METODOLOGIA DELCUIDADO EN ENFERMERÍA

DEPARTAMENTO DE ENFERMERÍA
ESCUELA DE ENFERMERÍA

PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERIA DEL ADULTO

I. VALORACION:
A) DATOS DE IDENTIFICACION: FECHA: __________
 Nombre: __________________________________
 Edad: ___________ Sexo: femenino( ) masculino( )
 Grado de instrucción:
 Modo de ingreso: camilla( ) silla de ruedas( ) caminando( ) otros( )
 Numero telefónico: _______________________
 Procedencia: ____________________________
 Dirección: ___________________________________________________________
 NºCama: _________ Servicio: _____________ Institución: ___________________
 Tipo de familia: _____________________ Integrantes: ________________________
___________________________________________________________________
 Dx. Médico Actual: ____________________________________________________
 Tratamiento actual:

B) DOMINIOS:
DOMINIO 1: PROMOCIÓN DE LA SALUD
Clases: Toma de conciencia y manejo de la salud
Conocimiento sobre actividades para mantener su salud (nutrición, ejercicios, estrés, etc.)
_______________________________________________________________________
Mantenimiento de los síntomas de enfermedad dentro de los límites esperados
__________________________________________________________________
Actividades que realiza para mantener su salud_____________________________
Consume: Alcohol ( ) Cigarrillos ( )
Desde cuando ______________________ Con que frecuencia ________________
Conocimiento del daño que ocasiona _____________________________________
Hábitos higiénicos personales ___________________________________________
__________________________________________________________________
Inmunizaciones _____________________________________________________
Vivienda: Vive en Casa Propia ( ) Alquilada ( ) prestada ( )
Como es el entorno donde vive __________________________________________

DOMINIO 2: NUTRICIÓN
Clases: Ingestión, digestión, absorción, metabolismo e hidratación
Hábitos alimenticios _____________________________________________________
_________________________________________ Numero de comidas al día:_____ ____
Tipo de dieta: ______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Apetito __________________________ Aumento de peso( ) perdida de peso ( )
Estado de la mucosa oral ________________________________________________
Estado dental ________________________ Encías ____________________________
Lengua _________________________ Labios ________________________________
Presencia de:
Anorexia ( ) Vómitos ( ) Nauseas ( )
Dolor gastrointestinal: _____________________________________________________
Otros: _________________________________________________________________
Problemas cutáneos (descripción y localización)
Edema ___________________________ Heridas _________________
Apositos ___________________________ Drenajes ________________
Vías intravenosas ______________________________________________

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Cantidad de líquidos que toma al día _______________________________________

DOMINIO 3: ELIMINACIÓN/INTERCAMBIO
Clase 1 Sistema Urinario
Características de la orina: Color______________________ Olor ______________
Cantidad ____________en 24 hrs. Hábitos de eliminación urinaria _____________
Medidas para facilitar la micción _________________________________________
Presencia de:
Urgencia para orinar Polaquiuria Disuria Hematuria
Incontinencia urinaria Globo vesical Obstrucción Glucosuria
Infección de Vías Urinarias Nicturia Goteo
Clase 2 Sistema Gastrointestinal
Características de las evacuaciones: Olor___________________ Color__________
Consistencia _________________________ Hábitos de eliminación intestinal en 24 horas
____________________ Medidas para facilitar la defecación _______________
Presencia de:
Peristaltismo Distensión abdominal Incontinencia
Flatulencia Dolor al evacuar Fisuras
Hemorroides Halitosis Ostomias
Actividad física insuficiente ______ Debilidad de los músculos abdominales________
Malos hábitos alimenticios ________________________________________________
Clase 3 Sistema Integumentario
Temperatura ___________ Perdidas insensibles (sudoración) __________________

