Lesiones traumáticas de la pierna y tobillo

Fracturas de pierna
Conceptos:
 Platos tibiales o platillos tibiales (extremo proximal de la tibia)
 Pierna (de metáfisis a metáfisis de la tibia y peroné). Se ve comprometido el segmento diafisiario
de ambos huesos.
 Pilón tibial (ensanchamiento de la tibia hacia distal). Es frecuente, la “Comparación con
marraqueta”, debido tejido cortical delgado que es capaz de aguantar todo el peso del cuerpo.
Cuando se rompe, el tejido esponjoso se ve afectado y ocurre la fractura. Para que ocurra esta
lesión, se necesita alta energía. Son fracturas complejas que involucran la articulación.
 Tobillo. Luxofracturas: El maléolo está por debajo de la línea articular del pilón tibial. Cuando
los maléolos se ven comprometidos, se habla de fractura de tobillo.

Platos tibiales

Pierna

Pilón tibial

*Para nombrar una fractura de tibia, manda la fractura que de mayor energía. Por ejemplo, si hay
fractura de tibia, y está involucrado el pilón tibial, se habla de “Fractura de pilón tibial”.
Tipos de fracturas de pierna:
- Oblicuas (habitualmente son espiroideas)  Fuerzas torsionales que rompen las líneas de
carga
- Transversas (por golpe directo. Por baja superficie de contacto, son altamente inestables)
- Pilón tibial (con o sin compromiso del maléolo o peroné)  Impacto  fuerza axial. Es
frecuente en personas que tienen choques frontales en vehículos.
*Energía de fractura: Variará de acuerdo a las palancas necesarias para romper un hueso.

Radiología
 Solo 2 placas AP y lateral
 Con visualización de ambas articulaciones (en caso de que no salgan por el tamaño del
paciente, se pide al radiólogo que tome la radiografía desde más distal)
  Caso de pilón tibial. Oblicuas y TAC
 Pilón tibial: Mucho compromiso del tejido esponjoso. IMPORTANTE OBSERVAR CON TAC.

Tratamiento
 Yeso bota larga hendida o férula de extremidad completa para bloquear rotación a nivel de
rodilla.
 Es importante inmovilizar en posición funcional. Desde el pie al tobillo, de rodilla al muslo. La
idea es que la extremidad no rote.
 La gran mayoría son quirúrgicas. Derivación a especialista

Lesiones Traumáticas de Tobillo

Articulación del tobillo: Se encuentra debajo del pilón tibial
 Superficies que
deben ser iguales

Imágenes:
 Superficies articulares de la tibia que se articulan con la parte superior del astrágalo.
 Los maléolos tienen su superficie articular hacia medial en el caso del peroné y lateral en el
caso del maléolo tibial.
 Estas estructuras forman un segmento (“como corchetito”), llamado Mortaja.
 Mortaja: La indemnidad de la mortaja determina el manejo, es decir, si hay necesidad de
corregir la anatomía (operar o no operar).
 El peroné está más atrás que la superficie tibial. Para ver la posición de la mortaja (por lateral),
se ve radiográficamente en rotación interna de 20°. La distancia de separación de las 3
superficies (peroné, tibial y de pilón), deben ser exactamente iguales. Si no es así el caso,
debe ser corregido.
 Bajo el maléolo peroneo están los tendones del peroneo (corto y largo), y más abajo los
tendones que son estabilizadores secundarios.

Consideraciones funcionales
 Movilidad y extensión
- Flexión dorsal: 20°
- Flexión plantar: 40°
 Otros movimientos del pie
- Rotación interna, aducción, inversión (articulación subastragalina)
- Rotación externa, abducción, eversión (complejos)
- Pronación (complejos)
- Supinación (complejos)
Los movimientos de inversión y eversión son importantes, ya que de acuerdo hacia qué lado
se rota el pie, se determinará el grado de estrés y el tipo de lesión que se producirá.

