Glomerulonefritis

La glomerulonefritis se define como una serie de enfermedades que se caracteriza por la alteración de la estructura y función
glomerular, que a la larga conduce a una Insuficiencia Renal, que debe ser tratada con mayor delicadeza. En la mayoría de las
glomerulonefritis las características de la enfermedad está determinada por procesos inmunológicos, los cuales pueden clasificarse en
3 grupos

1. El primero implica la participación de autoanticuerpos dirigidos a componentes de la membrana basal glomerular, que se
fijarán a ella y desencadenarán una respuesta inflamatoria. Las nefropatías humanas en las que se involucra este mecanismo
inmune incluyen enfermedades como la de Goodpasture y la glomerulonefritis progresiva tipo I.

2. El segundo mecanismo es el resultado del atrapamiento renal de inmunocomplejos circulantes, que se depositan en varias
localizaciones glomerulares, ya sea en la región subepitelial, subendotelial, en el espesor de la membrana basal o en el
mesangio glomerular, dependiendo de las características del inmunocomplejo. En este proceso, la aparición de antígenos en
grandes cantidades induce la formación de anticuerpos, inmunocomplejos circulantes que se van a depositar en el glomérulo
renal e inducen una respuesta inflamatoria. La mayoría de los antígenos proceden de agentes infecciosos, ya sean bacterias,
parásitos o virus, siendo los ejemplos más típicos Streptococcus b-hemolítico en la glomerulonefritis estreptocócica;
Enterococcus en pacientes con endocarditis subaguda; Staphylococcus aureus en portadores de una derivación
auriculoventricular, y el VHB. Otros antígenos que pueden desencadenar lesión glomerular son algunos fármacos y
alimentos.

3. El tercer mecanismo se refiere también a inmunocomplejos que no serían circulantes, sino que se formarían in situ en el
glomérulo renal. Según esto, un antígeno interaccionaría con la pared capilar (antígeno «plantado») sobre el que, en un
segundo tiempo, reaccionaría un anticuerpo y desencadenaría una respuesta inflamatoria con activación del complemento. En
este mecanismpo tiene gran importancia la acumulación de IgG en la membrana basal del glomérulo.

Mecanismo de la lesión glomerular

La unión del antígeno y el anticuerpo por cualquiera de los mecanismos anteriores induce la activación de diversas vías celulares y
moleculares que desencadenarán una respuesta inflamatoria responsable de la lesión glomerular. De aquí que las estucturas
glomerulares interactúan para regular la respuesta inmunitaria; dichas estructuras son las células endoteliales, epiteliales (intrínsecas),
mesangiales, monocitos macrófagos, plaquetas; así como la matriz extracelular glomerular y sus propias estructuras.

Los mecanismos básicos implicados en la lesión glomerular que a la larga incitan la Insuficiencia Renal son:

1. La acción de diversas citocinas celulares (factores de crecimiento o inflamatorios), que pueden originarse no sólo por la
alteración de la biología de las células intrínsecas sino por la persistencia de células infiltrantes activadas de origen
sanguíneo, en especial plaquetas y leucocitos. Estas sustancias inducen la proliferación celular, los cambios en la matriz
extracelular, la fibrosis y la obstrucción de los glomérulos
2. Acumulación de macromoléculas que expanden el mesangio.
3. Alteraciones en la membrana basal: aumento de permeabilidad y pérdida de la carga negativa que conduce a proteinuria.
4. Coagulación con obstrucción de capilares.
5. Hipertrofia glomerular.
6. Aumento de la presión capilar glomerular.

Retomando uno de los mecanismos que ya mencioné en el proceso inmunológico de la glomerulonefritis, específicamente el segundo,
en donde se menciona la actuación del Streptococcus b-hemolítico en dicho proceso; se sabe que la amigdalitis es una Infección o
inflamación de una amígdala, causada frecuentemente por una infección estreptocócica, y que se caracteriza por dolor de garganta
severo, fiebre, cefalea, malestar, dificultad para tragar, dolor de oídos y aumento y sensibilidad de los ganglios linfáticos del cuello. De
aquí la importancia del dato de amigdalitis continua de la paciente.

