Beruflich Dokumente
Kultur Dokumente
BAB III
LAPORAN KASUS
1. IDENTIFIKASI
Nama : Ny. AA
Umur : 51 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Ir. PHM Noor
Status : Menikah
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
MRS : 9 Januari 2017
1. ANAMNESIS
Keluhan utama
Penurunan kesadaran sejak ±3 jam SMRS.
Keluhan tambahan
Luka di kaki kanan yang tak kunjung sembuh sejak ±2 minggu SMRS
Riwayat perjalanan penyakit
± 2 minggu SMRS, os mengeluh luka yang tak kunjung sembuh pada kelingking
kaki kanan karena dicakar kucing, luka terasa nyeri, kulit memerah, tidak ada
nanah, demam tidak ada. Kemudian os berobat ke bidan, dan diberi bubuk tabur
untuk perawatan luka di kaki. Namun, luka belum sembuh.
± 3 hari SMRS os mengeluh sesak, sesak tidak dipengaruhi oleh aktivitas, cuaca
dan emosi. Sesak tidak berkurang dengan istirahat. Tidak ada mengi, nyeri dada
(-), sembab pada tubuh (-), berdebar-debar (-), dan tidak ada batuk. Demam ada,
demam turun jika diberi obat penurun panas. Os mengeluh badan terasa lemas,
pandangan berkunang-kunang tidak ada, mual (+), muntah (-) nyeri ulu hati (-).
Luka pada kaki kanan belum sembuh, luka semakin membesar, bengkak, terasa
nyeri, nanah ada, kulit sekitar luka bewarna kehitaman. BAB dan BAK tidak ada
24
Riwayat Kebiasaan
Os tidak merokok, riwayat perokok dalam rumah / keluarga disangkal.
Riwayat Sosioekonomi
Penderita sudah berkeluarga, dan sehari-harinya merupakan ibu rumah tangga.
25
1. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum
Keadaan umum : Tampak sakit berat
Kesadaran : Apatis
Dehidrasi : Turgor kulit kembali lambat
Tekanan darah : 140/100 mmHg
Nadi : 142 x/menit, irama reguler, isi dan tegangan cukup
Pernafasan : 42 x/menit, reguler, tipe pernafasan kussmaul (cepat dan
dalam)
Suhu : 36,2° C
Berat badan : 42 kg
Tinggi badan : 150 cm
IMT : 18,6 kg/m2
Status gizi : normoweight (berat badan ideal)
Keadaan spesifik
Kulit
Warna sawo matang, efloresensi (-), scar (-), ikterus pada kulit (-), sianosis (-),
spider nevi (-), pucat pada telapak tangan dan kaki (-), pertumbuhan rambut
normal.
KGB
Tidak ada pembesaran KGB pada daerah axilla, leher, inguinal dan submandibula
serta tidak ada nyeri penekanan.
Kepala
Normosefali, simetris, ekspresi sakit sedang, deformasi (-).
26
Mata
Eksophtalmus dan endopthalmus (-), edema palpebra (-), konjungtiva palpebra
pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor, reflek cahaya (+/+), pergerakan mata
ke segala arah baik.
Hidung
Bagian luar tidak ada kelainan, septum dan tulang-tulang dalam perabaan baik,
tidak ditemukan penyumbatan maupun perdarahan.
Telinga
Tophi (-), nyeri tekan processus mastoideus (-), pendengaran tidak dinilai.
