FORM – Common

FORMULARIO ACTA DE RECEPCION DE SERVICIOS

Datos del Servicio COD. VENDOR 208275

CONTRATISTA FH INGENIEROS CONTRATISTAS GENERALES SAC

DESCRIPCION DEL SERVICIO RETIRO DE GUARDAS Y APOYO INSPECCION POLEAS CVB 0003 – G12

ORDEN SERVICIO 4400198654 ITEM 10 CONTRATO

_________________________________________________________________________________________________________________________________________
Datos del Solicitante

GERENCIA MANTENIMIENTO

AREA CHANCADO

____________________________________________________________________________________________________________________________________________
Recepción

INICIO 14/11/2017 FINAL 15/11/2017

Periodo de Ejecución

Monto Valorizado MONEDA SOLES

____________________________________________________________________________________________________________________________________________

Evaluación del Servicio

A.- Reconocimiento de Zona de Trabajo (01 día previo a ejecución del Servicio
B.-Traslado de Herramientas, Equipos, Materiales y Repuestos

C.-Puntualidad (llegada al punto de trabajo) Hora de llegada

PROGRAMADA/
Hora de llegada
REAL
D.-Cumplimiento del Alcance de Servicio
E.-Comportamiento en seguridad y Medio Ambiente durante la ejecución del Servicio

G.-Limpieza en Zona de Trabajo (Max. 01 dia después de Ejecución del Servicio)

Comentario u Observaciones

REPRESENTANTE CONTRATISTA SUPERVISOR MANTENIMIENTO SUPERINT.MANTENIMIENTO PLANIFICADOR DE AREA

Firma: Firma: Firma: Firma:

Nombre: Nombre: Nombre: Nombre:

Fecha: Fecha: Fecha: Fecha:

Form No: XXXXXX Release No: X Release Date: XXXXX

Form Owner: Mantenimiento Planta Page 1 of 9
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FORMULARIO ACTA DE RECEPCION DE SERVICIOS

Datos del Servicio COD. VENDOR 208275

CONTRATISTA FH INGENIEROS CONTRATISTAS GENERALES SAC

DESCRIPCION DEL SERVICIO RETIRO DE GUARDAS Y APOYO EN INSPECCION FAJA Y POLEAS CVB0001 - G9

ORDEN SERVICIO 4400198654 ITEM 10 CONTRATO

_________________________________________________________________________________________________________________________________________
Datos del Solicitante

GERENCIA MANTENIMIENTO

AREA CHANCADO

____________________________________________________________________________________________________________________________________________
Recepción

INICIO 14/11/2017 FINAL 15/11/2017

Periodo de Ejecución

Monto Valorizado MONEDA

____________________________________________________________________________________________________________________________________________

Evaluación del Servicio

A.- Reconocimiento de Zona de Trabajo (01 día previo a ejecución del Servicio
B.-Traslado de Herramientas, Equipos, Materiales y Repuestos

C.-Puntualidad (llegada al punto de trabajo) Hora de llegada

PROGRAMADA/
Hora de llegada
REAL
D.-Cumplimiento del Alcance de Servicio
E.-Comportamiento en seguridad y Medio Ambiente durante la ejecución del Servicio

G.-Limpieza en Zona de Trabajo (Max. 01 dia después de Ejecución del Servicio)

Comentario u Observaciones

REPRESENTANTE CONTRATISTA SUPERVISOR MANTENIMIENTO SUPERINT.MANTENIMIENTO PLANIFICADOR DE AREA

Firma: Firma: Firma: Firma:

Nombre: Nombre: Nombre: Nombre:

Fecha: Fecha: Fecha: Fecha:

Form No: XXXXXX Release No: X Release Date: XXXXX

Form Owner: Mantenimiento Planta Page 2 of 9
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FORMULARIO ACTA DE RECEPCION DE SERVICIOS

