Sie sind auf Seite 1von 16

36.

PATOLOGÍA MAMARIA MALIGNA II


Dr. Steuer

Cuando se realiza el diagnóstico histológico y la clasificación según TNM, se debe


presentar al comité oncológico. Es necesario el trabajo en equipo de cirujanos, radioterapeutas,
oncólogos médicos, cuidados paliativos, entre otros. Tal equipo, logrará determinar el mejor
manejo según las características individuales de cada paciente.

Se debe tener en cuenta que toda persona que requiera tratamiento deberá ser presentada a un
comité multidisciplinario, el que deberá informar la estatificación al Registro Hospitalario de
Cáncer.

Es importante informar a la paciente acerca de su diagnóstico desde el momento en que se


presenta la sospecha. Dicho acto ayudará a la persona a asumir y, por tanto, llevar a cabo un
mejor manejo de su enfermedad.

ESTADÍO ANATÓMICO/GRUPOS PRONÓSTICOS

Estadío I: En general será de buen pronóstico,


el compromiso es sólo local
Estadío II: local avanzado o regional
incipiente.
Estadío III: compromiso regional.
Estadío IV: cáncer con compromiso sistémico.

Local:mama

Regional:axila

Sistémico: cualquier lugar fuera


de los anteriores
TERAPIA LOCORREGIONAL

CIRUGÍA CONSERVADORA.
 Mastectomía parcial o segmentaria: extirpación del tumor en el espesor de tejido
mamario sano (límite macroscópico 1-2cm). Hasta hace 20 años el gold standard era una
mastectomía total sumada a la extirpación del pectoral mayor y todos los ganglios axilares.
Luego, se postula que no era necesario sacar la totalidad del pectoral, por lo que se extirpa
la mama completa y la fascia del pectoral, dejando el músculo. Finalmente, se dieron
cuenta de la ausencia de necesidad de extirpación de todos los ganglios, sino que lo mejor
era sólo sacar los comprometidos.

 Con evaluación del estado axilar (linfonodo centinela o disección axilar): Hay dos
opciones: sacar todos los ganglios y mandarlos a estudio o identificar los ganglios que
puedan tener compromiso y se mandan a estudio (biopsia de linfonodo centinela)

 Radioterapia postoperatoria: El cáncer lobulillar en su mayoría es multicéntrico y


bilateral. El ductal, con cierta frecuencia también es multicéntrico y bilateral. En estos
casos, al extirpar sólo el tumor, existe alto riesgo de una recidiva local por el hecho de ser
multicéntrico, por lo que el hecho de tener márgenes libres no asegura que no existirá
recidiva local y, por tanto, cada vez que se realice cirugía conservadora, debe ser
acompañada de radioterapia ya que en caso de no hacerla, la tasa de recidiva local es muy
alta.

**Para que la radiación pueda producir un cáncer se requiere mucho tiempo (radiaciones en
niños, por ejemplo), al igual que con quimioterapia, monotratamiento, etc. Siempre está el riesgo
de producir un cáncer con el tratamiento. Aquí es donde debemos evaluar el riesgo con respecto
al beneficio de la terapia. No se puede dar quimioterapia o radioterapia a todas las mujeres.

 Cirugía conservadora seguida de radioterapia es equivalente a la mastectomía en cuanto a


sobrevida y a recidiva locorregional.

Desde el punto de vista de la recidiva local, la mastectomía tendría resultados levemente


superiores, aunque la calidad de vida de la cirugía conservadora es mejor. Por lo que se dice
que los resultados obtenidos de ambas son bastante equivalentes.

Imagen posterior a cirugía conservadora. Se aprecia una cicatriz


estéticamente aceptable. Posterior a la radioterapia suele
observarse hiperpigmentación cutánea.
CONTRAINDICACIONES PARA CIRUGÍA CONSERVADORA:
Absolutas

 Imposibilidad de irradiarse: por ejemplo, mujeres gestantes, en todo el período de


embarazo.

