Sie sind auf Seite 1von 138

CICLO MENSTRUAL:

GINECOLOGIA

Felipe Klautau MEDCURSO 2015

“Ciclo menstrual é a base de tudo que a gente vai conversar de ginecologia até o fim do ano. Não tem como conversar sobre amenorreia

(alteração ‘para menos’), sobre sangramento uterino anormal (alteração ‘para mais’), anticoncepção, sem entender o ciclo

”.

“Para que serve o ciclo menstrual? Serve para preparar a mulher para a gravidez! Só que sofre a interferência de hipotálamo, hipófise,

ovários, trato anatômico

atividade física, tudo interfere! Mas, se tudo ocorrer da forma como o organismo quer, a mulher ovula, esse óvulo espera o espermatozoide e, se ele vier, ela engravida; se não vier, regride o corpo lúteo e a mulher menstrua. Existe um padrão mais ou menos pré-estabelecido sobre o que é uma menstruação considerada normal”.

Muita coisa interfere! Se a mulher estiver muito ansiosa, depressiva, praticando muita atividade física, pouca

PADRÃO NORMAL:

- DURAÇÃO DO CICLO: 21-35 DIAS. Se < 21 dias: POLIMENORREIA; se > 35 dias: OLIGOMENORREIA.

- DURAÇÃO DO FLUXO: 2-6 DIAS

- INTENSIDADE DO FLUXO: 20-60ML

“Esses conceitos valem só para a sua prova mesmo

dias, por exemplo, consideramos que esse é o normal dela. Mas, se ela só está menstruando a cada 35 dias ou mais, ela está menstruando pouco: dizemos que ela está em oligomenorreia, que tem como uma das causas a SOP; se menstruar em intervalos menores de 21 dias, temos a polimenorreia, que tem causas que vamos conversar nas próximas aulas”.

Na prática, não funciona assim! Se o padrão da mulher é ter um fluxo que dura 8

FISIOLOGIA:

HIPOTÁLAMO (GnRH) -> HIPÓFISE (FSH e LH - gonadotrofinas) -> OVÁRIOS (Estrógeno e Progesterona) -> ENDOMÉTRIO (proliferação, secreção, menstruação).

“Na fisiologia do ciclo menstrual, a gente tem 4 compartimentos que estão envolvidos. Temos o (1) hipotálamo, que vai estimular a (2) hipófise, que estimula o (3) ovário a secretar hormônios que agem no (4) endométrio/útero. Essa é a nossa base, nosso alicerce. Agora,

dentro disso, a gente vai ter que detalhar um pouco mais

”.

“O hipotálamo estimula a hipófise via GnRH! A hipófise, por sua vez, secreta as gonadotrofinas FSH e LH, que estimulam os ovários a secretar estrógeno e progesterona! O estrógeno prolifera o endométrio e depois vem a progesterona, que o torna secretor e melhora a sua vascularização (a PROgesterona PREpara para a gestação)! Se a gravidez não acontecer, o corpo lúteo regride, a produção de

estrógeno e progesterona cessa, e a mulher menstrua

Agora vamos desmembrar cada processo”.

- A SECREÇÃO DE GNRH É PULSÁTIL! Varia em frequência e amplitude.

-- FASE FOLICULAR: ↑frequência e ↓amplitude = FSH

-- FASE LÚTEA: ↓frequência e ↑amplitude = LH

FSH -- FASE LÚTEA: ↓frequência e ↑amplitude = LH “O GnRH tem uma maneira muito peculiar

“O GnRH tem uma maneira muito peculiar de estimular a hipófise! Não adianta ele ser liberado de forma contínua! Se isso acontecer (como fazemos na endometriose, por exemplo, fazendo um

agonista de GnRH continuamente, visando reduzir a liberação de FSH e LH), você pode dessensibilizar a hipófise! Então, ele deve ser liberado de forma pulsátil! E isso é tão interessante, que se você me falar a forma como esse GnRH está sendo liberado, eu te falo a parte do ciclo que ela está (isso cai bastante em prova): na fase folicular, os pulsos são bem frequentes, mas de baixa amplitude; na fase

lútea, inverte! Se você mexer nessa pulsatilidade, o ciclo vai se alterar

por exemplo, ou uma atleta no auge da atividade física, podem ter essa pulsatilidade alterada.”.

Uma paciente com anorexia,

Quem secreta FSH e LH é a adeno-hipófise, hein! A neuro-hipófise, que é como se fosse uma espécie

de prolongamento do hipotálamo, é responsável por secretar ocitocina e ADH! E olha, pergunta boba de prova: QUAIS OS HORMÔNIOS

O que

interessa nessa aula é o FSH e o LH secretados pela adeno-hipófise

PRODUZIDOS PELA NEURO-HIPÓFISE? NENHUM! Quem produz é o hipotálamo! A neuro-hipófise só secreta! Mas, enfim

“Meninos, deixa só eu te lembrar

”.

Felipe Klautau MEDCURSO 2015

No geral, sim, mas tem uma exceção! Tem um

hormônio no hipotálamo que foge desse padrão estimulatório

Antigamente, era até chamada de fator inibidor da prolactina Cuidado com essa exceção! Isso funciona de tal forma, que se eu cortar a comunicação entre hipotálamo e hipófise, como pode acontecer em um traumatismo, por exemplo, tudo na hipófise fica ‘hipo’

Já falamos de hipotálamo e de hipófise! Agora vamos

falar das gônadas

“Vinícius, posso falar então que ‘o hipotálamo estimula a hipófise’? Mais ou menos

É a dopamina! Isso vai ser importante lá na nossa aula de amenorreia!

(hipopituitarismo), maas, com hiperprolactinemia. Fique atento na prova. Beleza

”.

- OS OVÁRIOS CONTÊM MILHÕES DE FOLÍCULOS, que são compostos por:

-> TECA: PRODUÇÃO DE ANDROGÊNIOS

-> GRANULOSA:

-- FASE FOLICULAR: ESTROGÊNIO E INIBINA B

-- FASE LÚTEA: PROGESTERONA E INIBINA A

“Os folículos ovarianos são compostos pelas camadas teca e granulosa. Cada uma responde por uma função diferente. Na teca, tenho

produção de androgênios; na granulosa, tenho produção de estrogênio, progesterona e inibinas A e B. Repare que a inibina B é a que

predomina na primeira fase do ciclo e a inibina A predomina na segunda fase! Pois é, não facilitaram a nossa vida. Mas, enfim você não se confundir na prova, as duas têm a mesma função”.

Para

Entendendo a teoria das duas células

- CÉLULAS DA TECA: ação do LH -> CONVERSÃO DE COLESTEROL EM ANDROGÊNIOS (androstenediona, testosterona).

- CÉLULAS DA GRANULOSA: ação do FSH -> AROMATIZAÇÃO = CONVERSÃO DE ANDROGÊNIOS EM ESTROGÊNIO (estrona, estradiol).

DE ANDROGÊNIOS EM ESTROGÊNIO (estrona, estradiol). “ De onde esse ovário começou a produzir androgênio?

De onde esse ovário começou a produzir androgênio? Ele vem a partir do

colesterol! O colesterol é o substrato, é a base para que a gente possa formar androgênios! Aliás, é a base para que eu comece o meu ciclo menstrual! Esse é um dos motivos pelos quais as pacientes anoréxicas

tem alteração do ciclo

”.

E quem estimula essa conversão de colesterol em androgênio? É o LH! Ele estimula a conversão do colesterol em TESTOSTERONA e ANDROSTENEDIONA nas células da teca (principalmente androstenediona). Depois disso, esses androgênios que foram produzidos nas células da teca vão para a camada granulosa! Lá, sofrem ação da outra gonadotrofina: o FSH!”.

O que exatamente o FSH faz com esses androgênios? Realiza o processo que a gente conhece como AROMATIZAÇÃO! O que é isso? É a transformação dos androgênios (androstenediona e testosterona) em estrogênios (estrona e estradiol), por ação da enzima

Isso é questão batida de prova! Pode cair essa foto, com a

Mas o ciclo menstrual precisa

Pode ser dividido em ciclo ovariano e ciclo uterino. É o mesmo ciclo, mas com pontos de vista

banca pedindo para você dizer quem age estimulando quem, ou em questão mais teórica mesmo. Pois é

AROMATASE! Pronto! Está explicada a formação do estrogênio na mulher

ser um pouquinho mais detalhado diferentes.

DIVISÃO DO CICLO:

CICLO OVARIANO:

“A gente tem 3 fases: folicular, ovulatória e lútea. Alguns autores não colocam a fase ovulatória e a chamam apenas de ‘fenômeno ovulatório’. Esses autores dizem que a ovulação ocorreria na fase lútea. E o que vai acontecer em cada uma dessas fases?”.

FASE FOLICULAR:

- RECRUTAMENTO DE FOLÍCULOS ATÉ UM SE DESTACAR (DOMINANTE).

“Vai pelo nome

dominante? O fato de ter mais receptores de FSH! A fase termina quando esse folículo rompe e a paciente ovula.”.

Vários folículos serão recrutados e desenvolvidos, até que um vai predominar. Qual a característica de um folículo

Felipe Klautau MEDCURSO 2015

- JÁ HÁ ESTÍMULO PARA SÍNTESE DE FSH APÓS A REGRESSÃO DO CORPO LÚTEO.

Apesar da fase folicular começar no primeiro dia da menstruação, n a

verdade, o estímulo para que ela ocorresse já começou lá atrás! Como assim? O FSH já começou a aumentar lá no final do ciclo anterior!

“Nós temos um probleminha conceitual que pode confundir

Isso é importante que vocês entendam

nada e começa a subir

mulher menstruar para começar a fazer isso”.

Não é ali no momento que a mulher menstrua que o FSH se dá conta de que o ciclo não deu em

Quando o corpo lúteo começa a regredir, o FSH já começa a subir e recrutar novos folículos! Ele não espera a

- O DESENVOLVIMENTO DO FOLÍCULO É CONTÍNUO, INDEPENDENTE DE IDADE, GESTAÇÃO OU USO DE ACO’S.

Na verdade, a

mulher começa a ter atresia, perda de folículos, desde a vida intrauterina! A partir de 20 semanas de gravidez, essa criança vai

perdendo folículo! Esse processo de perda de folículo é contínuo! Outra coisa é o processo de ovulação

ocorre inclusive na infância, nas grávidas

sofrendo atresia, involuindo. E a mulher que usa ACO? Ovula? Não

diferentes!”.

Mas os folículos continuam sendo perdidos todo mês! São conceitos

Mas tem folículo crescendo todo mês e

O desenvolvimento de folículos

“Outro cuidado: a tendência é você atribuir ‘crescimento folicular’ à ‘ovulação’, mas isso não é tão matemático assim

E na infância a menina ovula? Não,

não ovula

FASE OVULATÓRIA:

- PICO DE ESTROGÊNIO E PICO DE LH

“Na hora que o folículo está grande, desenvolvido, dominante, ele está no auge da sua produção hormonal! Lembra da teoria das duas células? O que o FSH faz na camada da granulosa? Estimula a secreção de estrogênio (através da aromatização)! Então, o organismo vai saber que está na hora de ovular por causa do pico de estradiol”.

“Esse pico de estrogênio manda uma mensagem bastante clara para a hipófise: ‘ei, eu não preciso mais de hormônio folículo

estimulante, eu não preciso ser mais estimulado! Eu já tô grande

hora de ovular

”.

Eu preciso do hormônio ‘liberador de óvulo’, preciso do LH! Já está na

- OVULAÇÃO OCORRE EM 32-36 HORAS APÓS O INÍCIO DO AUMENTO DO LH E 10-12 HORAS APÓS SEU PICO MÁXIMO.

“Essa é a segunda questão mais batida de ciclo menstrual! São duas formas de a banca cobrar isso de vocês: a ovulação ocorre 10-12 horas após o pico máximo de LH, ou 32-36 horas após o início do seu aumento. Tem até uma divergência entre autores quanto aos valores, mas a maioria vai cobrar nesse intervalo”.

FASE LÚTEA:

- FOLÍCULO ROTO = CORPO LÚTEO = SECRETOR DE PROGESTERONA!

“O LH chega e como é o ‘liberador de óvulo’, faz o folículo romper! Quando esse folículo rompe, o nome da fase muda: é a fase lútea. É a fase onde já aconteceu a ovulação e o folículo que rompeu passa a ser chamado de corpo lúteo. A marca dessa fase é o au mento de progesterona, secretada pelo corpo lúteo!”.

- É UMA FASE FIXA DE ± 14 DIAS (É A FASE FOLICULAR QUE É VARIÁVEL).

“Uma coisa interessante dessa fase é que ela é uma fase relativamente fixa! Prestem atenção: se a menina menstruou hoje (primeiro dia

Mas eu sei que de 14 dias para trás, ela ovulou! Ou seja, a fase lútea tem

quase sempre 14 dias! A fase folicular é que varia! Então, a fase responsável por fazer a menina ter um ciclo de 28, 32 ou 35 dias, é a

do ciclo), eu não sei daqui a quanto tempo ela vai ovular

folicular! A segunda fase é fixa para todo mundo!”.

- REGRESSÃO DO CORPO LÚTEO = ↓ESTRÓGENO, PROGESTERONA E INIBINA A = DIMINUIÇÃO DO APORTE HORMONAL PARA O ENDOMÉTRIO, QUE DESCAMA = NOVO RECRUTAMENTO DE FOLÍCULOS (POR ↑FSH E ↑PULSOS DE GNRH).

“E aí o que acontece? Se essa mulher engravidar, vem o HCG, que mantém o corpo lúteo! Por quê? Porque a gravidez precisa da

O organismo percebe que não

Então, cai o

aporte hormonal do endométrio. Aliás, o que acontece quando você toma o seu ACO? Está lá tomando estrogênio e progesterona todo

dia, todo dia e, de repente, você para. Na hora que você para, o endométrio descama

sangra. E aí começa tudo de novo

Aqui é a mesma coisa, o endométrio descama,

houve fecundação, e o corpo lúteo regride. Com a sua regressão, cai a produção de estrogênio, progesterona e inibina A

progesterona para a gestação! É o hormônio da gestação! Se a mulher não engravidar, não tem HCG

Quando cai o estrogênio, o organismo entende que aquele folículo já foi embora e pe nsa ‘peraí, eu

preciso de mais folículo’. Começa a secreção de FSH (já no final do ciclo anterior!), novos folículos são estimulados e o ciclo recomeça”.

CICLO UTERINO:

- FASE PROLIFERATIVA: MITOSES (ESTROGÊNIO)

Felipe Klautau MEDCURSO 2015

“Numa primeira fase, o endométrio vai ficar proliferativo, por ação do estrogênio”.

- FASE SECRETORA: SECREÇÃO GLANDULAR E EDEMA DO ESTROMA (PROGESTERONA)

“Quando entra em ação, a progesterona dá uma estabilizada nesse endométrio, tornando-o secretor. Então, a progesterona é responsável por tornar o endométrio mais secretor, provocar um certo edema de estroma e melhorar a vascularização e a microarquiterura. Um endométrio que sofre ação prévia da progesterona tem uma descamação mais uniforme. Aquela paciente que só tem ação de estrogênio, cada hora cai um pedacinho e ela fica sangrando o mês inteiro”.

- FASE MENSTRUAL: DESCAMAÇÃO DO ENDOMÉTRIO

“Se não houver a gravidez, esse endométrio descama e a menstruação ocorre”.

ENTENDENDO

endométrio descama e a menstruação ocorre”. ENTENDENDO - O GnRH, liberado de forma pulsátil, através de

- O GnRH, liberado de forma pulsátil, através de alta

frequência e baixa amplitude, estimula primeiramente o FSH, pois eu preciso que o folículo seja estimulado e cresça. Vários folículos são recrutados e estimulados, até que um se destaque. Aquele folículo que mais responde ao FSH é o chamado folículo dominante.