Mulut
Bibir kering, sianosis (-), sariawan (-), gusi berdarah (-), lidah berselaput (-), atrofi
papil (-), Tonsil T1-T1, faring hiperemis (-)
Leher
Pembesaran kelenjar tiroid tidak ada, JVP (5-2) cmH2O, kaku kuduk (-)
Dada
Bentuk dada simetris, nyeri tekan (-), nyeri ketok (-), krepitasi (-)
Paru-paru
I : Statis,dinamis simetris kanan = kiri, sela iga tidak melebar
P : Stem fremitus kanan = kiri, nyeri tekan (-)
P : sonor di kedua lapang paru, nyeri ketok (-), batas paru hepar ICS VI
A: Vesikuler (+) normal, ronkhi basah halus pada basal kedua paru, wheezing (-)
Jantung
I : ictus cordis tidak terlihat
P : ictus codis tidak teraba
27
P : batas jantung atas ICS II, batas jantung kanan LS dextra, batas jantung kiri
linea midclavicularis sinistra ICS VI
A : HR = 142x/menit, murmur (-), gallop (-)
Perut
I : Datar, spider naevi (-), tumor (-)
P : Lemas, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
P : timpani, nyeri ketok (-)
A : Bising usus (+) normal
Extremitas bawah
Eutoni, eutrophi, gerakan bebas, kekuatan +5, merah dan bengkak pada sendi (-),
edema (-), jaringan parut (-), pigmentasi normal, akral hangat, clubbing finger (-),
turgor kembali lambat.
Status lokalis : Regio dorsalis pedis dextra
Terdapat ulkus, dasar otot, warna kehitaman, diameter ± 6 cm, pus (+).
1. DIAGNOSA BANDING
Penurunan kesadaran ec HHS + DM tipe 2 normoweight uncontrolled + ulkus
pedis dextra
1. TATALAKSANA AWAL
Nonfarmakologis
Istirahat
O2 5 L/menit (Canul)
Diet DM cair 1500 kkal
Edukasi
Catheter urin
Farmakologis
IVFD NaCl 0,9% kocor 2000 cc pada 4 jam pertamaà dilanjutkan gtt
xxx/menit (makro)
1. RENCANA PEMERIKSAAN
Glukosa darah post rehidrasi, keton urin, ureum, dan kreatinin, elektrolit,
urinalisis, analisa gas darah, darah rutin (Hb, WBC, RBC, Ht, Plt, DC).
1. PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad malam
Quo ad sanationam : dubia ad malam
1. FOLLOW UP
Perkembangan Di Instalasi Gawat Darurat
29
S Penurunan kesadaran
Post rehidrasi
Apatis
140/90 mmHg
120 x/menit, reguler I/T cukup
30 x/menit, cepat dan dalam
36,6oC
O: Conjungtiva palpebra pucat (-), Sklera ikterik (-)
Kesadaran JVP (5-2) cmH2O
TD Pembesaran kelenjar getah bening (-)
Nadi HR 120 x/menit. Murmur (-), gallop (-)
Pernafasan Vesikuler (+) normal. Ronkhi (-), Wheezing (-)
Suhu
Kepala Datar. Lemas. Hepar dan lien tidak teraba
Leher Ulkus pada dorsum pedis digiti V dextra, ukuran 6×4 cm, nyeri tekan (+)
Thorax: Jantung
Paru-paru Test strip gula darah post rehidrasi = 448 mg/dL
Abdomen Urin output 900 cc/4 jam
Eksterimitas Hasil pemeriksaan laboratorium (AGD) didapatkan kondisi asidosis (terlam
Non farmakologis
– Istirahat
– O2 8-10 liter/menit
– Diet cair DM 1500 kkal
– Catheter urine.