Tipos de lesiones
  Lesiones de partes blandas
Se afectan los complejos ligamentarios; complejo lateral con el peroneo astragalino anterior,
peroneo calcáneo que pasa bajo los tendones peroneos, y peroneo astragalino posterior. Al medio
de los ligamentos Peroneo calcáneo y peroneo astragalino posterior, se encuentra en retináculo de
los peroneos.
Además, existen otros complejos ligamentarios importantes: Ligamentos sindesmales que
mantienen unidos los huesos peroneo y tibia.
- Esguinces

 Lesiones esqueléticas
- Fracturas maleolares

 Esguinces:
Lesión con desgarro de magnitud variable en el aparato capsulo-ligamentoso de la articulación del
tobillo.
 Desgarro parcial del ligamento
 Destrucción completa del aparato capsuloligamentoso

Clasificación de esguinces
 Grado I: Leves, con ruptura parcial de ligamentos externos e internos
 Grado II: mediana, con ruptura del ligamento, pero sin signos clínicos de subluxación de la
articulación
 Grado III: Graves, signos desgarro ligamento interno, externo y tibio-peroneos. Desgarro
capsular .Subluxación aun cuando el estudio radiográfico no logra demostrar lesión

Mecanismos de lesión
 Inversión o eversión forzada
1. Ligamentos internos o externos son distendidos progresivamente
2. Desgarro parcial o total, en zonas de inserción suele arrancar pequeño fragmento óseo,
detectable en la radiografía (producen por lo general un esguince grado III. Se debe tratar
como esguince, no como fractura).
3. En su grado máximo, el astrágalo es llevado en rotación interna o externa, abriendo la
articulación con ruptura de los ligamentos tibiperoneos inferiores, generándose la diástasis
tibioperonea (ligamentos sindesmales).
4. Continua el desgarro de la cápsula y las fibras de la membrana interósea
5. Fractura del astrágalo, fracturas maleolares, luxofractura
Signos y síntomas
 Antecedentes de magnitud (el mecanismo no condiciona magnitud)
 Peso corporal
 Actividad desarrollada en ese instante
 Intensidad del dolor (en casos agudos, ya que el estiramiento provoca la ruptura de los
terminales nerviosos. Por eso el esguince grado I duele más). Es importante considerar la
historia previa de esguinces (ya que duele menos)
 Rapidez del aumento del volumen (importante considerar)
 Incapacidad de marcha (muy importante porque puede indicar la implicancia de otras
estructuras afectadas)
Estado Dolor Deambulación Edema Hematoma
Grado 1 1-3 días Posible Escaso No
Grado 2 4-10 días Con dificultad Primeras horas Primeras horas
Grado 3 10-20 días Imposible Inmediato Inmediato

Objetivos del manejo: Que el ligamento no se estire más, sane luego, duela poco y vuelva a
parecerse a su estado sano.
 En grado 1 de todas formas se debe inmovilizar para manejar el dolor. Además de este modo
se cuida que el ligamento no se siga estirando.
 En grado 2 se inmoviliza dependiendo de si es agudo o no. Si es agudo se debe inmovilizar de
2 a 3 semanas (para que no se vuelva fibroso y no se estire más el ligamento). Todo esto
dependerá del tipo de paciente, edad, actividad, etc.
 La inestabilidad crónica de tobillo (o esguince crónico), implica inestabilidad de los huesos. Se
pierde el tejido colagenoso y se reemplaza por tejido fibroso. Ahí cobra importancia la
musculatura para estabilizar la articulación. En estos casos no se puede inmovilizar demasiado
tiempo, ya que se ve en desmedro la musculatura y con ello, la estabilidad de la articulación. A
la hora del manejo, sobre todo en estos casos, es importante considerar las actividades del
paciente. Se debe ver la “personalidad del esguince”.

Signos:
 Dolor
 Aumento de volumen
 Equimosis (24-48 horas). Con reposo retrocede la equimosis.
 Palpación (zonas relevantes anatómicas, como la base del quinto metatarsiano)
 Evaluación
 El examen del tobillo comienza en la rodilla (sobre todo cuando se sospecha lesión más grave)
 Cajón anterior: a veces se logra ver el desplazamiento del astrágalo hacia adelante.
 Palpación de otros puntos de dolor y subastragalina (torsión).

