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metabolismo y nutrición •
Enfermedades
de las glándulas suprarrenales
Este tema tiene una gran importancia, destacando de manera muy especial/os apartados de
diagnóstico y causas del síndrome de Cushing, el diagnóstico de insuficiencia suprarrenal, el
tratamiento del feocromocitoma y el manejo de los incidentalomas suprarrenales. Para los
apartados de hiperaldosteronismo e hiperandrogenismo suprarrena!,resultan muy útiles los
casos clínicos.
4.1. Síndrome de Cushing g randes ca nt idades de ACTH. Los tum o res son demostrables en
aproximada m ente el 70o/o de los pacientes; en algunos casos, la
secreción exces iva puede ser hipota lám ica (disregulación de la
Se denom ina sínd rome de Cushing (SC) a un conjunto de síntomas diver- secreción de CRH).
sos, debido a un exceso de producción de g lucocorticoides por la corteza El Se ectópico surge de la producción autónoma de ACTH o CRH
supra rrenal (Cushing endógeno) o por la administración mantenida de a partir de enfermedades tumora les extrahipofisarias, con niveles
glucocorticoides (Cushing exógeno y factic io). p lasmáticos de ACTH y de sus precursores muy elevados.
Cada vez recon ocemos con mayor frecuencia tumores de múl-
Etiología tiples estirpes que producen ACTH. Los más frecuentes son los
carcinomas bro nqu iales de cé lul a pequeña (50%) segu idos de los
Síndrome de Cushing exógeno o iatrógeno tum ores carcinoides de pulmón o de cua lqu ier otra local ización
(causa más frecuente en muj eres), los feocromocitomas y para-
La causa más frecuente de SC es la adm inistración iatrógena de estero id es gangliomas, tumores de t imo, páncreas, carcinoma de pulmón de
por otro motivo. Los pacientes presentan fenotipo Cush ing (cara de lu- célula no pequeña y los carcinomas medulares de tiroides. Cuando
na llena, obesidad troncula r, estrías, equimosis, etc.), los niveles de ACTH el SC ectópico es por tumores que producen CRH (los menos fre-
están suprimidos y su diagnóstico se rea liza con una anamnesis deta- cuentes), las manifestaciones pueden ser muy sim ilares al SC hipo-
llada, confirmando la supresión del cortisol plasmático o urinario, salvo fisario (Tabla 36).
en el caso de ingesta de preparados de hidrocortisona o corti sona que
darán concentraciones elevadas.
Carcinoma microcítico de pulmón (hasta en el 50% de casos)
Síndrome de Cushing endógeno Tumores carcinoides
- Pulmón
Comprende tres trastornos patogén icos distintos: el síndrome de Cus- - Timo
hing hipofisario o enfermedad de Cushi ng (65-70%), el síndrome de Cus- - Intestino
hing suprarrenal (15-20%) y el síndrome de Cush ing ectópico (15%). - Páncreas
- Ovario
La enfermedad de eushing está causada por un tumor hipo- El se suprarrenal est á ca usado por un tumor suprarrenal (adeno-
fisario (un microadenoma en el 90o/o de los casos) que produce ma [?So/o), carcinoma [25%)) o por hiperplasia nodular suprarrenal y
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2. 8 edición
Ca ra de luna llena
Acné
Hirsutismo
Obesidad central
Estrías
roj o-vinosas
En los casos de Cushing ectópico las ma nifest aciones clínicas son más
Figura 53. Clínica del síndrome de Cushing floridas y las comorb ilidades asociadas al sínd ro m e como, diabetes o hi-
pertensión arte rial, son más marca das en est os casos (Tabla 37). Algunos
Las características habituales del síndrome de Cushi ng incluyen: datos q ue se han relacionado más a tumores no hi pofisiarios secretores
Síntomas: ga nancia de peso (90%), irreg ularidad menstrua l (85%), de ACTH son: pérd ida de peso, hi potrofi a muscular marcada e hipoka le-
hirsutismo (80%), alteraciones p siq ui átricas (60%), debi lidad muscu- m ia.
lar (30%).