Tomando en cuenta lo anterior y en base a los datos del caso es posible definir el presente caso como una Glomerulonefritis aguda
postinfecciosa

Se trata de una glomerulonefritis aguda por inmunocomplejos producidos tras una infección por el estreptococo b-hemolítico, que se
caracteriza por síndrome nefrítico agudo, con hematuria, edema, hipertensión y grados variables de insuficiencia renal. El agente
implicado es el estreptococo b-hemolítico del grupo A (y rara vez del grupo C), aunque no todas sus cepas, sino sólo las denominadas
cepas nefritogénicas, esto es, las que pueden inducir afectación glomerular y que generalmente corresponden al serotipo 12 (con
respecto a la proteína M de la pared celular).

La lesión histológica característica de esta nefritis es la de una glomerulonefritis proliferativa difusa, con hipercelularidad de células
intrínsecas renales y de elementos infiltrantes (monocitos y polimorfonucleares), que estrechan y ocluyen las luces capilares de forma
difusa. En algunos casos poco frecuentes la lesión es más agresiva, con proliferación extracapilar en forma de semilunas, con
evolución rápidamente progresiva a la insuficiencia renal terminal. En la microscopia electrónica, el hallazgo más típico es la
existencia de depósitos electrodensos en el lado subepitelial de la membrana basal glomerular, que se conocen como jorobas.

La clínica está definida por el desarrollo, de un síndrome nefrítico agudo, con hematuria, edema, hipertensión y grados variables de
insuficiencia renal. La duración de la hematuria macroscópica es variable, de unas pocas horas hasta 1 semana, y se sigue de un
período prolongado de hematuria microscópica. La oliguria es común, no así la anuria, que si se prolonga debe hacer pensar en una
forma rápidamente progresiva de la enfermedad. El edema es un síntoma muy frecuente y precoz y se localiza en la cara, la región
periorbitaria y las manos, aunque también puede aparecer en los miembros inferiores. Se asocia con frecuencia a hipertensión arterial
moderada, sobre todo al inicio del cuadro. Enniños este cuadro puede complicarse con signos de encefalopatía (confusión,
somnolencia, cefalea e incluso convulsiones) de origen incierto, no explicables por la magnitud de la hipertensión arterial.

El examen de la orina muestra un sedimento muy alterado, con hematíes dismórficos, leucocitos y cilindros hemáticos, hialinos y
granulares. La proteinuria está siempre presente, siendo de intensidad moderada (menor de 3 g/día) y típicamente no selectiva. Suele
haber insuficiencia renal, con características bioquímicas similares a las de una situación prerrenal, ya que se afecta la fracción de
filtración glomerular, pero no la capacidad de concentración de los túbulos renales.

Las alteraciones clínicas, epidemiológicas y de laboratorio suelen ser suficientes para diagnosticar esta nefritis, porlo que
generalmente no es preciso recurrir a la biopsia renal. El pronóstico a largo plazo es bueno, siendo más
Tabla 12-6
Ahora bien con respecto a la cefalea occipital que refiere la paciente, esta es una cefalea asociada a la hipertensión. La hipertensión es
una enfermedad común, a menudo asintomática, caracterizada por un aumento de la presión arterial que excede persistentemente los
140-90 mm Hg. La hipertensión esencial, el tipo más frecuente, no tiene causas conocidas, pero el riesgo para padecerla aumenta con
la obesidad, con la concentración elevada de sodio en plasma, con la hipercolesterolemia y con una historia familiar de hipertensión.
Entre las causas conocidas de hipertensión arterial se incluyen las enfermedades suprarrenales, tales como el aldosteronismo, el
síndrome de Cushing y el feocromocitoma, la tirotoxicosis, la toxemia del embarazo y la glomerulonefritis crónica. Las personas con
hipertensión leve o moderada pueden estar asintomáticas o presentar cefaleas occipitales, especialmente al levantarse, tinnitus,
aturdimiento, fatigabilidad fácil y palpitaciones. La hipertensión maligna, caracterizada por una presión diastólica superior a 120 mm
Hg, cefaleas intensas, visión borrosa y confusión, puede producir uremia fatal, infarto de miocardio, insuficiencia cardíaca congestiva
o un accidente cerebrovascular. Algunos tipos de hipertensión son: hipertensión esencial, hipertensión maligna e hipertensión
secundaria.

