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HISTORIA CLINICA PSIQUIÁTRICA

ANAMNESIS:

 NOMBRE: PACHECO TORRES JOHANNA MISHELL


 EDAD: 37 años
 ESTADO CIVIL: Divorciada
 INSTRUCCIÓN: Superior - Ingeniera Agropecuaria
 OCUPACIÓN: Venta de medicamentos de veterinaria
 FECHA DE NACIMIENTO: 03-04-1980
 LUGAR DE NACIMIENTO: Quito
 LUGAR DE RESIDENCIA: Puente 9 Valle de los Chillos
 RESIDENCIA OCASIONAL: No refiere
 RELIGIÓN: Cristiana Evangélica
 NIVEL SOCIOECONOMICO: alto
 GRUPO SANGUINEO: B+
 DIESTRA
 FUENTE: paciente
 FECHA DE ENTREVISTA: 23-11-2017

MOTIVO DE CONSULTA:

- Ideación megalomianiaca de grandeza

ENFERMEDAD ACTIAL:

Paciente que acude hace una semana a emergencia por un cuadro agudo donde demando a su
padre por presunto intento de violación a sus 2 hijas para lo cual le mandan tratamiento con
ácido valproico 500mg y risperidona 2mg, pero paciente refiere que tuvo una confusión a la hora
de tomar los medicamentos por lo que es traída a esta casa de salud

HISTORIA PERSONAL:

1. EMBARAZO Y PARTO: producto de primera gesta, padres casados, no uso de métodos


anticonceptivos, sin plan de embarazo, parto sin problemas en hospital militar sin
complicaciones, ni patologías neonatales.

2. LACTANCIA: seno materno durante 1 año, no recuerda desarrollo psicomotor (sostén


cefálico, gateo, pasos, habla, sueño, comida), no recuerda control de esfínteres,
esquema de vacunas completas.

3. NIÑEZ: debido al trabajo de su padre vivo en diferentes lugares del país, vivió con sus
dos padres y sus dos hermanos, en la escuela era muy sociable y no tenía problemas
para adaptarse, en los estudios era muy aplicada por lo que siempre obtenía notas
sobresalientes. La relación con su madre era muy conflictiva al igual que con sus
hermanos, solo con su padre tenía una buena relación

4. ADOLESCENCIA: su adolescencia la vivió en Quito, con sus padres y hermanos. Por


conflictos con su madre empezó a tener baja autoestima por lo que su vida social
empezó a disminuir. La relación con su madre y sus hermanos empeoro.
5. ADULTEZ: a sus 26 años se casó, su primera hija la tuvo a los 30 años y a su segunda hija
la tuvo a los 32 años, refiere que al principio la relación con su pareja era buena pero
luego se volvió conflictiva ya que los dos al tener la misma profesión su pareja le explico
que se estaba convirtiendo en la sombra de ella ya que ella estaba teniendo mayores
progresos. Hace aproximadamente 7 meses se divorció de su pareja, lo cual le llevo a un
estado de depresión, intentando acabar con su vida en 2 ocasiones.
La relación con sus hijas es muy buena.

ANTECEDENTES PERSONALES:

 MÉDICOS: no refiere
 PSIQUIATRICOS: No refiere.
 ALERGIAS: No refiere.
 QUIRURGICOS: rinoplastia.

ANTECEDENTES FAMILIARES:

 Madre: HTA, LES


 Padre: HTA
 Abuela materna: Ca de estomago

ANTECEDENTES GINECO OBSTETRICOS:

 FUM: 12-11-2017
 MENARQUIA: 13 años.
 G:2 A:0 P:0 C:0
 G1: producto femenino por cesárea por doble circular de cordón, a término.
 G2: producto femenino por cesárea anterior, a término.
 IVS: 26 años Parejas sexuales: 1
 Planificación familiar: ninguna.

EXAMEN FISICO:

 SIGNOS VITALES:
PA: 145/80 FC: 80 FR: 17 T°: 36.5 AXILAR SATO2: 92% TALLA: 163CM
PESO: 79KG IMC: 29.73 sobrepeso.

 REGIONAL:
-CABEZA: normo cefálica, sin masas palpables, ni visibles, proporción simétrica en
relación con el resto del cuerpo. Simetría en surcos de la cara tanto en reposo como a
movimientos espontáneos.
Sin patología aparente en ojos, nariz, oídos.
Orofaringe no congestiva.

-CUELLO: no se palpa tiroides, movimientos de flexión y extensión conservados, no se


palpan adenopatías.

-TÓRAX: Simétrico, sin retracciones, expansibilidad conservada, a la percusión ruidos


sonoros, a la auscultación murmullo vesicular conservado sin ruidos sobreañadidos.
Corazón: ruidos cardiacos rítmicos,

-ABDOMEN: no masas visibles ni palpables, cicatriz de cirugía por colelitiasis, RHA


conservados, a la percusión sonido timpánico, abdomen suave, depresible y no doloroso
a la palpación.