 Radioterapia previa en la mama o pared torácica: Es el caso de una recidiva de un cáncer


de mama. El tiempo va disminuyendo el efecto de la radioterapia en los tejidos, una
mujer que ha sido irradiada hace mucho tiempo puede recibir radiación nuevamente.
Existen normogramas de dosis remanente en los tejidos. Dependerá del lugar irradiado, de
la intensidad y de los campos accesorios que abarca. Se trata de irradiar sólo la mama
pero siempre afecta al corazón y pulmón, sobre todo el lado izquierdo, lo que produce
algún grado de miopatía producto de la radioterapia.
 Embarazo

 Enfermedad extensa: microcalcificaciones extensas sospechosas (CDIS extenso), mala


relación mama –tumor. Independientemente del tamaño del tumor, lo importante será la
relación mama-tumor.

 Rechazo de la paciente

Relativas

 Enfermedad activa del mesénquima

 Tumores > 5 cm: dependerá del tamaño de la mama

 Mujeres < 35 años con mutaciones BRCA1/2. Son pacientes que presentan muy alto
riesgo, lo recomendable es que la paciente tenga hijos y luego someterse a una
mastectomía bilateral.

 Pacientes no controlables

CIRUGÍA NO CONSERVADORA
 Mastectomía simple : extirpa toda la mama incluyendo la fascia del pectoral mayor , grasa
, piel y complejo areola –pezón

 Evaluación axilar :

Mastectomía simple extendida:Cuando incluye disección axilar nivel I y II de Berg se


denomina
mastectomía simple con biopsia de linfonodo centinela Evaluación de linfonodo
centinela:

Resultado de una mastectomía. Existen trabajos que


demuestran que una mujer con mal resultado estético tienen
menor adherencia al tratamiento que las mujeres con buen
resultado.

Cuando la mastectomía fue realizada por un cáncer in situ


extenso, se puede conservar más piel e incluso areola (para
reconstruir después). Para que esto sea útil, debe reconstruirse
de inmediato, el problema es que si debe hacerse radioterapia posterior, la reconstrucción se
daña. El problema ocurre en caso de hacer una mastectomía y hay ganglios positivos ya que
igualmente deberá irradiarse.

*En cáncer siempre deben estudiarse los linfonodos axilares, a menos que sea un carcinoma in situ
ya que aquí no hay riesgo de metástasis axilares. Cuando el carcinoma in situ es grande o tiene un
tumor, sí tiene indicación de estudio axilar ya que tiene alto riesgo de tener otros focos de
invasión

EVALUACIÓN DEL ESTADO AXILAR


 Disección axilar : es el gold standard

 Se recomienda resecar los niveles I y II de Berg por una incisión axilar separada de la
mastectomía parcial. Berg dividió la axila en relación al pectoral menor:

-Nivel I: bajo el pectoral menor

-Nivel II: detrás el pectoral menor

-nivel III:sobre el pectoral menor

Sin embargo, se supo luego que los ganglios linfáticos tienen más que ver con la irrigación venosa
que con el músculo por lo que en la práctica, se extirpan los ganglios que están bajo la vena axilar

 Mínimo de 10 linfonodos, tiene un VP de 93 %

 En general se utiliza drenaje aspirativo posterior, ya


que es una zona donde se acumula linfa y, al ser una zona
grasa, se produce seroma.

Imagen que muestra el pectoral menor con los ganglios, lo


que se hace es sacar los ganglios que están bajo la vena
axilar.
El gran problema de la disección axilar es que produce linfedema. En forma ordenada, la mama
metastiza de abajo hacia arriba pero el brazo drena de arriba hacia abajo (nivel III de Berg recibe
los linfáticos del brazo por lo que cuando se sacan todos, existe un alto riesgo de presentar
linfedema. Al vaciar sólo el nivel I y II esto bajó a 15-17%

BIOPSIA LINFONODO CENTINELA


Es la técnica para biopsiar el o los primeros linfonodos donde las células tumorales drenan por vía
linfática, con axila clínicamente negativa

Lo que pretende es identificar el linfonodo donde teóricamente se produciría la metástasis y


analizarlo. Originalmente esta técnica fue introducida por un argentino para el cáncer de pene,
luego se extendió a melanoma y cáncer de mama, hoy se utiliza el linfonodo centinela en muchos
tipos de cáncer.

Para esta técnica se inyectar azul de isosulfán periareolar, se esperan 10 minutos y luego se hace
una incisión baja en la axila, se busca el linfonodo que está teñido de verde, se sigue hasta el
ganglio que está tinturado y se manda a analizar. Si ese ganglio está negativo se termina la cirugía
y en caso de estar positivo, probablemente se requerirá vaciar la axila. Con esto se evita un 80% de
vaciamiento axilar.