Farmakologis
– IVFD NaCl 0,9 % gtt xx/menit (mikro)
– Bolus meylon ½ flash
– Drip 1,5 flash meylon dalam NaCl 0,9% 500 cc gtt xx/menit
– Drip PERKENI (2015):
· Injeksi 9 unit novorapid (IV)
· Drip 100 unit novorapid dalam 500 cc NaCl 0,9% (5 unit)
· Cek bss/jam
– Injeksi Ceftriaxone 2×1 gr
P – Rencana injeksi metronidazole 4×500 gr (jika ureum kreatinin norm
Jam Sens TD N RR T B
S Badan lemas
O:
Kesadaran Compos mentis
Tekanan darah 130/70 mmHg
Nadi 120 x/menit
32
Non farmakologis
– Istirahat
– Diet cair DM 1500 kkal
– O2 8 L/m NRM
Farmakologis
– IVFD NaCl 0.9% + 100 unit insulin (drip Perkeni)
– Inj ceftriaxone 2×1 gr IV
– Inf Metronidazole 4x 100 mg IV
P – Drip Meylon gtt xx /m
Ureum : 62 mg/dl
Kreatinin : 0,85 mg/dl
Ca : 9,1 mg/dL
Na : 147 mg/dL HCO3 : 15,9 mmol/L
K : 4,1 mEq/L
S Badan lemas
O:
Kesadaran Compos mentis
Tekanan darah 120/70 mmHg
Nadi 100 x/menit
Pernafasan 22 x/menit
Suhu 36,5oC
Kepala Conjungtiva palpebra pucat (-), Sclera icteric (-)
Leher JVP (5+2) cmH2O, Pembesaran kelenjar getah bening (-)
Thorax:
Jantung HR 100 x/menit. Murmur (-), gallop (-)
Paru-paru Vesikuler (+) normal. Ronkhi (-), Wheezing (-)
Abdomen Datar. Lemas. Hepar dan lien tidak teraba
Eksterimitas Ulkus pada dorsum pedis digiti V dextra, ukuran 6×4 cm, nyeri tekan (+)
P Non farmakologis
– Istirahat
– Diet DM 1 1500 kkal
– Edukasi
– O2 3L/m
– Rawat luka
Farmakologis
34
S Badan lemas
O:
Kesadaran Compos mentis
Tekanan darah 140/80 mmHg
Nadi 105 x/menit
Pernafasan 18 x/menit
Suhu 36,5oC
Kepala Conjungtiva palpebra pucat (-), Sclera icteric (-)
Leher JVP (5+2) cmH2O, Pembesaran kelenjar getah bening (-)
Thorax:
Jantung HR 100 x/menit. Murmur (-), gallop (-)
Paru-paru Vesikuler (+) normal. Ronkhi (-), Wheezing (-)
Abdomen Datar. Lemas. Hepar dan lien tidak teraba
Eksterimitas Ulkus pada dorsum pedis digiti V dextra, ukuran 6×4 cm, nyeri tekan (+)
P Non farmakologis
– Istirahat
– Diet DM 1 1500 kkal
– Edukasi
– O2 3 L/m
– Rawat luka
35
Farmakologis
– IVFD NaCl 0.9% gtt xx /m
– Inj ceftriaxone 2×1 gr IV
– Inf Metronidazole 4x 100 mg IV
– Injeksi novorapid 3×6 iu SC
– Injeksi levemir 1×10 iu SC
S Badan lemas
O:
Kesadaran Compos mentis
Tekanan darah 140/80 mmHg
Nadi 84 x/menit
Pernafasan 24 x/menit
Suhu 36,5oC
Kepala Conjungtiva palpebra pucat (-), Sclera icteric (-)
Leher JVP (5+2) cmH2O, Pembesaran kelenjar getah bening (-)
Thorax:
Jantung HR 84 x/menit. Murmur (-), gallop (-)
Paru-paru Vesikuler (+) normal. Ronkhi (-), Wheezing (-)
Abdomen Datar. Lemas. Hepar dan lien tidak teraba
Eksterimitas Ulkus pada dorsum pedis digiti V dextra, ukuran 6×4 cm, nyeri tekan (+)
P Non farmakologis
– Istirahat
– Diet DM 1 1500 kkal
– Edukasi
– O2 3 L/m
36
– Rawat luka
Farmakologis
– IVFD NaCl 0.9% gtt xx /m
– Inj ceftriaxone 2×1 gr IV
– Inf Metronidazole 4x 100 mg IV
– Injeksi novorapid 3×6 iu SC
– Injeksi levemir 1×10 iu SC
Pasien pindah bangsal rawat inap.