-EXTREMIDADES: sin edema, reflejos conservados.

EXAMEN MENTAL:

1. PORTE Y ACTITUD:
1.1 VESTIMENTA: Limpia, de acuerdo a la edad y al lugar, puesta de manera correcta
1.2 HIGIENE CORPORAL: buena
1.3 POSTURAS: erguida, interactúa a la conversación
1.4 MIRADA Y EXPRESION FACIAL: Mira a los ojos, expresión facial de acuerdo al tema.

ACTITUDES:
1.5 PREOCUPACIÓN EXCESIVA: no
1.6 PREOCUPACIÓN ACORDE A LA REALIDAD: si
1.7 INDIFERENCIA: no

COMPORTAMIENTO:

1.8 SEDUCTOR: No

1.9 TIMIDO: No
1.10 AGRESIVIDAD: No
1.11 BURLON: No
1.12 DESCONFIADO No
1.13 ARROGANTE No
1.14 COLABORADOR: Si
2. ATENCIÓN:
2.1 Responde a estimulo verbal al ser entrevistada: Si
2.2 Responde a estimulo visual: si
2.3 orientación: tiempo, espacio, persona: si
2.4 se concentra en tares presentadas por el entrevistador: si

3. ORIENTACIÓN:
 AUTOPSIQUICA:
Paciente que conoce su nombre, edad, generalidades de historia de su vida, su
ocupación y su personalidad es acorde a su historia
 TEMPORO ESPACIAL:
Sabe el día, mes y año en el que estamos, donde se encuentra al momento, conoce
quienes son las personas que están a su alrededor, sabe dónde queda su lugar de
residencia, y en qué ciudad y país esta

4. CONSCIENCIA:
Paciente que se encuentra despierta, no muestra signos de sueño, responde a estímulos
visuales, auditivos y táctiles. Tiene respuesta conductual adecuada a estímulos, logra
ubicarse en tiempo y lugar y tiene contacto con el entorno

5. AFECTIVIDAD
 Emoción que expresa en el momento: se la puede encontrar muy colaboradora y con
mucha energía
 Estado de ánimo: alegre.
 Expresión facial: alegría, que concuerda con el afecto.
 interrumpe en llanto súbitamente: No
 sentimientos de miedo temor aprehensión: no
 incremento de actividad ´sicomotora: No

6. PENSAMIENTO
Paciente que no presenta fuga de ideas, no tiene lentitud al responder las preguntas del
evaluador, no interrumpe el discurso antes de terminar la idea, logra comunicar lo que
desea, hay orden y relación en sus ideas, tiene un discurso entendible, construye
oraciones correctamente.

7. MEMORIA
paciente que recuerda su nombre, lo que sucedió antes de la entrevista, recuerda lo que
hizo en el día, recuerda el color de ropa que lleva puesta, recuerda las actividades que
realizó el día anterior, reconoce e identifica los objetos a su alrededor, recuerda datos de
su infancia y juventud.

8. SUEÑO
Paciente refiere que antes de dormir toma un agua aromática y mira la televisión hasta
que le produzca sueño. el tiempo que demora en dormirse es de aproximadamente 40
minutos a una hora, no tiene dificultad para dormir, no presenta interrupciones
constantes del sueño, su sueño si es reparador, no posee insomnio, a veces tiene
pesadillas, no tiene incontinencia urinaria durante el sueño, no presenta sonambulismo.
9. LENGUAJE
Paciente que identifica e interpreta sonidos, comprende el significado de las palabras,
comprende oraciones, comprende palabras por categoría, no posee dificultad en emisión
y encadenamiento de fonemas, no usa palabras inapropiadas, si repite una o más
palabras y no posee dificultad para articular palabras.

10. SENSOPERCEPCION

 ILUSIONES: ¿Estando despierta ha visto las cosas deformadas? no


 ALUCIONACIONES VISUALES: ´¿Ha tenido visiones que sólo Ud. ve? no
 ALUCINACIONES AUDITIVAS: ¿Ha escuchado voces que le hablan? no

11. JUICIO
 ¿Qué hará Ud. al salir de aquí? “recuperar el tiempo con mis hijas y tomar los
medicamentos para poder recuperarme y continuar con mi vida”
 ¿qué hará si las cosas no salen como planeo? “regresar al centro médico a pedir ayuda”
 ¿Qué metas tiene a corto, mediano y largo plazo?
Corto plazo: “terminar de recuperarme de la enfermedad”
Mediano plazo: “trabajar en mi empresa desde casa”
Largo plazo: “hacer que mi empresa siga creciendo”

12. CÁLCULO: La paciente es capaz de realizar operaciones matemáticas, según su nivel de


escolaridad sin dificultades.

- CONCLUSIÓN: