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Dermatitis Atópica

La dermatitis atópica (DA) canina es una enfermedad pruriginosa con una


etiopatogenia compleja. Por definición, la dermatitis atópica es “una enfermedad
inflamatoria y pruriginosa de la piel con sinos clínicos característicos, en la que los
individuos afectados están genéticamente predispuestos a desarrollar anticuerpos IgE
dirigidos contra alérgenos ambientales” Estudios recientes han demostrado que esta
patología no siempre es mediada por IgE. Al igual que en los seres humanos, en un
pequeño subconjunto de perros con AD, no se detecta IgE aumentadas (ni por
serología ni con pruebas intradérmicas). Esta forma de DA se ha denominado
recientemente como “Dermatitis similar a la atópica”.

El diagnóstico de DA se basa en 3 criterios: 1) historia, 2) signos clínicos característicos


3) eliminado los diagnósticos diferenciales (reacciones adversas a los alimentos,
alergia a las pulgas, alergia de contacto, demodicosis, sarna sarcóptica). La tabla 1
muestra el criterio diagnostico propuesto recientemente para el diagnostico de
dermatitis atópica canina. Recordar que no todos los casos caen dentro de este criterio,
este criterio no diferencia casos de alergia alimentaria.

Tabla 1. Favrot’s Criterio diagnostico para la Dermatitis Atópica Canina

Dermatitis Atópica es muy probable si  5de los criterios están presente y los otros
diagnósticos diferenciales se han descartado:

-el pabellón auricular afectado (excepto el margen del pabellón)


-Las patas delanteras afectadas
-Edad de inicio < 3 anos
- Infección por levadura crónica o recurrente
-Prurito que responde al uso de glucocorticoides
-Perros que viven principalmente dentro de la casa
- Área lumbosacra no afectada
-Prurito que aparece antes de la presencia de lesiones

*Si se emplea 5 criterios – 85% de sensibilidad (se pierde el diagnostico en 15%) y 79%
especificidad (se diagnostican erróneamente 21%)

Factores a considerar en el manejo de pacientes con DA

Hay una serie de factores que debemos tener en cuenta cuando estamos manejando
estos casos, los perros con DA tienen anomalías de la barrera epidérmica, el contenido
y la calidad de los lípidos y las ceramidas es anormal, resultando en un aumento de
perdida de agua en forma transepidérmica (piel seca), una mayor penetración de los
alérgenos en la piel, y disminución de la acción antimicrobiana de estos componentes.
El suplemento de ácidos grasos esenciales (tópicos y sistémicos) y humectantes
(avena, ceramidas, Aloe vera) son importantes en el manejo de las alteraciones de la
barreara.

Los pacientes con DA están predispuestos a desarrollar infecciones secundarias, ya


que la piel de individuos con DA tiene mayor adhesión y colonización por estafilococos
que los individuos no atópicos, haciendo que las infecciones bacterianas y de levadura
sean comunes. Estas infecciones son factores importantes en la patogenia debido a
que aumentan la respuesta inflamatoria, y se puede desarrollar hipersensibilidad a los
organismos, aumentando el prurito y complicando el cuadro clínico. El uso de shampoo
medicados, sprays y lociones (bactericida, antifungico, queratolitico, queratoplastico,
humectante, etc.) son esenciales para mantener una acción antimicrobiana y evitar
desarrollo de infecciones secundarias.

Se ha demostrado que la DA canina predispone a la dermatitis por alergia a las


picaduras de pulga, por lo que es muy importante mantener estos pacientes con un
protocolo de control de ectoparásitos estricto.

En casos de DA en los que el prurito es perenne, no se puede diferenciar en forma


clínica de una alergia alimentaria, por lo que se ha introducido el concepto de
“dermatitis atópica inducida por los alimentos” Es importante en estos casos, llevar a
cabo una dieta de eliminación.

Desequilibrio inmunológico: la respuesta inmune en la piel de los perros atópicos lleva


a la sobreproducción de mediadores pro inflamatorios y prurito génicos, por una
respuesta inmunitaria de tipo Th2 y la producción de las citosinas IL-4, IL-5, IL-10, e IL
– 13. Estas citosinas juegan un papel importante el producción de IgE. Recientemente,
se ha demostrado el papel de la IL-31 en la inducción de prurito en perros con DA. Este
descubrimiento llevó al desarrollo del inhibidor de Janus quinasa, oclacitinib (Apoquel)
cuyo objetivo es bloquear la transducción de la señal enviada por esta interleucina, y de
Cytopoint, un anticuerpo monoclonal dirigido a IL 31, las terapias mas recientes para
DA canina.

