ASUHAN KEPERAWATAN

Contoh Kasus

Ny. H usia 29 tahun,agama islam, suku bangsa jawa, pekerjaan Ibu rumah tangga. Alamat tinggal Jl.
Kerinci 39 Sumbersari, Jember. masuk RS Tanggal 03 Maret 2015 Klien masuk rumah sakit karena keluhan
sesak napas dan batuk yang disertai dahak yang telah dirasakan selama 1 minggu terakhir. Keluhan ini
terjadi saat klien sesak dan batuk sewaktu bangun pagi dan semakin meningkat ketika beraktivitas.

Hasil pengkajian klien didapatkan klien mengeluh sesak, batuk berdahak dengan dahak berwarna putih
kental, dan klien merasa sesaknya berkurang setelah dilakukan pengasapan (nebulizer). Klien terlihat
cemas. Klien mengaku tidak nafsu makan. Klien juga mengatakan mempunyai riwayat asma sejak kecil
dan klien mengatakan bahwa ada salah satu anggota keluarganya yang memiliki riwayat asma, yaitu
ibunya.

Pemeriksaan fisik pada klien didapatkan hasil: rongga dada simetris, retraksi dinding dada (+), taktil
fremitus simetris antara kiri dan kanan, suara napas klien terdengar wheezing, resonan pada perkusi
dinding dada, dan sputum berwarna putih kental. Dari hasil observasi didapatkan hasil: tingkat
kesadaran: kompos mentis, dan hasil TTV: TD = 130/70 mmHg, RR = 36x/menit, HR = 76x/menit, suhu =
37o C.

Hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan hasil: Hb = 15,5 gr%, leukosit = 17.000/mm3, trombosit
260.000/mm3, Ht = 47vol%. Klien saat ini mendapatkan terapi: IVFD RL 20 tts/i, Pulmicort, Ventolin,
Bisolvon dan O2 dengan nasal kanul 2 L. Pada pemeriksaan penunjang X-ray dada/thorax, didapatkan
hasil paru dalam batas normal.
Pengkajian

Tanggal / jam MRS : 03 Maret 2015, pukul 14.00 WIB

Ruang : Alamanda

No. Register : –

Dx. Medis : Asma Bronkial

Tanggal Pengkajian : 03 Maret 2015. Pukul 15.00 WIB

Identitas Klien

Nama : Ny. H

Umur : 29 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Suku / bangsa : Jawa

Bahasa : Jawa, Indonesia

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Status : Sudah menikah

Alamat : Jl. Kerinci 39 Sumbersari, Jember

Penanggung jawab :

Nama : Tn. J

Umur : 30 tahun

Pekerjaan : Swasta

Alamat : Jl. Kerinci 39 Sumbersari, Jember

Hubungan dengan klien : Suami

Keluhan Utama

Klien mengeluh dadanya sesak dan batuk.

Riwayat Keperawatan Sekarang

Klien datang ke rumah sakit pukul 14:00 WIB Klien mengatakan selama 1 minggu terakhir menderita
sesak, batuk pilek, demam yang disertai dahak putih kental.

Riwayat Keperawatan Dahulu

Klien mengatakan bahwa sejak kecil menderita asma, klien pernah masuk rumah sakit di RS Paru Jember
Agustus 2012 karena sesak selama 2 minggu. Klien mengatakan sedang menjalani pengobatan terapi
yang di berikan dokter. Klien mengatakan Asma akan timbul saat dingin, akibat debu dan mencium bau
yang menyengat.

Riwayat Kesehatan Keluarga

Klien mengatakan bahwa ibu klien juga menderita penyakit yang sama dengan klien.

Pengkajian 11 Pola Fungsional Kesehatan dari Marjory Gordon

Persepsi dan pemeliharaan kesehatan

Apabila sakit, klien segera berobat ke rumah sakit/puskesmas.

Pola nutrisi / metabolik

Program diit RS : bubur kasar

Intake makanan :

Sebelum sakit : 3x sehari,makan habis 1 porsi, sayur, lauk-pauk

Selama sakit : 3x sehari makan habis 3-4 sendok sayur, lauk-pauk

Intake cairan :

Sebelum sakit : 5 – 7 gelas sehari, air putih

Selama sakit : 3 – 4 gelas sehari, air putih

Pola eliminasi

Buang air besar :

Sebelum sakit : 1x sehari, warna kuning

Selama sakit : 1x sehari, warna kuning

Buang air kecil :

Sebelum sakit : 6 – 7x sehari,warna kuning.