Estudio radiológico
Obligatorio por clínica
 Bordes posteriores dolorosos a 6cm (debido a que todas estas fracturas estarán
asociadas a fracturas de peroné). Lesión del ligamento astragalino anterior. No debería
doler por posterior
 Dolor navicular y 5to metatarsiano (base). Esto debido a la fuerza de tracción del músculo tibial
anterior o del peroneo lateral corto que son los que se insertan en esos huesos. Si hay dolor
asociados, puede haber fracturas y en ese caso implica una lesión grave de tobillo.
 Incapacidad para caminar más de 4 pasos
Protocolo de Ottawa
*De este modo se evita irradiar innecesariamente al paciente. Sobre todo considerar en pacientes
embarazadas.
Radiografías
 Anteroposterior
 Mortaja (20 grados rotación interna)
 Lateral
 Oblicuas (2) ocasionalmente (sobre todo en pilón tibial. Se piden aparte)
Tratamiento en esguince grado 1
 Considerar la edad del paciente (los niños no se quedan quietos)
 Inmovilización del tobillo con bota corta de teso acolchada (bota abierta o valva)
 Pie en alto sin apoyo, uso de 2 batones
 Atención con los signos compresivos de tobillo y pie, riesgo de TVP
 Anti-inflamatorios
 Analgésicos orales
 Instruir al paciente ante la aparición de equimosis en los días siguiente.
Tratamiento esguince grado 2 y 3
 Inflamación aguda (5-10 días)
 Retiro de valva de yeso
 Bota de teso con taco que cada vez se usa menos (órtesis de marcha)
- Mantener 2-4 semanas (según evolución y paciente)
 Control cada 7-10 días cada control, hasta completar proceso
- Cuidados de la piel
- Síntomas post-retiro de yeso
- Uso de venda elástica o tobillera con velcro hasta alivio total de dolor
- Reinicio de la marcha progresiva
- Control periódico
Rehabilitación
 Turbión  masaje con burbujas (según edema, rigidez)
 Ultratermia
 Ultrasonido
 Ejercicios de fortalecimiento músculos extrínsecos de pie
 Ejercicios propiocepción por 3 meses (para que el paciente recupere la estabilidad)
 Reeducación de la marcha
  Fracturas de tobillo o Luxofracturas

Luxación, es la salida de una articulación de manera total o parcial. Dentro del mecanismo de una
fractura, hay implícita una luxación (por la forma del astrágalo, es que más ancho atrás).

Clasificación
 Weber
3 tipos de lesiones. Toma en cuenta el aparato ligamentario.
A. Buen pronóstico. No requiere cirugía (mecanismos que no comprometen en funcionamiento del
tobillo).Ocurren bajo la sindesmosis. Su mecanismo de lesión es la Inversión.
 Tipo A: Infrasindesmales. Tratamiento ortopédico
hasta que pegue. 6 semanas de yeso.

B. Mecanismos que lesiona la sindesmosis. Hace un paso trans-sindesmal. De esta forma se

separan los huesos (peroné y tibia). Hace que la articulación quede con secuelas. A y B
comparten el mecanismo de lesión: Inversión y supinación. Tiene tratamiento ortopédico y
quirúrgico (dependiendo del caso y su evolución en el tiempo).

Tipo B: Trans-sindesmal. Hay un compromiso

energético que rompe los ligamentos sindesmales. La
fractura del peroné puede ser a distintos niveles.
Puede llegar a afectar al maléolo. Sin embargo, lo que
prima, es el lugar donde está la fractura del peroné.

C. Mecanismo de la lesión: Eversión. La fractura puede estar a distintos niveles del peroné

Tipo C: Compromete a la sindesmosis. Puede abrir

ambos huesos rompiendo la membrana interósea.
El peroné puede estar roto a cualquier altura. Son
fracturas suprasindesmales. Puede observarse una
radiografía de tobillo normal con fractura completa
de peroné. Además rompe la capsula articular y
maléolo medial (transósea). Siempre va a dejar
secuelas (aunque se vea una radiografía casi
normal), debido al compromiso de partes blandas.
 Transósea