Cabe señalar que la presencia de estreptococos está estrechamente relacionada a el Lupus Eritematoso Sistémico, que aunque no se
conoce la patogenia se sospecha que algunos microorganismos, bacterias, micoplasmas y particularmente virus, pueden actuar como
agentes etiológicos en el desarrollo de esta enfermedad

Lupus Eritematoso Sistémico (LES)

Es una enfermedad inflamatoria crónica que afecta a numerosos sistemas del organismo. Dependiendo de los órganos afectados, el
paciente puede presentar también glomerulonefritis, pleuritis, pericarditis, peritonitis, neuritis o anemia. La insuficiencia renal y las
alteraciones neurológicas graves se encuentran entre las manifestaciones más graves de la enfermedad. El lupus eritematoso sistémico
(LES) es una enfermedad crónica, clínicamente proteiforme, que afecta sobre todo a mujeres en edad fértil. Su patogenia, si bien no se
conoce del todo, consiste en una alteración del sistema inmunológico que determina una exagerada producción de autoanticuerpos
dirigidos contra las membranas celulares y las proteínas citoplásmaticas y nucleares. En un principio se consideró que era una
enfermedad exclusivamente dermatológica, pero luego se observó que el compromiso abarcaba múltiples órganos y sistemas. En la
actualidad se reconoce como una enfermedad multisistémica.

El lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad crónica, clínicamente proteiforme, que afecta sobre todo a mujeres en edad
fértil. Su patogenia, si bien no se conoce del todo, consiste en una alteración del sistema inmunológico que determina una exagerada
producción de autoanticuerpos dirigidos contra las membranas celulares y las proteínas citoplásmaticas y nucleares. En un principio se
consideró que era una enfermedad exclusivamente dermatológica, pero luego se observó que el compromiso abarcaba múltiples
órganos y sistemas. En la actualidad se reconoce como una enfermedad multisistémica.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS. El LES es muy variable; algunas veces se presenta como una enfermedad aguda y rápidamente
mortal, mientras que otras es insidiosa, casi asintomática y de larga duración. Típicamente sigue un curso fluctuante, en el que alternan
fases de exacerbación con otras de remisión. En los períodos de mayor actividad es frecuente la aparición de un síndrome
constitucional, con anorexia, pérdida de peso, malestar y fiebre. La más característica es el eritema facial, en forma de alas de
mariposa, que se distribuye sobre ambas regiones malares y el dorso de la nariz, y respeta casi siempre el surco nasogeniano (eritema
en vespertilo). Se han descrito otras lesiones cutáneas menos específicas, como fenómeno de Raynaud (Episodios intermitentes de
isquemia en las extremidades del cuerpo, especialmente en los dedos de las manos, en los dedos de los pies, en las orejas y en la
nariz), livedo reticularis (moteado azul-rojizo característico, con un aspecto típico en "red de pesca", que afecta a toda la pierna y con
menos frecuencia a los brazos), piel escleroatrófica (degeneración fibrosa del tejido conectivo de piel, pulmones y órganos internos,
especialmente esófago y riñones. La esclerodermia es más frecuente en mujeres de edad media), edema periorbitario, urticaria
(dilatación capilar en la dermis como consecuencia de la liberación de mediadores vasoactivos) y telangiectasias (Dilatación
permanente de grupos de capilares y vénulas superficiales).