Selama sakit : 3 – 4x sehari, warna kuning, tidak terpasang DC

Pola aktivitas dan latihan

Sebelum sakit :

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3

Makan/minum V

Mandi V

Toileting V

Berpakaian V

Mobilitas ditempat tidur V

Berpindah V

Ambulasi / rom V

Ket :

0 = mandiri
1 = alat bantu

2 = dibantu oranglain

3 = dibantu orang lain dan alat

Selama sakit :

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3

Makan/minum V

Mandi V

Toileting V

Berpakaian V

Mobilitas ditempat tidur V

Berpindah V

Ambulasi / rom V

Ket :

= mandiri

= alat bantu

= dibantu oranglain

= dibantu orang lain dan alat

Pola tidur dan istirahat

Lama tidur siang 2 jam

Lama tidur malam 7 jam

Pasien mengatakan tidak ada masalah dengan tidurnya

Pola kognitif dan persepsi sensori

Kelainan pada pola persepsi dan kognitif akan mempengaruhi konsep diri pasien dan akhirnya dapat
mempengaruhi jumlah stressor yang dialami pasien sehingga kemungkinan terjadi serangan asma
berulang akan semakin tinggi.

Pola persepsi diri

Klien yakin penyakitnya akan sembuh.

Pola seksualitas dan reproduksi

Klien sudah menikah dan mempunyai 2 orang anak.

Pola peran hubungan

Klien sebagai istri sekaligus ibu rumah tangga yang mempunyai hubungan

baik dengan keluarganya.

Pola managemen koping – stress

Klien mengatakan apabila ada masalah selalu dibicarakan dengan keluarganya.

Sistem nilai dan kepercayaan

Klien beragama Islam dan selalu berdoa untuk kesembuhannya.

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Umum

Keadaan umum : klien tampak sesak

Kesadaran : kompos mentis

Tekanan darah : 130/70 mmHg

Frekuensi nafas : 36x/menit

Nadi :76x/menit

Suhu : 37o C

Pemeriksaan fisik head to toe

Kepala

Mata : Konjungtiva ananemis, sclera anikterik, lensa jernih, pupil isokor, reflek cahaya langsung
+/+

Thorax

Paru

– Inspeksi : gerakan dada kanan dan kiri simetris

– Palpasi : taktil fremitus kanan dan kiri simetris, retraksi dinding dada (+)

– Auskultasi : suara napas klien terdengar wheezing

Jantung

– Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat

– Palpasi : iktus kordis teraba di ICS V

– Auskultasi : suara jantung normal, bunyi tambahan (-)

Abdomen

Inspeksi : perut cembung, asites (-)

Palpasi : nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), hepar tidak teraba

Perkusi : timpani

Auskultasi : bising usus normal

Ekstremitas

Superior : Oedem (-)

Sianosis(-)

Akral dingin(-)
Turgor kulit : normal

Inferior : Oedem(-)

Sianosis(-)

Akral dingin(-)

Turgor kulit : normal

Hasil Pemeriksaan Diagnostik

Hasil Pemeriksaan Laboratorium

Hasil pemeriksaan Ny.H didapatkan hasil sebagai berikut.

Sputum berwarna putih kental

Hb = 15,5 gr%

Leukosit = 17.000/mm3

Trombosit 260.000/mm3

Ht = 47vol%

Hasil Pemeriksaan Radiologi

Gambaran radiologi pada asma pada umumnya normal. Pada waktu serangan menunjukan gambaran
hiperinflasi pada paru-paru yakni radiolusen yang bertambah dan peleburan rongga intercostalis, serta
diafragma yang menurun. Akan tetapi bila terdapat komplikasi, maka kelainan yang didapat adalah
sebagai berikut:

Bila disertai dengan bronkitis, maka bercak-bercak di hilus akan bertambah.

Bila terdapat komplikasi empisema (COPD), maka gambaran radiolusen akan semakin bertambah.

Bila terdapat komplikasi, maka terdapat gambaran infiltrate pada paru

Bila terjadi pneumonia mediastinum, pneumotoraks, dan pneumoperikardium, maka dapat dilihat
bentuk gambaran radiolusen pada paru-paru.

