Seguimiento postratamiento para hombres con tumores testiculares de células

germinales

Autores:
William K Oh, MD
Jerome P Richie, MD, FACS
Editor de sección:
Philip W Kantoff, MD
Editor Adjunto:
Michael E Ross, MD

Divulgaciones del colaborador

Todos los temas se actualizan a medida que hay nuevas pruebas disponibles y
nuestro proceso de revisión por pares está completo.
Revisión bibliográfica actual hasta: dic. 2017. | Última actualización de este
tema: 07 de junio de 2017.

INTRODUCCIÓN - Los tumores de células germinales testiculares (TCG) son uno de los
neoplasmas sólidos más curables debido a la mejor estadificación y técnicas quirúrgicas,
el uso de quimioterapia combinada basada en platino y la disponibilidad de marcadores
tumorales séricos (subunidad beta de la gonadotropina coriónica humana [beta -hCG],
alfa fetoproteína [AFP] y lactato deshidrogenasa [LDH]) para controlar la respuesta al
tratamiento y la presencia de una enfermedad oculta. Para los hombres con TCG
testiculares, la tasa de supervivencia a cinco años es superior al 95 por
ciento. (Consulte "Descripción general del tratamiento de los tumores de células
germinales testiculares" y "Marcadores tumorales séricos en tumores de células
germinales testiculares" ).

El seguimiento y la vigilancia de la recurrencia en hombres que completaron su

tratamiento inicial definitivo para el cáncer testicular se revisarán aquí. El uso de
marcadores tumorales séricos durante el tratamiento inicial de TCG testiculares se analiza
por separado.

●(Consulte "Marcadores tumorales séricos en tumores de células germinales

testiculares", sección "Monitorización de la respuesta al tratamiento" ).

●(Ver "Vigilancia activa después de la orquiectomía para tumores de células

germinales testiculares en etapa I" ).

SEGUIMIENTO ONCOLÓGICO : al finalizar el tratamiento, la vigilancia es apropiada

para:

●Hombres con TCG testiculares en estadio I de bajo riesgo tratados solo con
orquiectomía. (Ver "Vigilancia activa después de orquiectomía para tumores de
células germinales testiculares en etapa I" ).
 ●Hombres con una respuesta completa, definidos como marcadores tumorales
séricos postratamiento normales (alfafetoproteína [AFP], gonadotropina coriónica
humana beta [beta-hCG] y / o lactato deshidrogenasa [LDH]) y sin evidencia de
enfermedad en estudios de imagen.

●Hombres con una respuesta parcial, definida como marcadores tumorales estables
o en disminución (sin normalización). Esto puede estar asociado con evidencia de
enfermedad persistente en las imágenes.

El cuidado de seguimiento de rutina para los hombres que completaron con éxito el
tratamiento del cáncer testicular consiste en exámenes periódicos y exámenes físicos
(incluido el examen testicular), evaluación de los marcadores tumorales séricos (beta-
hCG, AFP y / o LDH) y estudios radiográficos.

Los factores que influyen en la naturaleza e intensidad del seguimiento después de la

finalización de la terapia definitiva incluyen histología (seminoma versus tumores no
seminomatosos de células germinales [NSGCT]), riesgo de recurrencia y tratamiento
(particularmente el uso de cirugía o radioterapia para tratar el retroperitoneo ganglios
linfáticos).

Los hombres que tienen marcadores tumorales en aumento y / o enfermedad progresiva

documentada radiográficamente después del tratamiento deben evaluarse para detectar
la enfermedad recurrente. (Ver 'Detección de enfermedad recurrente' a continuación).

Duración del seguimiento después del tratamiento : la intensidad del seguimiento se

guía en parte por la probabilidad de recaída a lo largo del tiempo.

●Para los hombres con seminoma, el tiempo medio de recaída es de 14 meses, pero
hasta un tercio de las recaídas ocurren más de tres años después de la finalización
del tratamiento [ 1 ].

