ENDOCARDITIS INFECCIOSA

Es la vegetación o verruga y consiste en una masa de plaquetas, fibrina, pequeñas colonias de

microorganismos y escasas células inflamatorias, la infección afecta con mayor frecuencia a las
válvulas cardiacas puede clasificarse de acuerdo con la evolución temporal en: La endocarditis
aguda es una enfermedad que conlleva fiebre hectica, produce focos metastasicos extra cardiacos
La endocarditis subaguda sigue un curso más insidioso, provoca lesiones cardiacas estructurales
lentamente. La incidencia de endocarditis aumenta notablemente en los ancianos, el riesgo de
infección de prótesis es máximo durante los primeros seis a 12 meses después del reemplazo
valvular

ETIOLOGÍA Las diferentes vías de entrada como la cavidad oral, la piel y el sistema respiratorio alto
son aptos para Streptococcus viridans, estafi lococos y microorganismos del grupo HACEK
(Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella y Kingella; Haemophilus aphrophilus La
NVE por asistencia sanitaria, a menudo causada por Staphylococcus aureus, estafilococo
coagulasanegativo Staphylococcus aureus relacionada con catéteres. La endocarditis relacionada
con protesis valvulares que se desarrolla en los dos meses siguientes a la sustitución valvular. La
endocarditis relacionada con protesis valvulares por estafilococos CoNS que aparece entre dos y 12
meses después de la cirugía.
La endocarditis vinculada a derivaciones de marcapasos, la mayor parte de los episodios ocurre en
las semanas siguientes a la implantación, la endocarditis que afecta a los usuarios de drogas suele
deberse a cepas de S. aureus, la endocarditis polimicrobiana es más frecuente en los usuarios de
drogas de aplicación IV.

PATOGENIA La lesión del endotelio permite la infección directa por microorganismos virulentos o el
desarrollo de un trombo no infectado de plaquetas-fibrina, un proceso que recibe el nombre de
endocarditis trombótica no bacteriana (NBTE,). El trombo actúa subsiguientemente como sitio de
fijación bacteriana, las lesiones cardiacas que producen son la insuficiencia mitral , la estenosis
aortica las comunicaciones interventriculares, la BTNE da lugar a endocarditis marantica
vegetaciones no infectadas. Los microorganismos que causan endocarditis suelen penetrar en el
torrente sanguíneo a partir de las superficies mucosas, la piel las bacterias de mayor virulencia son
capaces de adherirse directamente al endotelio intacto o al tejido subendotelial expuesto.

Los microorganismos que suelen ocasionar endocarditis tienen moléculas de adhesina en la

superficie, las cuales en conjunto se denominan componentes microbianos superficiales
reconocedores de moléculas adherentes de la matriz (MSCRAMM). Se requieren proteínas fijadoras
de fibronectina para la invasión del endotelio intacto por S. aureus, los microorganismos que se
encuentran en la profundidad de las vegetaciones son inactivos.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS El síndrome clínico de la endocarditis infecciosa es sumamente

variable, el microorganismo causante es principalmente estreptococos hemolíticos beta, S. aureus y
los neumococos provocan de forma característica una enfermedad de curso agudo, la endocarditis
subaguda generalmente se debe a estreptococos viridans, enterococos, las características clínicas
de la endocarditis son inespecíficas.

MANIFESTACIONES CARDIACAS Los soplos cardiacos la lesión valvular y la rotura de las cuerdas
tendinosas pueden provocar la aparición de nuevos soplos, la insuficiencia cardiaca abscesos peri

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vasculares pueden penetrar por el anillo de la válvula aórtica a través del epicardio y causar una
pericarditis.

MANIFESTACIONES EXTRACARDIACAS Las manifestaciones periféricas no supurativas son el

dolor musculo esquelético, los émbolos arteriales son clínicamente evidentes hasta en 50% de los
pacientes carditis por S. aureus, las vegetaciones que miden más de 10 mm de diámetro, entre 15 y
35% de los casos de endocarditis se complica con embolias cerebrovasculares que se manifiestan
en forma de apoplejía, otras complicaciones neurológicas son la meningitis purulenta o aséptica, la
hemorragia intracraneal debida a infartos hemorrágicos o a rotura de aneurismas mitóticos, las
convulsiones y la encefalopatía, el depósito de inmunocomplejos en la membrana basal glomerular
causa glomerulonefritis hipocomplementémica difusa y disfunción renal.