Hasil Pemeriksaan Elektrokardiografi

Gambaran elektrokardiografi yang terjadi selama serangan dapat dibagi menjadi 3 bagian, dan
disesuaikan dengan gambaran yang terjadi pada empisema paru yaitu :

Perubahan aksis jantung, yakni pada umumnya terjadi right axis deviasi dan clock wise rotation.

Terdapatnya tanda-tanda hipertropi otot jantung, yakni terdapatnya RBB ( Right bundle branch block).

Tanda-tanda hopoksemia, yakni terdapatnya sinus tachycardia, SVES, dan VES atau terjadinya depresi
segmen ST negative.

Hasil Pemeriksaan X-ray dada/thorax

Hal pemeriksaan yang didapatkan hasil paru dalam batas normal.

Problem List

No Tanggal Data Problem Etiologi Paraf

1 03 Maret 2015 DS:

1. Pasien mengeluh sesak napas dan batuk yang disertai dahak yang telah dirasakan selama 1 minggu
terakhir.

2. Keluhan ini terjadi saat klien sesak dan batuk sewaktu bangun pagi dan semakin meningkat ketika
beraktivitas.

DO:

Pemeriksaan Fisik:

a. suara napas klien terdengar wheezing

b. sputum berwarna putih kental

c. tingkat kesadaran: kompos mentish

d. TTV: RR = 36x/menitBersihan jalan nafas tidak efektifBronkopasme à dispnea, wheezing, batuk

sputumRZ203 Maret 2015DS:

1. Pasien mengeluh sesak napas dan batuk yang disertai dahak yang telah dirasakan selama 1 minggu
terakhir.

2. Pasien mengatakan merasa gelisah karena adanya penumpukan sekret

DO:
Pemeriksaan Fisik:

a. suara napas klien terdengar wheezing

b. resonan pada perkusi dinding dada

c. sputum berwarna putih kental

d. tanda-tanda vital: RR = 36x/menitGangguan pertukaran gasGangguan suplai oksigen (Alveoli

Tertutup à hipoksemia)RZ303 Maret 2015DS:

1. Pasien mengeluh sesak napas dan batuk berdahak dengan sputum berwarna putih kental yang
telah dirasakan selama 1 minggu terakhir.

2. Keluhan ini terjadi saat klien sesak dan batuk sewaktu bangun pagi dan semakin meningkat ketika
beraktivitas.

DO:

Pemeriksaan Fisik:

a. Klien tampak cemas

b. suara napas klien terdengar wheezing

c. TTV: RR = 36x/menit, suhu = 37o CIntoleransi aktivitasKelemahan dan keletihan à ketidakadequatan
suplai OksigenRZ403 Maret 2015DS :

1. Pasien mengaku tidak nafsu makan

2. Intake makanan :

a. Sebelum sakit : 3x sehari,makan habis 1 porsi, sayur, lauk-pauk

b. Selama sakit : 3x sehari makan habis 3-4 sendok sayur, lauk-pauk

3. Intake cairan :

a. Sebelum sakit : 5 – 7 gelas sehari, air putih

b. Selama sakit : 3 – 4 gelas sehari, air putih

DO:

1. Makanan pasien tidak habisPerubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuhAnoreksia à deficit
cairan dan nutrisiRZ
Prioritas Diagnosis Keperawatan

Dx I : Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d bronkospasme ditandai dengan

DS:

Pasien mengeluh sesak napas dan batuk yang disertai dahak yang telah dirasakan selama 1 minggu
terakhir.

Keluhan ini terjadi saat klien sesak dan batuk sewaktu bangun pagi dan semakin meningkat ketika
beraktivitas.

DO:

Pemeriksaan Fisik:

suara napas klien terdengar wheezing

resonan pada perkusi dinding dada

sputum berwarna putih kental

TTV: RR = 36x/menit

Dx II : Gangguan pertukaran gas b.d gangguan suplai oksigen (bronkospasme) ditandai dengan

DS:

Pasien mengeluh sesak napas dan batuk yang disertai dahak yang telah dirasakan selama 1 minggu
terakhir.