●Para los hombres con TCGNS, más del 95 por ciento de las recaídas ocurren
dentro de los primeros dos años posteriores a la orquiectomía [ 1 ].

Aunque la mayoría de las recaídas ocurren dentro de los primeros cinco años tanto para
el seminoma como para el TCGNS, las recidivas tardías son raras pero pueden ocurrir
[ 2,3 ]. En un estudio que evaluó 1949 pacientes, 10 de 1123 hombres con seminoma (0,8
por ciento) y 15 de 826 hombres con TCGNS (1,8 por ciento) recurrieron más de cinco
años después del diagnóstico original [ 2 ]. Otras series han informado una mayor
incidencia de recurrencias tardías [ 4,5 ], pero estas pueden estar sujetas a un sesgo de
derivación.

Por lo tanto, el seguimiento es más intenso durante los primeros uno o dos años después
del tratamiento y luego disminuye gradualmente. Sin embargo, la mayoría de los grupos
ahora recomiendan que el seguimiento continúe durante al menos 10 años después del
tratamiento inicial debido al riesgo de recaída tardía. El tratamiento de los TCG
testiculares recurrentes se analiza en otro lugar. (Consulte "Diagnóstico y tratamiento de
tumores de células germinales testiculares recurrentes y refractarios" ).

Enfoques de monitoreo : los enfoques básicos utilizados para controlar a un hombre

después de la terapia definitiva para un TCG testicular incluyen:

●Historial y examen físico (ver 'Historial y examen físico' a continuación)

●Marcadores tumorales séricos (ver "Marcadores tumorales séricos" a continuación)

●Imágenes del tórax, el abdomen y la pelvis (consulte "Estudios radiográficos"

a continuación)

No hay ensayos aleatorizados prospectivos que hayan definido la estrategia de

seguimiento óptima para los hombres que completaron su tratamiento inicial. (Ver 'Pautas
para el seguimiento' a continuación).

Historial y examen físico : los antecedentes y la exploración física posteriores al

tratamiento se deben realizar con el mismo cronograma que la medición de los
marcadores tumorales. Se debe prestar especial atención a las regiones ganglionares
cervicales y supraclaviculares, el examen abdominal (por la presencia de masas o
hepatomegalia) y la presencia de signos o síntomas neurológicos. (Ver 'Pautas para el
seguimiento' a continuación).

Examination of the contralateral testis should be performed at each visit because of the
higher incidence of contralateral testis cancer in men with unilateral GCTs and of testis
cancers in men with primary extragonadal GCTs. (See "Epidemiology of and risk factors
for testicular germ cell tumors" and "Extragonadal germ cell tumors involving the
mediastinum and retroperitoneum" and "Approach to the care of long-term testicular
cancer survivors", section on 'Contralateral testicular cancer'.)

Marcadores tumorales séricos : para los hombres que han completado la terapia
definitiva, los marcadores tumorales (beta-hCG, AFP y LDH) deben medirse con la misma
frecuencia que la historia y el examen físico. De estos, AFP es el más sensible para
detectar la enfermedad recidivante, mientras que LDH es el menos sensible y menos
específico [ 6 ].

Para los hombres con TCGNS, las concentraciones séricas de beta-hCG y / o AFP son
elevadas en el 85 por ciento de los pacientes en el momento del diagnóstico. Después del
tratamiento, las mediciones periódicas de beta-hCG en suero y AFP representan los
medios más sensibles para detectar la recaída temprana. (Ver 'NSGCT' a continuación).