El linfonodo es el mismo, independiente de dónde esté el tumor. Es lógico que los cánceres de la
mitad externa de la mama metasticen a la axila, mientras que los de la mitad interna, van hacia la
mamaria interna. La mamaria interna es una cadena que está pegada a la vena mamaria interna.
De alguna forma, estableciendo si hay o no metástasis axilares, incluso en los cánceres de los
cuadrantes internos, se puede predecir el compromiso o no de la mamaria interna (la mamaria
interna no se opera si no que se irradia)

Entonces: si no hay compromiso axilar, probablemente no hay compromiso de la


mamaria interna

En caso de ser positivo, se resecciona el área I y II de Berg.

Lo ideal es utilizar una técnica mixta, o sea, con radiofármaco. Se usa un tecnecio adherido a
nanocoloides que drena solo por vía linfática y se concentra en los ganglios. Con una sonda se
sigue el drenaje de los ganglios y se identifica el ganglio que tiene la mayor concentración de
tecnecio.

Trabajo realizado hace 10 años, en que se


validó el uso del linfonodo centinela.
USO DE BIOPSIA DE LINFONODO CENTINELA:
- En general cuando el tumor < 4cm
- Axila clínicamente negativa
- M0: no tiene sentido estudiar la axila si ya tiene metástasis sistémica. La biopsia del
linfonodo centinela tiene solo fines de estudio. La disección axilar no mejora el pronóstico
de la paciente.
- Obesidad mórbida: es una dificultad para todo tipo de intervenciones. No la contraindica.

*Cuando hay micrometástasis, es decir, de menos de 2 mm en el ganglio se considera N0, lo


mismo ocurre cuando hay células aisladas ( el i(+) que hemos visto) también es N0. Entonces el
que la axila sea positiva en histopatología no necesariamente significará una disección. PPT:

INDICACIONES DE BLNC:

 Está indicado en la mayoría de las mujeres con axila clínicamente negativa portadoras de
cáncer de mama invasor o microinvasor .

 Puede ser omitido cuando el resultado no cambia la terapia adyuvante ( 70 años , tumor
de <2 cm , receptores de estrógeno (RE) + )

Cuando se hace la biopsia del linfonodo centinela y sale positivo, 50,3% son macrometástasis, y el
resto son micrometástasis y células aisladas, por lo tanto, incluso teniendo axila positiva al 50% no
se requerirá hacer disección axilar.

COMPLICACIONES DE LA CIRUGÍA:
Es una cirugía de mucho menor agresividad que la resección axilar, pero de igual manera se
producen seromas axilares y mamarios, hematomas, infección de la herida operatoria y lesiones
nerviosas como complicaciones precoces.

En cuanto a las tardías, el gran riesgo es el linfedema. En la resección axilar es alrededor de un


17% (entre 8 y 19%) y aquí baja entre 5 y 7%.

LINFEDEMA -hiperestesia y disestesia permanente: los nervios


intercostobraquiales se seccionan, y la ocasionando
- De los pacientes tratados 15-20% anestesia de la cara interna del brazo. Es parte de la
desarrollan linfedema técnica, es molesto y a raíz de esto, la paciente
- 75% lo desarrollará dentro del 1° mueve poco el hombro, tiene hombro
año doloroso/congelado.
- Es una de las secuelas más
temidas -Cuando una mujer no tiene linfedema y
- Deformidad difícil de ocultar posteriormente lo presenta, se debe descartar en
- Disconfort una recaida axilar. Es decir, en vez de presentar
- Celulitis y linfangitis recurrentes
metástasis en otro lugar, tuvo una metástasis axilar. Los ganglios que se conservaron presentan
metástasis y dejaron de funcionar, produciendo el linfedema (recordar que ocurre en un 5-7% en
mujeres solo con resección del linfonodo centinela)

Si la mujer tenía los linfonodos suficientes para no tener linfedema, y esos linfonodos están
metastásicos, dejan de funcionar y se produce el linfedema, independiente de qué cirugía se haya
llevado a cabo.