Keluhan ini terjadi saat klien sesak dan batuk sewaktu bangun pagi dan semakin meningkat ketika
beraktivitas.
DO:

Pemeriksaan Fisik:

retraksi dinding dada (+)

suara napas klien terdengar wheezing

resonan pada perkusi dinding dada

sputum berwarna putih kental

TTV: RR = 36x/menit

Dx III : Intoleransi aktivitas b.d ketidakadequatan suplai Oksigen ditandai dengan

DS:

Pasien mengeluh sesak napas dan batuk berdahak dengan sputum berwarna putih kental yang telah
dirasakan selama 1 minggu terakhir.

Keluhan ini terjadi saat klien sesak dan batuk sewaktu bangun pagi dan semakin meningkat ketika
beraktivitas.

DO:

Klien tampak cemas

Suara napas klien terdengar wheezing

Pemeriksaan Fisik:

TTV: RR = 36x/menit, suhu = 37o C

Dx IV : Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d anoreksia ditandai dengan
DS:

Pasien mengaku tidak nafsu makan

Intake makanan :

Sebelum sakit : 3x sehari,makan habis 1 porsi, sayur, lauk-pauk

Selama sakit : 3x sehari makan habis 3-4 sendok sayur, lauk-pauk

Intake cairan :

Sebelum sakit : 5 – 7 gelas sehari, air putih

Selama sakit : 3 – 4 gelas sehari, air putih

DO:

Makanan pasien tidak habis

Nursing Care Plan

No Tanggal Jam No Dx Perencanaan Paraf

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

1. 03 Maret 2015 15.00 WIB

IMenunjukkan bersihan jalan nafas yang efektif setelah dilakukan perawatan selama 2×24 jam, yang
ditandai oleh:

1. Mempunyai jalan nafas yang paten

2. Klien tidak merasa sesak nafas

3. Klien dapat mengeluarkan secret secara efektif

4. Irama nafas teratur

5. Pada pemeriksaan auskultasi

Whezing (-)

Frekuensi pernafasan (20-30 x/menit)b. Auskultasi bunyi nafas. Catat adanya bunyi nafas

c. Ukur frekuensi pernafasan. Catat rasio inspirasi-ekspirasi

d. Kaji pasien untuk posisi nyaman. Misalnya Peninggi kepala tempat tidur

e. Bantu klien nafas dalam

f. Kolaborasi pemberian obat golongan B2

g. Ajarkan pasien dan keluarga tentang makna perubahan pada sputum seperti warna, karakter,
jumlah, dan baua. Beberapa derajat spasme bronkus terjadi dengan obstruksi jalan nafas

b. Pernafasan dapat melambat

c. Peninggi kepala tempat tidur mempermudah pernafasan dengan menggunakan gravitasi.

d. Ventilasi maksimal membuka lumen jalan nafas dan meningkatkan gerakan secret ke dalam jalan
nafas.
e. Pemberian bronkodilator via inhalasi akan langsung menuju area bronkus yang mengalami spasme
sehingga lebih cepat berdilatasi

f. Mencegah pasien dan keluarga merasa cemas saat melihat perubahan secret pasienZK2.03 Maret
201519.00 WIBIIPertukaran gas adekuat setelah dilakukan perawatan selama 2×24 jam dengan

Kriteria hasil:

1. Klien menunjukkan perbaikan ventilasi dan oksigenasi jaringan adekuat dengan AGD dalam batas
normal (pH = 7,35 – 7,45; PaO2 = 80 – 100 mmhg; PaCO2 =38 – 45 mmhg)

2. RR 16-20 x/menit

3. Sianosis (-)

4. Dispnea (-)

5. Klien mau berpartisipasi dalam program pengobatan sesuai tingkat kemampuana. Kaji frekuensi,
kedalaman pernapasan. Catat penggunaan otot aksesori, nafas bibir

b. Tinggikan kepala tempat tidur, bantu pasien untuk memilih posisi yang mudah bernafas

c. Kolaborasi untuk pemantauan analisis GDA

d. Kolaborasi pemberian bronkodilator secara aerosol

e. Ajak keluarga untuk berpartisipasi dengan memanggil perawat jika pasien mengalami asmaa.
Berguna dalam evaluasi derajat distress pernafasan

b. Pengiriman oksigen dapat diperbaiki dengan posisi semifowler

c. PaCO2 yang meningkat dapat menandakan terjadinya kegagalan penafasan

d. Untuk memberikan aksi bronkodolator langsung kedalam pernafasan sehingga dapat memperbaiki
pertukaran gas

e. Keluarga adalah orang yang selalu berada disisi klien, yang akan mengetahui lebih banyak mengenai
kondisi klienZK3.04 Maret 201507.00 WIBIIISetelah dilakukan perawatana selama 2×24 jam, pasien
dapan menoleransi aktivitas yang biasa dilakukan ditandai dengan.

