ASUHAN KEPERAWATAN

Pengkajian
I. Biodata
A. Identitas pasien
1. Nama : Ny.S (perempuan, 38 tahun)
2. Suku bangsa : Jawa indonesia
3. Agama : Islam
4. Status Perkawinan : Kawin
5. Pendidikan pekerjaan : SMA
6. Bahasa yang digunakan : Indonesia
7. Alamat : Jln. Sersan atmari
B. Penanggung jawab
1. Nama : Tn.T (perempuan, 45 tahun)
2. Suku bangsa : Jawa indonesia
3. Agama : Islam
4. Status Perkawinan : Kawin
5. Pendidikan pekerjaan : SMA
6. Bahasa yang digunakan : Indonesia
7. Alamat : Jln. Sersan atmari

II. Alasan masuk rumah sakit

A. Keluhan utama : Muntah campur darah dan BAB warna hitam
B. Riwayat keluhan utama : 5 jam sebelum di bawa ke RS ,muntah,mual-mual dan
muntah bercampur darah sebanyak 4 kali. Satu jam sebelumnya klien BAB campur
darah, klien mengeluh pusing dan lemas.
III. Riwayat kesehatan
Riwayat kesehatan sebelum sakit : Pasien pernah menderita sakit yg sama dan dirawat 3
kali yaitu pada bulan oktober, november dan desember.
IV. Aktivitas hidup sehari-hari
Aktifitas sehari-hari Sebelum sakit Di rumah sakit
A. Makan dan minum Pola makan 3x/hari, Saat ini klien
1. Nutrisi semua makanan disukai dipuasakan
2. Minum dan tidak ada makanan
pantangan
Minum air putih dengan
jumlah = 10 gelas/hari
B. Eliminasi BAB 1X/hari, BAK Intake Output: BAB
2X/hari dan tidak ada klien warna hitam.
kelainan. Urien berkurang
warna kuning.
Konsistensi cair.
Input: 1800 cc
Minum: 1.500 cc
Infus: 500 cc
Output : 2.550
Keringat : 50 cc
Urine: 2.000 cc
Muntah: 500 cc
Balance: -750 cc
C. Istirahat dan tidur Pasien bisa istirahat dan Pasien kurang istirahat
tidur dan tidur
D. Aktivitas Pasien bekerja sebagai Pasien tidak bisa
wiraswasta melakukan aktifitasnya
karena merasa pusing,
lemas, terpasang infus
dan NGT
E. Kebersihan diri Mandi 2x/hari dan tidak Semua kegiatan
ada hambatan dalam perawatan diri pasien
melakukan perawatan
diri
rekreasi Hobinya adalah joging Hanya diam saja
 di pagi hari

V. Psikososial
A. Psikologis : Pasien tampak tidak cemas
B. Sosial : Hubungan dengan anggota keluarga, suami dan anak-anak sangat humoris
dimana pasien ditunggu oleh anaknya secara bergantian.
C. Spiritual : Di rumah melakukan shalat 5 waktu, sedangkan di rumah sakit pasien
tidak melakukan, hanya berdoa di dalam hati
VI. Pemeriksaan fisik
A. Keadaan umum : Pasien tampak sakit berat. Kesadaran komposmenti. GCS 456, TD
100/70 mmhg, NADI 120/ mnit, SUHU 38 C, RR 12
B. Head to Toe
1. Kepala : Bentuk bulat dan ukuran normal. Kulit kepala bersih
2. Rambut : Rambut halus, tampak bersih
3. Mata : tidak ada anemis
4. Hidung : Bentuk normal, tidak ada deviasi septum epiktaksis, peradangan mukosa
dan polip. Fungsi penciuman normal, terpasang NGT
5. Telinga : Serumen dan cairan, pendarahan, peradangan, penggunaan alat bantu,
semuanya tidak ditemukan pada pasien. Ketajaman dan fungsi pendengaran
normal
6. Mulut dan gigi : adanya isi lambung yang bercampur darah dan mukosa kering.
7. Leher : Kelenjar getah bening tidak membesar, dapat diraba, tekanan vena
jugularis tidak meningkat, dan tidak ada kaku kuduk tengkuk
8. Thoraks : Jantung: irama cepat dan lambat.
9. Abdomen : terdengar sonor. Kembung, bising usus 38x/menit.
10. Ekstremitas : Mampu mengangkat tangan tapi dengan pelan-pelan karena saat
bergerak dirasakan nyeri
11. Integumen : Kulit keriput, akral dingin
12. Genetalia: kotor, terdapat pendarahan
VII. Pemeriksaan penunjang
A. Laboratorium
Tanggal 12-12-2001: darah lengkap hb 7,8 gr/dl, leukosit 6,4 x 10 9/L, PCVB: 0,24,
GDA 271, SGOT 49, BUN 37, Elektrolit 0,38
 B. Radiologi : tanggal 12-12-2001, kesimpulan normal
C. EKG/USGTVP : Tidak ada
D. Endoskopi : tidak ada
Terapi tanggal 12-12-2001:
Ranitidin 2 XI,Vit. K.