Datos del Servicio COD. VENDOR 208275

CONTRATISTA FH INGENIEROS CONTRATISTAS GENERALES SAC

DESCRIPCION DEL SERVICIO 2M C/O TRANSFER CHUTES LINERS CHUTE DE TRANSFERENCIA #1-G10

ORDEN SERVICIO 4400198822 ITEM 10 CONTRATO 4600002297

_________________________________________________________________________________________________________________________________________
Datos del Solicitante

GERENCIA MANTENIMIENTO

AREA CHANCADO

____________________________________________________________________________________________________________________________________________
Recepción

INICIO 14/11/2017 FINAL 15/11/2017

Periodo de Ejecución

Monto Valorizado MONEDA

____________________________________________________________________________________________________________________________________________

Evaluación del Servicio

A.- Reconocimiento de Zona de Trabajo (01 día previo a ejecución del Servicio
B.-Traslado de Herramientas, Equipos, Materiales y Repuestos

C.-Puntualidad (llegada al punto de trabajo) Hora de llegada

PROGRAMADA/
Hora de llegada
REAL
D.-Cumplimiento del Alcance de Servicio
E.-Comportamiento en seguridad y Medio Ambiente durante la ejecución del Servicio

G.-Limpieza en Zona de Trabajo (Max. 01 dia después de Ejecución del Servicio)

Comentario u Observaciones

REPRESENTANTE CONTRATISTA SUPERVISOR MANTENIMIENTO SUPERINT.MANTENIMIENTO PLANIFICADOR DE AREA

Firma: Firma: Firma: Firma:

Nombre: Nombre: Nombre: Nombre:

Fecha: Fecha: Fecha: Fecha:

Form No: XXXXXX Release No: X Release Date: XXXXX

Form Owner: Mantenimiento Planta Page 3 of 9
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FORMULARIO ACTA DE RECEPCION DE SERVICIOS

Datos del Servicio COD. VENDOR 208275

CONTRATISTA FH INGENIEROS CONTRATISTAS GENERALES SAC

DESCRIPCION DEL SERVICIO 1M C/O IDLER FRAME CVB 003- G11

RETORQUEO DE PERNOS POLEA #7 CVB 003-G11

ORDEN SERVICIO 4400198822 ITEM 10 CONTRATO 4600002297

_________________________________________________________________________________________________________________________________________
Datos del Solicitante
GERENCIA MANTENIMIENTO

AREA CHANCADO

____________________________________________________________________________________________________________________________________________
Recepción

INICIO 14/11/2017 FINAL 15/11/2017

Periodo de Ejecución

Monto Valorizado MONEDA

____________________________________________________________________________________________________________________________________________

Evaluación del Servicio

A.- Reconocimiento de Zona de Trabajo (01 día previo a ejecución del Servicio
B.-Traslado de Herramientas, Equipos, Materiales y Repuestos

C.-Puntualidad (llegada al punto de trabajo) Hora de llegada

PROGRAMADA/
Hora de llegada
REAL
D.-Cumplimiento del Alcance de Servicio
E.-Comportamiento en seguridad y Medio Ambiente durante la ejecución del Servicio

G.-Limpieza en Zona de Trabajo (Max. 01 dia después de Ejecución del Servicio)

Comentario u Observaciones

REPRESENTANTE CONTRATISTA SUPERVISOR MANTENIMIENTO SUPERINT.MANTENIMIENTO PLANIFICADOR DE AREA

Firma: Firma: Firma: Firma:

Nombre: Nombre: Nombre: Nombre:

Fecha: Fecha: Fecha: Fecha:

Form No: XXXXXX Release No: X Release Date: XXXXX

Form Owner: Mantenimiento Planta Page 4 of 9
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FORMULARIO ACTA DE RECEPCION DE SERVICIOS

COD. VENDOR 208275

Datos del Servicio

CONTRATISTA FH INGENIEROS CONTRATISTAS GENERALES SAC

DESCRIPCION DEL SERVICIO 1M C/O IDLER FRAME CVB 004-G15, Cambio Hojas Raspador Primario CVB 004 G16, Cambio de
Hojas V plow Richwood CVB 004- G16, Retorqueo de Pernos polea #7 CVB 004- G16

ORDEN SERVICIO 4400198822 ITEM 10 CONTRATO 4600002297

_________________________________________________________________________________________________________________________________________
Datos del Solicitante
GERENCIA MANTENIMIENTO

AREA CHANCADO

____________________________________________________________________________________________________________________________________________
Recepción

INICIO 14/11/2017 FINAL 15/11/2017

Periodo de Ejecución

Monto Valorizado MONEDA SOLES

____________________________________________________________________________________________________________________________________________

Evaluación del Servicio

A.- Reconocimiento de Zona de Trabajo (01 día previo a ejecución del Servicio
B.-Traslado de Herramientas, Equipos, Materiales y Repuestos

C.-Puntualidad (llegada al punto de trabajo) Hora de llegada

PROGRAMADA/
Hora de llegada
REAL
D.-Cumplimiento del Alcance de Servicio
E.-Comportamiento en seguridad y Medio Ambiente durante la ejecución del Servicio

G.-Limpieza en Zona de Trabajo (Max. 01 dia después de Ejecución del Servicio)

Comentario u Observaciones

REPRESENTANTE CONTRATISTA SUPERVISOR MANTENIMIENTO SUPERINT.MANTENIMIENTO PLANIFICADOR DE AREA

Firma: Firma: Firma: Firma:

Nombre: Nombre: Nombre: Nombre:

Fecha: Fecha: Fecha: Fecha:

Form No: XXXXXX Release No: X Release Date: XXXXX

Form Owner: Mantenimiento Planta Page 5 of 9
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FORMULARIO ACTA DE RECEPCION DE SERVICIOS

Datos del Servicio COD. VENDOR 208275

CONTRATISTA FH INGENIEROS CONTRATISTAS GENERALES SAC

DESCRIPCION DEL SERVICIO RETIRO DE GUARDAS Y APOYO INSPECCION POLEAS CVB 0003- G12
RETIRO DE GUARDAS Y APOYO INSPECCION FAJA CVB 0003- G14

ORDEN SERVICIO 4400198654 ITEM 10 CONTRATO 4600002297

_________________________________________________________________________________________________________________________________________
Datos del Solicitante

GERENCIA MANTENIMIENTO

AREA CHANCADO

____________________________________________________________________________________________________________________________________________
Recepción

INICIO 14/11/2017 FINAL 15/11/2017

Periodo de Ejecución

Monto Valorizado MONEDA

____________________________________________________________________________________________________________________________________________
Evaluación del Servicio

A.- Reconocimiento de Zona de Trabajo (01 día previo a ejecución del Servicio
B.-Traslado de Herramientas, Equipos, Materiales y Repuestos

C.-Puntualidad (llegada al punto de trabajo) Hora de llegada

PROGRAMADA/
Hora de llegada
REAL
D.-Cumplimiento del Alcance de Servicio
E.-Comportamiento en seguridad y Medio Ambiente durante la ejecución del Servicio

G.-Limpieza en Zona de Trabajo (Max. 01 dia después de Ejecución del Servicio)

Comentario u Observaciones

REPRESENTANTE CONTRATISTA SUPERVISOR MANTENIMIENTO SUPERINT.MANTENIMIENTO PLANIFICADOR DE AREA

Firma: Firma: Firma: Firma:

Nombre: Nombre: Nombre: Nombre:

Fecha: Fecha: Fecha: Fecha:

Form No: XXXXXX Release No: X Release Date: XXXXX

Form Owner: Mantenimiento Planta Page 6 of 9
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FORMULARIO ACTA DE RECEPCION DE SERVICIOS