1. Klien menunjukkan peningkatan toleransi terhadap aktifitas yang dapat diukur dengan tidak adanya
dyspnea dan kelemahan yang berlebihan.

2. TTV dalam batas normal.

3. Frekuensi pernafasan saat beraktivitas dalam batas normala. Evaluasi respon pasien terhadap
aktivitas. Catat laporan dispnea, peningkatan kelemahan atau kelelahan dan perubahan tanda vital
selama dan setelah aktivitas.

b. Berikan lingkungan tenang dan batasi pengunjung sealama fase akut sesuai indikasi, dorong
penggunaan manajemen stress dan pengalih yang tepat

c. Jelaskan pentingnya istirahat dalam rencana pengobatan dan perlunya kesimbangan aktivitas dan
istirahat
d. Bantu aktivitas perawatan diri yang diperlukan. Berikan kemajuan peningkatan aktivitas selama fase
penyembuhan

e. Libatkan keluarga dalam pemenuhan kebutuhan pasien.a. Menetapkan kemampuan atau

kebutuhan pasien dan memudahkan pilihan intervensi

b. Menurunkan stress dan rangsangan berlebihan, meningkatkan istirahat

c. Tirah baring dipertahankan selama fase akut untuk menurunkan kebutuhan metabolik,menghemat
energi untuk penyembuhan. Pembatasan aktivitas ditentukan dengan respon individual pasien terhadap
aktivitas dan perbaikan kegagalan pernapasan

d. Meminimalkan kelelahan dan membantu keseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen

e. menunjukan kerja sama dan pasien merasa lebih diperhatikanZK4.04 Maret 201514.00
WIBIVPemenuhan kebutuhan nutrisi klien terpenuhi setelah dilakukan intervensi selama 3×24 jam
dengan kriteria hasil :

a. nafsu makan pasien akan kembali normal

b. menunjukan pemahaman kebutuhan diet individu

c. menunjukan peningkatan berat badan sesuai tujuan dalam nilai laboratorium normalb. Catat
status nutrisi klien pada penerimaan, catat turgor kulit, berat badan dan derajat kekurangan berat badan,
riwayat mual/muntah

c. Pastikan pola diet pasien, yang disukai/tak disukai

d. Dorong orang terdekat untuk membawa makanan dari rumah dan untuk membagi dengan pasien
kecuali kontraindikasi

e. Rujuk ke ahli diet untuk menentukan komposisi dieta. Berguna dalam mendefinisikan
derajat/luasnya masalah dan pilihan intervensi yang tepat

b. Membantu dalam mengidentifikasi kebutuhan khusus. Pertimbangkan keinginan individu dapat

memperbaiki masukan diet

c. Membuat lingkungan social lebih normal selama makan dan membantu memenuhi kebutuhan
personal dan cultural

d. Memberikan bantuan dalam perencanaan diet dengan nutrisi adekuat untuk kebutuhan metabolik
dan dietZK

Implementation

No Dx I

No Tanggal Jam Implementasi Evaluasi Formatif Paraf

1. 03 Maret 2015 15.00 WIB a. Mengauskultasi bunyi nafas. Mencatat adanya bunyi nafas

b. Mengukur frekuensi pernafasan. Mencatat rasio inspirasi-ekspirasi.

c. Mengkaji klien untuk posisi nyaman. Misalnya Peninggi kepala tempat tidur
d. Membantu klien nafas dalam

e. Berkolaborasi pemberian obat golongan B2

f. Mengajak keluarga ikut serta dalam latihan nafas dalama. Terdengar bunyi nafas klien wheezing

b. Fase inspirasi klien lebih lambat dari pada fase ekspirasi.