ANALISA DATA
No DATA PENYEBAB MASALAH
1. Subyektif : Pasien Muntah dan berak darah Resiko kekurangan
mengatakan muntah Intake cairan volume cairan
darah 4x 1 cangkir, Menurun
berak warna hitam,
mual-mual dan nafsu Volume cairan menurun
makan menurun
Obyektif: Akral dingin,
TD 120/70 mmhg,
NADI 120X/ menit,
suhu 37,8 C, terpasang
NGT, GC warna hitam
2. Subyektif: mengeluh Keringat dingin Gangguan perfusi
pusing dan lemas jaringan
Obyektif : Hb 7,8 gr %, Pendarahan esofagus
konjungtiva
pucat,keringat dingin HB menurun
akral dingin

Oksigen dan glukosa

menurun

Perfusi terganggu

3. S: Perdarahan esofagus Resiko gangguan

 klien mengeluh mual pemenuhan nutrisi
O: Penumpukan darah di
Terpasang NGT, Status lambung
puasa
Rangsangan HCL

Mual
Diagnosa Keperawatan

1. Risiko kekurangan volume cairan.

Tujuan: setelah diberi perwatan 2x24 jam, kebutuhan cairan terpenuhi.
kH:
- tanda vital stabil
- haluaran urin normal
- turgor baik
- mukosa lembab
2. Gangguan perfusi jaringan
Tujuan: setelah diberi perwatan 1x24 jam, perfusi jaringan adekuat
kH:
- TTV stabil
- Akral hangat
- GDA normal
- Haluaran urin adekuat
3. Resiko gangguan pemenuhan nutrisi
Tujuan: setelah diberi perawatan 1x24 jam, kebutuhan nutrisi terpenuhi.
kH:
- BB stabil
- Menunjukkan peningkatan nafsu makan

Intervensi Keperawatan
No Diagnosa Intervensi Rasional Paraf
1. Resiko 1. catat karakteristik 1. Membantu dalam
kekurangan muntah atau membedakan
 volume drainase. distres gaster.
cairan 2. awasi tanda-tanda 2. Sebagai indikasi
vital perkembangan
3. catat respon kebutuhan cairan.
fisiologis klien 3. Mengukur berat
terhadap perdarahan atau lamanya
(gelisah, pucat, episode perdarahan
berkeringat, 4. Memberikan
takipnea, takikardi) pedoman
4. awasi masukan dan pengantian cairan.
haluaran cairan 5. Mengunjungi
5. pertahankan tirah tekanan intra
baring dan tinggikan abdominal dan
kepala tempat tidur mencegah refluks
6. kolaborasi gaster.
- Berikan cairan RL
20 tetes
- GC tiap 6 jam
- Berikan obat-
obatan: transamin
3x1 amp, vit K
3x1 amp.