No es la única causa ej: compresión

Estudio realizado en Valdivia desde 2012:


- Positivos en biopsia rápida 25
- Positivos en biopsia lenta (en general) 28  140 habrían estado operadas de más con la
resección axilar (lo que se hacía antes del 2012)
- Negativos 118
- Positivos para micrometastasis 6
- Positivos para células aisladas 1

RADIOTERAPIA
 Objetivo: disminuir la recidiva locoregional, lo que se irradia es mama y eventualmente
axila. Se realiza a todas las pacientes sometidas a cirugía conservadora y a aquellas
mastectomizadas con axila positiva.
 La radioterapia no cambia la sobrevida de la paciente.
 Uso de radioterapia a cadena mamaria interna aún en discusión

TERAPIA SISTÉMICA: QUIMIOTERAPIA

Se usa como coadyuvante, después de la cirugía

 Incremento de sobrevida global de entre 2 y 11 %.


 Estaría contraindicada solo en pacientes > 35 años , con un tumor < de 1 cm , con axila
negativa , grado histológico I (bien diferenciado) y sin invasión vascular. Todas estas
características juntas (una misma paciente) y que haya sido presentado a Comité de
tumores. Es decir, una mujer con un Tu de muy buen pronóstico, pero joven va igual a
QMT, o una de mayor edad, con tumor muy agresivo también va a QMT. Aquí es donde
adquieren importancia las comorbilidades de la paciente, la iatrogenia que producimos
con la QMT, y para eso hay estudios de riesgo del uso de QMT. El subtipo genético del
tumor, más las características de la paciente pueden dar un indicio acerca del riesgo o el
beneficio del uso de QMT en cada paciente en particular.
 QMT se puede usar en embarazadas después del 2° trimestre (no se puede usar
radioterapia)

El orden de los tratamientos generalmente es secuencial: cirugía, radioterapia, quimioterapia y


hormonoterapia.

Se usa en forma coadyuvante en forma seleccionada, como también se puede usar en forma
neoadyuvante cuando hay diseminación o cuando hay riesgo de estado para reducir el tamaño del
tumor. Ejemplo: tumor de 4 cm y una mama pequeña.

Los beneficios de la neoadyuvancia han sido cuestionados, debido a que en caso de una
disminución imagenológica completa, hay pacientes que pueden negarse a someterse a cirugía,
empeorando el riesgo. No todas las respuestas imagenológicas completas tienen una respuesta
patológica completa

Dosis habituales de QMT:

Esquemas más usados


 6 ciclos FAC Fluorouracilo, Adriamicina,Ciclofosfamida
 6 ciclos CMF Ciclofosfamida, Metrotrexato,Fluorouracilo
 4 ciclos AC Adriamicina , Ciclofosfamida

El uso de Taxanos se agregó a la adriamicina o doxorrubicina, que son el pilar fundamental del
tratamiento, en aquellas pacientes que tienen mal pronóstico.

En caso de decidir realizar terapia neoadyuvante después se debe realizar cirugía conservadora,
además de radioterapia.

Imagen de tumor antes y después de QMT.


Debido a que desaparece completamente a las
imágenes, lo ideal es marcarlo antes de la
QMT, para posteriormente tener certeza del
lugar en que se encontraba el tumor y así
llevar a cabo la cirugía.

neoadyuvancia los tumores involucionan de


dos formas: dendrítica o concéntrica. Cuando empieza de esta última forma es cuando la paciente
se verá beneficiada con el marcaje, pues podrá realizarse una resección sólo del lugar, mientras
que cuando es dendrítica, se debe reseccionar toda la mama debido al riesgo de recidiva.

TERAPIA SISTÉMICA ENDOCRINA


Existen ciertos tumores sensibles a los estrógenos de la mujer. Aquí tenemos un arma terapéutica
fundamental. Los cánceres luminal A, que son la gran mayoría, son sensibles a estrógeno,
entonces además de la cirugía, radio y QMT, tenemos la posibilidad de la terapia hormonal.

Tamoxifeno: Es un bloqueador selectivo de los receptores de estrógeno en el citoplasma de las


células tumorales. Es en la mama donde actúa como bloqueador selectivo, en hueso actúa como
estrógeno, al igual que en endometrio. Entonces, actúa en algunas partes como antiestrógeno y en
otras partes como estrógeno. También se usa para tratar la osteoporosis, ya que fija calcio en los
huesos.

Sin embargo, aumenta el riego de cáncer de endometrio

Efectos adversos del tamoxifeno:

 Puede producir bochornos


 hipertrofia endometrial y eventualmente cáncer de endometrio.
 Aumenta el riesgo de TVP y TEP.

Se puede usar en mujeres pre y postmenopáusicas, pero fundamentalmente se usa en


premenopausicas, ya que al tener ciclos menstruales disminuye el riesgo de cáncer de endometrio.

Se hizo un estudio ATLAS a nivel internacional (fundamentalmente pacientes de la india, Europa, y


también chilenos) y se logró probar de que el tamoxifeno beneficia a las pacientes que tienen
receptores de estrógeno (+) y no a los que tenías RE. Además, se pudo ver que aquellas pacientes
que seguían un tratamiento de 5 años se morían más que aquellas que lo recibían por 10 años.
Aún no está claro si el beneficio es al utilizarlo por diez años o si existe diferencia al utilizarlo de
por vida.

Este fármaco se utiliza para disminuir el riesgo de cáncer de mama en general y no solo las
recidivas

Inhibidores de aromatasa: Letrozol, Anastrazol

La aromatasa es la enzima responsable de la transformación de la testosterona en estrógeno. Esto


ocurre en la grasa y en las suprarrenales de las mujeres postmenopáusicas (esta es su fuente de
estrógenos). Estos medicamentos bloquean la aromatasa, evita la producción de estrógenos y
tiene un efecto del punto de vista de la recidiva del cáncer parecido al tamoxifeno.

 El problema será que, al no presentar estrógenos, ocurre una descalcificación, al igual que
el tamoxifeno, el cual aumenta los signos y síntomas de la menopausia (más bochornos,
sequedad vaginal, etc).
 Se puede utilizar sólo en mujeres postmenopáusicas
 Hay estudios que demuestran el beneficio de agregar IA en algún momento de la terapia
 Desde un comienzo en mujeres de mayor riesgo
No existe certeza de cuánto es el tiempo que debe utilizarse el medicamento.

Si operamos una mujer, y no le hacemos RDT tiene mayor riesgo de recaída local, pero el
pronóstico de vida va a ser el mismo
Lo que te cambia el pronóstico vital es el tamoxifeno y la QMT y el trastezumab.

TERAPIA SISTÉMICA BIOLÓGICA

Trastezumab, su nombre comercial es Herceptin R, se trata de un anticuerpo monoclonal que se


une al receptor HER -2, al unirse al receptor disminuye el riesgo de resistencia de QMT, por lo
tanto mejora el pronóstico, mejora el resultado de la QMT. Por ende se debe asociar a la QMT,
solo los que son positivos al receptor.

Existen distintas formar de bloquear al receptor, como los transmembrana. La célula tumoral
tiene la capacidad de ir creando vías alternativas de resistencia a la QMT, por lo que será necesario
que las técnicas estén en continuo cambio.

Se debe usar Trastezumab en todas las mujeres con cáncer de mama que sobre-expresen el gen
HER-2 con axila positiva o en pacientes con axila negativa y tumores mayores a 1 cm
Se usa en pacientes con Axila positiva o en axila negativa pero con tumores de más de 1 cm. Si lo
planteamos al revés una mujer con axila negativa y tumor menos de 1 cm, no tiene indicación
porque tampoco tiene indicación de QMT.
Trastezumab es cardiotoxica, entonces si además tiene IC no se debe utilizar, pero si es sana joven
y tiene un corazón sano, es factible de utilizar, aunque el beneficio sea mucho menor.

INDISPENSABLE en aquellas mujeres jóvenes, tener un control estricto de la fertilidad, debido a


que es altamente teratógeno. Recordar que el Her 2 se sobre expresa en mamas, pero está
presente en casi todas las células.

ESTADIOS TNM

En base a los Estadios TNM puede cambiar el orden


del tratamiento (compromiso local, loco-regional o
sistémico)

Los Estadios Tempranos (0-IIb): Van primero a cirugía


conservadora con evaluación del estadio axilar o
cuando son estadios temprano pero que se requiere
hacer mastectomía (los estadios tempranos en que
hay que hacer mastectomía son Multifocal,
multicentrico o cáncer insitu extenso, tienen muy
buen pronóstico pero que pierden la mama.
La cirugía conservadora debe ir siempre acompañada de RDT en la mama remanente.