Para los hombres con seminoma, generalmente monitoreamos los marcadores tumorales
séricos, aunque la recaída casi siempre se detecta mediante un examen o mediante
imágenes [ 6,7 ]. Beta-hCG se incrementa en 15 a 20 por ciento de aquellos con
enfermedad avanzada. Sin embargo, la AFP, por definición, nunca es elevada en
pacientes con seminoma puro [ 8 ]. Aunque la LDH es un marcador tumoral menos
sensible y menos específico que la beta-hCG o la AFP, puede ser el único marcador
elevado en algunos hombres con seminoma. (Consulte "Seminoma" a continuación
y "Marcadores tumorales séricos en tumores de células germinales testiculares", sección
sobre "Gonadotropina coriónica humana" y "Marcadores tumorales séricos en tumores de
células germinales testiculares", sección sobre "Alfafetoproteína" ).

Estudios radiográficos : las radiografías de tórax se pueden realizar con la misma

frecuencia que los marcadores tumorales como un componente del programa de
vigilancia postratamiento. O bien la tomografía computarizada (TC) o la resonancia
magnética (RM) se utilizan para controlar la recurrencia de la enfermedad en el abdomen
o la pelvis. Sin embargo, no hay datos firmes que respalden el beneficio de estos
estudios. (Ver 'Pautas para el seguimiento' a continuación).

●En una serie, 290 hombres con cáncer testicular diseminado fueron seguidos en un
protocolo de vigilancia posterior al tratamiento que incluía marcadores tumorales
séricos, examen físico y radiografías de tórax después de lograr una remisión
completa de la quimioterapia [ 9 ]. La recaída del tumor fue documentada en 33 (11.4
por ciento). La recaída fue detectada por el aumento de los marcadores tumorales
solo en 27 (82 por ciento) y por el aumento de los marcadores de tumores más el
examen físico anormal en cuatro hombres. Un total de 10,160 radiografías de tórax
de rutina se realizaron durante la vigilancia, y ninguno desempeñó un papel en la
detección de recaída tumoral. Antes del inicio del tratamiento para la enfermedad
recidivante, todos los pacientes menos uno tenían marcadores tumorales séricos
elevados.

●La utilidad de las exploraciones de TC periódicas del abdomen y la pelvis se evaluó

en una serie de 170 hombres sometidos a vigilancia después de una orquiectomía
para los TCGNS en estadio I [ 10 ]. La historia y el examen físico, los marcadores
tumorales séricos, la TC del abdomen y la pelvis y la radiografía de tórax
proporcionaron la evidencia inicial de progresión en 38, 71, 71 y 8 por ciento de los
pacientes, respectivamente. La eliminación de la radiografía de tórax de rutina del
protocolo de vigilancia no habría alterado la detección de la enfermedad progresiva.

Existen preocupaciones reales sobre el riesgo de segundos tumores malignos debido a la

radiación de las tomografías computarizadas. Los esfuerzos para reducir la cantidad de
radiación mediante el uso de diferentes técnicas, como la MRI, o el cambio en el número y
/ o lafrecuencia de las tomografías computarizadas continúan siendo un área de
investigación activa. (Consulte "Riesgos relacionados con la radiación de las imágenes" ).

Pautas para el seguimiento : no existen ensayos prospectivos aleatorizados que

definan la estrategia de seguimiento óptima para los hombres que completaron su
tratamiento inicial. Múltiples grupos urológicos y oncológicos han publicado guías o
recomendaciones basadas en la histología (TCGNS versus seminomas) y el estadio de la
enfermedad usando datos de estudios observacionales [ 8,11-16 ]. Aunque existen
algunas diferencias en las pautas entre estos grupos, todas dependen de la historia del
intervalo y el examen físico, la evaluación de los marcadores tumorales séricos, las
radiografías de tórax para evaluar la enfermedad pulmonar y la TC o la IRM para evaluar
el abdomen y la pelvis.

Nuestro enfoque es consistente con las pautas de seguimiento de National

Comprehensive Cancer Network [ 17 ]:

NSGCT

●Vigilancia activa después de la orquiectomía inguinal para la enfermedad

clínica en estadio I- Se debe obtener un historial y examen físico, y marcadores
tumorales séricos (AFP, beta-hCG y LDH) cada dos meses durante el primer año,
cada tres meses durante el segundo año, cada cuatro a seis meses en el año 3,
luego disminuyendo a anualmente comenzando el año 5. La TC del abdomen y la
pelvis debe obtenerse cada cuatro a seis meses en el año 1, disminuyendo
gradualmente a anualmente en el año 3 o 4. La monitorización de la radiografía de
tórax está indicada a los 4 y 12 meses para pacientes con estadio clínico IA
enfermedad, y luego anualmente a partir de entonces. Para aquellos con enfermedad
en estadio IB, la radiografía de tórax debe monitorearse cada dos meses durante el
primer año y luego disminuir gradualmente a anualmente comenzando el año 5.
Debido a la cantidad de radiación de tomografías en pacientes jóvenes, por lo demás
sanos, métodos para reducir la radiación. tales como protocolos de dosis de
radiación baja o estudios de MRI, están siendo evaluados. (Ver"Vigilancia activa
después de orquiectomía para tumores de células germinales testiculares en etapa
I" ).

●Etapa clínica IB tratada con quimioterapia adyuvante : se debe obtener una

historia y examen físico, y marcadores tumorales cada tres meses durante los años 1
y 2, cada seis meses en los años 3 y 4, y luego anualmente. La radiografía de tórax y
la TC del abdomen y la pelvis deben realizarse anualmente los primeros dos años y
repetirse solo si se indica clínicamente a partir de entonces.

●Etapa patológica II tratada con disección de ganglios linfáticos

retroperitoneales (RPLND) sin quimioterapia adyuvante : debe realizarse una
historia y un examen físico, una radiografía de tórax y marcadores tumorales cada
dos o tres meses durante los años 1 y 2, disminuyendo gradualmente a cada seis
meses en año 4, y luego una vez al año comenzando en el año 6. La tomografía
computarizada del abdomen y la pelvis se debe realizar a los tres o cuatro meses y
se repite solo si se indica clínicamente a partir de entonces.
 ●Etapa patológica II administrada con RPLND y quimioterapia adyuvante para
la enfermedad patológica en estadio II : se debe obtener una historia y un examen
físico, una radiografía de tórax y marcadores tumorales cada seis meses durante los
dos primeros años y anualmente a partir de entonces. La TC del abdomen y la pelvis
debe obtenerse después de RPLND y según lo clínicamente indicado a partir de
entonces.

●Estadio clínico II / III administrado con quimioterapia con o sin RPLND

después de la quimioterapia : se debe obtener un historial y examen físico,
radiografía de tórax y marcadores tumorales cada dos meses durante el primer año,
cada tres meses durante el segundo año y cada seis meses después durante cinco
años. La radiografía de tórax se indica cada seis meses durante los primeros dos
años y anualmente durante los años 3 y 4. La TC abdominal y pélvica se indica cada
seis meses durante el primer año y nuevamente al final del segundo año.

Seminoma

●Enfermedad en Etapa I

•Hombres sometidos a vigilancia activa después de la orquiectomía

inguinal : se debe obtener una historia y un examen físico, y marcadores
tumorales (AFP, beta-hCG y LDH) cada tres a seis meses durante el primer año,
cada 6 a 12 meses en los años 2 y 3, y luego anualmente. La TC del abdomen y
la pelvis debe obtenerse a los 3, 6 y 12 meses, cada 6 a 12 meses en los años 2
y 3, y luego cada 12 a 24 meses en los años 4 y 5. La radiografía de tórax solo
se realiza si clínicamente indicado. (Ver "Vigilancia activa después de
orquiectomía para tumores de células germinales testiculares en etapa I" ).

•Hombres tratados con terapia adyuvante (quimioterapia o radioterapia) :

se debe obtener una historia y un examen físico, y marcadores tumorales (AFP,
beta-hCG y LDH) cada 6 a 12 meses para los años 1 y 2, y anualmente a partir
de entonces. La TC del abdomen y la pelvis debe realizarse anualmente durante
los años 1 a 3 y luego, según lo indicado clínicamente a partir de entonces. Se
debe realizar una radiografía de tórax solo si está clínicamente indicado.