Fenómeno de Umbral: Cierta carga de alérgenos puede ser tolerada sin ninguna
manifestación clínica, pero un pequeño incremento en dicha carga puede poner al
individuo por encima del umbral desencadenando el cuadro clínico.

Suma de efectos: Enfermedades concomitantes que fomentan el prurito pueden hacer


que el animal supere su umbral de prurito, por lo tanto todos los factores que
contribuyen al prurito se deben investigar. Por ejemplo, una alergia subclínica en
combinación con una infestación de pulga o una Pioderma puede producir un prurito
marcado, mientras que sin estas complicaciones puede ser asintomática o presentar
con un prurito leve.

El fenómeno de umbral y la suma de efectos, hacen critico el control de factores que


pueden contribuir al pruritico, como se mencionó anteriormente: control de pulgas, dieta
de eliminación para descartar alergia a los alimentos, control de las infecciones
secundarias.

Pruebas de alergia:

Las pruebas de alergia no pueden ser utilizadas para diagnosticar dermatitis atópica, ya
que hay pacientes con DA que tienen reacciones negativas y pacientes normales
pueden tener reacciones positivas. Estas pruebas son utilizadas para seleccionar los
alérgenos que se van a incluir en la vacuna de inmunoterapia y para implementar
medidas para evitar o reducir la exposición a los alérgenos.

La prueba intradérmica detecta la presencia de IgE especifica adheridos a mastocitos


en la dermis y prueba la capacidad de los mastocitos para liberara mediadores de
inflamación después de la exposición a los alérgenos específicos. Las ventajas
incluyen que esta prueba se realiza en el órgano que esta afectado, hay menos falsos
positivos al compararlo con serología, es rápida - se interpreta y el animal puede
empezar inmunoterapia el mismo día. Las desventajas incluyen que los resultados se
pueden ver afectados por algunos medicamentos (antihistamínicos, ácidos grasos
esenciales, glucocorticoides), inversión en los alérgenos, entrenamiento necesario para
realizar la prueba e interpretarla. Se necesita sedar y afeitar al perro. La serología IgE
especifica mide IgE especifica presente en el suero del paciente. Las ventajas incluyen:
no se necesita sedar o afeitar al animal, nos da resultados cuantitativos, no necesita
entrenamiento. Las desventajas son la incidencia alta de reacciones falsas positivas y
baja repetitividad.
Ejemplo de una prueba serológica realizada por el laboratorio Heska (www.heska.com)
Inmunoterapia Alérgeno especifica

Se prefiere como tratamiento en casos no estacionales, se seleccionan los alérgenos


basado en la prueba intradérmica y/o serología IgE, correlacionado con la historia
clínica. Se puede administrar en forma subcutánea u oral. Las inyecciones se
administran cada 10-21 días, el tratamiento oral 1 o 2 veces al día dependiendo de la
formulación. Se observa una respuesta positiva en aproximadamente 60 a 70 % de los
pacientes con al menos un 50% de mejoría. La respuesta no se puede predecir y
depende de la exactitud del diagnostico y las pruebas, la formulación de la vacuna, el
ajuste de la dosis y la frecuencia para cada caso, como los dueños siguen el
tratamiento. Generalmente se ve respuesta en 4-6 meses, pero puede tomar hasta un
ano; si no se observa respuesta en 12 meses se descontinua. Es importante monitorear
y modificar la dosis y/o la frecuencia. Las reacciones adversas no son comunes, el
aumento del prurito después la inyección del alérgeno es el efecto secundario mas
común, recomendaciones incluyen pre-medicar con antihistamínicos 30 minutos antes
de la inyección o disminuir la dosis. El choque anafiláctico es muy raro, pero es
importante recomendar a los dueños administrar el tratamiento cuando tengan tiempo
de observar al paciente por al menos una hora después de administrarlo.

Terapia Sintomática

Antihistamínicos - Son seguros, pero su eficacia en DA es limitada. Los


antihistamínicos no pueden ejercer su acción una vez que la histamina ya se ha ligado
a sus receptores, por lo que no se recomiendan para tratar una recidiva o un cuadro
agudo, pero puede utilizar como parte de una terapia de combinación para reducir la
dosis de los glucocorticoides. Ejemplo de antihistamínicos orales incluyen: hidroxizina
(2 mg / kg cada 12 h; clorfeniramina (0.4 mg/kg cada 8-12 h), clemastina (0.1 mg/kg
cada 12 h).