MANIFESTACIONES DE TRASTORNOS PREDISPONENTES ESPECÍFICOS En casi 50% de los

pacientes con endocarditis vinculada al uso de drogas por vía intravenosa, la infección se limita a la
válvula tricúspide, la endocarditis relacionada con derivaciones de marcapaso transvenoso origina
fiebre, soplo mínimo y síntomas pulmonares consecutivos, la endocarditis tardía de prótesis
valvulares a menudo provoca una dehiscencia valvular parcial, soplos de insuficiencia, insufi ciencia
cardiaca congestiva

DIAGNÓSTICO El diagnóstico de endocarditis

infecciosa se establece con certeza únicamente
cuando las vegetaciones obtenidas en la cirugía
cardiaca, en la necropsia o de una arteria (un
émbolo) se someten a un estudio histológico y
microbiológico sobre la base de los datos
clínicos, de laboratorio y ecocardiográficos se
ha desarrollado un esquema sumamente
sensible y específico, denominado criterios de
Duke dos criterios mayores, de un criterio
mayor y tres criterios menores o de cinco
criterios menores permite establecer un
diagnóstico clínico de endocarditis confirmada

HEMOCULTIVOS El aislamiento del

microorganismo causal a partir de los
hemocultivos es crucial no sólo para el
diagnóstico, sino para definir la sensibilidad
antimicrobiana debe obtenerse un total de tres
grupos de hemocultivos de distintos sitios de
venopunción, si los cultivos permanecen
negativos después de 48 a 72 h se obtendrán
dos o tres hemocultivos adicionales, no debe administrarse tratamiento antibiótico empírico inicial a
los pacientes hemodinámicamente estables, los pacientes con endocarditis aguda pueden requerir
cirugía de urgencia.

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CULTIVOS NO SANGUÍNEOS PARA LA IDENTIFICACIÓN DEL AGENTE CAUSAL Pueden
utilizarse pruebas serológicas para identificar ciertos microorganismos Brucella, Bartonella,
Legionella, Chlamydophila psittaci y C. burnetii. se pueden identificar en las vegetaciones obtenidas
por medio de procedimientos quirúrgicos

ECOCARDIOGRAFÍA Las imágenes ecocardiográficas permiten la confirmación anatómica de la

endocarditis infecciosa, determinar el tamaño de las vegetaciones, la ecocardiografía transtorácica
(TTE) es un procedimiento incruento no permite obtener imágenes de vegetaciones de menos de 2
mm de diámetro, la ecocardiografía transtorácica detecta vegetaciones en sólo 65% de los casos, la
ecocardiografía transesofágica es segura, detecta vegetaciones en más de 90% de los pacientes con
endocarditis definida la ecocardiografía transesofágica negativa no excluye el diagnóstico.

OTROS ESTUDIOS En esta enfermedad suelen estar aumentados los valores de la tasa de
eritrosedimentación, la proteína C reactiva y las concentraciones de complejos inmunitarios, el
cateterismo cardiaco es de utilidad para valorar la permeabilidad de la arteria coronaria en individuos
de edad más avanzada

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO Es difícil erradicar bacterias de la vegetación avascular en la

endocarditis infecciosa, ya que este sitio tiene defensas relativamente deficientes, para curar la
endocarditis, es necesario destruir todas las bacterias en la vegetación, en general se administran
antibióticos por vía parenteral, al escoger el tratamiento deben tomarse en cuenta infección
simultánea en otros alergias, disfunción de órgano efector, interacciones con medicamentos

TRATAMIENTOS ESPECÍFICOS DE MICROORGANISMOS

ESTREPTOCOCOS Es preciso determinar la concentración inhibidora mínima (MIC, de la penicilina

para la cepa causal, el esquema para los estreptococos relativamente resistentes a la penicilina es el
que se recomienda para el tratamiento de la endocarditis causada por microorganismos del grupo B,
CoG