COD. VENDOR 208275

Datos del Servicio

CONTRATISTA FH INGENIEROS CONTRATISTAS GENERALES SAC

DESCRIPCION DEL SERVICIO RETIRO DE GUARDAS Y APOYO INSPECCION POLEAS CVB0004 - G17
RETIRO DE GUARDAS Y APOYO INSPECCION FAJA CVB 0004 - G18

ORDEN SERVICIO 4400198654 ITEM 10 CONTRATO 4600002297

GERENCIA MANTENIMIENTO

_________________________________________________________________________________________________________________________________________
Datos del Solicitante

AREA CHANCADO

_________________________________________________________________________________________________________________________________________
Recepción

INICIO 14/11/2017 FINAL 15/11/2017

Periodo de Ejecución

Monto Valorizado MONEDA

____________________________________________________________________________________________________________________________________________

Evaluación del Servicio

A.- Reconocimiento de Zona de Trabajo (01 día previo a ejecución del Servicio
B.-Traslado de Herramientas, Equipos, Materiales y Repuestos

C.-Puntualidad (llegada al punto de trabajo) Hora de llegada

PROGRAMADA/
Hora de llegada
REAL
D.-Cumplimiento del Alcance de Servicio
E.-Comportamiento en seguridad y Medio Ambiente durante la ejecución del Servicio

G.-Limpieza en Zona de Trabajo (Max. 01 dia después de Ejecución del Servicio)

Comentario u Observaciones

Form No: XXXXXX Release No: X Release Date: XXXXX

Form Owner: Mantenimiento Planta Page 7 of 9
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FORMULARIO ACTA DE RECEPCION DE SERVICIOS

REPRESENTANTE CONTRATISTA SUPERVISOR MANTENIMIENTO SUPERINT.MANTENIMIENTO PLANIFICADOR DE AREA

Firma: Firma: Firma: Firma:

Nombre: Nombre: Nombre: Nombre:

Fecha: Fecha: Fecha: Fecha:

COD. VENDOR 208275

Datos del Servicio

GERENCIA MANTENIMIENTO
DESCRIPCION DEL SERVICIO OUTX1703 - Cambio De Lagging Polea

ORDEN SERVICIO 4400198928

CONTRATISTA FH INGENIEROS CONTRATISTAS GENERALES SAC

ITEM 10 CONTRATO 4600002297

_________________________________________________________________________________________________________________________________________
Datos del Solicitante

AREA CHANCADO

_________________________________________________________________________________________________________________________________________
Recepción

INICIO 14/11/2017 FINAL 15/11/2017

Periodo de Ejecución

Monto Valorizado MONEDA

____________________________________________________________________________________________________________________________________________

Evaluación del Servicio

A.- Reconocimiento de Zona de Trabajo (01 día previo a ejecución del Servicio
B.-Traslado de Herramientas, Equipos, Materiales y Repuestos

C.-Puntualidad (llegada al punto de trabajo) Hora de llegada

PROGRAMADA/
Hora de llegada
REAL
D.-Cumplimiento del Alcance de Servicio
E.-Comportamiento en seguridad y Medio Ambiente durante la ejecución del Servicio

G.-Limpieza en Zona de Trabajo (Max. 01 dia después de Ejecución del Servicio)

Comentario u Observaciones

Form No: XXXXXX Release No: X Release Date: XXXXX

Form Owner: Mantenimiento Planta Page 8 of 9
 FORM – Common

FORMULARIO ACTA DE RECEPCION DE SERVICIOS

REPRESENTANTE CONTRATISTA SUPERVISOR MANTENIMIENTO SUPERINT.MANTENIMIENTO PLANIFICADOR DE AREA

Firma: Firma: Firma: Firma:

Nombre: Nombre: Nombre: Nombre:

Fecha: Fecha: Fecha: Fecha:

Form No: XXXXXX Release No: X Release Date: XXXXX

Form Owner: Mantenimiento Planta Page 9 of 9