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Processo de enfermagem e Roteiro para

anamnese e Exame físico Crie já um per l
Enviado por: Ana Martins | 24 comentários
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PROCESSO DE ENFERMAGEM

Tomada de decisão → pensamento crítico

↓
Resoluçãode problemas, alternativas viáveis + CRIATIVIDADE!

Etapas do processo de Enfermagem:

DESCRIÇÃO
Avaliação = História de saúde/Anamnese + Exame Físico
Material elaborado por mim mesma, seguindo

↓
referências bibliográficas como: Anamnese e
exame físico da Alba Lucia Botura Leite de Barros e
colaboradores, e Clínica Médica: consulta rápida de
Stephen Doral Stefani e Elvino Barros. mais
Diagnóstico de Enfermagem NANDA = problemas de saúde reais e potenciais +
colaboradores.
resultados esperados

↓ TAGS

anamnese exame físico

Planejamento = Plano de cuidados / prescrição de Enfermagem (intervenções NIC) processo de enfermagem

↓ ESTATÍSTICAS

114201 visitas
Implementação = atualização do plano de cuidados + realização das atividades
2596 downloads
prescritas 24 comentários

↓ ARQUIVOS SEMELHANTES

Evolução = avaliar respostas do pcte frente às prescrições de Enfermagem =

compará-las com os resultados esperados. LIVROS RELACIONADOS

OU ENTÃO

Modelo SODIA:
Crie já um per l
S → Subjetivo: o que o pcte relata verbalmente;
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O → Objetivo: o que o enfermeiro tem condições de avaliar usando técnicas o mundo
específicas para o exame físico;

D → Diagnóstico de Enfermagem (NANDA);

I → Intervenção: atividades de enfermagem em prática (NIC);
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 →
A Avaliação: avaliação dos resultados obtidos após a intervenção de
enfermagem (NOC).

HISTÓRIA DE SAÚDE

ANAMNESE

→ Identificação do pcte (I): nome, sexo, raça, estado civil, religião, data e local de
nascimento, procedência, escolaridade e profissão e tipo sanguíneo.

→ Queixa principal (QP): motivo pelo o qual o pcte procurou o serciço de saúde =
pq o senhor está hospitalizado?

→ História da doença atual (HDA): descrição dos sintomas sentidos pelo pcte
desde o surgimento do problema de saúde, há qto tempo surgiram os sintomas, a
intensidade, duração, localização e freqüência dos mesmos; alívio destes
sintomas; hospitalizações relacionadas ao presente problema; outros dados sobre
a doença, como fatores relacionados.

→ Antecedentes fisiológicos e/ou patológicos (AFeP): doenças da infância;

desenvolvimento; alergias; outras doenças desenvolvidas; hospitalizações e/ou
cirurgias anteriores; medicamentos usados, descrevendo quais, posologia e
duração do tto.

→ História patológica familiar (HPF): questionar sobre doenças de pais, irmãos e

cônjuges, principalmente as crônico-degenerativas, infecto-contagiosas e
neoplasias.

→ Hábitos de vida (HV): questionar sobre lazer e recreação, sono e repouso,

atividade física, alimentação e hidratação, eliminações, tabagismo etilismo ou
drogadição, vida sexual.

→ História sócio-econômica (HSE): moradia, saneamento, animais domésticos,

com quem mora, quem é o provedor dos recursos financeiros da família, relações
intrafamiliares.

EXAME FÍSICO

1. Aspecto geral: avaliar a resposta do indivíduo em relação à sua doença, perda

de força muscular ou de peso e o estado psíquico do pct. Classificação = Bom,
regular e mal estado geral.

2. Nível do sensório: Alerta, confuso, sonolento, obnubilado, torporoso e

comatoso (escala de Glasgow).

3. Estado nutricional: avaliar sinais como edema generalizado, turgor frouxo,

cabelos sem brilho, secos e com tons diferentes entre os fios, palidez,
conjuntiva pálida, xerose conjuntival, sangramento gengival, manchas no
esmalte dos dentes, alterações pscimotoras e etc. (+ específico
Nutricionistas)

4. Hidratação: ressecamento de pele (turgor diminuído) e boca, sede ocasional e

queda no débito urinário.

5. Pele: coloração (palidez, cianótica, ictérica), umidade (presença de

ressecamento, oleosidade e sudorese), temperatura (calor ou frio
generalizados ou locais – sinais flogísticos), textura (aspereza, enrugada, fina),
turgor (prega cutânea), integridade/lesões (mácula, pápula, vesícula, bolha,
pústula, erosão, úlcera, fissura, etc) presença de edema.

6. Mucosas: integridade/lesões, coloração e hidratação.

 7. Anexos: unhas, pêlos e cabelos.

8. Cabeça e pescoço: crânio (tamanho do crânio em relação à face, lesões,

cistos sebáceos, hematomas e nódulos no couro cabeludo, distribuição e
alteração na cor dos cabelos, higiene e presença de parasitas - realizar
palpação do crânio), face (coloração da pele e presença de lesões); olhos
(pálpebras = ptose palpebral, nódulos e lesões, edema; globo ocular =
protuso/exoftalmia ou afundamento/enoftalmia;esclerótica =
coloração/icterícia, hemorragia; pupilas = isocóricas ou anisocóricas,
diâmetro, fotorreagência), nariz (forma, tamanho, movimento das asas do
nariz, secreções, lesões, ou epistaxe), seios paranasais (realizar palpação =
hipersensibilidade), ouvidos (forma, higiene, presença de cerume e qtdade,
lesões e sinais flogísticos), boca (coloração da mucosa oral, hálito, lábios,
gengivas, dente, uso de próteses), língua (deve apresentar superfície rugosa,
recoberta por papilas e levemente esbranquiçada ≠ superfície lisa,
hiperimeada e hipertrofia das papilas) avaliar também, a úvula, palato mole,
orofaringe e amígdalas (apresentam-se pqnas ou ausentes nos adultos, exceto
em casos de inflaação), pescoço (mobilidade, simetria, aumento da tireóide,
veias jugulares, pulo carotídeo, palpar linfonodos = dor, ou gânglios).

9. Avaliação cardíaca: pulsos, FC, e PA; inspeção do precórdio = pulsações

normais e anormais e avaliação do ictus cordis; palpação do precórdio = qdo
não viísvel, o ictus cordis pode ser palpado no 5º espaço intercostal; ausculta
= avaliação das bulhas cardíacas, auscultando os 4 focos:

Caracterizar os sons auscultados qto ao ritmo, simetria.

1. Avaliação pulmonar: FR, padrão respiratório (eupineico, bradpineico,

taquipneico, apnéia, dispnéia, etc.), amplitude da respiração (profunda ou
superficial, ausculta de ápice a base bilateralmente = murmúrios vesiculares
ou ridos adventícios (roncos, sibilos, crepitantes).

2. Avaliação abdominal: inspeção = forma abdominal, cicatriz umbilical, etc;

palpação = hipersensibilidade/dor, contorno de órgãos (fígado e baço- este ñ
palpável em casos normais); percursão = predomínio de sons timpânicos,
exceto em regiões onde tenham órgãos como fígado, baço ou vísceras
preenchidas por fezes líquidos; ausculta: verificar a presença dos ruídos
hidroaéreos (de 5 a 35/min), se estão aumentados, diminuídos ou se ã há
ruídos (íleo paralítico).

3. Extremidades: verificação de pulsos (MS’s e MI’s bilateralmente), integridade

da pele (leões, curativos), mobilidade, perfusão, temperatura, presença de
dispositivos intravenosos (gotejamento e composição da medicação
infundida), uso de próteses ou órteses.

4. SINAIS VITAIS: estes podem ser descritos no final ou no início do documento,

ou então distribuídos com seus sistemas correspondentes.

FC

FR

PA

T°
 24 Comentários

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Marcelle Xavier
muito bacana
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Maria José Zezé Enfermeira Gerontóloga em Envelhecimento Saudável e Qualidade de Vida

Excelente
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Pedro Santos FACULDADE DE ENFERMAGEM DE BELO JARDIM

Muito bom
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Danila Ribeiro UNIFRANZ

Muito bom
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Alessandra Matos
me ajudou bastante
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