- Nesse meio tempo, com muitos folículos sendo

estimulados, muito estrogênio é produzido e, junto com o estrogênio, muita inibina B. Na medida em que estrogênio

e inibina B começam a subir, ocorre um feedback negativo

com diminuição da produção de FSH, já que o folículo não

precisa mais dele, pois já está grande; e um feedback positivo para a produção de LH, o hormônio liberador do óvulo. A ovulação ocorre 10-12 horas após o pico máximo de LH, ou 32-36 horas após o início de seu aumento.

- Para que haja a ovulação, o folículo dominante rompe,

liberando o óvulo

passa a ser chamado de corpo lúteo. O corpo lúteo é secretor de progesterona! O aumento nos níveis de progesterona é o grande marco, o grande fato que nos diz que essa paciente já ovulou. Na hora que essa progesterona começa a subir muito, a mensagem que ela manda lá para cima é: ‘pára de mandar LH, eu já ovulei!’. Há um feedback negativo com o LH.

A partir do momento em que rompe,

- E então, sem progesterona, sem estrogênio e sem inibina A, o aporte hormonal para o endométrio cessa! Sem

Ocorre a

hormônio, o endométrio descama e sangra

menstruação! Além disso, sem estrogênio e inibina, o FSH se livra de qualquer inibição e volta a ser secretado,

reiniciando um novo ciclo.

sem estrogênio e inibina, o FSH se livra de qualquer inibição e volta a ser secretado,

ENTENDENDO O QUE ACONTECE NO MUCO CERVICAL

Felipe Klautau MEDCURSO 2015

- FASE FOLICULAR (ESTROGÊNIO): FILANTE/FLUIDO + CRISTALIZAÇÃO (aspecto arboriforme/folha de samambaia na lâmina).

“Na fase folicular, sob ação do estrogênio, esse muco fica mais filante (‘capacidade de se esticar’), mais fluido

passagem do nosso amigo espermatozoide. Não é tão grosso

com o muco sofra cristalização (aspecto arboriforme/folha de samambaia) na lâmina”.

É para permitir a

E agora, muito importante para sua prova: o estrogênio também faz

- FASE LÚTEA (PROGESTERONA): ESPESSO + SEM CRISTALIZAÇÃO.

“Quando predomina a progesterona, em vez do muco ficar fininho, filante, ele fica mais grosso, mais espesso

mais espermatozoide subindo por ali! É o muco que acha que a mulher já ovulou e não engravidou há! Isso é coisa de estrogênio”.

É o muco que já não quer

E em relação à cristalização? Não

MUCO FILANTE/FLUIDO
MUCO FILANTE/FLUIDO
E em relação à cristalização? Não MUCO FILANTE/FLUIDO ASPECTO ARBORIFORME MUCO ESPESSO Observações de final de
ASPECTO ARBORIFORME
ASPECTO ARBORIFORME
Não MUCO FILANTE/FLUIDO ASPECTO ARBORIFORME MUCO ESPESSO Observações de final de aula: OS FOLÍCULOS
MUCO ESPESSO
MUCO ESPESSO
Não MUCO FILANTE/FLUIDO ASPECTO ARBORIFORME MUCO ESPESSO Observações de final de aula: OS FOLÍCULOS PRIMORDIAIS

Observações de final de aula:

OS FOLÍCULOS PRIMORDIAIS NÃO SÃO DEPENDENTES DE GONADOTROFINAS!

“Lembra que o desenvolvimento folicular é contínuo? Nessa fase, não precisa de estimulação! Vai acontecer ao longo de toda a vida desenvolvimento e a atresia de folículos ocorre de forma contínua, desde a vida intra-uterina”.

ANTICONCEPÇÃO:

Sempre ofereça todas as opções para a paciente!

- Escolha do método

- Mecanismo de ação

- Contraindicações

O

“Primeira coisa: quando a gente fala de anticoncepcional, cada vez mais as bancas tem cobrado o assunto em provas práticas! Colocam

Quando a gente vai

escolher o anticoncepcional a ser usado, temos que nos basear em 3 características (1) escolha do método; (2) mecanismo de ação e (3)

uma paciente na sala e pedem para você orientar ela quanto ao uso dos métodos anticoncepcionais. Beleza

contraindicações. Sempre discuta com a paciente todas as opções!”.

ESCOLHA DO MÉTODO:

“O método ideal varia de paciente para paciente! Devemos levar em conta a facilidade de uso, reversibilidade e o índice de Pearl!”.

- FACILIDADE DE USO

Você vai

dizer para essa menina tomar pílula? Gente

um anel vaginal, para ela ter vir trocar a cada 3 semanas? Acha que ela vai lembrar disso? Se adeque à realidade dessa menina!

Geralmente, começamos com um injetável

esqueça: proteja essa paciente de DST, aconselhando o uso de condom”.

nunca se

“Se você pega uma menina de 12 anos que chega no posto de saúde dizendo que quer ter relações sexuais e quer se proteger

Você acha que ela realmente vai tomar uma pílula todo dia, tudo bonitinho? Vai passar

Depois, quando ela estiver mais madura, passe um oral, um adesivo

Mas,

- REVERSIBILIDADE

“Vamos usar como exemplo essa mesma menina de 12 anos. Por mais que ela tenha entrado no jogo muito cedo, você não vai ligar as

trompas dela, né? Deixa pra fazer isso naquelas idosas, G15P15, com hipertensão, diabetes, insuficiência renal, hepática, etc

exemplo: a moça está fazendo residência

noite

Outro

Será que vale a pena passar pílula diária pra ela? Muitas vezes se perde até a noção de dia e

Vale mais a pena passar um DIU”.

- ÍNDICE DE PEARL (SEGURANÇA).

-- TAXA DE GRAVIDEZ PARA CADA 100 MULHERES/ANO

-- MULHERES QUE NÃO USAM NADA: PEARL = 85

Felipe Klautau MEDCURSO 2015

“O que é esse índice? A gente pega 100 pacientes usando um determinado método e vê no final de 1 ano quantas delas engravidaram. Só para vocês terem uma ideia: aquela paciente que não usa nenhum método tem 85% de chances de engravidar no final do ano! Lá na aula de infertilidade, a gente vai ver que, em geral, demoramos 1 ano para investigar a paciente, justamente por causa desse índice questão de tempo, é questão de ter calma”.

É

OPÇÕES

- COMPORTAMENTAIS (MUCO, TEMPERATURA, COITO, TABELINHA).

“Por exemplo, a paciente vai acompanhando o muco cervical: quando passar de filante para mais espesso, opa! Deve ter ovulado Lembra também que o pico de progesterona age lá no centro termorregulador do hipotálamo aumentando a temperatura? Indício de

ovulação

Coito interrompido e tabelinha também são métodos comportamentais”.

- BARREIRA (CONDOM)

- DIU

- HORMONAIS (SISTÊMICOS)

- CIRÚRGICOS

IMPLANTE SUBDÉRMICO
IMPLANTE SUBDÉRMICO
HORMONAIS (SISTÊMICOS) - CIRÚRGICOS IMPLANTE SUBDÉRMICO “Numa prova prática, por exemplo, você vai ter esses

“Numa prova prática, por exemplo, você vai ter esses métodos disponíveis para oferecer para a sua paciente”.

MECANISMO DE AÇÃO:

- BARREIRA FÍSICA/ESPERMICIDA

- ANOVULAÇÃO

- ALTERAÇÃO DE MUCO/ENDOMÉTRIO

“Existem métodos que utilizam apenas um desses mecanismos de ação, mas existem outros que usam todos. Por exemplo: diafragma e camisinha são apenas métodos de barreira e ponto. É por isso que para aquela paciente que só quer usar camisinha, geralmente a gente pede para associar com um gelzinho espermicida. Para que? Para dar uma melhorada no índice de Pearl. Isoladamente, a camisinha não é muito legal para contracepção, apesar de ser bacana para proteger contra DST. Os ACOs, por sua vez, agem tanto na anovulação, quanto na alteração de muco/endométrio”.

CONTRAINDICAÇÕES:

- Critérios de elegibilidade OMS:

-- 1: PODE USAR

-- 2: USAR COM CAUTELA

-- 3: CONTRAINDICAÇÃO RELATIVA

-- 4: CONTRAINDICAÇÃO ABSOLUTA

ADESIVO TRANSDÉRMICO
ADESIVO TRANSDÉRMICO
-- 4: CONTRAINDICAÇÃO ABSOLUTA ADESIVO TRANSDÉRMICO ANEL VAGINAL “É o mais cobrado dentro de anticoncepção
-- 4: CONTRAINDICAÇÃO ABSOLUTA ADESIVO TRANSDÉRMICO ANEL VAGINAL “É o mais cobrado dentro de anticoncepção

ANEL VAGINAL

“É o mais cobrado dentro de anticoncepção (disparado)! Dentro disso, a gente usa muito aquela tabela da OMS, que nos mostra as categorias. Na prática, as categorias 1 e 2 a gente usa, e as categorias 3 e 4 a gente não usa. Mas, se banca usar esse termo de ‘contraindicação absoluta’, você sabe que ela está te falando da categoria 4”.

“Obviamente, quanto mais hormônio você usar, quanto mais alta for a dose desse hormônio, maior o risco de contraindicações, maior

será a categoria

Agora, vamos discutir alguns detalhes de cada método”.

MÉTODOS COMPORTAMENTAIS:

- TABELINHA, CURVA TÉRMICA, MUCO CERVICAL:

-- NÃO PRESCREVER ISOLADAMENTE!

-- TENTAM PREVER A OVULAÇÃO.

-- MÉTODOS DE BAIXA EFICÁCIA!

Felipe Klautau MEDCURSO 2015

Tabelinha: não é qualquer paciente que pode fazer! Deve haver, obrigatoriamente, um ciclo regular! Você tem que

acompanhar essa paciente por 6 meses para ir anotando como funciona o seu ciclo vê qual o ciclo maior, qual o ciclo menor, faz uma

“Vamos lá

continha maluca e vê o período fértil dessa paciente. Não é um método muito legal e não é seguro! Outro: curva térmica

Todo dia

bota um termômetro, todo dia bota um termômetro, todo dia, para ver se a temperatura sobe. Se a mulher gripar, ferrou, né

Também

não é um método confiável. Quando a gente fala de muco cervical, seria a mudança do muco filante e fluido para o muco mais

espesso

ovulação. Não são métodos seguros! Resumindo

Quando estiver mais espesso, sinal que a mulher ovulou. Enfim

Todos esses métodos servem para estimar, prever a

Não oriente na sua prova para ninguém!”.

E A AMENORREIA DA LACTAÇÃO?

Condições: (1) AME; (2) AMENORREIA; (3) ATÉ 6 MESES

- NÃO É 100% SEGURO! PODE ASSOCIAR PROGESTERONA EM > 6 SEMANAS PÓS-PARTO! NÃO INTERFERE NO LEITE! ESTROGÊNIO SÓ DEPOIS DE 6 MESES!

“Quando que você confia na amamentação como contraceptivo? É necessário que a gestante esteja em AME, em amenorreia e que sej a respeitado um período de até 6 meses após o parto. Por que tem que ser amamentação exclusiva? Se eu der um chazinho para o molequ e não vai mais

Quando você acrescenta outros tipos de alimento, o intervalo das mamadas vai aumentar e quanto mais tempo demorar de

As mamadas devem ser bem pertinho

uma mamada para a outra, maior o risco do GnRH voltar a estimular FSH e LH e a mulher voltar a ovular uma da outra. Obviamente, a mulher deve estar em amenorreia!”.

funcionar? Veja bem

“Não é um método 100% seguro! Então, o que a gente faz? Para poder melhorá-lo, a partir de 6 semanas pós-parto a gente associa a uma

A segurança, caso os 3 critérios acima sejam preenchidos, é muito grande. A progesterona não vai exercer

E olha: nas primeiras 6 semanas, se essa mulher amamenta , não é para entrar

com nada! A progesterona entra somente 6 semanas após o parto; o estrogênio só pode ser acrescentado depois dos 6 meses”.

alterações no leite. E o estrógeno? Não pode! Pode mexer no leite

progesterona (minipílula, injetável

)!

MÉTODOS DE BARREIRA:

- CONDOM E DIAFRAGMA:

-- PEARL 15-21

-- PROTEÇÃO CONTRA DST (PARCIAL PARA HPV E HERPES)

DIAFRAGMA + ESPERMICIDA
DIAFRAGMA + ESPERMICIDA
DST (PARCIAL PARA HPV E HERPES) DIAFRAGMA + ESPERMICIDA “Qual que é a grande vantagem dos

“Qual que é a grande vantagem dos métodos de barreira? Eles promovem proteção para DST, coisa que as pílulas, por exemplo, não

Isso é coisa para caramba!

fazem. Como método contraceptivo, aquelas que usam somente o condom tem um índice de Pearl de 15-21 É como se 1/5 engravidasse! Você passaria isso para uma amiga sua? Resumindo, isoladamente não é legal”.

“Uma questão que é típica: numa adolescente que chegar para você pedindo contracepção, passe para ela um método de alta eficácia (ACO ou DIU, por exemplo) associado à um método de barreira! Sempre que chegar uma adolescente, faça isso!”.

MÉTODOS HORMONAIS:

SÓ PROGESTERONA

 

COMBINADOS (ESTRÓGENO + PROGESTERONA)

 

MINIPÍLULA. “É um pílula em dose baixa, mas só de progesterona”.

-

Alteram muco, endométrio, motilidade da trompa e causam anovulação!

 

- ACO. “É a pílula conhecida do dia-dia

”.

-

INJEÇÃO

TRIMESTRAL.

“Todos os

- ANEL VAGINAL.

“Sempre

que

a

questão

falar

de anel

vaginal,

pense

em estrogênio

+

injetáveis trimestrais são só de progesterona! Não existe injetável trimestral de estrogênio com progesterona”.

progesterona. Tem a vantagem de causar menos náuseas que as pílulas”.

 

-

ADESIVO TRANSDÉRMICO. “Não confunda com o

implante subdérmico

É um método

combinado”.

-

IMPLANTE SUBDÉRMICO. “Também é só

-

de progesterona! É um método sensacional!”.

INJEÇÃO MENSAL. “Antigamente, existia só de progesterona. Hoje em dia, não! Então, na prova, falou em método injetável mensal, falou em estrogênio + progesterona”.

Beleza

Vamos aprofundar um pouco!

Felipe Klautau MEDCURSO 2015

M

- BAIXA DOSE!

 

I

- NÃO FAZ ANOVULAÇÃO! AGE MAIS EM NÍVEL DE MUCO E ENDOMÉTRIO

N

- IDEAL: MULHER EM AMAMENTAÇÃO OU PERIMENOPAUSA (OU SEJA, QUANDO JÁ SE TEM UMA PROTEÇÃO ADICIONAL)

I

- CONTRAINDICAÇÕES: AS MESMAS DA INJEÇÃO TRIMESTRAL E IMPLANTE SUBDÉRMICO (VER ABAIXO).

 

P

 

Í

“Minipílula é uma MINIpílula, é baixa dose, é pouco hormônio! É um método que não faz anovulação! Sua ação é mais local! Torna o muco

L

espesso, altera o endométrio

Então, se não é um método anovulatório, você não vai passar para pacientes que podem engravidar

A gente

U

deixa seu uso reservado para aquelas que estão em amamentação, pois já tem a amenorreia da lactação; ou estão na perimenopausa , pois já

L

tem pouco folículo (e esses folículos estão resistentes)! Ou seja, para aquelas pacientes que já tem um outro tipo de proteção! Fora isso, a gente evita o uso. Detalhe para a prática (pouco importante para a prova): existe uma pílula só de progesterona (que não cheg a a ser uma

minipílula), que também promove anovulação. É o cerazet”.