Retomando el caso ahora es necesario hablar del edema por el cual consulta la paciente; que es consecuencia de la permeabilidad
glomerular aumentada derivada del deterioro característico de la glomerulonefritis.al momento de aumentar la permeabilidad
glomerular, se pierden proteínas por la orina (la albúmina principalmente; esencial en el metabolismo de la bilirrubina), originando
una hipoalbuminemia; esto a su vez hace disminuir la presión oncótica y el volumen vascular, y el riñón para mantener una adecuada
cantidad de fluidos inicia un mecanismo de retención de Na y H 20, que se conoce como edema, el cual es más notorio en las
extremidades.

Hipertensión Secundaria a Causa Renal

El riñón es un órgano fundamental en la regulación dela presión arterial, ya que puede intervenir sobre los dos mecanismos que la
modulan, el volumen circulante y las resistencias periféricas. El riñón, a través de las modificaciones del filtrado glomerular y de su
función tubular, regula la eliminación de sodio y agua y controla el volumen extracelular, el contenido de sodio y, en consecuencia, el
volumen de expulsión cardíaco. A su vez, constituye un órgano productor de sustancias vasoactivas, que modifican el tono vascular, y
es el responsable final de factores y hormonas que regulan el volumen y las resistencias periféricas.

A medida que la enfermedad renal progresa, la función renal disminuye y existe dificultad para eliminar sodio y agua, de forma que se
expande el volumen extracelular. En otras circunstancias, ya sea en procesos glomerulares agudos o en lesiones parenquimatosas
unilaterales, se produce una activación del sistema renina-angiotensina, que también contribuye a la elevación de la presión arterial.

Por otra parte, el aumento de la presión arterial por sí sola produce lesión vascular renal que se suma a las lesiones de la propia
nefropatía. Además, algunos autores han propuesto que la reducción de la masa renal se acompaña de un aumento de la presión dentro
de los glomérulos sanos, lo cual aumentaría la permeabilidad de los capilares glomerulares (hiperfiltración), con la aparición o
incremento de la proteinuria y lesiones de hialinosis o esclerosis glomerular que contribuiría a la progresión de la insuficiencia renal.
En sus fases iniciales, con un filtrado glomerular normal, el volumen extracelular no es responsable de la elevación de la presión
arterial y ésta debe relacionarse con la alteración de los sistemas vasopresores, fundamentalmente la activación del sistema renina-
angiotensina del riñón lesionado.

Por medio de la historia clínica realizada a la paciente es posible conocer episodios de hematuria macroscópica que hagan pensar en
un proceso glomerular, o antecedentes de nefropatía familiar como en la poliquistosis. En otras ocasiones, la exploración del paciente
puede mostrar edemas maleolares, que sugieren un síndrome nefrótico o la presencia de una masa abdominal unilateral (tumor renal) o
bilateral (poliquistosis).

Ahora bien, es importante señalar que esta elevación en la presión arterial también se define como hipertensión vasculorrenal;
secundaria a una alteración anatómica de la o las arterias renales que produce isquemia renal con activación del sistema renina-
angiotensina y vasoconstricción secundaria.