c. Klien merasa lebih nyaman dengan menggunakan peninggi kepala di tempat tidur

d. Klien dapat mengontrol dispneu

e. Klien merasa lebih nyaman, spasme jalan nafas klien menurun

f. Klien mampu melakukan nafas dalam dengan baik dan benarZK

No Dx II

No Tanggal Jam Implementasi Evaluasi Formatif Paraf

1. 03 Maret 2015 19.00 WIB a. Mengkaji frekuensi, kedalaman pernapasan. Catat

penggunaan otot aksesori, nafas bibir
b. Meninggikan kepala tempat tidur, bantu pasien untuk memilih posisi yang mudah bernafas

c. Berkolaborasi untuk pemantauan analisis GDA

d. Berkolaborasi pemberian bronkodilator secara aerosol

e. Mengajak keluarga untuk berpartisipasi dengan memanggil perawat jika pasien mengalami asmaa.
Terlihat pasien masih menggunakan otot bantu pernafasan

b. Pasien merasa lebih baik saat posisi kepala lebih tinggi

ZK
No Dx III

No Tanggal Jam Implementasi Evaluasi formatif Paraf

1. 04 Maret 2015 07.00 WIB a. Mengevaluasi respon pasien terhadap aktivitas. Mencatat
laporan dispnea, peningkatan kelemahan atau kelelahan dan perubahan tanda vital selama dan setelah
aktivitas.

b. Memberikan lingkungan tenang dan membatasi pengunjung selama fase akut sesuai indikasi,
mendorong penggunaan manajemen stress dan pengalih yang tepat

c. Menjelaskan pentingnya istirahat dalam rencana pengobatan dan perlunya keseimbangan aktivitas
dan istirahat

d. Membantu aktivitas perawatan diri yang diperlukan. Memberikan kemajuan peningkatan aktivitas
selama fase penyembuhan

e. melibatkan keluarga dalam pemenuhan kebutuhan pasien.a. TD=110/70

S = 36,8 C

N =98x/menit

RR= 30x/ menit

b. pasien beristirahat

c. pasien mengerti dan mau melakukannya

d. Pasien terlihat lebih baik dan lebih nyamanZK

No Dx IV

No Tanggal Jam Implementasi Evaluasi formatif Paraf

1. 04 Maret 2015 14.00 WIB a. Mencatat status nutrisi klien pada penerimaan, catat turgor
kulit, berat badan dan derajat kekurangan berat badan, riwayat mual/muntah

b. Memastikan pola diet pasien, yang disukai/tak disukai

c. Mendorong orang terdekat untuk membawa makanan dari rumah dan untuk membagi dengan
pasien kecuali kontraindikasi

d. Merujuk ke ahli diet untuk menentukan komposisi dieta. Pasien terlihat lebih baik

b. Pasien mau makan namun hanya setengah porsiZK

Evaluasi/SOAPIE

No Tanggal/Jam No. Dx EvaluasiParaf

1. 05 Maret 2015

15.00 WIBIS = Sesak berkurang, batuk berdahak masih ada

O = TD :110/80 mmhg, Suhu : 37 C, Nadi 97 x/menit, Nafas : 24 x/ menit, wheezing (+)

A = masalah teratasi sebagian

P = Terapi lanjutkan

I = Ajarkan klien batuk efektif

E = Klien memperagakan latihan batuk efektif dengan tepatZK2.05 Maret 2015

19.00 WIBIIS = Pasien merasakan sesaknya berkurang, dan keadaannya lebih baik

O = TD : 110/80 mmhg, suhu 36C, nadi 90 x/menit, RR= 24x/menit, wheezing (+)

A = masalah teratasi sebagian

P = Terapi dilanjutkan

I = Ajarkan klien nafas dalam

E = Klien memperagakan latihan nafas dalam dengan tepatZK3.06 Maret 2015

07.00 WIBIIIS = Pasien merasakan sesaknya berkurang, namun merasa masih lemah
O = TD : 110/80 mmhg, suhu 37 C, nadi 95 x/menit, RR= 25x/menit, wheezing (+)

A = masalah teratasi sebagian

P = lanjutkan intervensi keperawatan

I = Anjurkan pasien untuk istirahat

E = Klien istirahatZK4.06 Maret 2015

14.00 WIBIVS = Pasien mengatakan mulai nafsu makan namun masih ada sedikit rasa mual

O = makanan habis ¼ porsi

A = masalah teratasi sebagian

P = lanjutkan intervensi keperawatan

I = berikan makanan kesukaan pasien yang sesuai dengan diet pasien

E = pasien tidak mual, makanan habis 1 porsiZK