A

I

- BASTANTE EFICAZES!

 

N

- ALÉM DE ALTERAR MUCO E ENDOMÉTRIO, FAZEM ANOVULAÇÃO!

J

- CONTRAINDICAÇÕES: GRAVIDEZ, TUMOR HEPÁTICO, HAS GRAVE, AVE, TVP E TEP AGUDOS (CATEGORIA 3); CA DE MAMA

.

ATUAL (CATEGORIA 4).

 

T

- CUIDADO! INJEÇÃO TRIMESTRAL POR TEMPO = ↓MASSA ÓSSEA.

R

 

-- É REVERSÍVEL

I

-- NÃO USAR PARA SEMPRE

M

- OBESAS: ↓EFICÁCIA DO IMPLANTE SUBDÉRMICO

 

E

 

S

“Se a paciente tiver um monte de contraindicação para estrogênio, você pode prescrever injeção trimestral ou implante subdérmico (ou

T

cerazet). São métodos sensacionais! E olha só: nenhum depende tanto da paciente

Não precisa ficar se preocupando todo dia, como com as

R

pílulas! A injeção trimestral é a cada 90 dias e o implante subdérmico fica ali e acabou

Promovem tanto ação local, tornando o muco mais

A

espesso e alterando o endométrio, como também promovem anovulação! São extremamente eficazes!”.

 

L

 

/

“E as contraindicações? São as mesmas para os 3 métodos que só usam progesterona! São pouquíssimas contraindicações que estão na categoria 4 (absoluta). Na verdade, só tem uma contraindicação categoria 4 para métodos só de progesterona que é o CA de mama atual. Por

I

quê? Imagina se esse câncer tem receptor para progesterona na mama dessa mulher? Você vai fazer progesterona e correr o risco de recidiva?

M

Na categoria 3, existem várias”.

 

P

 

L

“Tem só mais uma coisa que eu quero falar, que são duas situações que não são contraindicações, mas que é para tomar cuidado! Primeiro: o

A

injetável trimestral, quando usado por muito tempo (± 10 anos), diminui a massa óssea! Isso é reversível

Isso volta, não é para se assustar.

N

Então, não é um método aconselhável para se usar para o resto da vida. Geralmente passamos para aquela paciente mais jovem qu e ainda

T

não se sente responsável em tomar a pílula todos os dias. Quando ela ficar mais madura, pode passar a pílula para ela. O outro cuidado é em relação ao implante subdérmico. Sua eficácia é menor em pacientes obesas! Se a camada da derme é um pouco maior, vai haver interferência na absorção. Não é contraindicação, mas tome cuidado com isso aí”.

E

M

- ESTRÓGENO: INIBE FSH;

 

É

- PROGESTERONA: INIBE LH

T

CONTRAINDICAÇÕES:

O

- CATEGORIA 3: MUITAS

D

- CATEGORIA 4: AMAMENTAÇÃO < 6 SEMANAS PÓS-PARTO, CA DE MAMA ATUAL, FUMO (> 15 CIGARROS/DIA) APÓS 35

O

ANOS, DM COM VASCULOPATIA, HAS GRAVE, IAM/TVP/TEP ATUAIS OU PRÉVIOS, ENXAQUECA COM AURA (RISCO DE AVE).

S

-

RIFAMPCINA E ANTICONVULSIVANTES DIMINUEM A EFICÁCIA!

 

C

“Todos os métodos combinados (ACO, anel vaginal, adesivo e injeção mensal) seguem o mesmo mecanismo de ação. Qual? Combinação da

O

progesterona e estrogênio. Você vai ter ação local, com alteração de muco, endométrio e motilidade da trompa (efeito mínimo); e sistêmica,

M

com inibição do FSH pelo estrogênio e LH pela progesterona, gerando anovulação. Então, você cercou tudo de todos os lados

Se te

B

perguntarem na prova os mecanismos de ação dos métodos combinados, diga ‘anovulação, alteração de muco e alteração de endomét rio’. Não vá colocar alteração na motilidade da trompa, pois esse é o efeito mínimo. Cuidado em prova discursiva! Escreva o que a banca quer ler”.

I

N

“Como é que estrogênio e progesterona geram anovulação? Vamos entender

Se eu desse só estrogênio, eu inibiria FSH (lembra do feedback

A

negativo?), mas também estimularia o LH e a mulher ovularia! Por isso, com a progesterona presente, você também inibe o LH”.

 

D

 

O

“E quais são as contraindicações? Tem um monte

Eu coloquei as contraindicações categoria 4 que mais aparecem em prova! Não use

S

método combinado antes de 6 semanas de pós-parto na mulher que está amamentando, pois o estrogênio altera o leite e aumenta o risco de

trombose nessa paciente

Se fosse a partir de 6 semanas até 6 meses, seria categoria 3 (você usaria só progesterona). També m não faça se

CA de mama atual (se pode ter receptor para progesterona, imagina para estrogênio

).

Não faça para pacientes que tem história de

vasculopatia, como história de HAS, DM complicado, IAM/TVP/TEP prévios, pois o estrógeno está relacionado a maior risco de do ença cardiovascular! E agora, as que mais caem em prova: não faça para tabagistas a partir dos 35 anos (se 15 cigarros ou mais por dia) ou pacientes que têm enxaqueca com aura (aumenta o risco de AVE). Se tiver mais de 35 anos e fumar, mas menos de 15 cigarros/dia, seria categoria 3”.

“E nessa história de interferência com outras drogas, existem duas que eu quero que vocês saibam que estão relacionadas com a diminuição

da eficácia dos anticoncepcionais: rifampcina e anticonvulsivantes! Alguns antirretrovirais tamb ém, mas não vou ficar discorrendo uma tabela

sobre isso. Essas são as mais importantes para vocês. Esse negócio de dar amoxicilina, cefalosporina, quinolona

Isso aí é besteira, pode dar!”.

Felipe Klautau MEDCURSO 2015

E qual a relação dos métodos combinados com os cânceres de ovário, endométrio e mama?

- DIMINUEM RISCO DE CA DE OVÁRIO E ENDOMÉTRIO

Esse é um clássico benefício! O uso de contraceptivo oral com estrogênio + progesterona diminui a chance de CA de ovário! Por quê? Porque a paciente não está ovulando e, se ela não ovula, o ovário fica mais quietinho! Tudo que deixa o ovário mais quietinho (gravidez, anovulação) é fator de proteção! E o CA de endométrio? Proteção também, porque a PROgesterona PROtege o endométrio!”.

- NÃO INTERFEREM NO CA DE MAMA (POLÊMICO)

“Alguns autores dizem que aumenta

Mas esse aumento é tão insignificativo, que não é considerado por muitos

DIU:

”.

COBRE: DURA 10 ANOS -> ação irritativa, inflamatória e espermicida -> não usar em dismenorreia/sangramentos

PROGESTERONA: DURA 5 ANOS -> atrofia de endométrio e muco hostil.

“O mecanismo de ação do DIU, na verdade, muda de acordo com o tipo. Aliás, até a duração de cada um muda. O DIU de cobre, que

Além disso, o próprio cobre é espermicida! Então, na paciente que já

tem muita cólica menstrual ou que já sangra muito, não vá colocar um DIU de cobre! Uma boa opção para esses casos seria o DIU de progesterona, que além de atrofiar o endométrio e tornar o muco hostil, diminui a cólica, diminui o sangramento

dura 10 anos, tem uma ação mais irritativa, mais inflamatória

- AMBOS NÃO SÃO ANOVULATÓRIOS!

“E aí você me diz: ah, Vinícius, então não é um bom método da pílula, mesmo que essa seja anovulatória”.

Não! É excelente! O índice de Pearl do DIU é bem menor (melhor) do que o

- AUMENTAM O RISCO RELATIVO DE GRAVIDEZ ECTÓPICA (‘DIU + gravidez = provável gravidez ectópica’)

“Preste atenção em um negocinho aqui: o DIU não é um dispositivo intra-uterino? Pois é

o azar do azar do espermatozoide conseguir vencer essa ação espermicida do cobre ou esse muco hostil da progesterona, chegar na

trompa e encontrar com o óvulo, pode rolar essa gravidez se essa trompa estiver bichada. Pô, Vinícius, então realmente aumenta a

Então ele só protege dentro do útero! Se der

chance de gravidez ectópica

paciente usuária de DIU que chega grávida, não é no útero que deve estar

Não! Na verdade, olha o cuidado, o DIU aumenta o risco relativo de gravidez ectópica! Resumindo: a

Provavelmente é gravidez ectópica”

- CONTRAINDICAÇÕES: ALTERAÇÕES INTRAUTERINAS -> GRAVIDEZ, DISTORÇÃO DA CAVIDADE (MIOMAS), SUA INEXPLICADO, CA GINECOLÓGICO (ENDOMÉTRIO/COLO NÃO TRATADOS), INFECÇÃO (CERVICITE/DIP).

Não vá colocar um DIU

na grávida! Distorção de cavidade: a mulher tem um monte de mioma, o útero dela está todo torto, você vai enfiar um DIU pra furar tudo? Sangramento uterino inexplicado: até explicar, não use! Câncer de colo e endométrio não tratados, não coloque! Para finalizar,

também não use em casos de infecções intra-uterinas (cervicite e DIP)”.

“Se é um dispositivo intra-uterino, qualquer alteração intra-uterina é contraindicação! Como assim? Gravidez

E as NULÍPARAS? Podem colocar DIU? PODEM! NÃO EXISTE CONTRAINDICAÇÃO! Esse negócio de que não pode é mito!

- Não colocar entre 48h e 4 semanas pós-parto! Nas primeiras 48h, só DIU de cobre, se mulher em amamentação.

Você está me dizendo que

eu posso colocar, então, nas primeiras 48h após o parto? Saiu a placenta e eu coloquei o DIU? É

abertão e o útero contraindo. A chance de expulsar esse DIU é muito grande, mas não chega a ser contraindicação. Estranho, mas é

Gente, é lógico que esse colo vai estar

“Olha que fator curioso: você não pode colocar o DIU entre 48h e 4 semanas pós-parto. Muito estranho, né

Você só não pode colocar nesse período de tempo se for um DIU de progesterona e essa mulher estiver amamentando, mesmo

sendo baixa a absorção sistêmica da progesterona. Se não amamentar, pode ser tanto o de progesterona, como o de cobre. Se passar

de 48h, só depois de 4 semanas pós-parto”.

assim

- ‘MULHER TODA FERRADA’= DIU DE COBRE (EXCETO DOENÇA DE WILSON)

“Deixa eu ensinar um negócio pra vocês se na hora da prova bater o desespero. Se aparecer uma mulher com um monte de doença

maluca que você nem sabe o que é, ainda mais se for prova discursiva, pode colocar DIU de cobre! A não ser que seja uma paciente do

House, que tenha doença de Wilson

Aí não pode!”.

DIU + GRAVIDEZ TÓPICA:

Felipe Klautau MEDCURSO 2015

“Dá uma olhada nessa questão que não caía há mais de 10 anos e, de repente, caiu na UNICAMP recentemente: mulher de 25 anos refere ultimo período menstrual há 7 semanas. Refere estar em uso do DIU. Beta HCG positivo. Opa! Usuária de DIU com beta positivo, a

Paciente refere que deseja continuar a gestação. Meninos,

Essa mulher, teve o azar do azar de ter tido

principio a questão é de gravidez ectópica! Beleza, a principio ectópica

então não é gravidez ectópica! Ninguém vai deixar a gravidez crescer na trompa! Enfim

uma gravidez tópica, intrauterina, com o DIU. E aí, só para entender a questão: o exame ginecológico mostrou corda do DIU visível no

colo. Perguntaram a conduta

Questão muito específica, mas pode cair”.

- CORDA VISÍVEL: RETIRA

- CORDA NÃO VISÍVEL: OBSERVA E REZA.

Tem gravidez ali dentro do útero e tem um DIU. Se deixar o DIU, risco de abortamento, risco de infecção. Se tirar o DIU, risco de

Mesmo assim, o risco de manter o DIU é muito maior que o

benefício de tirar. Então, qual que é a recomendação? Se a corda do DIU é visível, puxe e tire o DIU! De preferência com o menor tempo de gestação possível (deve ser no 1º trimestre). Quanto mais tempo passar, maior fica a placenta e maior a chance de você puxar a

corda e vir junto a placenta e até a criança

abortamento

Você não pode garantir que ela não vai perder gravidez

Então, tem que ser no iniciozinho. 7 semanas? Tá bom! Corda visível? Tire o DIU!”.

“Agora, se a corda não estiver visível

uma câmera dentro de um útero que tem uma criança. Então, aí é aguardar, mas sabendo que tem risco de abortamento e tem risco de

infecção. Tem autor que fala que pode chegar à 50% de abortamento. Certo? Quando a corda é visível, retire o DIU! Se a corda não estiver visível, reze e acompanhe a gravidez”.

Aí, meninos, é pedir pro papai do céu, porque você não vai fazer uma histeroscopia e entrar com

porque você não vai fazer uma histeroscopia e entrar com LAQUEADURA: - INDICAÇÕES: > 25 ANOS

LAQUEADURA:

não vai fazer uma histeroscopia e entrar com LAQUEADURA: - INDICAÇÕES: > 25 ANOS OU >

- INDICAÇÕES: > 25 ANOS OU > 2 FILHOS (também vale para a vasectomia!)

- CONDIÇÕES: (1) FORA DO PERÍODO GRAVÍDICO-PUERPERAL; (2) CONSENTIMENTO DO CASAL; (3) > 60 DIAS ENTRE A VONTADE E A CIRURGIA.

“Quem tem direito, pela lei, de fazer laqueadura? Mulher maior de 25 anos OU com 2 filhos ou mais! É ‘OU’, meninos! Então, vamos

exemplificar: se a mulher tiver 20 anos e 10 filhos? Pode! E se tiver 30 anos, mas não tem filhos? Pode, é um direito dela

não esteja no período do parto ou puerpério + tenha o consentimento do maridão, pode! Para fazer a cirurgia, deve ser respeitado um

período maior que 60 dias entre a vontade e o ato cirúrgico

Desde que

A mulher precisa de tempo para mudar de ideia, né.

Se ainda assim ela

quiser, não se esqueça da assinatura do marido e que a cirurgia só poderá ser feita depois de 60 dias. Não vai direto na laqueadura! E

também não vai indicar cesariana para uma laqueadura! Isso é crime, meninos! Eu sei que tem gente que faz, mas, pelo menos na prova, não faça”.

“Só tome cuidado em provas de segunda fase: ofereça todos os métodos contraceptivos antes, explique cada um

- CUIDADO! SE RISCO DE VIDA À SAÚDE DA MULHER OU DO FUTURO CONCEPTO OU RISCO MUITO GRANDE DE COMPLICAÇÃO NO PRÓXIMO PARTO, PODE FAZER DURANTE O PARTO, MAS COM A ASSINATURA DE 2 MÉDICOS!

“Você pode fazer a laqueadura durante o parto cesariano somente em duas situações (exceções): nos casos em que a cesariana fo i feita

Nesse caso, como a próxima gravidez apresentaria um

risco muito grande, a laqueadura poderia ser feita durante o parto, desde que com a assinatura de dois médicos. Você não indicaria a

cesariana para isso, mas como já está aberto, você pode fazer; e, se essa paciente tem 2 ou mais cesarianas, você pode alegar

hiperatividade, útero fino ligadura pode ser feita”.

Se esse útero não estiver legal para uma próxima gravidez, 2 médicos também podem assinar um laudo e a

por causa de uma situação de risco, como uma hipertensão pulmonar primária

Observação de final de aula

Felipe Klautau MEDCURSO 2015

QUAL O CONTRACEPTIVO MAIS SEGURO? IMPLANTE SUBDÉRMICO DE LEVONORGESTREL!