Clase 4 Sistema Pulmonar

Presencia de:
Esputo Rinorrea Función respiratoria Secreción pulmonar

DOMINIO 4: ACTIVIDAD REPOSO

Clase 1 Reposo y sueño
Cuantas horas duerme al día _______Tiempo que tarda en conciliar el sueño ______
Despierta durante el sueño ____________________ Frecuencia ________________
Como se encuentra al despertar ___________________________________________
Acostumbra algún método para conciliar el sueño _____________________________
Presencia de:
Insomnio Bostezos Hipersomnio Pesadillas
Alucinaciones Ojeras Sonambulismo Ronquidos
Terrores nocturnos Enuresis
Factores que interrumpan su descanso y sueño ____________________________
Clase 2 Actividad / ejercicio
Hábitos de actividad y ejercicio _________________________________________
Realiza algún ejercicio ________________________________________________
Actividades recreativas ________________________________________________
Limitaciones para el movimiento _________________________________________
Actividades que realiza para su auto cuidado ______________________________
Presencia de reflejos ___________Cuales?_________________________________
Clase 3 Equilibrio de la energía
Presencia de:
Disnea Estertores Arritmias
Cianosis Fatiga Espasmos
Clase 4 Respuestas Cardiovasculares / respiratorias
Cifras Características
Frecuencia cardiaca ____________________________________________________
Frecuencia Respiratoria. ________________________________________________
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Pulso ________________________________________________________________
Llenado capilar _________________________________________________________
Tensión arterial _________________________________________________________
Pulsos periféricos _______________________________________________________
Aumento de peso:
Clase 5 Autocuidado
Incapacidad en preparar ( ), ingerir ( ) alimentos
Incapacidad para realizar su higiene:__________________________________________
A que hora suele bañarse
Qué productos de higiene emplea habitualmente
Qué productos cosméticos faciales usa
Tiene algún problema en la higiene de la piel
Momentos de realizar el lavado de manos, higiene oral, higiene perineal, lavado de cabello:
________________________________________________________________________
Cómo lo realiza el lavado de manos, higiene oral, higiene perineal, lavado de cabello:
________________________________________________________________________
Incapacidad para vestirse ____________________________________________________
Higiene personal __________________________________________________________
Higiene de su entorno _______________________________________________________

DOMINIO 5: PERCEPCIÓN/COGNICIÓN
Clase 1 Atención
Falta de atención a los estímulos _________________________________________
Alteración de las capacidades perceptuales_________________________________
Presencia de:
Hemiplejía Ceguera unilateral
Enfermedad Neurológica Traumatismos
Clase 2 Orientación
Interpretación del entorno ______________________________________________
Falta de orientación respecto a:
Tiempo ( ) Espacio ( ) Persona ( )
Desorientación en ambientes conocidos ___________ Desconocidos __________
Presencia de:
Cefalea ( ) Vértigos ( ) Alteraciones en el lenguaje ( )
Paresias ( ) Dolor ( ) Mov. Coordinados ( )
Alteración en la atención ________________________________________________
Clase 3 Sensación / percepción
Presencia de problemas:
Ojos/ Visuales ____________________________________________________________
Oídos/ Auditivos _______________________________________________________
Nariz/ Olfatorios _______________________________________________________
Lengua/ Gustativos _____________________________________________________
Piel/ Tacto ____________________________________________________________
adormecimiento _______________________________________________________
Observar si presenta:
Falta de concentración ________________________ Agitación _________________
Cambios en el patrón de conductas _____________________ Irritabilidad ________
Alteración de los patrones de comunicación _________________________________
Clase 4 Cognición
Observar si existen:
Confusión aguda __________________________________________________________
Actitud psicomotora ______________________ Escala de Glasgow ______________
Incapacidad para aprender ___________ Retener ___________ Recordar ________
Alteración de la interpretación o respuesta a los estímulos ______________________
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Seguimiento inexacto de las instrucciones __________________________________

Interpretación inexacta del entorno __________ Facilidad para distraerse ________
Clase 5 Comunicación
Atención a mensajes verbales ____________________________________________
Percepción correcta de mensajes verbales _________________________________
Incapacidad para hablar _____________ Negativa voluntaria para hablar ________
Expresión de mensajes: Claros ( ) Concisos ( ) Comprensivos ( )

DOMINIO 6: AUTOPERCEPCIÓN
Auto descripción ______________________________________________________
Opinión de si mismo __________________________________________________
Factores que afecten su autoestima _______________________________________
Alteraciones sensoperceptivas ___________________________________________
Estado de animo _____________________________________________________
Como se siente en el ambiente hospitalario ________________________________
Conocimientos de sus necesidades de auto cuidado ________________________
Habilidad emocional: Llanto _________ Tristeza __________ Emoción ______
Conductas de evitación, control o reconocimiento del propio cuerpo ___________

DOMINIO 7: ROL/RELACIONES
Personas con las que convive diariamente _________________________________
Descripción del ambiente familiar ________________________________________
Lugar que ocupa en la familia _________________ Número de hermanos _______
Características de la relación del niño con sus familiares_____________________
Ayuda que la enfermera puede darle ______________________________________
Ocupación (rol) _______________________________________________________

DOMINIO 8: SEXUALIDAD

MUJER:
Menarquia _______________ Días por ciclo _____________ FUM _______________
Desarrollo de los genitales externos _________________________________________
Practicas sexuales ________________ _____________ No. de parejas _____________
Practica algún método de Planificación familiar ________ Cual? ___________________
Fecha de la ultima toma de Papanicolau ______________________________________
Autoexploración de mamas ________________________________________________
No. de Embarazos _______________ Partos _______________ Cesáreas _________
No. de hijos __________________ Presencia de dismenorrea ___________________
Relación en armonía con la pareja: SI ( ) NO ( ) No tiene ( )

