-
volve tarefas como lembrar-se do horá-
rio das medicações, transmitir um recado,
comparecer a um compromisso. Esse sis-
tema possibilita criar intenções e recor-
dar-se dessas intenções no futuro para que
ações possam ser implementadas (Graf &
Utti, 2001). As diferentes versões da bateria
ecológica RBMT incluem tarefas de memó-
ria prospectiva, como solicitar ao pacien-
te que se lembre de perguntar quando se-
rá a próxima consulta/sessão depois de um
período específico de tempo, solicitar que
o examinador devolva pertences pessoais
e lembrar-se de transmitir um ou dois re-
cados. O Carnbridge Prospectiva Memory
Test (Wilson, Emslie, Foley, Shiel, & Wãt-
son, 2005) é um instrumento de memória
prospectiva que inclui tarefas baseadas no
tempo e em eventos.
LINGUAGEM
A investigação da linguagem é complexa
e abrange os domínios da nomeação, pro-
dução oral, compreensão, repetição, es-
crita, leitura e cálculo (ver Miotto [2012]
para detalhes sobre esses domínios e alte-
rações relacionadas à linguagem decorren-
tes de quadros neurológicos). Para avalia-
ção da produção oral, utilizam-se testes de
descrição de cenas, como o Roubo dos Bis-
coitos, da bateria Boston Diagnostic Apha-
sia Examination (BDAE),3 Para compreen-
são, há o Token Test, com normas para a
população brasileira (Quadro 14.2), o sub-
teste Vocabulário do WAIS-III/WISC-IV, as
•
baterias BDAE e Psycholinguistic Assess- •
ments of Language Processing in Aphasia 9
(PAiPA).4 Para avaliar a nomeação, o teste
Boston Naming, da bateria BDAE, tem si-
do o mais utilizado, e há normas prelimi-
nares para a população brasileira (Quadro
9
14.2). Para avaliar leitura, escrita e cálculo 9
em crianças, há o Teste de Desempenho Es-
colar e o subteste Aritmética, do WAIS-I1I 9
eWISC-IV.
9
FUNÇÕES VISIOPERCEPTIVAS
EVISIOESPACIAIS
9
As funções visioperceptivas abrangem a ca- 9
pacidade associada à identificação e ao re-
conhecimento de objetos e apresentam
subsistemas que consistem nos proces-
sos primários, entre eles acuidade visuaí.
3 Disponível em: www.pearsonassessments.com. 9
4 Disponível em; wwwpsyprcss.com. 9
9

discriminação de formas, cor, textura, mo-
vimentos e posição, os quais podem ser ava-
liados pelo Cortical Vision Screening Test
(CORVIST)5 e pela bateria Visual Object
and Space Perception (VOSP).6 Os proces-
sos perceptívos integram os processos vi-
suais primários em estruturas perceptivas
coerentes como a forma de urn objeto e po-
dem ser avaliados pelo CORVIST, VOSP e,
qualitativamente, pelo Teste de Nomeação
de Boston.
As funções vísioespaciais possibilitam
uma análise da posição e localização espa-
cial de objetos no espaço e em relação a nós
mesmos e podem ser avaliadas pelo VOSP,
Cópia da Figura de Rey, Desenho do Reló-
gio (ver Miotto [2012] para uma descrição
pormenorizada dessas funções e instru-
mentos de avaliação).
A visioconstrução ou praxia construti-
va são comumente avaliadas pelo subteste
Cubos, do WAIS-III/WISC-III/WASI, Có-
pia da Figura de Rey, Desenho do Relógio,
cópia de figuras tridimensionais.
FUNÇÕES EXECUTIVAS E ATENCIONAIS
As funções executivas compreendem as ha-
bilidades envolvidas em comportamen-
tos complexos, entre os quais planejamen-
to, organização, formulação de objetivos,
resolução de problemas, monitoramen-
to do comportamento, inibição de respos-
tas irrelevantes, raciocínio, abstração, etc.
(JLezak et ai, 2012; Miotto, 2012; Miotto et
aL, 2009). A avaliação dessas funções deve
abranger o maior número possível de ins-
trumentos, uma vez que nem todas essas
habilidades encontram-se alteradas den-
tro de um mesmo quadro clínico. Entre os
testes utilizados para avaliação das funções
executivas (Strauss et ai., 2006), encontra-
mos os testes de Fluência Verbal Nominal
5 Disponível em: www.psychcorp.co.uk.
6 Disponíve] em: www.pearsonassessmen.ts.com.
Neuropsicólogía • 21 9
e Categóricaj Wisconsin Card Sorting Test,
BADS, Hayling and Brixton, Torre de Lon-
dres, com normas preliminares para a po-
pulação brasileira (Quadro .14.2)> Delis-Ka-
plan Executive Function System (D-KEFS).
Em relação aos processos atencionais
no contexto da área clínica, são comumente
avaliadas a atenção concentrada, alternada
e seíetiva. A atenção concentrada, que é um
estado de prontidão por períodos prolon-
gados para processar informações, pode ser
avaliada pelo teste D2 (Cetepp),7 Teste de
Atenção Concentrada (AC, Vetor),8 Conli-
nuous Performance Test (CPT)9 e Test of
Everyday Aítention (TEA).10 Para a aten-
ção alternada, ou seja, capacidade de al-
ternar o foco atencional em duas ou mais
fontes de estimulação, utilizam-se o Trail
Making Test A e B> com normas prelimi-
nares para a população brasileira (Quadro
14.2), o Color Trail Test, com padronização
brasileira pela Pearson, e o Symbol Digit
Test (Straus et ai., 2006). A atenção seletiva,
que envolve a capacidade de manter a aten-
ção em uma fonte de estímulo ignorando-
-se distratores, pode ser avaliada pelo Stroop
Test (Strauss et ai., 2006).
CONSIDERAÇÕES FINAIS
O exame neuropsicoíógíco que objeti-
va estruturar uma intervenção cognitiva
ou comportamental deve abranger um es-
pectro mais amplo de investigação quando
comparado ao exame neuropsicoíógíco que
visa a apenas esclarecimentos diagnósticos.
Além das etapas de entrevista clínica (ana-
rrmese) e avaliação das funções cognitivas,
é necessário avaliar o comportamento, por
meio dep.tarefas funcionais,* testes ecológicos
O
e escalas sensíveis a alterações cognitivas
7 Disponível em: www.cetepp.com.br.
H Disponível cm: WYV\Y. vetoreditora.com.br.
9 Disponível em: www.pearsonassessmen.t5,com.
Disponível em: www.pear5on.assessments.com.
 220
e de comportamento encontradas na vi-
da real, estratégias que passaram a ser uti-
lizadas após a instalação ou incidência do
quadro neurológico ou neuropsiquiátrico,
bem como a maneira como essas altera-
ções afetam as atividades instrumentais e
básicas do paciente ou sua funcionalida-
de. Além disso, a análise do comportamen-
to com o uso de técnicas comporta men-
tais é de extrema importância em quadros
nos quais são observadas alterações cogni-
tivas e do comportamento. A investigação
do humor é essencial para identificar a pre-
sença de sintomas de ansiedade e depres-
são e conduzir ou encaminhar o paciente
para intervenções complementares. Em re-
sumo, essa ampla abrangência de investi-
gações é necessária, uma vez que o foco da
avaliação não se restringe aos sintomas de-
correntes do impacto do quadro neurológi-
co, mas também aos diversos fatores e con-
dições que possam interferir na capacidade
funcional, no comportamento e na partici-
pação do indivíduo.
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