●enfermedad de Etapa II-III

•Hombres tratados con radioterapia en los ganglios ilíaco ipsilateral y

paraaórtico : se debe obtener una historia y un examen físico, y marcadores
tumorales (AFP, beta-hCG y LDH) cada tres meses para el año 1, luego cada
seis meses hasta el año 5 , y luego anualmente hasta el año 10. La TC del
abdomen y la pelvis debe realizarse a los tres meses y entre los 6 y los 12
meses durante el año 1, luego anualmente durante los años 2 y 3, y
posteriormente según lo indicado clínicamente. La radiografía de tórax debe
obtenerse cada seis meses para los años 1 y 2.
 •Hombres tratados con quimioterapia combinada : debe realizarse una
historia y un examen físico, radiografía de tórax y marcadores tumorales (AFP,
beta-hCG y LDH) cada dos meses para el año 1, disminuyendo gradualmente a
cada seis meses en el año 3, luego anualmente a partir del año 5. Para los
hombres tratados con RPLND posquimioterapia, se debe realizar una TC del
abdomen y la pelvis de tres a seis meses después de la cirugía y,
posteriormente, según lo indicado clínicamente. La radiografía de tórax debe
realizarse cada dos meses durante el primer año, cada tres meses durante el
segundo año y anualmente a partir de entonces.

Detección de enfermedad recurrente : los marcadores tumorales en aumento y / o la

presencia de enfermedad progresiva documentada radiográficamente son generalmente
un indicador de recurrencia o progresión de la enfermedad. Los hombres que exhiben
cualquiera de estos durante la vigilancia son candidatos para un tratamiento
posterior. (Consulte "Diagnóstico y tratamiento de tumores de células germinales
testiculares recurrentes y refractarios" ).

Interpretando los marcadores tumorales séricos - marcadores tumorales séricos rara

vez son un signo de recurrencia entre los hombres con seminoma [ 6,7 ]. Sin embargo,
nuestro enfoque para interpretar marcadores tumorales séricos depende del escenario:

●Para los hombres que experimentaron una disminución en los marcadores

tumorales séricos durante el tratamiento pero que no se normalizaron al final del
tratamiento, consideramos que un aumento en AFP o beta-hCG es un signo de
recurrencia de la enfermedad. Sin embargo, ningún nivel particular de aumento es
patognomónico de una recidiva tumoral.

●Para los hombres que normalizaron los marcadores tumorales séricos, no

consideramos los valores que fluctúan (o aumentan) sino que permanecen dentro del
rango normal como un signo de recaída.

●Para hombres con un nivel de AFP estable pero elevado (es decir, nivel de AFP 25
por ciento más alto que el límite superior de lo normal), consideramos que un
aumento en la AFP o beta-hCG es un signo de recurrencia de la enfermedad.

Nódulos pulmonares : los hombres que recibieron bleomicina como parte de su

tratamiento original están en riesgo de toxicidad pulmonar durante el seguimiento. Esto
puede presentarse en las imágenes (radiografía de tórax o tomografía computarizada)
como lesiones nodulares poco después de la finalización de la quimioterapia ( tabla 1 )
[ 18 ]. Característicamente, estos son subpleurales en su ubicación, y los marcadores
tumorales séricos son normales. (Consulte "Lesión pulmonar inducida por
bleomicina" y "Enfoque para el cuidado de sobrevivientes de cáncer testicular a largo
plazo", sección sobre "Lesión pulmonar inducida por bleomicina" ).
Síndrome del teratoma creciente - Los elementos teratomatosos benignos pueden
agrandarse durante o después de la quimioterapia, imitando una enfermedad progresiva o
recidivante [ 19 ]. En tales pacientes, los marcadores tumorales pueden ser normales. La
resección quirúrgica completa está indicada en lugar de la quimioterapia
adicional. (Ver "Aproximación a la cirugía después de la quimioterapia para tumores de
células germinales testiculares avanzados", sección sobre "Justificación para la resección
de masas residuales en pacientes con TCGNS" ).