Transligamentaria o de
Maissonnove

*La fractura tipo C rompe hueso, membrana interósea, ligamentos sindesmales, toda la cápsula
articular, todo el complejo ligamentario medial o el maléolo medial. Es la más grave de todas.
SIEMPRE deja secuelas. El compromiso de partes blandas es lo que determina el pronóstico. A
veces lo único visible es el aumento de volumen del maléolo medial. Además de los criterios de
Ottawa.
**Es importante que el examen de tobillo parta desde la rodilla. En esa exploración se encuentra un
punto doloroso en la fractura del peroné.
***Para pedir la radiografía la indicación será de pierna.
**** Las fracturas B y C son de resolución quirúrgica.
*****Habitualmente son fracturas oblicuas (tienen más superficie de contacto que las fracturas
transversas)
.
Otras lesiones a considerar
Tendinitis:
 Las más frecuentes son las del tibial posterior y Aquiles.
 Diagnóstico: Clínico y apoyo ecográfico. Dolor en el trayecto del tendón al movimiento.
Si no hay dolor al movimiento, no se trata de tendinitis.
 Tratamiento:
- AINES / Hielo
- Inmovilización parcial o total por 2 semanas
- Rehabilitación una vez controlado el dolor (en el trayecto del tendón).

El Tibial posterior es un tendón potente que pasa detrás del maléolo, se abre como abanico y
se engancha en todas las cuñas y escafoides, levantando el arco plantar. Cuando el tendón se
ve involucrado en una inestabilidad del retropié (es decir, el calcáneo queda en valgo), se
distiende el tendón. Este estiramiento y fuerza para mantener el arco genera la tendinitis del
tibial posterior.
Es el dolor medial, habitualmente en la inserción mayor correspondiente al tubérculo medial del hueso
escafoides. Hay dolor plantar.
El diagnóstico es clínico; duele el trayecto del tendón y la supinación del pie (“mírese la planta
del pie”). Con el tiempo podría generar casi un pie plano (por insuficiencia de este tendón tibial
posterior).

Tratamiento:
Etapa aguda:
- Analgesia
- Hielo
- Inmovilización
Luego: Control del apoyo del talón (para soporte del arco o la cuña para que ayude a corregir
el talón). Si no se hace esto, el dolor persiste en el tiempo y luego su resolución sería una
osteotomía de calcáneo. Esto es muy importante.

Imágenes
Diagnóstico Ecográfico: El tendón se visualiza blanco, además de un halo negro de agua. Esto marca
la condición de tendinitis
Comparativo: Se deben realizar cortes comparativos (es obligación del radiólogo siempre que
se examinan partes blandas).

Tratamiento agudo y rehabilitación

- AINES/ hielo
- Inmovilización parcial o total por 2 semanas
- Rehabilitación una vez controlado el dolor
 Corrección de ejes
  Trabajo propioceptivo

Bursitis Enfermedad de Haglund

Exostosis de la zona anterior a la inserción del Aquiles de causa desconocida. Se asocia a pie
cavo (calcáneo muy verticalizado). El Aquiles se ve apretado contra el hueso y las bursas a ese
nivel se hinchan y duelen. Es poco frecuente.
La resolución es más ortopédica que quirúrgica.

Roturas de Tendones
 La más frecuente el Aquiles. Rotura adquirida por deformación del tendón, no por traumatismo
externo. La rotura es espontánea. El paciente siente como un “varillazo”.
 Diagnóstico:
- Clínico: Maniobra de Thompson, apoyo ecográfico, más la historia.
 Tratamiento
- Yeso por 8-10 semanas: Ortopédico
- Cirugía y yeso por 4 semanas luego descarga parcial por 4 semanas más.
- Rehabilitación una vez controlado el dolor.
*Antes se trataba ortopédicamente y el tratamiento era malo para el paciente. El paciente debía poner
el pie en equino con las rodillas relajadas. El yeso iba del muslo al pie. Durante 10 semanas (lo que
tarda en pegarse el tendón de Aquiles).
**La cirugía implica una bota corta de marcha que permite caminar relativamente normal. Tiene menos
re roturas que el tratamiento ortopédico.

Maniobra de Thompson

Se aprieta el gemelo para provocar movimiento del pie. Si no se mueve, e palpa un “agujero” que va
hacia plano profundo (GAP).
El signo de Thompson es positivo cuando el pie NO SE MUEVE.

Palpación de GAP
*La piel tras la cirugía queda muy delicada. Hay mayor riesgo de daño o dehiscencia.