ENTEROCOCOS Los enterococos son resistentes a la oxacilina, la nafcilina y las cefalosporinas y

sólo son inhibidos por la penicilina, la ampicilina, la destrucción de los enterococos requiere la
actividad sinérgica de un antibiótico activo sobre la pared celular, la resistencia de los gérmenes
aislados a los fármacos con actividad sobre la pared celular, un fenómeno denominado resistencia
de alto nivel a los aminoglucósido, la concentración elevada de ampicilina con ceftriaxona o
cefotaxima aniquila a E. faecalis in vitro. Debe llevarse a cabo un estudio de los enterococos
causantes de la endocarditis para definir si presentan resistencia de alto nivel, si el microorganismo
aislado produce lactamasa beta pueden utilizarse ampicilina con sulbactam o vancomicina si la MIC
de la vancomicina es ≥8 μg/ml, puede considerarse la penicilina la gentamicina o la estreptomicina
son los aminoglucósidos de elección, si este tratamiento alternativo fracasa o la cepa es resistente a
todos los fármacos que suelen utilizarse se recomienda el tratamiento quirúrgico se recomienda
suspender el aminoglucósido cuando sobreviene toxicidad.
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ESTAFILOCOCOS Los regímenes se basan en la producción de coagulasa, sino en la presencia o
ausencia de una prótesis valvular, todos los estafilococos son considerados resistentes a la
penicilina Asimismo, la resistencia a la meticilina, el añadir gentamicina de tres a cinco días a un
antibiótico lactámico beta para complementar el tratamiento de la endocarditis de la válvula mitral,
para el tratamiento de la endocarditis por S. aureus resistente a la meticilina (MRSA), se recomienda
administrar vancomicina a una dosis 15 a 20 μg/ml, la resistencia a la vancomicina entre el
estafilococo es rara VISA-heterorresistentes (hVISA) la daptomicina se recomienda como alternativa
de la vancomicina, principalmente para la endocarditis por VISA, hVISA endocarditis por S. aureus
sensible a la meticilina ocurre casi exclusivamente en consumidores de drogas administradas por vía
intravenosa a menudo puede tratarse con un ciclo de dos semanas que combina oxacilina o
nafcilina, la endocarditis del lado derecho causada por Staphylococcus aureus resistente a meticilina
se trata por cuatro semanas con dosis estándar de vancomicina o daptomicina, la endocarditis
estafilocócica de las prótesis valvulares se trata durante seis a ocho semanas con un régimen
multifarmacológico. la rifampicina es un componente esencial del tratamiento, ya que destruye los
estafilococos que se adhieren al material extraño.

OTROS MICROORGANISMOS En ausencia de meningitis, la endocarditis causada por

Streptococcus pneumoniae, que se caracteriza por una MIC ≤1 μg/ml de penicilina, se puede tratar
con Ceftriaxona, la infección causada por cepas con una MIC ≥2 μg/ml debe tratarse con
vancomicina, la endocarditis por P. aeruginosa se trata con una penicilina antiseudomonas
(ticarcilina o piperacilina), la endocarditis por enterobacterias se trata con un potente antibiótico
lactámico beta más un aminoglucósido.

TRATAMIENTO EMPÍRICO Al diseñar y ejecutar un tratamiento sin disponer de los datos del cultivo,
por consiguiente, el tratamiento empírico de la endocarditis aguda en un consumidor de drogas de
administración IV debe cubrir S. aureus resistente a meticilina y los bacilos gramnegativos. El inicio
del tratamiento con vancomicina más gentamicina, en ausencia de una antibioticoterapia previa que
pueda confundir los resultados, es improbable que la infección por S. aureus, por estafilococos
coagulasanegativos o por enterococos se presente con cultivos negativos; por tanto, en esta
situación el tratamiento empírico recomendado tiene como destinatarios no sólo a estos
microorganismos, sino también a las variedades nutritivas, el grupo HACEK Cuando las prótesis
valvulares tienen ≤1 año, se utilizan vancomicina, gentamicina, cefepima y rifampicina.

TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO AMBULATORIO Los pacientes totalmente colaboradores que

tienen cultivos negativos se encuentran a febriles durante el tratamiento pueden completar el
tratamiento de forma ambulatoria

CONTROL DEL TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO La toxicidad de los antibióticos, incluidas las

reacciones alérgicas, suelen aparecer durante la tercera semana de tratamiento. deben llevarse a
cabo periódicamente pruebas sanguíneas para detectar una posible toxicidad del órgano efector
específica del antibiótico, los hemocultivos deben repetirse hasta que sean estériles ,se vuelven
estériles a los dos días de comenzar el tratamiento apropiado, la endocarditis por S. aureus el
tratamiento con lactámicos beta logra la esterilidad de los cultivos en tres a cinco días.

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TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Las complicaciones de la endocarditis intracardiaca y del sistema
nervioso central son causas importantes de morbilidad y la mortalidad En las primeras semanas
después de la cirugía, la mortalidad en realidad aumenta.

INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA Debida a una disfunción valvular nueva o a una

disfunción valvular preexistente que empeora, es la principal indicación para el tratamiento quirúrgico
de la endocarditis.

INFECCIÓN PERIVALVULAR Esta complicación, más común en infección de válvula aórtica, se

sospecha por la presencia de fiebre persistente inexplicable durante un tratamiento apropiado la
cirugía está justificada cuando persiste la fiebre

INFECCIÓN DESCONTROLADA La presencia continua de hemocultivos positivos o de fiebre

persistente por lo demás inexplicada puede reflejar una infección descontrolada y justifica la
intervención quirúrgica.

ENDOCARDITIS POR S. AUREUS Las tasas de mortalidad debida a S. aureus superan 50% con
tratamiento médico, debe considerarse la cirugía en los pacientes con infección de la válvula mitral o
aórtica natural

PREVENCIÓN DE LA EMBOLIA SISTÉMICA Es más probable que la cirugía aporte beneficios

netos cuando el riesgo de embolia es alto y cuando la cirugía permitirá obtener otros efectos
benéficos

PROGRAMACIÓN DE LA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA CARDIACA Cuando se identifican las

indicaciones para el tratamiento quirúrgico de la endocarditis infecciosa, la cirugía no debe retrasarse
puesto que este curso de acción no hace más que incrementar el riesgo de mortalidad, el retraso se
justifica únicamente cuando la infección se ha contenido y la insuficiencia cardiaca se resuelve con
tratamiento médico.

ANTIBIOTICOTERAPIA DESPUÉS DE LAS CIRUGÍAS CARDIACAS Las bacterias visibles en los

preparados con tinción de Gram de las válvulas resecadas no necesariamente indican la eficacia de
la antibioticoterapia es rara la recaída de la endocarditis después del tratamiento quirúrgico.

COMPLICACIONES EXTRACARDIACAS En 3 a 5% de los pacientes con endocarditis se

desarrollan abscesos esplénicos en 2 a 15% se observan aneurismas micóticos, los aneurismas
cerebrales deben controlarse por medio de angiografía

PRONÓSTICO Los factores que tienen una repercusión adversa en el pronóstico son la edad
avanzada, trastornos graves concomitantes, diagnóstico tardío S. aureus, la tasa de supervivencia
global para los pacientes con endocarditis de válvulas naturales causada por estreptococos viridans
es de 85 a 90%, en el caso de la endocarditis de válvulas naturales por S. aureus las tasas de
supervivencia son de 55 a 70%,

PREVENCIÓN La mayor parte de los casos de endocarditis no es secundaria a un procedimiento

como predisponentes de endocarditis, los antibióticos profilácticos se recomiendan únicamente en
los pacientes con mayor riesgo de morbilidad grave o defunción por endocarditis, es fundamental
mantener una buena higiene dental, la profilaxis se recomienda únicamente para procedimientos
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dentales en los cuales se manipula el tejido gingival o la región peri apical de los dientes o para la
perforación de la mucosa oral

CUADROS DE TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

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