Elevación falsamente positiva de beta-hCG en suero : debido a que existe cierta

reactividad cruzada con la hormona luteinizante (LH), puede producirse una elevación
positiva falsa de la hCG sérica en hombres con hipogonadismo, que puede ocurrir
después de la quimioterapia sistémica. La administración de testosterona puede resolver
este problema. (Consulte "Marcadores tumorales séricos en tumores de células
germinales testiculares" y "Características clínicas y diagnóstico de hipogonadismo
masculino" y "Causas de hipogonadismo secundario en hombres" y "Método para el
cuidado de sobrevivientes de cáncer testicular a largo plazo", sección "Hipogonadismo" ' .)

COMPLICACIONES RELACIONADAS CON EL TRATAMIENTO : los hombres que han

recibido tratamiento para un TCG testicular corren el riesgo de complicaciones tardías de
la terapia, así como de recurrencia del cáncer. Las complicaciones inmediatas y tardías
del tratamiento en hombres con TCG testiculares se discuten en detalle en otra
parte. (Consulte "Toxicidad relacionada con el tratamiento en hombres con tumores de
células germinales testiculares" y "Enfoque para el cuidado de sobrevivientes de cáncer
testicular a largo plazo" ).

RESUMEN - Los tumores de células germinales testiculares (TCG) son uno de los
neoplasmas sólidos más curables debido a los avances en el tratamiento, incluida la
quimioterapia basada en cisplatino y el uso de marcadores tumorales séricos para
controlar la respuesta al tratamiento y detectar una enfermedad residual mínima. Se
requiere un tratamiento agresivo de la enfermedad recidivante para mantener la alta tasa
de curación al mismo tiempo que se minimiza la toxicidad asociada con el
tratamiento. (Consulte "Descripción general del tratamiento de los tumores de células
germinales testiculares" y "Diagnóstico y tratamiento de los tumores de células germinales
testiculares recurrentes y refractarios" ).

●La mayoría de los pacientes que recaerán lo harán dentro de los primeros uno o
dos años después de su tratamiento inicial. Las recaídas tardías (después de cinco
años) pueden ocurrir pero son raras. La intensidad del seguimiento viene dictada por
la histología del tumor original (seminoma frente a TCG no seminomatosos) y la
etapa y el riesgo de recurrencia en la presentación original.

● Elseguimiento oncológico después del tratamiento inicial incluye la historia y el

examen físico, el control de los marcadores tumorales séricos (beta-gonadotropina
coriónica humana [beta-hCG], alfa-fetoproteína [AFP]) para evidencia de recurrencia
 y estudios de imágenes (radiografía de tórax, magnética imágenes de resonancia
[MRI] o tomografía computarizada [CT] de abdomen y pelvis). Los programas
óptimos para el seguimiento no se han definido en ensayos clínicos, pero se han
establecido pautas empíricas basadas en la experiencia observacional. (Ver 'Pautas
para el seguimiento' más arriba.)

●Varias situaciones clínicas pueden simular una recaída tumoral y se deben

distinguir cuidadosamente de una recaída verdadera para evitar el
sobretratamiento. Estos incluyen nódulos pulmonares secundarios a lesión pulmonar
por bleomicina , el creciente síndrome de teratoma y la elevación falsamente positiva
de beta-hCG que se debe a hipogonadismo. (Ver "Detección de enfermedad
recurrente" másarriba).

●Además del seguimiento oncológico, los hombres tratados exitosamente para TCG
testiculares requieren vigilancia por complicaciones del
tratamiento. (Consulte "Toxicidad relacionada con el tratamiento en hombres con
tumores de células germinales testiculares" y "Enfoque para el cuidado de
sobrevivientes de cáncer testicular a largo plazo" ).

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