2. Gangguan 1. Observasi keluhan 1. perubahan

perfusi pusing kesadaran menunjukkan
jaringan 2. Lakukan keadekuatan
pengukuran ttv perfusi serebral
tiap 2 jam 2. menunjukkan
3. Kaji keadaan kulit indikasi
dingin, sianosis, adekuatanya
keringat, pengisian keseimbangan
kapiler cairan
4. Catat haluaran 3. fasokontriksi adalah
 urine respon simpatis
5. Kolaborasi terhadap
- Berikan penunrunan
Cairan IV volume sirkulasi
- Berikan 4. penuruman perfusi
oksigen dapat
- Siapkan menyebabkan
transfusi gagal ginjal
3. Resiko 1. Kaji karakteristik 1. Indentifikasi
gangguan cairan NG. pendarahan
pemenuhan 2. Selama puasa, 2. Pengganti intake
nutrisi pertahankan cairan nutrisi dan cairan.
intrafena dengan 3. Pemberian bubur
tetesan 20 tetes halus mencegah
3. Apabila cairan NG distensi lambung
jernih 4 kai berikan 4. Memenuhi
makan bubur halus kebutuhan
secara bertahan tubuhdan
4. Jadwalkan diet meningkatkan daya
tinggi kaleri dan tahan tubuh
protein 5. Perlu perencanaan
5. Kolaborasi diet untuk
Rujuk ke ahli gizi mempenuhi
kebutuhan nutrisi
Implementasi Keperawatan

No Diagnosa Hari/tanggal Jam Tindakan Paraf

1. Resiko 24- 10-2016 08.00 1. Mencatat

kekuranga karakteristik
n volume muntah atau
cairan drainase.
08.15 2. Mengawasi
tanda-tanda vital
08.20 3. Mencatat respon
fisiologis klien
terhadap
perdarahan
(gelisah, pucat,
berkeringat,
takipnea,
takikardi)
08.40 4. Mengawasi
masukan dan
haluaran cairan
08.50 5. Mempertahankan
tirah baring dan
meninggikan
kepala tempat
tidur
09.15 6. Mengkolaborasik
an
- Memberikan
cairan RL 20
tetes
- GC tiap 6
jam
- Memberikan
 obat-obatan:
transamin
3x1 amp, vit
K 3x1 amp.
2. Gangguan 25-10-2016 08.00 1. Mengobservasi
perfusi keluhan pusing
jaringan 08.15 kesadaran
2. Melakukan
08.20 pengukuran ttv
tiap 2 jam
3. Mengkaji
keadaan kulit
08.30 dingin, sianosis,
keringat,
pengisian
kapiler
4. Mencatat
haluaran urine
08.45 5. Berkolaborasi
- Berikan
Cairan IV
- Berikan
oksigen
- Siapkan
transfusi
Resiko
3. gangguan 26-10-2016 08.00 1. Mengidentifikasi
pemenuha pendarahan
n nutrisi 08.05 2. Mengganti intake
nutrisi dan
cairan.
08.15 3. Memberikan
bubur halus
 mencegah
distensi lambung
08.25 4. Melakukan
Pemenuhan
kebutuhan tubuh
dan
meningkatkan
daya tahan tubuh
08.35 5. Melakukan
perencanaan diet
untuk memenuhi
kebutuhan nutrisi
Evaluasi Keperawatan
No Diagnosa Hari/Tanggal Evaluasi Paraf
1. Resiko 24-10-2016 S:
kekurangan Klien mengatakan merasa
volume lebih segar setelah diberi
cairan pengobatan.
O:
Gastric cooling lambuk tidak
warna hitam lagi, tidak
keringat dingin, akral hangat.
TD: 110/70 mmhg
S: 37 C
A:
Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
2. Gangguan 25- 10-2016 S:
perfusi Klien mengeluh pusing.
jaringan O:
Akral dingin, Hb 7,8.
Konjungtiva pucat
A: Masalah teratasi sebagian.
P: Lanjutkan intervensi.
3. Resiko 26-10-2016 S:
gangguan Klien mengatakan nafsu
pemenuhan makan meningkat, mual (-)
nutrisi O:
BB stabil
A:
Masalah teratasi
P: Hentikan Intervensi