S Badan lemas
Compos mentis
O: 140/80 mmHg
Kesadaran 82 x/menit
Tekanan darah 22 x/menit
Nadi 36,5oC
Pernafasan Conjungtiva palpebra pucat (-), Sclera icteric (-)
Suhu JVP (5+2) cmH2O, Pembesaran kelenjar getah bening (-)
Kepala
Leher HR 82 x/menit. Murmur (-), gallop (-)
Thorax: Vesikuler (+) normal. Ronkhi (-), Wheezing (-)
Jantung Datar. Lemas. Hepar dan lien tidak teraba
Paru-paru Ulkus pada dorsum pedis digiti V dextra, ukuran 6×4 cm, nyeri tekan (+)
Abdomen ABI kanan : 0,86
Eksterimitas ABI kiri : 0,92
P Non farmakologis
– Istirahat
37
S Badan lemas
O: Compos mentis
Kesadaran 140/80 mmHg
Tekanan darah 82 x/menit
Nadi 22 x/menit
Pernafasan 36,5oC
Suhu Conjungtiva palpebra pucat (-), Sclera icteric (-)
Kepala JVP (5+2) cmH2O, Pembesaran kelenjar getah bening (-)
Leher
Thorax: HR 82 x/menit. Murmur (-), gallop (-)
Jantung Vesikuler (+) normal. Ronkhi (-), Wheezing (-)
Paru-paru Datar. Lemas. Hepar dan lien tidak teraba
Abdomen Edema pretibial (-)
Eksterimitas Ulkus pada dorsum pedis digiti V dextra, ukuran 6×4 cm, nyeri tekan (+)
Non farmakologis
– Istirahat
– Diet DM 1 1500 kkal
– Edukasi
– O2 3 L/m
Farmakologis
– IVFD NaCl 0.9% gtt xx /m
– Inj ceftriaxone 2×1 gr IV
– Inf Metronidazole 4x 100 mg IV
– Injeksi novorapid 3×12 iu SC
– Injeksi levemir 1×12 iu SC
– Neurodex 1×1 tab
P – Aspilet 1×80 mg tab
S Badan lemas
O: Compos mentis
Kesadaran 140/80 mmHg
Tekanan darah 82 x/menit
Nadi 22 x/menit
Pernafasan 36,5oC
Suhu Conjungtiva palpebra pucat (-), Sclera icteric (-)
Kepala JVP (5+2) cmH2O, Pembesaran kelenjar getah bening (-)
Leher
Thorax: HR 82 x/menit. Murmur (-), gallop (-)
Jantung Vesikuler (+) normal. Ronkhi (-), Wheezing (-)
Paru-paru Datar. Lemas. Hepar dan lien tidak teraba
Abdomen Edema pretibial (-)
Eksterimitas Ulkus pada dorsum pedis digiti V dextra, ukuran 6×4 cm, nyeri tekan (+)
40
Farmakologis
– IVFD NaCl 0.9% gtt xx /m
– Inj ceftriaxone 2×1 gr IV
Non farmakologis – Inf Metronidazole 4x 100 mg IV
– Istirahat – Injeksi novorapid 3×12 iu SC
– Diet DM 1 1500 kkal – Injeksi levemir 1×12 iu SC
– Edukasi – Neurodex 1×1 tab
P – O2 3 L/m – Aspilet 1×80 mg tab
S Badan lemas
41
O: Compos mentis
Kesadaran 140/80 mmHg
Tekanan darah 82 x/menit
Nadi 22 x/menit
Pernafasan 36,5oC
Suhu Conjungtiva palpebra pucat (-), Sclera icteric (-)
Kepala JVP (5+2) cmH2O, Pembesaran kelenjar getah bening (-)
Leher
Thorax: HR 82 x/menit. Murmur (-), gallop (-)
Jantung Vesikuler (+) normal. Ronkhi (-), Wheezing (-)
Paru-paru Datar. Lemas. Hepar dan lien tidak teraba
Abdomen Edema pretibial (-)
Eksterimitas Ulkus pada dorsum pedis digiti V dextra, ukuran 6×4 cm, nyeri tekan (+)
Farmakologis
– IVFD NaCl 0.9% gtt xx /m
Non farmakologis – Inj ceftriaxone 2×1 gr IV
– Istirahat – Inf Metronidazole 4x 100 mg IV
– Diet DM 1 1500 kkal – Injeksi novorapid 3×12 iu SC
– O2 3 L/m – Injeksi levemir 1×12 iu SC
– Perawatan luka – Neurodex 1×1 tab
P – Aspilet 1×80 mg tab
S Badan lemas
42
O: Compos mentis
Kesadaran 140/80 mmHg
Tekanan darah 82 x/menit
Nadi 22 x/menit
Pernafasan 36,5oC
Suhu Conjungtiva palpebra pucat (-), Sclera icteric (-)
Kepala JVP (5+2) cmH2O, Pembesaran kelenjar getah bening (-)
Leher
Thorax: HR 82 x/menit. Murmur (-), gallop (-)
Jantung Vesikuler (+) normal. Ronkhi (-), Wheezing (-)
Paru-paru Datar. Lemas. Hepar dan lien tidak teraba
Abdomen Edema pretibial (-)
Eksterimitas Ulkus pada dorsum pedis digiti V dextra, ukuran 6×4 cm, nyeri tekan (+)
Farmakologis
– IVFD NaCl 0.9% gtt xx /m
– Inj ceftriaxone 2×1 gr IV
Non farmakologis – Inf Metronidazole 4x 100 mg
– Istirahat IV
– Diet DM 1 1500 kkal – Injeksi novorapid 3×12 iu SC
– O2 3 L/m – Injeksi levemir 1×12 iu SC
– Perawatan luka – Neurodex 1×1 tab
P – Aspilet 1×80 mg tab
O: Compos mentis
Kesadaran 130/90 mmHg
Tekanan darah 88 x/menit
Nadi 20 x/menit
Pernafasan 36,5oC
Suhu Conjungtiva palpebra pucat (-), Sclera icteric (-)
Kepala JVP (5+2) cmH2O, Pembesaran kelenjar getah bening (-)
Leher
Thorax: HR 82 x/menit. Murmur (-), gallop (-)
Jantung Vesikuler (+) normal. Ronkhi (-), Wheezing (-)
Paru-paru Datar. Lemas. Hepar dan lien tidak teraba
Abdomen Edema pretibial (-)
Eksterimitas Ulkus pada dorsum pedis dextra, ukuran 6×4 cm, nyeri tekan (+)
Non farmakologis
– Istirahat
– Diet DM 1 1500 kkal
– O2 3 L/m
– Perawatan luka
– Konsul bedah ortopedi
– Kultur pus
Farmakologis
– IVFD NaCl 0.9% gtt xx /m
– Inj ceftriaxone 2×1 gr IV
– Inf Metronidazole 4x 500 mg IV
– Injeksi novorapid 3×12 iu SC
– Injeksi levemir 1×10 iu SC
– Neurodex 1×1 tab
P – Aspilet 1×80 mg tab
44
O: Compos mentis
Kesadaran 130/90 mmHg
Tekanan darah 88 x/menit
Nadi 20 x/menit
Pernafasan 36,5oC
Suhu Conjungtiva palpebra pucat (-), Sclera icteric (-)
Kepala JVP (5+2) cmH2O, Pembesaran kelenjar getah bening (-)
Leher
Thorax: HR 82 x/menit. Murmur (-), gallop (-)
Jantung Vesikuler (+) normal. Ronkhi (-), Wheezing (-)
Paru-paru Datar. Lemas. Hepar dan lien tidak teraba
Abdomen Edema pretibial (-)
Eksterimitas Ulkus pada dorsum pedis dextra, ukuran 6×4 cm, nyeri tekan (+)
Non farmakologis
– Istirahat
– Diet DM 1 1500 kkal
– O2 3 L/m
– Perawatan luka
– Menunggu jawaban bedah orthopedi
– Rencana cek lab urin rutin ulang, dan darah rutin (Hb, wbc, rbc, ht, plt,
dc), darah kimia (ur, cr, Na, Ca, K, albumin, globin).
Farmakologis
– IVFD NaCl 0.9% gtt xx /m
– Inj ceftriaxone 2×1 gr IV
– Inf Metronidazole 4x 500 mg IV
– Injeksi novorapid 3×12 iu SC
– Injeksi levemir 1×10 iu SC
– Neurodex 1×1 tab
P – Aspilet 1×80 mg tab