En estadios tempranos entonces, cirugía


conservadora, RDT a la mama remanente o
mastectomía parcial.

Cuando hay axila positiva, la RDT va a la


pared torácica y a las regiones linfonodales.
Cuando la axila es negativa no hay que hacer
RDT a la axila.

Tratamiento sistémico en los estadios tempranos, QMT cuando hay ganglios comprometidos, y
cuando no los hay y los TU son de más de 1 cm de acuerdo a los FR y al tipo de tu que estamos
hablando.

La mayoría de los TU de más de 2 cm, si


van a QMT

Solo no van a QMT mujeres de más de 35


años, con tumores de menos de 1 o 2 cm y
los factores histológicos beneficiosas, el
resto van todas a QMT.

Hormonoterapia en cambio, todas las que


tienen receptores E y P positivas
(e=estrógeno y P=progesterona)

Todo debido a que la hormonoterapia tiene


menos riesgos que la QMT, se ha visto
beneficio en la sobrevida a largo plazo
incluso en tumores de muy buen pronostico

En estadio Loco Regionalmente avanzados


(IIIa IIIb) primero debe definirse si es un
cáncer operable, si no es operable o si es
cáncer inflamatorio

Cuando es No operable o es un Cáncer


Inflamatorio se parte por QMT. Sin
embargo, cuando es operable y se pretende
achicar el Tumor para hacer una cirugía conservadora, también partiremos por QMT.

En una mujer en edad fértil, con un Cáncer E y P positivo, EVALUAR la Ooferectomia, es mejor que
Tamoxifeno en mujeres pre menopáusica con cánceres Estrógeno positivos.

Tiene mejor sobrevida, Porque probablemente el Tamoxifeno bloquea el efecto del estrógeno
pero no en un 100%

En una mujer post menopausia, además de eso, se le indica Inhibidores de Aromatasa

Todo esto está incluido en el GES (incluso Ooferectomia)

EL trastesumab no cuenta con una cobertura del total del costo.

CÁNCER DE MAMA LOCALMENTE AVANZADO:

-La evaluación de respuesta a la QMT, se realiza


por examen clínico, ultrasonido y
Fundamentalmente por RM.

RM tiene mejor correlación con histología, y de


esa forma podemos establecer u ofrecer una
cirugía conservadora a una mujer que
originalmente no tenía esa posibilidad

CARCINOMA INFLAMATORIO

La gran mayoría son basaloide, o sea triple negativos.

La sospecha es de extrema importancia, clínicamente se asemeja a una mastitis.

Ante una mastitis en mujer de avanzada edad siempre deberemos sospechar la presencia de un
cáncer. Las únicas Mastitis que no requieren un estudio acabado son las del puerperio.

La razón de la apariencia eritematosa es que se producen émbolos tumorales en plexo dérmico


superficial

El tratamiento de este cáncer fundamentalmente será con QMT, si hay una buena respuesta será
factible hacer terapia loco regional.
ENFERMEDAD DISEMINADA (ETAPA IV)

Afortunadamente esta situación es infrecuente,


el 3% de tienen enfermedad metastásicas y tiene
una sobrevida a 5 años de un 20% al momento
del diagnóstico.

La mediana de sobrevida es entre 2 y 4 años.

EL objetivo es:

 Mejorar la calidad de vida


 Paliar los síntomas
 en lo posible, prolongar la sobrevida

En general, el pilar del tratamiento será la QMT. La mastectomía no mejora la sobrevida de los
pacientes.

En caso de ser un TU ulcerado, la calidad de vida sí mejora con la Cirugía.

Es posible utilizar Trastezumab en pacientes en estadio 4, pero se deja de administrar ante la


progresión de la enfermedad.

METÁSTASIS OSEAS

Es bastante manejable, la RDT es efectiva


en reducir el Dolor y usar fijadores de calcio
(bifosfonato) disminuye el riesgo de
fracturas patológicas y disminuye el dolor.

CÁNCER IN SITU
El tratamiento quirúrgico en la mama es igual que en el cáncer invasor, es decir, se requieren
bordes libres y se puede realizar cirugía conservadora o, en caso de gran extensión, cirugía
extendida.