ESTUDIO DE LA ORINA
El intervalo fisiológico del pH urinario se sitúa entre 4-5 y 8. El pH más ácido es el de la orina por la mañana en ayunas y puede llegar
hasta 8 después de la comida vegetariana, pero en la orina de 24 horas suele estar entre 5 y 6. A pesar de su gran utilidad, su bajo coste
y su carácter nada invasivo, el estudio de la orina se descuida con frecuencia. El color de la orina es causa de frecuentes consultas. La
sangre o los pigmentos hemoglobina o mioglobina confieren un color rojizo, más o menos intenso según la cantidad, que se vuelve
más oscuro al transcurrir el tiempo desde su emisión; también la presencia o la ausencia de hematíes en el sedimento orienta el
diagnóstico. La determinación de la densidad mediante el densímetro se usa cada vez menos; los valores extremos oscilan de 1.004 a
1.030 con este método. El volumen depende, en situación normal, de la ingestión de agua y para poder valorarla es necesario conocer
el estado de hidratación. Diversas afecciones producen poliuria. La proteinuria es un signo clave en los procesos patológicos renales.
Normalmente, hasta 150 mg/24 horas de las proteínas que se filtran o se segregan escapan a la reabsorción o al catabolismo tubular y
aparecen en la orina. En el sedimento formado por la orina coexisten elementos de los síndromes nefrítico, nefrótico y de insuficiencia
renal crónica: proteinuria, hematuria y cilindros hemáticos, leucocitos, cilindros hialinos y céreos. Los diferentes tipos de cilindros,
hialinos o celulosos, siempre se originan en el riñón; dicho sea de paso, los cilindros hemáticos siempre indican un proceso glomerular
agudo, o hemorragia glomerular, y se asocian a la presencia de hematíes en distintos estadios de desintegración y hemoglobina.
El examen de la capacidad de eliminación de la creatinina compara el nivel de creatinina en la orina con el nivel de creatinina en la
sangre, generalmente con base en valoraciones hechas a una muestra de orina de 24 horas y una muestra de sangre que se toma al final
del período de 24 horas. La depuración a menudo se mide como mililitros/minuto (ml/min).
Debido a que la creatinina se encuentra en concentraciones estables en plasma, es filtrada libremente, no se reabsorbe y es secretada
en forma mínima por los riñones, su capacidad de eliminación se utiliza para estimar la tasa de filtración glomerular (GFR, por sus
siglas en inglés). Esta tasa, a su vez, es el patrón por medio del cual se evalúa la función renal. El volumen urinario normal oscila entre
800 a 2000 ml/día (con una ingesta de líquido normal de aproximadamente 2 L/día)
Pruebas de Laboratorio
De las pruebas realizadas a la paciente, destacan principalmente la disminución de hemoglobina y el bajo número de glóbulos rojos, lo
cual es indicio claro de anemia; ya que en la insuficiencia renal existe una producción insuficiente de eritropoyetina, indispensable
para la formación de la hemoglobina. Esto a su vez conlleva a una producción de hemoglobina por debajo de los valores normales
para una mujer (13-15mg/dl)
Retomando, se define a la anemia Anemia como un estado caracterizado por una disminución de la masa de hematíes circulantes o
bien por una disminución de la concentración de hemoglobina. La masa de hematíes puede expresarse como número por unidad de
volumen o bien como hematócrito, que es la relación existente entre el volumen de eritrocitos y el volumen del plasma. En este caso
ambos valores está disminuidos.
Con respecto a la velocidad de eritrosedimentación o también llamada Velocidad de Sedimentación Glomerular (VSG) normal es una
prueba de laboratorio útil en el diagnóstico y en el control evolutivo de algunas enfermedades hematológicas. Su valor normal es de 3
mm en la primera hora para los varones y hasta 20 mm para las mujeres. Pero en el caso de la paciente dicha velocidad está aumentada
considerablemente (60mm/hora); lo cual es otro indicio que fundamenta la aparición de Anemia. Referente a los demás datos cabe
mencionar que se hallan en niveles aceptables, de acuerdo a estándares ya establecidos.
Con la química sanguínea se puede demostrar de otra manera, como se está desarrollando la enfermedad glomerular ya mencionada.
La simple determinación de urea en el plasma se ha utilizado como exploración más elemental indicativa del grado de filtrado
glomerular, ya que su elevación se correlacionaría con una disminución de la función renal.

La Hiperuricemia relacionada al caso

Es una entidad que se define por la precipitación de cristales de ácido úrico en el interior de los túbulos colectores, en la pelvis y en los
uréteres al superarse la capacidad excretora por una sobrecarga aguda. Se trata, por lo tanto, de una insuficiencia renal aguda
obstructiva. Contribuyen a su desarrollo factores como el aumento de la concentración urinaria de ácido úrico, la hipovolemia, la orina
concentrada y el pH urinario bajo. Además de la hiperuricemia extrema, se observa hiperfosfatemia e hiperpotasemia también
exageradas. Se considera que un cociente úrico/creatinina (ambos en mg/del) mayor de 1 en una muestra esporádica de orina ayudaría
a diferenciar esta etiología de otros tipos de insuficiencia
renal aguda hipercatabólica..