Signos: obesidad (97%), plétora fac ial (95%), facies de lu na llena
(90%), hipertensión (75%), hemat omas y frag ilidad capi lar (40%), es- Ca rcinoides: bronquial (más frecuente), pancreático, de tubo digestivo,
timo
trías rojo-vinosas (60%) (Figura 54), edemas en miembros inferiores
(SO%), m iopatía proxima l (60%), hiperpig mentación (So/o). Cáncer de células pequeñas de pulmón (más agresivo)
Otros: alteraciones del metabolismo de los hidratos de carbono (DM Cáncer medular de ti roides
De todos ellas las caracte rísticas clínicas que p resentan una mayor espe- La evidencia de virilizació n (hirsut ismo, c\ ito rom ega lia, ca lvicie) es más
cificidad para el d iag nóstico de un sín d rome de Cushing son la plétora habitua l en el ca rcinoma suprarrena l (exist e producción de andrógenos
fac ial, la fragilidad cap ilar (Figura 55), la debi lidad muscu lar o m iopatía concom itant emente). En el varón, el carc inoma supra rrena l productor de
proxima l, las estrías roj o-vinosas, y en los niños la ganancia de peso con estrógenos prod uce g inecomastia, y en la m ujer, hemorrag ias disfuncio-
retraso en la velocidad de crecim iento. na les.
lím ite máximo junto con otra prueba anormal confirma el d iagnóstico
(1) El test de Liddle (0,5 mg/6 horas/2 días de DXM) se recomienda en
de síndrome de eush ing y se puede proceder al diagnóstico etiológi-
casos de trastorno psiquiátrico, obesidad mórbida, alcoholismo
co. Sin embargo, niveles inferiores a este rango pueden observarse en o diabetes mellitus concomitante. En el resto de situaciones no ha
pacientes co n pseudocushing o que ingieran grandes cantidades de demostrado superioridad a otras pruebas y es más complicado
líquido (> 5 I/día) y no debe emplearse en pacientes con insuficiencia de hacer ambulatoriamente
renal (aclaramiento de creatinina < 60 ml/min). Ti ene mayor sensi bi- (2) En régimen de ingreso
lidad en niños que en adultos. No se recomienda para el cribado de Figura 56. Diagnóstico bioquímico del síndrome de Cushing
hipercortisolismo en el incidentaloma supra rrena l.
Pruebas de supresión con dosis baja de dexametasona (DXM) En los pacientes en los que existan resultados equívocos con las prue-
(supresión nocturna con 1 mg de dexametasona o test de Nu- bas anteriores y exista elevada sospecha clínica de síndrome de Cushing
gent y prueba larga de supresión débil o prueba clásica de 2 mg se recurre a la realización de pruebas de segunda línea (que requieren
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2.a ed ición
Microadenoma Macroadenoma
Características Ectópico agresivo Ectópico oculto
hipofisario hipofisario
Otras pruebas RM se lar, CSPI** RM selar TC corporal con tórax en cortes TC corporal , gamma, CSPI **
finos. Gamma con pentetreótido
Se considera respuesta cuando hay elevación de ACTH y cortisol sobre los valores basales, tras CRH
** CSPI: cateterismo de los senos petrosos inferiores. Se calcula el gradiante petroso-periférico de ACTH. Positivo en microadenoma productor de ACTH,
negativo en el ectópico
Tabla 38. Diagnóstico diferencial del Cushing ACTH-dependiente
Bioquímicas DHEA-S normal o ,J.. DHEA-S y precursores esteroidogénesis t Respuesta aberrante a ADH, catecolaminas,
angiotensina-11, hormonas gastrointestinales, LH, hCG
(hiperplasia macronodular)
Imagen Pequeño tamaño Gran tamaño(> 4-6 cm) Micronódulos o macronódulos bilaterales
Baja atenuación Necrosis, hemorragias y calcificaciones
enTC Invasión de estructuras adyacentes y/o metástasis
Alta atenuación en TC
( Gradiente petroso-periférico
/ ACTH periférica
tostatina.
PET. Algunos trabajos han demostrado utilidad en la localiza-
ción de algunos Cush ing ectópicos y en el diagnóstico diferen-
cial entre adenomas y carcinomas suprarrena les, y así como en
Figura 57. Cateterismo de los senos petrosos inferiores la estadificación de estos últimos.
Las manifestaciones clínicas son muy similares y variables, según la Diferenciación del pseudocushing
agresividad del tumor, y hay neoplasias muy pequeñas difíciles de
localizar, y algunos tumores, especialmente los carcinoides, pueden La diferenciación entre el Cushing leve y el pseudocushing puede ser
presentar respuestas positivas a las pruebas funcionales que antes se muy difícil en algunos casos. Estos pacientes presentan ausencia de su-
han citado, imitando la respuesta de un adenoma hipofisario. Los mi- presión de cortisol sérico con niveles > 1,8 mcg/dl pero niveles < 7,5mcg/
croadenomas hipofisarios suelen ser de pequeño tamaño y a veces di tras la administración de dosis bajas de dexametasona. Los estados de
no se visualizan en la RM selar con gadolinio. pseudocush ing más relevantes son: la obesidad grave, la depresión, el
Cuando un SC es ACTH dependiente (es decir, niveles de ACTH no alcoho lismo cró nico y las enferm edades que causan gran estrés. Cabe
suprimidos) y no existe una imagen tumoral clara en la hipófisis (:<: señala r cómo los pacientes co n pseudocushing no suelen mostrar las
6 mm), las pruebas de supresión fue rte y CRH no son definitivas o alteraciones cutáneas y musculares ca racterísticas del síndrome. Para la
existe hipokalemia y/o alcalosis metabólica (más frecuentes en el diferenciación de estos estados, se han propuesto:
Cushing ectópico) se debe realizar un cateterismo bilateral de los Preuba com binada de supresión con 2 mg de DXM y estimulación
senos petrosos inferiores. posterior con CRH. Ningu no suprime adecuadamente, pero los pa-
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cientes con Cushing central tienen cortisol plasmático tras CRH que 4.2. 1nS Ufi cien Cja S U pra rre na 1
responde a la estimulación, mientras que los pacientes con pseudo-
cushing por obesidad o depresión no lo hacen.
Alcoholismo. La prueba de elección es la supresión del alcohol, tras La insuficiencia suprarrena l (IS) puede estar causada por:
lo cual el cortisol a las 0:00 hes indetectable a los cinco días. Enfermedad a nivel suprarrena l que destruya más del 90% de la cor-
teza (enfermedad de Addison).
Tratamiento Enfermedad hipotalám ica o hipofisaria que ocasione un déficit de
ACTH o CRH (aislado o dentro de un hipopituitarismo, véase el Capí-
Neoplasias suprarrenales tulo Enfermedad de la hipófisis y el hipotálamo).
Supresión prolongada del eje hipotálamo-hipófiso-adrenal por la
El tratam iento de elección es el quirúrgico. En el caso del adenoma, administración exógena de esteroides o por la producción endóge-
se produce curación (hay que tener cuidado con la supresión del eje na de esteroides.
posquirúrgica y la atrofia g landular contralateral: insuficiencia supra-
rrenal transitoria) . Los pacientes con carcinoma suprarrenal t ienen Etiología
una morta lidad elevada a pesar del tratamiento quirúrgico. Sue len
metastatiza r a hígado y p ul món. El tratamiento anti neop lásico más En la actualidad, la enfermedad subyacente más común en los casos de in-
utilizado es el mitotano (o,p,-DDD), que inhibe la síntes is de cortisol, suficiencia suprarrena l primaria es la ad rena litis autoinmun itaria (> 70% de
actuando bastante se lectivamente sobre la zona reticular-fascicular los casos). Puede aparecer sola o asociada a otras endocrinopatías (d iabe-
de la corteza adrena l, sin tener gran efecto sobre las metástasis a dis- tes mellitus, enfermedad t iro idea autoinmunitaria, hipogonadismo, etc., en
tancia. Hoy en día, es posible la extirpación laparoscópica de los tu- el llamado síndrome pol iglandular autoinmunitario tipo 2 o síndrome de
mores suprarrena les. Schmidt; o bien asociada a candidiasis mucocutánea e hipoparatiroidismo
en el síndrome poliglandular autoinmunitario tipo 1) y a enfermedades au-
Síndrome de Cushing ACTH-dependiente toinmunitarias (vitíl igo, anemia perniciosa, miasten ia gravis, púrpura trom-
bocitopénica, hepatitis autoinmunitaria .. .) (Figura 58). Estos pacientes
El tratamiento de los tumores productores de ACTH de origen hipofisario presentan anticuerpos antisuprarrenales (anticuerpos anti 21-h idroxilasa)
consiste en su extirpación quirúrgica por vía transesfenoida l. Si la explora- hasta en el 75% de los casos y también pueden tener anticuerpos antitiroi-
ción quirúrgica de hipófisis no demuestra un microadenoma se debe rea- deos, antigonada les, etc. La tuberculosis era la causa más frecuente de insu-
lizar hipofisectomía subtota l siempre y cuando el paciente no manifieste ficiencia suprarrenal en las series antiguas; hoy en día, sólo es responsable
deseos de fertilidad. La radioterapia se utiliza en los casos en los que no del10-20o/o (véase la Tabla 40 en la página siguiente).
se alcanza curación tras la cirugía transesfenoidal o en aquellos pacientes
con exploración quirúrgica normal que hayan manifestado deseos futu-
ros de fertilidad.