No tiene indicación de evaluación de la axila, salvo en casos que son muy desfavorables con
tumores grandes, tumores palpables o cuando son micro invasores debido a que tienen más riesgo
de tener metástasis que el cáncer in situ común. Comportándose como un cáncer invasor.

Tambien se hace Radioterapia postoperatoria a la mama en caso de cirugía conservadora

En caso de mastectomía no tienen indicación de radioterapia

Es de importancia la reconstruccion inmediata. Cuando se tiene la certeza de que se trata de


cancer in situ, que es de buen pronostico y que no produce metastasis es posible realizar la
mastectomia y reconstruirla de inmediato.

30% de los que inicialmente eran Cancer in situ pueden tener invasión.

De la misma forma que los


anteriores, si son
premenopausicas, solo se
utiliza tamoxifeno. Si son post
menopausica se les puede
agregar inhibidores de
aromatasa, la QMT no tiene
indicación.

Es fundamental anamnesis, un buen examen físico y mamografía anual. El estudio completo de


diseminación solo debe realizarse en caso de síntomas.

Se debe tener en cuenta que una mujer sobreviviente de cáncer de mama se comporta como una
mujer de alto riesgo con respecto a la recidiva.

Realizar seguimiento con exámenes a pacientes implica un alto costo y no mejora la sobrevida, sí
se debe estudiar con mamografías. Es importante considerar que la mamografía presenta mayor
sensibilidad luego de seis meses de terminada la RDT.

RECONSTRUCCIÓN MAMARIA

Cuando se ha irradiado la zona, la reconstrucción debe realizarse con tejido proveniente de otro
lugar.

La fuente de tejidos puede ser fundamentalmente del Abdomen o del Dorso.


Hay dos tipos de colgajos:

De Recto anterior, el problema en este caso es que resulta un gran defecto en la pared muscular,
es factible llevar a cabo este procedimiento con microcirugía, se puede utiliza un segmento de
musculo y se anastomosar a la pared interna con microcirugía.

Musculo dorsal ancho, que se despega se rota y se posiciona en la zona irradiada.

Durante la cirugía se debe tener en cuenta que la mama


posteriormente bajará un poco de su posición, por lo que no
debe dejarse exactamente a la misma altura que la mama
contralateral.

Se muestra un colgajo de músculo dorsal ancho. Debe


realizarse una cirugía a la mama contralateral, para reducirla
de tamaño y que finalmente, queden simétricas

La reconstrucción está en el AUGE

CÁNCER DE MAMA Y EMBARAZO

Crecimiento tumoral más agresivo  esto no es tan cierto, lo que está demostrado es que el
problema del embarazo y cáncer de mama es que no puede llevarse a cabo el tratamiento óptimo.

 Si Se puede usar quimioterapia en el 2 o 3 trimestre


 No podemos usar RDT, pero sí podemos operarla.
 Lo que habitualmente se hace es operarla en primer trimestre, se realiza su quimioterapia el 2
y 3 trimestre, y después del parto se realiza la radioterapia.
 El aborto no está indicado, no mejora la sobrevida.
 Al no poderse realizar RDT se debe sacar la mama siempre. No está demostrada la seguridad
del linfonodo centinela. Además Azul Patente es teratógeno, se podría usar tecnecio.

Se le puede utilizar prótesis de silicona cuando no está irradiada la pared, de allí la importancia de
tratar de no irradiarlas. Lo que se hace es colocar un expansor que va inflando de a poco y va
distendiendo el musculo y la piel. Cuando esta sobre distendido (más grande que la otra mama) es
posible poner una prótesis, sólo cuando la pared no está irradiada.

En caso de ubicar una prótesis sobre el pectoral, la piel no es capaz de contenerla y se termina
exteriorizando

Es importante informarle a la mujer que tiene cáncer y, que según el estadio que este, que su
riesgo es tal y que ella tome la decisión de qué hacer. Sabemos que la RDT no se puede usar, que
la QMT es teratógeno en el primer trimestre y en segundo y tercer trimestre es menos, no se
puede usar cualquier QMT, no se puede usar hercertin, entonces debido a esto el pronóstico es
más malo que una no embarazada.