HOMBRE:
Desarrollo de los genitales externos _________________________________________
Pubarquia _______________________ Cambios en el timbre de voz ____________
Practicas sexuales _______________________________________________________
Problemas de identidad sexual _____________________________________________
Relación en armonía con la pareja: SI ( ) NO ( ) No tiene ( )

DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRÉS

Clase 1 Respuesta postraumática
Reacciones ante un trauma físico o psicológico
Falta de atención Agresión Alteración del estado de humor
Hipervigilancia Vergüenza Desesperanza
Culpa Temor Negatividad

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Respuesta Física:
Deterioro funcional ( ) Dermatitis ( ) Trastorno del sueño ( )
Cambio del rol social ( ) Cansancio ( ) otro: ______________

Clase 2 Respuestas de afrontamiento

Afrontamiento:
Inefectivo _____________ Defensivo _______________ Inadaptación ____________
Duelo ____________ Negación _________________ Ansiedad _______________
Familiar:
Aceptación familiar ____________________ Integración familiar _________________
Clase 3 Estrés neurocomportamental
Presencia de:
Irritabilidad _________ Temblores __________ Movimientos exagerados __________
Contracciones ___________________ Movimientos descoordinados ______________
Bradicardia ___________ Taquicardia ________________ Arritmias ______________
Bradipnea _____________ Taquipnea ______________ Apnea ________________
Color pálido _________ Cianótico _________ Moteado __________ Enrojecido ______
Cefalea ___________ Escalofríos ___________ Sabor metálico en la boca _________

DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES

Religión que práctica: _____________________________________________________
Sus prácticas religiosas o ideas culturales interfieren con su enfermedad ____________
Sus prácticas religiosas o ideas culturales interfieren con su tratamiento _____________
Relaciona su enfermedad con alguna creencia _________________________________
Valores que práctica: _____________________________________________________

DOMINIO 11: SEGURIDAD Y PROTECCIÓN

Presencia de riesgos de sufrir alguna lesión o daño en :
Mucosa oral _________________ Integridad cutánea ___________________________
Dentición ______________________ Integridad tisular __________________________
Presencia de riesgos de sufrir:
Asfixia _________________________ Limpieza de vías aéreas ___________________
Caída _________________________ Traumatismo ____________________________
Protección:
Efectiva ________________________ Inefectiva _______________________________
Comentarios:______________________________________________________________

DOMINIO 12: CONFORT

Clase 1 Confort físico
Dolor: Agudo ( ) Crónico ( )
Localización ______________________________________________________________
características_ ____________________________________________________________
Presencia de:
Diaforesis ( ) Agitación ( ) Gemidos ( ) Llantos ( )
Palidez ( ) Aumento de la salivación ( ) Taquicardia ( )
Posición antialgica para evitar el dolor ( ) Dilatación pupilar ( )
Otras características: _____________________________________________________
Clase 2 Confort ambiental
Características: Opinión del usuario Opinión del entrevistador
Ventilación ________________________ __________________________
Iluminación ________________________ __________________________
Amplitud ________________________ __________________________
Privacidad ________________________ __________________________

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Clase 3 Confort social

Personas significativas de soporte (Familiares, grupos, amigos) Sí ( ) No ( )
Especificar:__________________________________________________________________
Retraimiento ( ) Mutismo ( ) Búsqueda de soledad ( )
Intereses inadecuado o inmaduro para la edad o etapa del desarrollo ( )

DOMINIO 13 DOMINIO 1: CRECIMIENTO Y DESARROLLO

Clase 1 Crecimiento
Peso: ______ Talla: ________ Edad: _____ Congruencia edad, peso y talla: SI ( ) NO ( )
Desnutrición: SI ( ) NO ( ) Anemia: SI ( ) NO ( ) Anorexia: SI ( ) NO ( )
Aumento/ perdida de peso: SI ( ) NO ( ) Obesidad: SI ( ) NO ( )
Trastornos congénitos o genéticos: SI ( ) NO ( )
Enfermedades crónicas: SI ( ) NO ( )
Prematuridad: SI ( ) NO ( )

II. PROCESO DEL DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

Presentación de datos Confrontación con literatura Diagnóstico
relevantes o significativos (considere bibliografía)

III. PLANIFICACION DE LOS CUIDADOS

Diagnóstico de Objetivos y / o Intervenciones de Razón o fundamento Evalu
enfermería resultados enfermería científica ación
esperados NOC NIC NOC

IV. EJECUCION
V. EVALUACION
BIBLIOGRAFIA

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