“Qual o mais seguro? Vasectomia ou laqueadura? Implante subdérmico! Olha que sacanagem subdérmico de levonorgestrel é mais seguro segundo o índice de Pearl!”.

CONTRACEPÇÃO DE EMERGÊNCIA:

Já caiu em prova! O implante

- SÓ PROGESTERONA: LEVONORGESTREL (1cp 1,5mg DU ou 2cp 0,75mg DU) -> menos efeitos adversos, maior eficácia!

-- Alteram ovulação, muco e trompa;

-- Pode ser usado ‘até 5 dias’, mas em ‘até 3 dias’ é mais eficaz!

- ESTRÓGENO + PROGESTERONA: MÉTODO YUSPE (10mcg EE + 0,5mg LNG 12/12H) -> pancada de estrogênio e progesterona.

- NÃO POSSUEM CONTRAINDICAÇÕES!

“Caiu na USP 2014 dentro de uma questão de violência sexual, que é um tema importantíssimo! Vamos falar com vocês sobre isso na

Em relação à contracepção de emergência, temos duas opções: o levonorgestrel, que é só progesterona; e o método

Yuspe, que é estrógeno + progesterona. O mecanismo de ação dos dois é igual! Alteram a ovulação, muco e trompa (um pouquinho)! Nessa prova, pediram os dois principais mecanismos de ação da contracepção de emergência: você tinha que escrever alteração de ovulação e do muco! A USP nem considerou quem escreveu alteração de trompa”.

aula de DST

“O levonorgestrel é dado em dose única e ponto. Antigamente, se fazia 0,75 de 12/12h. Mas, se você pode dar de uma vez, dê, é

A gente usa muito mais! O método Yuspe aparece como segunda opção! A segunda pergunta da prova da USP era sobre qual o

método anticoncepcional indicado para a paciente vítima de violência sexual. A USP nem aceitou quem escreveu o método Yuspe! Aceitaram só o levonorgestre! O método Yuspe é uma pancada de estrogênio e progesterona! Dá muito enjôo, dor de cabeça,

mastalgia, dor epigástrica

A dose é pontual!

Ah, Vinícius, e se ela tiver enxaqueca com aura? Pode! Aqui não tem problema! Não existe contraindicação para contracepção de emergência!”.

O levonorgestrel é mais eficaz e dá menos efeitos colaterais! Mas, fique atento! Ambas não possuem

contraindicações! Não é porque o levonorgestrel não tem estrógeno e o método de Yuspe tem que isso vai mudar

melhor

“Ano passado caiu uma questão de uma paciente que foi violentada há 4 dias! Ela pode fazer a contracepção de emergência? Não tem

Nesse período, a ação é mais eficaz! Você pode fazer em até 5 dias depois do ato! Obviamente, se essa

aquela história de 72h? Não

paciente usava um outro método eficaz, como DIU, injeção, ACO, ela não precisaria

CUIDADO! O DIU DE COBRE TAMBÉM É UM CONTRACEPTIVO DE EMERGÊNCIA! Só fique atento nos casos de violência sexual clamídia ou gonococo no pênis do violentador, você só vai fazer subir com eles na genitália da vítima. Fique atento!

Se tiver

ou gonococo no pênis do violentador, você só vai fazer subir com eles na genitália da

AMENORREIA:

Felipe Klautau MEDCURSO 2015

Não confunda amenorreia com atraso menstrual! Quando você está

falando de amenorreia, você é obrigado a investigar! Vamos separar aqui o que é só atraso e o que é amenorreia! QUEM NUNCA

MENSTRUOU, A GENTE VAI CHAMAR DE AMENORREIA PRIMÁRIA; QUEM JÁ MENSTRUOU E POR ALGUM MOTIVO PAROU DE MENSTRUAR, A GENTE VAI CHAMAR DE AMENORREIA SECUNDÁRIA. Isso já é o nosso divisor de águas! Se a mulher já menstruou, ela

Agora, se a mulher nunca menstruou, pode

Pode ser uma lesão nesse

útero? Pode

ser que isso tenha acontecido porque ela tem um problema no ovário (disgenesia gonadal), não tem útero

AMENORREIA SIGNIFICA AUSÊNCIA DE MENSTRUAÇÃO! Beleza

necessariamente tem útero, tem uma vagina pérvia, tem um hímen que libera a passagem

Pode ser um útero que tenha muita aderência no endométrio? Pode

De qualquer forma, vamos ter que investigar.

Caíram 2 questões discursivas na última prova da USP (2015) de amenorreia!

PRIMÁRIA

SECUNDÁRIA

- 14 anos sem menstruação e SEM desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários.

- Sem menstruação por 6 meses ou 3 ciclos

- 16 anos sem menstruação e COM desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários.

“Com 14 anos, a menina tem que, pelo menos, ter começado o desenvolvimento puberal

Lembra daquela

“Essa mulher aqui que já menstruou e parou por algum motivo, para a gente não ficar confundindo com atraso menstrual, a gente considera 6 meses sem menstruar! Ou, se você souber quanto dura o ciclo, na ausência de menstruação por 3 ciclos, você pode dizer que é amenorreia secundária”.

sequência? TPM? Telarca, pubarca e menarca! Essa é a sequência do início da puberdade nas meninas. Então, se essa menina de 14 anos ainda não menstruou e não tem sinal nenhum de desenvolvimento puberal, você já é obrigado a investigar! Pode chamar de amenorreia primária”.

“Agora

Se essa menina de 14 anos ainda não menstruou, mas já apresenta algum desenvolvimento

puberal, espera um pouquinho! Pode ser que seja questão de tempo que ela menstrue! A gente é tolerante

até os 16 anos! Mesmo assim, se ela chegar aos 16 sem menstruar, mesmo com o desenvolvimento de caracteres secundários, tem que investigar! Pode dizer que é amenorreia primária!”.

“Uma mulher, para menstruar, a gente já viu isso em ciclo menstrual, precisa dos hormônios funcionando, mas também precisa de uma

Então, se eu tiver o tripé (estrogênio +

Se na aula passada a gente já viu como funciona a fisiologia de

estrogênio e progesterona, vamos ver agora como funciona a formação de uma genitália normal

progesterona + genitália) normal, essa mulher vai menstruar! Beleza

anatomia normal, com útero normal, endométrio normal, colo, vagina e hímen pérvios

ENTENDENDO A FORMAÇÃO DE UMA GENITÁLIA NORMAL

pérvios ENTENDENDO A FORMAÇÃO DE UMA GENITÁLIA NORMAL “ O que é que forma uma genitália?

O que é que forma uma genitália? Como é que diferencia isso? A gente precisa lembrar o que é genitália interna e externa! A origem é diferente, as causas de alteração são

diferentes

Vamos ver rapidinho!”.

- GENE SRY: LEVA A GÔNADA INDIFERENCIADA A SE DESENVOLVER EM TESTÍCULO.

- HOMENS: TÊM O HORMÔNIO ANTI-MULLERIANO = DUCTO DE WOLFF. MAIOR EXPRESSÃO DA 5-ALFA-REDUTASE. POSSUEM DI-HIDROTESTOSTERONA.

- GENITÁLIA INTERNA FEMININA: ÚTERO + TROMPAS + 2/3 SUPERIORES DA VAGINA. Influência do DUCTO DE MULLER.

GENITÁLIA

-

ANDROGÊNIOS.

EXTERNA

FEMININA:

1/3

INFERIOR

DA

VAGINA.

Influência

dos

A genitália interna é a parte de dentro! É o útero, é a trompa, os 2/3 superiores da

vagina

também de ducto paramesonéfrico! Saibam: tanto o feto masculino, como o feto feminino,

nasce com o ducto de Muller e com o ducto de Wolff! E por que o homem não forma a genitália feminina? Porque o testículo produz hormônio anti-Mulleriano! Quem vai se

Qualquer

alteração no ducto de Muller vai gerar alteração menstrual! Pode estar tudo normal,

ovário, hipófise, hipotálamo

desenvolver, no homem, é o ducto de Wolff, ou ducto mesonéfrico. Enfim

Quem forma a genitália interna na mulher? É o ducto de Muller! A gente chama

Se a mulher tiver, por exemplo, uma agenesia mulleriana,

ela não vai menstruar! Não vai ter útero, não vai ter trompa, não vai ter terço superior da

E olha só que interessante: se eu falar para você que o feto tem cariótipo de

homem (46XY), mas o ‘Y’ deu origem a um testículo que não funciona, um testículo fibrosado, por exemplo (agenesia gonadal), ele não vai ter hormônio anti-Mulleriano e vai desenvolver útero, trompa, mesmo tendo testículo e cariótipo de homem!”.

vagina

Felipe Klautau MEDCURSO 2015

A genitália externa não tem nada a ver com Muller! Tem a ver com estímulo androgênico! Ah, Vinícius, isso quer dizer que se eu tiver

uma gestante que tome muitas substâncias androgênicas, pode ser que isso masculinize a genitália externa de uma menina? Pode

verdade, tem um androgênio que exerce um poder mais forte sobre isso: é a dihidro-testosterona (é uma testosterona mais forte – ‘DI – 2x mais forte’). Esse processo de masculinização da genitália ocorre nos meninos por causa da maior expressão de uma enzima chamada 5-alfa-redutase, que transforma a testosterona em dihidro! As meninas não tem quantidade significativa dessa enzima! Vamos imaginar: um homem (46XY) com um testículo fibrosado, além de não produzir o hormônio anti-mulleriano, se também faltar a 5-alfa-redutase e não se formar um androgênio mais forte, pode ser que esse homem apresente uma genitália interna e externa

Na

feminina! Um homem com fenótipo de mulher! A gente vai ver que tem uma síndrome que dá isso

”.

“Beleza

malformações parciais, como um útero bicorno, septado, ou didelfo, por exemplo

menstruar? Precisa de estrogênio, para proliferar o endométrio genitália estiver normal, ela menstrua

Podemos ter uma malformação mulleriana completa, ficando a mulher sem útero, sem trompa, sem vagina; e podemos ter as

Ok! O que mais essa mulher precisa para poder

Precisa de progesterona, para tornar o endométrio secretor. Se a

Ás vezes, as bancas de prova utilizam os seguintes conceitos para o local das causas de amenorreia:

- COMPARTIMENTO 1: causas ANATÔMICAS

- COMPARTIMENTO 2: causas OVARIANAS

- COMPARTIMENTO 3: causas HIPOFISÁRIAS

- COMPARTIMENTO 4: causas HIPOTALÂMICAS

No caso de amenorreia, um desses compartimentos está comprometido! O objetivo da nossa aula é descobrir qual é o compartimento envolvido no processo! Vamos começar a investigação! Vamos começar pela amenorreia secundária, que é mais complexa

INVESTIGAÇÃO DE AMENORREIA SECUNDÁRIA:

1) EXCLUIR GESTAÇÃO (PEDIR BETA-HCG)

 

“Qual o primeiro exame, gente? A primeira hipótese diagnóstica de uma paciente que menstruava bonitinho e, de repente, parou de menstruar? É óbvio! É gravidez! Não pule etapas! Sabe por quê? Se você iniciasse pelo segundo passo (dosando TSH e prolactina), a prolactina poderia estar alta! E isso seria por conta da gravidez!”.

2) EXCLUIR HIPOTIREOIDISMO E HIPERPROLACTINEMIA (PEDIR TSH E PROLACTINA)

-

Hiperprolactinemia:

-- Prolactinoma: diagnóstico com RNM. Tratamento inicial é clínico com agonistas dopaminérgicos (cabergolina ou bromocriptina). -- Medicações: metoclopramida (plasil), neuroepilépticos, antidepressivos tricíclicos (amitriptilina), ranitidina, ACO. -- Outras: gestação, lactação, estimulação excessiva, queimadura extensa de tórax, herpes zoster, estresse, sono. -- Desconfie de prolactinoma se prolactina > 100!

“Hipotireoidismo está muito associado à amenorreia secundária! O hipertireoidismo também pode provocar, mas o mais comum é o hipo. A hiperprolactinemia também é uma causa clássica! Sempre dose os dois juntos! O hipotireoidismo gera aumento de prolactina tamb ém, lembra? Se você só dosar, por exemplo, a prolactina, pode ser que ela esteja aumentada e você procure por adenoma, procure por um monte de coisa e, no final das contas, era um hipotireoidismo. Se você dosar os dois juntos e ambos estiverem alterados, pode estabelecer essa relação causal aí. Trate o hipotoreidismo que a prolactina dela normaliza. Tranquilo?”.

“Vamos falar um pouco sobre essa prolactina aumentada

Pode ser gravidez? Pode. Mas também podem ser outras 2 coisas que eu pr eciso que você

saiba para a sua prova. Pode ser um prolactinoma, representado por um adenoma de hipófise que está produzindo prolactina, ou pode ser uma causa farmacológica (existe uma infinidade de remédios que aumentam prolactina). Coloquei pra você as que mais caem. Então, se você percebeu um aumento de prolactina e viu que a causa não é gravidez e nem hipotireoidismo, a primeira coisa que você vai fazer é perguntar sobre o uso desses medicamentos! Se não for causa farmacológica, já que também não é gravidez e hipotireoidismo, você tem que pensar em prolactinoma”.

“Como é que a gente dá o diagnóstico de prolactinoma? Foi questão de 2013 da UNIFESP! O melhor exame para diagnóstico é a RNM! Cuidado! Teve gente que colocou RX! Cuidado, gente! O melhor exame para diagnóstico é a RNM! Se eles tivessem perguntado qual o primeiro exame a ser

solicitado, talvez o RX poderia até se encaixar

Mas, o melhor é RNM! Tudo bem? Beleza, confirmei que tem um adenoma lá na hipófise que produz

prolactina, como vou fazer para tratar? Dane-se se é micro ou macroprolactinoma! O tratamento inicial é sempre clínico! Até o macro vai responder muito bem ao remédio! Mas, qual remédio? O que a gente vai usar para jogar essa prolactina para baixo? A gente vai estimular a dopamina! Quando você joga a dopamina para cima, você joga a prolactina para baixo! Vamos usar um agonista dopaminérgico! Existem duas drogas: a cabergolina e a bromocriptina! Você não tem que saber dose, mas a cabergolina é bem melhor, dá bem menos efeito colateral. Bromocriptina dá enjôo pra caramba,

dá intolerância gástrica, mas é mais baratinha. Pense em prolactinoma quando a prolactina estiver ± > 100. Se causa farmacológica ou uma outra causa mais comum, geralmente não passa disso. É importante também excluir. Na USP 2015, caiu uma mulher que fez terapia radioativa com iodo e tinha saída de secreção esbranquiçada à expressão de ambos os mamilos. Te perguntaram a hipótese diagnóstica (hiperprolactinemia) e a possível causa etiológica (hipotireoidismo)”.

Felipe Klautau MEDCURSO 2015

3) TESTE DA PROGESTERONA

 

-

Avalia os níveis de estrogênio e trato de saída. -- MEDROXIPROGESTERONA 10MG (5-10 DIAS):

 

-> HOUVE SANGRAMENTO: ANOVULAÇÃO -> NÃO HOUVE SANGRAMENTO: ESTROGÊNIO (lesão endometrial? Obstrução ao fluxo?). PROSSEGUIR INVESTIGAÇÃO!

 

Imagine que o beta-HCG deu negativo, TSH normal e prolactina normal. Vamos ver se o que falta é progesterona! Vamos testar aquele tripé! Dando

a

progesterona, a gente já avalia os níveis de estrogênio e também avalia o trato de saída (trato anatômico)! Por quê? Porque se eu oferecer a

progesterona (medroxiprogesterona) 10mg durante 5-10 dias e essa paciente sangrar, significa que há falta de progesterona! Posso esperar até 7

dias para isso! Então, caso a paciente sangre, posso até parar a investigação por aqui! A situação clínica que faz uma paciente parar de menstruar

por falta de progesterona é anovulação! Repare: quando há ovulação, o folículo rompe e libera o óvulo

Quando rompe, passa a ser chamado de

corpo lúteo, que secreta progesterona! Se não há ovulação, não há corpo lúteo. Se não há corpo lúteo, não há progesterona! Essa falta de

progesterona e anovulação pode até levar à um sangramento, mas é um sangramento todo maluco, um sangramento disfuncional (ver emos melhor

em outras aulas). Beleza

Se respondeu ao teste da progesterona, sinal de que o estrogênio e a anatomia estão normais e o problema realmente era

a progesterona, era a anovulação. Poderia até ser SOP, mas deixa ela quietinha, daqui a pouco a gente volta”.

 

“Se você der a progesterona e ela não sangrar, pode ser por falta de estrogênio ou problema anatômico! Pode ser lesão no endométrio

Paciente fez

curetagem, raspou demais o endométrio

Ou tem uma obstrução ao fluxo. Aqui, a gente prossegue com a investigação! Como é qu e a gente tira a

dúvida se é problema de estrogênio ou anatômico? Dando estrogênio

 

4) TESTE DO ESTROGÊNIO

 

-

Avalia endométrio e trato de saída. -- ESTROGÊNIO + PROGESTERONA (21 DIAS):

 

-> HOUVE SANGRAMENTO: ANATOMIA É NORMAL (FALTA ESTROGÊNIO). PROSSEGUIR COM INVESTIGAÇÃO (problema no compartimento 2, 3 ou 4)! -> NÃO HOUVE SANGRAMENTO: ALTERAÇÃO ANATÔMICA (problema no compartimento 1).

Se a gente já deu a progesterona e ela não sangrou, agora eu posso fazer estrogênio + progesterona. Por quê? Veja bem

Dand o os dois juntos, não

tem jeito, ela vai ter que sangrar! Se não tiver nenhum problema anatômico, ela vai sangrar! E como já sabemo s que o problema não é progesterona, só pode ser estrogênio! Normalmente a gente faz 21 dias de estrogênio e, nos últimos 10 dias, acrescentamos a progesterona, ou dá só a pílula combinada de forma contínua, pronto. Nesse caso, prosseguimos com a investigação! Essa falta de estrogênio é decorrente de problema no ovário (compartimento 2) ou é de causa central (compartimentos 3 e 4)?”.

“Agora

Se não houve sangramento, o problema só pode ser anatômico! Se você deu todo o suporte hormonal (E + P) para esse e ndométrio sangrar

e,

mesmo assim, ela não sangrou, o problema só pode ser no trato de saída! Você vai pesquisar! Vai pedir uma USG, histeroscopia

”.

 

5) DOSAGEM DE FSH

 

-

Causa ovariana ou central? -- SE AUMENTADO (> 20): CAUSA OVARIANA (HIPOGONADISMO HIPERGONADOTRÓFICO)

 

--

SE

DIMINUÍDO

(<

5)

OU

NORMAL:

CAUSA

CENTRAL

(HIPOGONADISMO

HIPOGONADOTRÓFICO).

PROSSEGUIR

COM

INVESTIGAÇÃO!

 

“Beleza

Essa paciente não sangrou quando dei a progesterona, mas sangrou quando dei estrogênio com progesterona. O problema é o estrogênio

Mas de onde vem? Vem do próprio ovário? Ou vem da falta de estímulo de hipófise ou hipotálamo? Dose aquele hormônio que estimula o ovário!

Dose o FSH! Se estiver aumentado, o estímulo está chegando ao ovário

Se está chegando o estímulo, o problema só pode ser no próprio ovário

(disgenesia gonadal, síndrome de Savage, falência ovariana precoce tenta compensar)”.

).

Há um hipogonadismo (ovário tá com problema) hipergonadotrófico (hipófise

“O problema também pode ser central! Pode ter problema naqueles pulsos de GnRH

Pode ter problema na hipófise

Então, se eu dosei o FSH e ele

estiver normal ou baixo, não posso culpar o ovário pela amenorreia! Está faltando estímulo! Beleza

Ou o problema está na hipófise, ou está no

hipotálamo. Isso me diz que essa paciente tem um hipogonadismo (ovário não está funcionando) hipogonadotrófico (ovário não funciona porque não tem estímulo). Nesse caso, temos que continuar com a investigação! Como? Com o teste do GnRH!”.

6) TESTE DO GNRH

 

-

Causa hipofisária ou hipotalâmica? -- SE LH OU FSH AUMENTADOS: CAUSA HIPOTALÂMICA -- SE LH OU FSH NÃO-AUMENTADOS: CAUSA HIPOFISÁRIA

 

“Vamos para o último passo da nossa investigação. Beleza

Dei progesterona, ela não sangrou. Dei estrogênio, ela não sangrou. Dosei o FSH e ele

estava diminuído. O problema só pode estar na hipófise ou hipotálamo! E olha só

Como vamos saber isso? Adianta dosar o GnRH? Lembra que a

secreção dele é pulsátil? Não adianta! O que a gente faz então? É como se a gente substituísse a função do hipotálamo! A gent e faz um teste com o GnRH! Eu dou o GnRH e eu vejo a resposta! Eu faço o estímulo! Então, se eu administro esse GnRH (de forma pulsátil! Se for de forma contínua posso

dessensibilizar a hipófise) e FSH e LH aumentam, a hipófise está tranquila! O problema é hipotalâmico! Agora

Se FSH e LH não aumentaram, sinal de

que a hipófise não está respondendo ao estímulo! O problema é na hipófise! Encerramos a investigação! Não se esqueça de não pular etapas!”.

 

INVESTIGAÇÃO DA AMENORREIA PRIMÁRIA:

Felipe Klautau MEDCURSO 2015

- EXAME FÍSICO: ESTIGMAS DE SÍNDROME DE TURNER, VIRILISMO, HÍMEN PERFURADO (CRIPTOMENORREIA)

Em quem nunca menstruou, o que a gente vai fazer? Faça o exame físico! Às vezes a banca te dá uma dica aí! Procure estigmas da síndrome de Turner (pescoço alado, hipertelorismo mamário, baixa estatura, baixa implantação auricular, infantilismo sexual, 4º metacarpiano curto)! Procure sinais de virilização (clitoromegalia, hipertrofia muscular, alteração no timbre da voz)! Se houver esses sinais de virilização, pense em tumor de adrenal ou tumor de ovário! Não pense em SOP (é raro uma SOP com virilização). Então a dica vem por aí: às vezes colocam uma paciente com clitóris muito grande, hipertrofia muscular e com um tumor anexial - provavelmente é um tumor de ovário que secreta androgênio!”.

Às vezes, pode ser mais simples ainda! Pode ser hímen imperfurado! Pelo exame físico, você olha o hímen e ele não esta íntegro, obstruindo a passagem! A gente chama esse hímen imperfurado de criptomenorreia, que seria uma amenorreia falsa, visto que a paciente menstrua, mas não há exteriorização do sangramento. Em prova, é sempre a mesma coisa: menina com desenvolvimento puberal normal (consequentemente com ovário funcionando normalmente) e todo mês com cólica e a menstruação

não sai

como continuamos a investigação?”.

É só olhar que tem hímen imperfurado, levar para o centro cirúrgico e tratar. E se o exame físico não for tão esclarecedor,

- CARACTERES SEXUAIS SECUNDÁRIOS PRESENTES?

-- SIM: AVALIAÇÃO UTEROVAGINAL (ANORMALIDADE MULLERIANA?)

-- NÃO: AVALIAR FSH E LH

-> AUMENTADOS: CARIÓTIPO (DISGENESIA GONADAL)

-> DIMINUÍDOS: TESTE DE GNRH (ALTERAÇÃO HIPOTALÂMICA OU HIPOFISÁRIA)

“Nos casos de exame físico pouco esclarecedor, a primeira coisa a se perguntar é: o ovário funciona ou não? Para saber isso, doso

Se estão

presentes, você sabe que o ovário funciona! Beleza? Então, se o exame físico geral foi pouco esclarecedor, faça um exame ginecológico

Se o ovário funciona, automaticamente penso que hipófise e hipotálamo também funcionam! Não precisa fazer

teste hormonal nenhum!”.

detalhado! E olha

estrogênio? Não! Você olha a rugosidade e lubrificação da vagina, olha o desenvolvimento da mama, olha os pelos pubianos

Se você examinar e essa paciente não tiver os caracteres sexuais secundários (infantilismo sexual), aí, nesse caso, você vai ter

que avaliar se o problema é ovariano ou central! Como faço isso? Doso o FSH e o LH! Se estiverem aumentados, sinal de que chega estímulo, mas o ovário não responde! É problema ovariano! Peça cariótipo! Se o estímulo chega para o ovário, se essa paciente tem tudo para ela menstruar, mas ainda não menstruou, peça cariótipo, pois deve ser uma disgenesia gonadal (principal causa) e isso será diagnosticado pelo cariótipo! E mais grave ainda: se vier um ‘Y’ nessa gônada, tem que tirar! Se não tirar, na adolescência essa menina pode ter um câncer! Você precisa do cariótipo para traçar a sua conduta, pois se tiver ‘Y’, você tem que tirar a gônada”.

“Agora

“Se FSH e LH estão baixos, não está chegando estímulo

Faça o teste de GnRH! Se houver aumento de FSH, o problema é hipotalâmico; se não houver, o problema é hipofisário!”.

Não podemos culpar o ovário! O problema está em hipófise ou hipotálamo!

Não precisa nenhum hormônio! O ovário

funciona! Certamente é problema anatômico! Pode ser uma malformação mulleriana, agenesia mulleriana (ausência de útero). Peça

“E se essa paciente tiver desenvolvimento sexual secundário? Tem telarca, tem pubarca

USG, histeroscopia (se necessário)

Meninos, essa parte de investigação é a parte mais importante (disparado) para sua prova”.

(se necessário) Menino s, essa parte de investigação é a parte mais importante (disparado) para sua
(se necessário) Menino s, essa parte de investigação é a parte mais importante (disparado) para sua
(se necessário) Menino s, essa parte de investigação é a parte mais importante (disparado) para sua

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:

Felipe Klautau MEDCURSO 2015

Vamos focar nas que mais caem na sua prova! As causas hipotalâmicas são mais comuns, tirando gravidez, hipotireoidismo e SOP!

CAUSAS HIPOTALÂMICAS:

- TUMORES (CRANIOFARINGIOMAS)

“Não precisa saber detalhes desse tumor, não craniofaringioma”.

Basta saber que a principal causa de tumoral hipotalâmica de amenorreia é o

- SÍNDROME DE KALMAN (ANOSMIA + CEGUEIRA PARA CORES + AMENORREIA PRIMÁRIA)

“É uma síndrome que cai bastante na sua prova! É uma amenorreia primária associada a mais duas coisas curiosas, que compõem a tríade de Kalman: anosmia e cegueira para cores”.

- ESTRESSE, ANOREXIA, BULIMIA, EXERCÍCIOS FÍSICOS EXACERBADOS.

“Não tem só coisa bizarra de causa hipotalâmica

mais comuns que as causas hipofisárias! Já caiu em prova uma amenorreia por exercício físico intenso! É a chamada amenorreia da

Lembre que o colesterol é substrato para a

São essas causas corriqueiras que fazem com que as causas hipotalâmicas sejam

atleta! Se essa mulher também tiver pouco tecido adiposo, pode ser que aconteça formação de androgênios, que posteriormente vão virar estrogênio”.

CAUSAS HIPOFISÁRIAS:

- TUMORES (ADENOMAS/PROLACTINOMAS)

“Acabamos de ver e sempre cai em prova

Prolactina geralmente está acima de 100! Diagnóstico com RNM, mas não esqueça de

procurar causas farmacológicas antes de ir atrás de tumor”.

- SÍNDROME DE SHEHAN (NECROSE HIPOFISÁRIA PÓS-PARTO = AGALACTIA > AMENORREIA)

“Paciente que teve sangramento importante após o parto (não importa a causa)! A banca geralmente fala de transfusão uma isquemia, uma necrose da hipófise! Geralmente relacionam com DPP ou uma placenta prévia que sangrou muito

não importa a causa! Na gestação, isso está mais susceptível de acontecer, pois a hipófise fica maior e mais vascularizada. Dependendo do grau de necrose, pode haver um hipopituitarismo generalizado, com a paciente evoluindo para hipotireoidismo, insuficiência

adrenal

está secretando prolactina! Você desconfia logo ali, em vez de esperar essa paciente voltar para casa e só depois descobrir que ela não

está menstruando. Essa síndrome é importantíssima para a sua prova, cai bastante!”.

A dica de síndrome de Shehan na enfermaria é aquela paciente que não está conseguindo amamentar, pois sua hipófise não

O resultado é Mesmo assim,

CAUSAS OVARIANAS:

- FALÊNCIA OVARIANA PRECOCE (< 40 ANOS + FSH > 20)

“A gente chama de ‘precoce’ quando é abaixo dos 40 anos. Desconfiamos quando o FSH está acima de 20. A paciente vai começar a

apresentar fogachos, atrofia vaginal

ocorrer por DM1, vitiligo, Hashimoto, QT, RT, uma doença autoimune qualquer ovário pode parar de responder aos estímulos pela chamada síndrome de Savage”.

Mas, às vezes, em vez de destruição auto-imune, esse

Tudo isso abaixo dos 40 anos! É a mulher que esgotou os seus folículos muito cedo! Isso pode

- SÍNDROME DE SAVAGE (RESISTÊNCIA ÀS GONADOTROFINAS/PODE SER CAUSA DE AMENORREIA PRIMÁRIA OU SECUNDÁRIA).

“O que é a síndrome de Savage? É uma mulher que, diferente da falência ovariana precoce, tem folículos! O problema é que esses folículos não respondem às gonadotrofinas, são resistentes! É o folículo ‘selvagem’, que não responde mais. Pode ser uma causa de amenorreia primária, mas também de secundária”.

- DISGENESIA GONADAL (MAIOR CAUSA DE AMENORREIA PRIMÁRIA/SÍNDROME DE TURNER É A MAIS COMUM).

“Se hipogonadismo hipergonadotrófico, você tem que pensar em disgenesia gonadal! É a principal causa de amenorreia primária com infantilismo sexual! Lembrando, aquela paciente que você encontrou FSH e LH lá em cima porque o ovário não funciona, faça o cariótipo para ver se acha a disgenesia dela. A maioria das digenesias gonadais é Turner. Você vai ver o cariótipo 45X0! Às vezes, a banca coloca alguns estigmas, como pescoço alado, tórax em escudo, infantilismo sexual

Isso é uma questão maneiríssima de cair numa prova prática!

O cara coloca pra você uma menina que nunca menstruou e pede pra investigar:

- Você pergunta sobre as manifestações sexuais secundárias: tem telarca, tem pubarca? Não, não tem desenvolvimento puberal.

- Ok, então eu quero o FSH! O examinador fala diz que o FSH veio alto!

Meninos, se cair o cariótipo

é molezinha! Acompanha aqui comigo: cada um dos pares tem o seu coleguinha, menos o 23

que não tem coleguinha, coitado

o 45X0, cariótipo de Turner!

O 23 está sozinho, o 23 que não tem outro sexual do lado, é

- Você pede o cariótipo e o cara da na sua mão o cariótipo! Putz

E qual a outra importância do cariótipo, mesmo? Além de chegar ao diagnóstico da disgenesia, se você encontrar o Y tem que tirar a gônada! Essa gônada com o Y na mulher pode virar um

tumor!

Felipe Klautau MEDCURSO 2015

pode virar um tumor! Felipe Klautau – MEDCURSO 2015 CUIDADO! DISGENESIA COM Y = RETIRAR A

CUIDADO! DISGENESIA COM Y = RETIRAR A GÔNADA! Um exemplo é a SÍNDROME DE SWYER, com cariótipo 46XY -> o testículo é fibrosado -> fenótipo feminino com cariótipo masculino!

“Disgenesia com Y? Qual é o exemplo que a gente pode ter? É a síndrome de Swyer! Se o cariótipo é 46XY, tem Y, é masculino! O

Esse testículo não produz hormônio antimulleriano!

E a parte de baixo? Vai ser feminina também,

porque não vai produzir androgênio suficiente pra masculinizar a genitália externa! É um cariótipo masculino com fenótipo completamente feminino! Então, tem útero, tem trompa, tem a parte de cima da vagina, a parte de baixo, grande lábio, pequeno

lábio

sobre ela, não vai ter a parte feminina interna, só a externa

problema é que esse Y deu origem à um testículo fibrosado, que não funciona

Então, esse cariótipo de homem vai ter útero, trompa, vai ter a parte de cima da vagina

Tudo feminino! Tem uma outra causa de amenorreia que a gente vai ver que tem Y também, mas daqui a pouquinho a gente fala

”.

CAUSAS UTEROVAGINAIS:

- MALFORMAÇÕES MULLERIANAS (EXEMPLO: SÍNDROME DE ROKTANSKY = 46XX + VAGINA CURTA + SEM ÚTERO + SEM TROMPA).

“Pode ser falha no ducto de Muller! O exemplo mais clássico e mais comum de prova é a síndrome de Roktansky. É uma paciente com

Por que isso, meninos? O

ducto de Muller forma normalmente os 2/3 superiores da vagina! O 1/3 inferior não sofre influência! Então, essa mulher não vai ter

cariótipo feminino, 46XX, com ovário (que funciona), mas com uma vagina curtinha, só com a parte de baixo

útero, não vai ter trompa, não vai ter os 2/3 superiores da vagina, mas vai ter o 1/3 inferior normal! A vagina fica curtinha

os caracteres sexuais secundários vão estar todos presentes! Vai ter telarca, vai ter pubarca

O ovário está normal!”.

E, meninos,

- SÍNDROME DE ASHERMAN (AMENORREIA SECUNDÁRIA APÓS LESÃO ENDOMETRIAL = SINÉQUIAS UTERINAS. DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO COM HISTEROSCOPIA).

“Também foi questão na USP 2015! A paciente foi submetida previamente à uma curetagem, teve um aborto provocado ou infectado Fez lesão endometrial! A lesão nesse endométrio pode ter feito fibrose, aderência (sinéquias), e ele parou de responder à estímulo! Então, era uma mulher que menstruava normalmente, mas que parou de menstruar depois desse trauma! Nem adianta dar estrogênio e progesterona, ela não vai responder, não vai menstruar! O diagnóstico e o tratamento são feitos com histeroscopia!”.

- HIPERPLASIA ADRENAL CONGÊNITA (GENITÁLIA AMBÍGUA FEMININA + 21-HIDROXILASE + CAUSA MAIS COMUM DE PSEUDO- HERMAFRODITISMO FEMININO).

“Cai bastante na prova

É a principal causa de genitália ambígua em mulheres! A provável causa é a deficiência enzimática,

principalmente de 21-hidroxilase! Essas são as duas perguntas mais clássicas de prova! A deficiência dessa enzima gera uma maior produção de androgênios, responsáveis por masculinizar a genitália dessa paciente. ‘Não parece mulher, mas é’. E rapidinho: o que seria o hermafroditismo verdadeiro? Um mesmo indivíduo com tecido ovariano e testicular! Podem estar de um só lado, ou cada em cada

lado. Uma pessoa com duas gônadas!”.

E A SÍNDROME DE MORRIS?

- INSENSIBILIDADE AOS RECEPTORES ANDROGÊNICOS!

- FENÓTIPO FEMININO COM CARIÓTIPO MASCULINO!

- GENITÁLIA EXTERNA FEMININA!

Felipe Klautau MEDCURSO 2015

Insensibilidade aos androgênios? Então, pera aí

homem, por mais que eu tenha androgênio, ele não vai atuar! Se o androgênio não atua, a genitália externa fica feminina! É

o pseudohermafroditismo masculino! Não parece, mas é homem! E por que que não parece? Porque a genitália externa ficou feminina!

Por mais que tenha o cariótipo masculino e o testículo esteja funcionando produzindo androgênio, os receptores não estão agindo. Vai ter útero? Vai ter trompa? Não! O testículo está funcionando e vai produzir o hormônio antimulleriano! O problema só está nos

receptores androgênicos!”.

Se o receptor para o androgênio não funciona, mesmo que eu tenha cariótipo de

Na prova, normalmente vai chegar ao consultório um mulherão, mulher grande, alta, que tem até uma mama pequenininha, mas tem mama! Não é o normal, mas pode ter porque vai ter muito androgênio sobrando que sofre aromatização e vira estrogênio. Essa paciente reclama de dispareunia (só tem a parte de baixo da vagina), não menstrua (porque não tem útero), não engravida (não tem útero) e não tem um pelo no corpo. Aí você já fica atento! Será que é falha no receptor?”.

Você vai colher o cariótipo e encontra 46XY! É a síndrome de Morris porque a paciente MORRIS de susto! É uma mulher com cariótipo masculino! A gente trata síndrome de Morris como uma mulher, porque o fenótipo é feminino! A paciente foi criada como mulher, fala

como mulher

tem algumas células de Leydig e Sertolli

Não jogue na cara que ela é homem! Só não se esqueça de tirar esse testículo dela! Lembre

E o que a gente faz? Molde vaginal, aumenta a vagina. Certo? Se ela perguntar, Vinícius, o que eu tenho? Diga que ela

que se você tiver uma disgenesia com Y, pode virar câncer! Pode estar na região inguinal (às vezes até confundido com hérnia inguinal

bilateral), abdominal (nesse caso, faça laparoscopia e corre atrás de tirar esses testículos)

”;

É CLÁSSICO EM PROVA

SÍNDROME DE ROKTANSKY

SÍNDROME DE MORRIS

-

Conceito: agenesia mulleriana (46XX)

- Conceito: defeito em receptores androgênicos (46XY)

Clínica: amenorreia primária, com caracteres secundários, sem útero, vagina diminuída, COM PÊLOS, ovários normais, sem testículo, genitália externa feminina.

-

- Clínica: amenorreia primária, mama pequena, sem útero, sem

ovário, vagina diminuída, SEM PÊLOS, com testículo, genitália externa feminina.

Agora eu preciso que vocês comparem Morris com Rokitansky, porque isso cai muito na prova de vocês!

Rokitansky é uma agenesia mulleriana (não tem ducto de Muller) e Morris é problema no receptor de androgênio.

Rokitansky é cariótipo de mulher, ovário funciona, ovário normal, tudo normal, menos o útero, a trompa e os 2/3 superiores da vagina, qu e não estão presentes.

-

Morris é defeito no receptor androgênico! Então, vai ser cariótipo de homem, mas fenótipo de mulher! Vai ser tratada como mulher e considerada mulher!

-

-

Rokitansky vai ser 46XX e Morris vai ser 46XY - por isso tem testículo! Se tem Y, tem testículo

Clinicamente qual vai ser a diferença? É ai que a questão pega vocês! Tanto Morris quanto Rokitansky não vão ter útero, não vão ter a parte de

cima da vagina! Só vão ter aquele terço inferior

Então, vai ser uma amenorreia primária, com uma vagina curtinha e sem útero!

Como vocês vão diferenciar? Rokitansky tem características sexuais secundárias normais, mamas desenvolvidas normalmente, pelos pubianos! E QUANDO EU FALO EM PÊLO, ACABOU! Morris não vai ter pelo! É a característica típica! A marca é a ausência de pelo! Rokitansky vai ter pelo, Morris não!

Além disso, Morris vai ter uma mama pequena! Não é uma mama normal

A característica sexual secundária dessa paciente não é normal

Portanto, vai ser pequena, porque parte do androgênio sofreu aromatização periférica e virou estrogênio, mas é o estrogênio fraco (estrona)! Não vai ter útero, a vagina vai ser curtinha, uma vagina pequenininha, só a parte distal, a parte da genitália externa. Rokitansky vai ter ovário normal,

funcionando normalmente

E Morris vai ter testículo funcionando normalmente!

Esse quadro comparativo é muito importante! Antes da sua prova, dê uma olhada nele!

SÍNDROME DOS OVÁRIOS POLICÍSTICOS (SOP):

Felipe Klautau MEDCURSO 2015

Lembrando lá de amenorreia: paciente não está menstruando! Você faz chega na etapa do teste da progesterona e vê que o teste é

Imediatamente, pense em SOP, que é um hipótese diagnóstica

positivo! Ou seja, a causa da ausência de menstruação é a anovulação

fortíssima nesse caso! Cai muito em prova! E por que tem que cair? Porque é a endocrinopatia ginecológica mais comum (5-10%)!

CONCEITOS INICIAIS:

- ANOVULAÇÃO HIPERANDROGÊNICA

“Também chamamos a SOP de anovulação hiperandrogênica! Eu preciso que vocês guardem esse conceito! Guardando, você já é capaz

de deduzir a clínica, diagnóstico, tratamento

”.

FISIOPATOLOGIA:

RESISTÊNCIA

INSULÍNICA

- ESTROGÊNIOS E ANDROGÊNIOS -> HIPERANDROGENISMO E ANOVULAÇÃO.

->

SHBG

(proteína

transportadora

de

hormônios

sexuais)

->

AUMENTO

DA

FRAÇÃO

LIVRE

DE

“E então, o que explica essa anovulação hiperandrogênica? O transportador de hormônios sexuais está diminuído! É a SHBG, uma proteína! Isso gera aumento da fração livre de estrogênios e androgênios, que é a fração biologicamente ativa! Isso explica tudo! É

androgênio atuando para tudo quanto é lado, estrogênio atuando para tudo quanto é lado

fazer essa proteína diminuir? Por enquanto, já foi constatado que a resistência insulínica está envolvida nesse processo! É por isso que

Beleza! Mas quem é o responsável por

você não pode tratar só com ACO! Nesse caso, estaria agindo somente na consequência do processo! Você tem que tratar a resistência insulínica!”.

“Raciocinando: o aumento de estrogênio nessas pacientes atuaria inibindo o FSH, certo? Certo! Mas também agiria estimulando o LH,

certo? Certo! E o LH não é o hormônio ‘liberador de óvulo’, o hormônio da ovulação? É excesso de androgênio promove atresia folicular! Sem folículo, essa paciente não ovula!”.

E por que a paciente não ovula? É porque o

“E por que o hiperandrogenismo está tão exacerbado? Com o excesso de estrogênio e consequentemente com o feedback positivo exercido no LH, a transformação de colesterol em androgênios na célula da teca vai ser intensa! Se tem muito estrogênio, tem muito LH; se tem muito LH, muito colesterol vai ser convertido em androgênio! Além disso, com o feedback negativo exercido sobre o FSH, esse androgênio vai ser pouco convertido em estrogênio! Se tem muito estrogênio, tem pouco FSH; se tem pouco FSH, tem pouca aromatização! Essa baixa transformação de androgênio em estrogênio (aromatização) não é suficiente para baixar os níveis desse hormônio, até porque esse excesso de androgênio também é convertido no tecido adiposo em estrona”.

ENTÃO

RESISTÊNCIA INSULÍNICA > SHBG > ESTROGÊNIO E ANDROGÊNIO > MAIOR CONVERSÃO DE COLESTEROL EM ANDROGÊNIO (por feedback positivo do estrogênio com LH) E MENOR AROMATIZAÇÃO (por feedback negativo com o FSH) > MAIOR ACÚMULO DE ANDROGÊNIOS > ATRESIA FOLICULAR E DISFUNÇÃO OVARIANA > ANOVULAÇÃO.

CLÍNICA:

- ACANTOSE NIGRICANS (sinal de resistência insulínica), ACNE, ALOPECIA, HIRSUTISMO (pelos grossos em áreas de distribuição masculina mama, dorso, face), IRREGULARIDADE MENSTRUAL, INFERTILIDADE. Virilização não é muito comum! Lembrando: se escala de Ferriman > 8: hirsutismo!

LABORATÓRIO:

- É importante excluir outras doenças que possam causar anovulação e/ou hiperandrogenismo! O diagnóstico de SOP é de exclusão!

Pode até ser feito de maneira clínica, mas é importante você tomar cuidado com as outras causas! Esses diagnósticos diferenciais têm

caído bastante em prova!

-- TSH, PROLACTINA: causas de irregularidade menstrual.

-- 17-OH-PROGESTERONA: hiperplasia adrenal congênita (se < 200: exclui).

-- CORTISOL: cushing.

Adora cair em prova! O que aumenta na SOP? Tudo, exceto FSH (normal ou baixo)
Adora cair em prova!
O que aumenta na SOP? Tudo, exceto FSH (normal
ou baixo) e SHBG (baixa). Até prolactina pode subir!

- AVALIAR SÍNDROME METABÓLICA! É muito importante na hora de avaliar essa paciente! Se falar isso em prova prática, o examinador se emociona!

DIAGNÓSTICO: 2 DOS 3 CRITÉRIOS DE ROTTERDAM!

Felipe Klautau MEDCURSO 2015

CRITÉRIOS DE ROTTERDAM! Felipe Klautau – MEDCURSO 2015 REPERCUSSÕES: - OVÁRIOS POLICÍSTICOS AO USG (> 12

REPERCUSSÕES:

- OVÁRIOS POLICÍSTICOS AO USG (> 12 FOLÍCULOS DE 2-9MM OU > 10CM 3 DE

OVÁRIO). Existe uma taxa de 20% de falso positivo! É por isso que não basta

somente o achado ultrassonográfico!

- OLIGO OU ANOVULAÇÃO (vista pela irregularidade menstrual ou amenorreia).

- HIPERANDROGENISMO (clínico ou laboratorial). Se tiver hirsutismo, por exemplo, não precisa dosar hormônio!

Cadê a resistência à insulina? Cadê o

índice de Homa (estima o grau de resistência insulínica)? Cadê síndrome

Uma paciente com hirsutismo leve e ovários

policísticos, por exemplo, teria SOP. Outra com oligo ou anovulação e ovários

policísticos, mesmo sem sinais de hiperandrogenismo, também. Mesmo assim, ainda é muito usado na sua prova!”.

metabólica? Não tem nada disso

“São critérios que possuem algumas críticas

- DM, HAS, ESTÉTICA, HIPERPLASIA OU CA DE ENDOMÉTRIO. Você tem que atuar lá na resistência insulínica para evitar tudo isso!

TRATAMENTO:

- ATIVIDADE FÍSICA + DIETA + PESO = COMBATER A RESISTÊNCIA INSULÍNICA!

- CONTROLAR A INSULINA: METFORMINA (se as medidas acima não resolverem, pode dar metformina).

- TRATAR HIRSUTISMO: CIPROTERONA (é uma progesterona com potencial anti-androgênico + cuidado com risco de trombose) + DEPILAÇÃO À LASER (estética).

Mas, mais específico, posso entrar com ciproterona! É

uma progesterona com potencial antiandrogênico! Só tome cuidado se a paciente tiver trombose! O risco de formação de trombos

aumenta nas progesteronas que são anti-androgênicas! Então, pare com esse negócio de receita de bolo! Existem pacientes e

pacientes

androgênico e vai melhorar a queixa dela”.

Se a queixa dela é só falta de libido, por exemplo, para que passar uma ciproterona? Passe um levonorgestrel, qu e é

“O próprio ACO já aumenta a SHBG e melhora o hiperandrogenismo, tudo bem

- CONTROLE DO CICLO: ACO COMBINADO (ideal/pode ser com ciproterona) OU SÓ PROGESTERONA (só agiria na 2ª fase do ciclo regularizaria o período menstrual, mas não impediria a gravidez, já que a ovulação ocorre antes dessa 2ª fase).