Fisiopatología de la Coluria.
La bilirrubina procede del catabolismo del hem, por lo que la fuente más importante en el organismo es la hemoglobina presente en los
hematíes envejecidos. También se forma a partir de la hemoglobina en la hemólisis intramedular o eritropoyesis ineficaz, así como a
partir de otros compuestos hemínicos como la mioglobina, citocromos y otras enzimas. El precursor inmediato, biliverdina, se reduce
a bilirrubina que no es polar, por lo que precisa ser transportada ligada a la albúmina de forma no covalente. En el polo sinusoidal del
hepatocito la bilirrubina es captada por la membrana, liberándose de la albúmina para impedir su retrodifusión al plasma, se combina
con los ligandos Y y Z del citosol. Desde allí la bilirrubina pasa a los microsomas hepáticos, donde es transformada en un compuesto
polar mediante la enzima UDP-glucuroniltransferasa; primero aparecen los monoconjugados y a continuación los diconjugados,
proceso que se completa al parecer durante el recorrido de la bilirrubina conjugada hasta el polo canalicular. De este modo se elimina
en la bilis por un mecanismo activo, en su mayor parte en forma de diconjugados, y pasa al intestino. En el colon, por la acción de la
flora bacteriana, se transforma en estercobilina, que se elimina por las heces. Una parte se reabsorbe, experimentando circulación
enterohepática. En condiciones normales, una fracción despreciable de estercobilina aparece en la orina en forma de urobilina.
No obstante, cuando la bilirrubina conjugada está muy elevada en el plasma y de forma prolongada, acaba uniéndose de forma
covalente e irreversible a la albúmina (bilirrubina delta o biliproteína), por lo que no puede eliminarse por la orina hasta que ha
transcurrido la vida media de la proteína. Este hecho explica el retraso en la normalización de la bilirrubina tras la desaparición de una
obstrucción biliar prolongada.
La bilirrubina conjugada, al ser polar, se elimina por la orina (coluria), y es la filtración glomerular el mecanismo de su excreción, ya
que no existe secreción tubular del pigmento.

Biopsia Renal
Muchas son las enfermedades glomerulares, tanto primarias como secundarias, capaces de producir síndrome nefrótico. Las más
frecuentes incluyen fármacos, enfermedades sistémicas como la diabetes mellitus, la amiloidosis y el lupus eritematoso sistémico, y
glomerulonefritis primarias
En el estudio histológico, lo más característico con el microscopio óptico es la ausencia de alteraciones glomerulares. En ocasiones
puede apreciarse un aumento discreto de la matriz y de la celularidad mesangial, particularmente en los síndromes nefróticos
recidivantes. Los vasos sanguíneos y el intersticio son normales, y los túbulos renales proximales pueden contener pequeñas gotas
lipídicas, como consecuencia de la reabsorción de las grasas filtradas. No suelen existir áreas focales de atrofia tubular, engrosamiento
de la membrana tubular o fibrosis intersticial, y ante su presencia, habrá que pensar en una glomerulosclerosis focal, aunque no se
observen las alteraciones glomerulares características, pues esta enfermedad suele afectar en primer lugar las zonas yuxtamedulares.
Por estos motivos, para una adecuada interpretación de la biopsia renal en estas circunstancias, conviene obtener un número adecuado
de glomérulos y de corteza renal de las zonas superficial y profunda. La inmunofluorescencia suele ser negativa. El microscopio
electrónico muestra fusión de los podocitos de las células epiteliales, que no es característico de esta entidad, ya que se encuentra en
todas las enfermedades glomerulares que cursan con proteinuria importante. La membrana basal glomerular es normal.