Ácidos grasos Omega-3 y -6 - La suplementación oral con ácidos grasos se ha utilizado


durante muchos años en perros con DA, por su efecto anti-inflamatorio y para la
normalización de la barrera epidérmica.
La suplementación con ácidos grasos esenciales se considera generalmente segura,
pero la eficacia clínica es lenta y puede tomar varias semanas (~8 semanas) para
apreciar cualquier beneficio. Por estas razón, los suplementos de ácidos grasos se
indican para el manejo a largo plazo y como tratamiento adjunto a otras modalidades
de tratamiento como antihistamínicos y glucocorticoides.

Glucocorticoides - Las ventaja de los glucocorticoides incluyen su acción rápida y bajo


costo. Los efectos adversos limitan su uso, especialmente a largo plazo. Los efectos
adversos incluyen - poliuria, polidipsia, polifagia, obesidad, atrofia muscular, cambios
de comportamiento, infecciones secundarias, hiperadrenocorticismo iatrogénico. Los
glucocorticoides son más adecuados para el tratamiento de la DA estacional o como
tratamiento paliativo a corto plazo en caso de recidivas, o mientras que otros
tratamientos hagan efecto (ej. ciclosporina). Los glucocorticoides orales de acción corta
(prednisona, prednisolona, metilprednisolona) se puede administrar una vez al día
durante la primera semana o hasta controlar los signos clínicos. Luego la frecuencia se
debe adaptar a cada paciente, idealmente, reducir la dosis en forma gradual hasta que
se establezca la dosis efectiva más baja, administrada en días alternos. Si se instituye
tratamiento a largo plazo, se recomienda monitorear a los pacientes cada 6 – 12 meses
con perfil bioquímico, hemograma y examen de orina, incluyendo cultivo.
Ciclosporina - es tan eficaz como los glucocorticoides, con menos efectos adversos
menos graves. Tiene un inicio de acción más lento (~ 4 semanas) y tiene un costo
mucho mas alto. No está indicado para el tratamiento de episodios agudos, si no que
para el tratamiento sintomático a largo plazo. Después de un período de 4-6 semanas y
un control efectivo de los signos clínicos, la dosis oral inicial (5 mg/kg cada 24 h) se
puede reducir, en más de la mitad de los pacientes a días alternos y en algunos casos
en forma menos frecuente. Lo efectos adversos, incluyen náuseas, vómitos y diarrea,
más comúnmente durante la fase inicial de tratamiento. Otros efectos adversos menos
comunes, incluyen, hipertricosis, papilomatosis cutánea, hiperplasia gingival; temblores,
e infecciones oportunistas. Estos efectos adversos dependen de la dosis, la duración
del tratamiento y coadministración de otros fármacos inmunosupresores. Si se instituye
tratamiento a largo plazo, se recomienda monitorear a los pacientes cada 6 – 12 meses
con perfil bioquímico, hemograma y examen de orina, incluyendo cultivo.

Oclacitinib- es un inhibidor de Janus quinasa que bloquea


varias citoquinas pruritogénicas y pro-inflamatorias, principalmente IL-31. Es eficaz, tan
eficaz como la ciclosporina y los glucocorticoides. La acción es rápida y tiene un buen
perfil de seguridad. Se recomienda para cuadros agudos y para tratamiento a largo
plazo. Los efectos adversos son raros, pero incluyen anorexia, vómitos y diarrea. En
nuestra practica, si se instituye tratamiento a largo plazo, recomendamos monitorear a
los pacientes cada 6 – 12 meses con perfil bioquímico, hemograma y examen de orina,
incluyendo cultivo.

Cytopoint  - Inyección subcutánea de anticuerpos monoclonales contra IL-31. Es un


nuevo tratamiento disponible para el tratamiento de la DA. En los estudios, el 80% de
los pacientes mostro una reducción significativa del prurito de acuerdo a los
propietarios. Actúa en forma rápida y el efecto dura 4-8 semanas. Tiene un margen de
seguridad amplio y se puede combinar con cualquier otra terapia para alergias y / o
mientras un perro está recibiendo cualquier otro medicamento. Los efectos adversos
son poco comunes e incluyen, diarrea y decaimiento en un pequeño porcentaje de
perros tratados.

Dependiendo de la gravedad de los signos y las expectativas del propietario, se puede


implementar distintos protocolos de tratamiento para el manejo de la DA. El tratamiento
va a depender de las características de cada paciente y del propietario, teniendo en
cuenta la eficacia, seguridad, el costo y las preferencias personales del propietario.
El enfoque del tratamiento debe ser reevaluado regularmente y los seguimientos
frecuentes son indispensables para un manejo exitoso, la mayoría de los casos va a
requerir una combinación de tratamientos para obtener una respuesta adecuada al
mismo tiempo que minimizando los efectos adversos.