- GESTAÇÃO: INDUTORES DE OVULAÇÃO (CLOMIFENO), se outras medidas não resolverem. Atividade física, dieta e perda de peso

fazem essa paciente voltar a ovular em até 70% dos casos! Se mesmo com essas medidas não tiver jeito, você pode entrar com clomifeno. Não precisa saber dose, mas é esse o remédio que vira e mexe cai! Então, até em infertilidade, se tem anovulação, use o clomifeno! Guarde o nome dessa droga! Se o clomifeno não resolver, pode associar à metformina! Assim, ela vai engravidar!

pode associar à metformina ! Assim, ela vai engravidar! KALMAN: causa hipotalâmica de amenorreia 1ª (anosmia

KALMAN: causa hipotalâmica de amenorreia 1ª (anosmia + cegueira para cores).

SHEHAN: causa hipofisária de amenorreia 2ª (necrose hipofisária

pós-parto/agalactia).

SAVAGE: causa ovariana de amenorreia 1ª ou 2ª (resistência às gonadotrofinas). SWYER: cariótipo masculino com fenótipo completamente feminino (testículo fibrosado não produz hormônio anti- mulleriano e não produz androgênio). Retirar a gônada!

ASHERMAN: amenorreia 2ª após lesão endometrial com

sinéquias uterinas. ROKTANSKY: causa uterovaginal de amenorreia primária (malformação mulleriana/cariótipo e fenótipo feminino/não tem

útero, trompa e 2/3 superiores da vagina/só tem terço inferior = vagina curta/têm pelos). MORRIS: insensibilidade aos androgênios (cariótipo masculino

com fenótipo feminino = genitália externa feminina = vagina

curta/sem pelos).

SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL:

CONCEITOS INICIAIS:

Felipe Klautau MEDCURSO 2015

NORMAL

ANORMAL

CICLO: 21-35 dias DURAÇÃO: 2-6 dias FLUXO: 20-60ml

MENORRAGIA: regular, duração, fluxo. METRORRAGIA: irregular. MENOMETRORRAGIA: irregular, duração, fluxo. HIPERMENORREIA: regular, fluxo, duração normal.

“Muito mais importante do que decorar esse números, é saber os 4 termos ao lado”.

O sangramento uterino anormal não é um diagnóstico! É um sintoma! Pode ser DISFUNCIONAL ou ORGÂNICO!

- CAUSA ORGÂNICA: GESTAÇÃO, MIOMA, ADENOMIOSE, PÓLIPOS, TRAUMA, CÂNCER, COAGULOPATIA, DOENÇA SISTÊMICA

- CAUSA DISFUNCIONAL: EXCLUSÃO!

“Preste atenção nisso: antes de eu falar que essa paciente tem um sangramento disfuncional, eu preciso excluir as causas orgânicas

primeiro! Não confunda os termos! E às vezes, na prova, nem precisa ficar virando a paciente do avesso

anamnese e exame físico conseguimos descobrir a causa (com as 5 perguntas abaixo). Caso não resolva, podemos lançar mão de 5 exames complementares para auxílio. Aliás, isso é um prato cheio para prova prática: colocar uma paciente com sangramento e pedir

para você investigar. Afinal de contas, sangramento é uma das maiores causas de atendimento em emergências ginecológicas. Vamos ver como funciona o passo-a-passo da nossa anamnese”.

Muitas vezes só com

PERGUNTAS CHAVE: (1) Origem? (2) Idade? (3) Sexualmente ativa? (4) Momento do sangramento? (5) Doença sistêmica?

1) ORIGEM:

- A PRIMEIRA COISA A SE FAZER É O EXAME ESPECULAR!

“Qual a primeira conduta em uma paciente com sangramento vaginal? Pedir USG? Não! A primeira coisa a se fazer é examinar a paciente para saber de onde vem esse sangramento! Então, se eu perguntar para você qual o primeiro exame que fazemos, é o exame especular! Passe o espéculo e veja de onde vem esse sangramento! Às vezes pode ser só um rasgo vaginal causado por coito com um

pênis de ferro

Nesse caso, se o pedículo do pólipo

estiver visível, basta pegar uma pinça Cherron e dar uma torcida que o problema está resolvido (ou ressecar a base desse pólipo por histeroscopia, principalmente se de grande voluma ou base séssil). Agora, se não for laceração vaginal, se não for pólipo e você viu que

esse sangue está pingando pelo orifício do colo, a gente raciocina de acordo com a faixa etária, pois as causas mudam muito”.

Às vezes eu já acho até o culpado pelo sangramento, que pode ser um pólipo

2) IDADE:

PERÍODO

-

PRIVAÇÃO DE ESTROGÊNIO MATERNO

NEONATAL

“Recém-nascidos podem ter sangramento vaginal e isso não é câncer! Pode ser por situação em que você clampeou o

cordão umbilical e parou de chegar o estrogênio materno! Funciona mais ou menos como a pausa do ACO! Isso é muito

mais comum do que vocês imaginam, apesar do sangramento ser discreto

É autolimitado, não precisa investigar”.

INFÂNCIA

-

CORPO ESTRANHO/INFECÇÃO INESPECÍFICA

IMPORTANTE EXCLUIR: TRAUMA/ABUSO SEXUAL/NEOPLASIAS (CA de vagina: sarcoma botrioide; CA de ovário (puberdade precoce)

-

“Avançando um pouquinho, já aos 4,5, 6 anos de idade, qual a principal hipótese em uma criança? É aquela criança que

está na fase de descobrir o mundo

É aquela menina que pega a cabeça do boneco do irmão e esconde na vagina! É

importante causa de corrimento nessa fase também!”.

“Podemos pensar também em uma infecção INESPECÍFICA! Veja bem, meninos, inespecífica! Não posso ficar falando aqui

de tricomonas, gonorreia

É uma criança! Nesse caso, pensaria somente se violência sexual! Aqui, é decorrente de

infecção por causa do corpo estranho mesmo, ou por falta de higiene (bem comum)”.

“Tirando essas duas situações, é importante excluir neoplasia, trauma e abuso sexual! Não são as situações mais comuns, mas precisam ser excluídas! Detalhe importante: trauma acidental não costuma lesar hímen! Fique atento, pois os principais abusadores estão dentro de casa! Em relação às neoplasias, pensar em 2: sarcoma botrioide de vagina (raro de acontecer, mas já caiu uma vez na prova de pediatria) e câncer de ovário, caso essa menina chegue com estigmas de puberdade precoce! Existem tumores de ovário que secretam hormônios sexuais, que secretam androgênios

Felipe Klautau MEDCURSO 2015

ADOLESCÊNCIA

- PRIMEIROS 2 ANOS APÓS A MENARCA: DISFUNCIONAL (imaturidade do sistema hipotálamo-hipófise-ovário) - GESTAÇÃO/INFECÇÃO/COAGULOPATIA (PTI E VW)

“Qual seria a principal causa de sangramento em uma adolescente? Vinícius, pode ser gravidez? Pode, mas não é considerada a principal causa pela maioria dos autores. A principal causa (principalmente após os 2 primeiros anos após a menarca) é disfuncional! Então, se a banca colocar uma menina de 13 anos que menstruou a primeira vez com 12 e te perguntar qual a principal causa desse sangramento, diga que é disfuncional! Demora um pouco para o controle fino do eixo hipotálamo-hipófise-ovário funcionar!”.

“Além de gravidez (e das causas de sangramento na gravidez), também entram as infecções! Aqui, já são as infecções

específicas (cervicite, colpite por tricomonas), dependendo se ela já iniciou a vida sexual ou não

A causa também pode

ser uma coagulopatia! E sempre que vai sangramento na adolescência por coagulopatia, é a mesma ladainha: a banca diz que desde a menarca, a paciente sangra, sangra, sangra, em intervalos regulares, mas sangra a ponto de precisar ir para o hospital transfundir. Sempre é assim! Se tem necessidade de transfusão, pense em coagulopatia! Já caiu até perguntando

quais as principais: PTI (principal) e von Willebrand (segunda hipótese)”.

ADULTAS

- DISFUNCIONAL

- ANORMALIDADES DA GRAVIDEZ

- OUTRAS: INFECÇÃO/NEOPLASIAS

“A causa disfuncional ainda continua importante até na mulher adulta! Quem não usa hormônio para regularizar o ciclo, percebe que às vezes, uma ou duas vezes por ano, de forma normal/fisiológica, esse ciclo pode atrasar um pouco, ou

adiantar um pouco

É um sangramento disfuncional! Existe até uma briguinha de autor, que diz que seria a principal

causa. Outros já dizem que as anormalidades na gestação seriam a primeira hipótese de sangramento nessa fase. É pau-a-

pau! Essas são as duas principais hipóteses! Infecções (colpite, DIP

)

e neoplasias também são causas. Quanto maior a

idade, maior a chance de neoplasia

E quando eu falo de neoplasia, também falo de tumores benignos: miomatose,

adenomiose

É raro encontrar mioma em adolescentes!”.

PÓS-MENOPAUSA (+ cai em prova)

- ATROFIA (30%)

- TERAPIA HORMONAL (30%)

 

- CA DE ENDOMÉTRIO (3º LUGAR)

“É pau-a-pau atrofia e terapia hormonal! Na prova, se citarem que a paciente usa TRH, marque TRH, simples assim

Se

não falar nada, marque atrofia (caiu isso numa questão da AMIGRS 2014). Certo? E se são duas situações benignas as principais causas, por que tanto medo de uma mulher menopausada sangrando? Porque pode ser câncer de endométrio! Não é hiperplasia, não é pólipo, é câncer! Não dê mole! Tem que excluir!”

“Na perimenopausa, CA de colo, pólipos, miomas, CA de endométrio também são causas possíveis, mas não te empolga! Endometriose não é causa de sangramento! Endometriose não é causa de sangramento! Não é! O problema é dismenorreia e infertilidade, não tem nada a ver com sangramento!”.

3) SEXUALMENTE ATIVA:

- GESTAÇÃO, DST

“Se já iniciou a vida sexual, posso pensar mais em gravidez, em DST

”.

4) MOMENTO DO SANGRAMENTO:

- PÓS-COITO: TRAUMA, DST, CA DE COLO.

“Às vezes a banca te diz que o sangramento ocorre sempre depois de determinada situação

relação, pense em trauma (laceração) ou que tem alguma doença ali no colo: pode ser cervicite, DIP, pólipos

colo! Fique atento! Se sinusiorragia (sangramento pós-coito), fique atento nessas situações”.

Se dizer que sempre sangra durante a

Pode até ser câncer de

5) DOENÇA SISTÊMICA:

- DOENÇAS DA TIREOIDE, HEPATOPATIA

“Muita coisa interfere no ciclo menstrual, tanto para menos, quanto para mais! Hipo e hipotireoidismo alteram bastante o fluxo

menstrual! Hepatopatias também! Se não tiver a anti-trombina-3, pode fazer uma coagulopatia

Muita coisa interfere no ciclo!”.

Boa parte das questões você consegue acertar só com essas informações, sem precisar pedir nenhum exame complementar! Maravilha? Mas, se eu não chegar no diagnóstico só com essas perguntas-chave, posso pedir exames

EXAMES COMPLEMENTARES:

Felipe Klautau MEDCURSO 2015

- BETA-HCG: SE MENACME E JÁ INICIOU A VIDA SEXUAL (SEM CONTRACEPÇÃO ADEQUADA).

- USGTV: AVALIAÇÃO INICIAL UTERINA!

Se beta-HCG negativo e eu já confirme pelo exame especular que esse sangramento é de origem uterina mesmo, tenho que investigar as patologias uterinas, nem que seja para avaliar só a espessura do endométrio mesmo! Esse seria m momento adequado para uma ultrassonografia. Pode ser um mioma, um pólipo, um espessamento endometrial, uma massa ovariana

- HISTEROSCOPIA: PADRÃO-OURO PARA O ENDOMÉTRIO.

“Se na USGTV eu observar um endométrio grosso, espessado, a melhor forma de ver se isso não é um câncer de endométrio é a histeroscopia! É o padrão-ouro para qualquer patologia da cavidade uterina! Posso fazer a biópsia dirigida, posso tirar uma lesão qualquer suspeita (como um pólipo, por exemplo”.

- HEMOGRAMA: ROTINA.

“Não precisa ficar dosando hormônio, mas peça pelo menos um hemograma de rotina

desse sangramento

Será que repercute na hemodinâmica?”.

- COAGULOGRAMA/THS/T4L: DEPENDE DA CLÍNICA.

“Depende do que a questão te disser

MIOMATOSE:

CONCEITOS INICIAIS:

Não tem receita de bolo!”.

Serviria até para a gente ver o grau de perda

- São células do miométrio que cresceram de mais! É um TUMOR BENIGNO DO MIOMÉTRIO, um mioma!

- Os miomas correspondem a 95% dos tumores benignos do trato genital. São importantes causas de histerectomia! Muito comuns na

prática e em prova

A MAIORIA É ASSINTOMÁTICO. SÃO RAROS ANTES DOS 20 ANOS.

SUBSEROSO

INTRAMURAL e SUBMUCOSO

 

- NÃO CAUSAM SANGRAMENTO

- CAUSAM SANGRAMENTO

- COMPRESSÃO/DOR

- INFERTILIDADE?

SANGRAMENTO - COMPRESSÃO/DOR - INFERTILIDADE? “O grande cuidado que você tem que ter em prova é

“O grande cuidado que você tem que ter em prova é que a maioria dos miomas são assintomáticos! Dependendo da posição do mioma ,

pode nem sangrar! O mioma localizado na subserosa pode até causar dor, compressão de ureter, mas só se muito grande

favor, meninos! Não marque um mioma subseroso como causa de sangramento! Essa é a questão mais perigosa de vocês na prova!

Mas, por

Colocam uma mulher com sangramento e um mioma subseroso cuidado com isso!”.

Dane-se o mioma subseroso! Ele está lá fora, não sangra

Muito

Se eu tiver um mioma que caminha em direção à cavidade endometrial, posso ter um intramural ou um submucoso. Esses

podem abaular a cavidade e certamente podem causar sangramento! Agora, quanto à infertilidade, pode colocar uma interrogação no teu resumo aí. Por quê? Um mioma, para causa infertilidade, é mais ou menos assim: eu tenho que revirar a paciente do avesso e, se depois de muita procura, eu não achar nada, eu posso culpar um mioma (submucoso ou intramural)”.

“Agora

E qual o mioma que mais sangra? SUBMUCOSO! E por que pode sangrar? Quais os mecanismos? Isso foi questão discursiva da escola paulista em 2014!

1) AUMENTO DA ÁREA DE SANGRAMENTO/SUPERFÍCIE SANGRANTE. “É um tumor (benigno) que abaula a cavidade endometrial! Se eu

aumento a superfície de sangramento do endométrio, posso ter um sangramento aumentado

”.

2) DIMINUIÇÃO DA CONTRATILIDADE DO MIOMÉTRIO. “Se eu tenho um tumor no meio da musculatura do útero, ele vai ter dificuldade para contrair e ‘fechar a boca’ daqueles vasos que estão sangrando. Exemplo disso é a maior chance de sangrar após o parto, por causa de hipotonia uterina”.

3) ESTASE VENOSA ENDOMETRIAL. “Como tenho um tumor ali comprimindo a parede do útero, comprimindo vaso, isso pode comprometer o retorno venoso e provocar estase venosa, retendo mais sangue”.

TIPOS DE DEGENERAÇÃO:

Felipe Klautau MEDCURSO 2015

“O mioma é um tumor da menacme! É um tumor hormônio-dependente, um tumor que cresce com hormônio! Ele vai crescendo,

crescendo, crescendo

grande, que não tem mais suporte vascular para ele. Ele sofre degeneração

E às vezes chega em um ponto que está tão

Tem receptor para estrogênio, tem receptor para progesterona

A gente tem 3 tipos principais que caem em prova”.

- HIALINA: MAIS COMUM

“É a mais comum de todas

”.

- RUBRA: DOR NA GESTAÇÃO

“Em gestante é tudo especial abdome agudo na gestante!”.

É a degeneração que complica na gravidez! É a degeneração vermelha (ou rubra), que pode simular um

- SARCOMATOSA: < 0,5% (RARA). AUMENTA RISCO DE CÂNCER! SUSPEITAR SE MIOMA QUE CRESCE NA MENOPAUSA.

“A terceira degeneração que eu queria que vocês guardassem para a prova é a que pode virar câncer! Que? Mioma vira câncer? É

Raríssimo, mas existe. A gente chama de degeneração sarcomatosa. Não precisa desespero! Ah, tenho mioma, pode virar câncer, vou

tirar

menopausa! Lembra que ele é hormônio-dependente? Como vai crescer em uma mulher que não tem hormônio? Na menopausa ele tem que estagnar! Nesse caso, sua retirada é obrigatória”.

Não! O mioma te avisa quando ele vai virar câncer! Como assim? A gente desconfia quando tem um mioma que cresce na

DIAGNÓSTICO:

- FACILMENTE IDENTIFICÁVEIS PELA USG! (TRANSABDOMINAL OU TRANSVAGINAL).

- PADRÃO-OURO: HISTEROSCOPIA! É DIAGNÓSTICA E TERAPÊUTICA!

- APOSTILA: DIZ QUE RNM É O MELHOR EXAME PARA VISUALIZAÇÃO E MENSURAÇÃO DOS MIOMAS.

MELHOR EXAME PARA VISUALIZAÇÃO E MENSURAÇÃO DOS MIOMAS. TRATAMENTO: Se tiver sangramento, por exemplo, não tem
MELHOR EXAME PARA VISUALIZAÇÃO E MENSURAÇÃO DOS MIOMAS. TRATAMENTO: Se tiver sangramento, por exemplo, não tem
MELHOR EXAME PARA VISUALIZAÇÃO E MENSURAÇÃO DOS MIOMAS. TRATAMENTO: Se tiver sangramento, por exemplo, não tem
MELHOR EXAME PARA VISUALIZAÇÃO E MENSURAÇÃO DOS MIOMAS. TRATAMENTO: Se tiver sangramento, por exemplo, não tem

TRATAMENTO:

Se tiver sangramento,

por exemplo, não tem nada a ver com subseroso. Se fizer sentido, vamos tratar essa paciente de acordo com a intensidade dos sintomas

e no desejo de gestar”.

“Como é que a gente vai tratar um mioma? A primeira coisa é ver se o mioma faz sentido com a queixa clínica

- ASSINTOMÁTICA: NÃO TRATAR

“Você já sabe que a maioria é assintomática! Você não opera, não dá remédio, não faz nada! Mioma que não causa nada, eu não faço nada!”.

- SINTOMÁTICA:

-- SANGRAMENTO LEVE/MODERADO/PEQUENO: EXPECTANTE CLÍNICO.

“Nesse caso, eu vou tratar o sintoma! Tratar o sintoma, e não o mioma! Vou empurrando com a barriga

problema é sangramento? Dê um ACO combinado, um injetável de progesterona

estrogênio e progesterona? Não posso aumentar o mioma dela fazendo isso? É

Vai acompanhando! O

Mas, Vinícius, o mioma não tem receptor para

Pode. Mas, se o sintoma é leve, pode fazer”.

-- SANGRAMENTO INTENSO/NULÍPARA: MIOMECTOMIA.

-- SANGRAMENTO INTENSO/MULTÍPARA: HISTERECTOMIA.

Felipe Klautau MEDCURSO 2015

“Agora

Não adianta, não vai ser um ACO que vai resolver! Nesse caso, vai depender se a paciente tem ou

não tem a prole definida! Se não tiver filho, tire apenas o mioma; se já tiver a prole definida, tire o útero todo. Não mexe no ovário, não,

hein! Não tem nada a ver com o anexo!”.

contrair esse útero, estase venosa

Se o sangramento for muito intenso, não vai ter remédio que vá fazer parar! Até porque também vai haver dificuldade para

CUIDADO (1)! A DROGA UTILIZADA NO PREPARA CIRÚRGICO É UM ANÁLOGO DO GNRH (↓tumor e ↓anemia). PROVOCA UMA MENOPAUSA QUÍMICA! NÃO USAR POR MAIS DE 6 MESES!

“Como não tem muito o que se fazer clinicamente com um mioma, alguns estudos experimentais estão tentando descobrir algo que

Isso não importa para tua prova! O

que eu quero que vocês saibam, e isso é muito importante, meninos, é uma droga que é utilizada para preparar a paciente para a

cirurgia: é uma droga que diminui o tamanho do mioma e diminui a anemia, já que a paciente para de sangrar. Você opera a paci ente com melhores condições clínicas! É o análogo do GnRH! Ele promove uma espécie de menopausa química nessa paciente. Vai provocar

seria útil

Alguns dizem, por exemplo, que a sinvastatina é capaz de reduzir mioma, mas enfim

É por isso que não posso usar ele por mais de 6 meses! Não é um tratamento definitivo! Pode

É só uma opção para o preparo cirúrgico! Vinícius, mas não reduz o tumor? Reduz, mas assim que você re tira, o

tumor cresce de novo. É usado só para o preparo cirúrgico mesmo, só se usa por até 6 meses (a não ser que a mulher esteja na

perimenopausa, na beira ali para menstruar

fogachos, vai provocar atrofia vaginal

até dar osteoporose

Você pode tentar por um pouco mais)”.

CUIDADO (2)! O PRINCIPAL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL NA PROVA É A ADENOMIOSE! SE SANGRAMENTO + DISMENORREIA SECUNDÁRIA E PROGRESSIVA = PENSAR EM ADENOMIOSE!

ADENOMIOSE:

CONCEITOS INICIAIS:

- TECIDO ENDOMETRIAL NO MIOMÉTRIO.

“Deixa eu aproveitar que tô falando de patologia de miométrio, patologia de parede do útero e te falar de um diagnóstico diferencial muito legal de uma doença que também aparece ali no meio do miométrio, apesar de não se tratar de célula muscular! Olha que

doidera

que está sangrando! E o que vai acontecer? Sangramento em contato com o músculo, irrita esse músculo! A paciente tem dismenorreia!

E mais, se esse quadro

Parece um monte de sangue infiltrado na parede uterina, um monte de lago de tecido endometrial infiltrado ali no miométrio,

Então, paciente que chega com sangramento aumentado e dismenorreia secundária (não tinha e passou a ter) for progressivamente mais intenso, desconfie de ADENOMIOSE (adeno = glândula; mio = miométrio)”.

CLÍNICA:

- SANGRAMENTO + DISMENORREIA SECUNDÁRIA.

“Na hora que a mulher vai menstruar, além do endométrio normal descamar, o tecido ectópico endometrial também vai! A mulher vai

Essa dor, quando

ela para de menstruar, passa. Logo, deduz-se que que quando essa mulher chegar na menopausa, os sintomas somem. Clinicamente,

essa é a dica! No exame físico, pouca coisa pode te ajudar no máximo, o que você pode encontrar é um útero globalmente aumentado”.

ter cólica

Então, essa paciente tem sangramento aumentado e dismenorreia secundária, dismenorreia progressiva

DIAGNÓSTICO:

- EXAMES: USG (meiote); RNM (ZONA JUNCIONAL MIOENDOMETRIAL > 12MM = PRATICAMENTE PATOGNOMÔNICO).

- DIAGNÓSTICO DEFINITIVO: HISTOPATOLÓGICO.

“Você pode pedir uma USG e encontrar, às vezes, ‘um monte de bolinha preta’, um monte de ‘bolinha de líquido’ no útero! Esse

‘branquinho’ é o endométrio

diagnóstico de adenomiose por USG! Se eu perguntar para vocês qual o melhor exame de imagem (não tô falando de padrão-ouro) para ver isso, responda ressonância! A RNM vai nos mostrar o espessamento da zona que fica ali entre o miométrio e o endométrio: é a zona mioendometrial! Se ela estiver > 12mm, alguns autores falam até que é patognomônico! Não é o padrão-ouro, mas ajuda muito!

Agora

Você vê tecido endometrial invadindo o miométrio! Mas, sem forçar a barra, é muito difícil fazer

Se perguntarem na prova qual o melhor método diagnóstico (padrão-ouro), responda HISTOPATOLÓGICO!”.

Felipe Klautau – MEDCURSO 2015 TRATAMENTO: - PRÉ-MENOPAUSA: CLÍNICO. - DEFINITIVO: HISTERECTOMIA. Às vezes a

Felipe Klautau MEDCURSO 2015

Felipe Klautau – MEDCURSO 2015 TRATAMENTO: - PRÉ-MENOPAUSA: CLÍNICO. - DEFINITIVO: HISTERECTOMIA. Às vezes a

TRATAMENTO:

- PRÉ-MENOPAUSA: CLÍNICO.

- DEFINITIVO: HISTERECTOMIA.

Às vezes a gente pega uma paciente que está ali na sua

pré-menopausa, ou uma paciente que não tem tantos sintomas assim, e resolve ir empurrando com a barriga, fazendo um tratamento clínico! O que seria esse tratamento clínico? Tudo aquilo que você pode fazer para atrofiar aquele endométrio ectópico! E tudo que

atrofia endométrio tópico, também atrofia ectópico! Então, ACO combinado CONTÍNUO (se tiver pausa, ela vai ter cólica), injetável de

progesterona, DIU de progesterona

Tudo isso pode ser usado! Mas, sabemos que o único tratamento definitivo é a histerectom ia! É só

tirando todo o útero que eu vou ter a certeza de que retirei todos os focos de endométrio ectópico. E, de novo: não mexa no ovário! O problema não tem nada a ver com os anexos!”.

“Às vezes a gente nem precisa chegar no ponto de fazer um histopatológico

RESUMINDO

- MIOMA = SUA (se submucoso/intramural)

- ADENOMIOSE = SUA + DISMENORREIA SECUNDÁRIA E PROGRESSIVA

“Só com essa informaçãozinha, já matamos um monte de questões”.

ADIANTANDO

Vamos voltar para fechar os exames complementares, só pra gente amarrar! Eu falei pra você que a histeroscopia é o padrão -ouro para endométrio, para cavidade endometrial! E essa é uma das questões que mais caem pra vocês lá na apostila de câncer de endométrio! E eu quero adiantar pra vocês! Se tem sangramento envolvido, tem a ver com a aula de hoje!

HISTEROSCOPIA: QUANDO O ENDOMÉTRIO É SUSPEITO NA PÓS-MENOPAUSA? - > 4MM SEM TERAPIA HORMONAL OU
HISTEROSCOPIA: QUANDO O ENDOMÉTRIO É SUSPEITO NA PÓS-MENOPAUSA?
- > 4MM SEM TERAPIA HORMONAL OU
- > 8MM COM TERAPIA HORMONAL
“A dose de estrogênio da TRH é muito menor que a dose do ACO que a gente usa no dia-a-dia! Então, não é uma dose suficiente
para fazer com que esse endométrio fique tãaao espessado. Eu tolero até o dobro de quem não usa hormônio! Então, mesmo com
TRH, se passar de 8mm (alguns autores falam 10mm), tem que investigar”.
Nesses casos, FAZER AVALIAÇÃO ENDOMETRIAL + BIÓPSIA! Como?
- HISTEROSCOPIA: PADRÃO-OURO
- NOVAK (método ambulatorial às cegas)
- CURETAGEM (método cirúrgico às cegas)

EXCLUÍDAS AS CAUSAS ORGÂNICAS

Pensar em SANGRAMENTO DISFUNCIONAL!

Felipe Klautau MEDCURSO 2015

- Ocorre especialmente nos EXTREMOS DA VIDA REPRODUTIVA! APÓS OS 2 PRIMEIROS ANOS DA MENARCA e nos ÚLTIMOS 2 ANOS ANTES DA MENOPAUSA!

- TRATAMENTO:

-- SANGRAMENTO INTENSO: ACO 8/8H POR 7 DIAS OU CURETAGEM UTERINA

-- SANGRAMENTO LEVE-MODERADO: AINES, ANTI-FIBRINOLÍTICOS, ACO, PROGESTERONA ORAL, DIU LNG.

“Se o sangramento for mais intenso, eu pego um pouco mais pesado, faço uma carga hormonal maior, com ACO combinado. Eu vejo

Não é pra fazer! Eu precido reepitelizar esse endométrio antes! E quem faz isso? O estrogênio!

Em 48h, o sangramento cessa!

Tem que parar! Se não parar, não é disfuncional! Tem que responder ao hormônio! É uma espécie de curetagem química! Lógico que no final dos 7 dias ela vai sangrar pra caramba, ok? Mas, pode deixar sangrar, porque esse endométrio agora vai descamar de maneira

A gente dá qualquer anticoncepcional combinado oral de 8/8h por 7 dias! É uma parada milagrosa

muita gente fazer progesterona sozinha

uniforme! Depois de 5 dias ali de sangramento, comece 1 comprimido por dia durante 3 meses, porque assim você vai estabilizar o endométrio dela. Agora, se não der certo, você parte para a curetagem mecânica e faz a curetagem uterina; se for leve, moderado,

Pode até fazer AINES (diminui em

Pode colocar o DIU de

discreto, que é o mais comum do dia-dia, você pode inclusive começar com um ACO 1cp/dia mesmo

até 50% o sangramento disfuncional) ou um anti-fibrinolítico (transamin, por exemplo) por uns 5 dias

progesterona

O sangramento leve-moderado não vai ter problema pra gente, apesar de ser o mais comum! É no intenso que vou

pegar pesado!”.

CUIDADO! DISMENORREIA + INFERTILIDADE = PENSAR EM ENDOMETRIOSE! “Se não cair miomatose, adenomiose e endometriose na tua prova, pelo menos uma delas vai cair!”.

ENDOMETRIOSE:

CONCEITOS INICIAIS:

- ENDOMÉTRIO (GLÂNDULAS E ESTROMA) FORA DO ÚTERO!

“Tem endométrio fora do útero! E por que é importante falar que tem fora do útero? Porque na adenomiose nós temos tecido

endometrial também, mas implantado dentro da parede uterina! É como se a adenomiose fosse uma ‘endometriose de dentro do útero’! Na endometriose, essas glândulas e estroma do endométrio podem estar em qualquer lugar, como bexiga, intestino, pulmão,

fundo de saco, ovário

CLÍNICA:

Qualquer lugar!”.

- DISMENORREIA SECUNDÁRIA E PROGRESSIVA + INFERTILIDADE

“O que é que marca pra gente uma endometriose? Apesar de estar na apostila de SUA, endometriose não sangra! A endometriose pega

a dismenorreia da adenomiose e acrescenda a infertilidade! Então, se a banca te falar que a paciente tem uma dismenorreia secundária, progressiva e não consegue engravidar, pense imediatamente em endometriose para ela!”.

“É um importante diagnóstico diferencial com adenomiose! Mas, por que infertilidade? Porque tem muita aderência ali, muita distorção da anatomia pélvica. É a infertilidade que nos chama atenção na endometriose!”.

- LOCAL MAIS COMUM DE IMPLANTAÇÃO ENDOMETRIAL: OVARIANA.

“Como já dito, podemos ter tecido endometrial em qualquer lugar! Qualquer! Até o homem pode ter endometriose! É raríssimo, mas

uma célula do peritônio pode virar endométrio (teoria da metaplasia celômica). Mas, enfim que a USGTV pode ajudar a gente!”.

Qual o local mais comum? Ovário! Por isso

DIAGNÓSTICO:

- EXAMES: USG (ENDOMETRIOMA); RNM; LAPAROSCOPIA + BIÓPSIA (PADRÃO-OURO).