15/8/2017 Simulador Proedumed

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PROEDUMED.
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Contenido de Estudio
Identificación del reactivo
Area: MEDICINA INTERNA
Especialidad: CARDIOVASCULAR
Tema: PATOLOGÍA MIOCÁRDICA
Subtema: CARDIOPATÍAS VALVULARES

DEFINICIÓN

La estenosis aórtica se refiere a los cambios patológicos, fisiopatológicos y clínicos que se asocian con la disminución del área valvular aórtica. Su etiología es variada, siendo la más frecuente la de
origen congénito, las secundarias a una enfermedad reumática y las estenosis calcificadas del adulto mayor.

SALUD PÚBLICA

La estenosis valvular aórtica es la valvulopatía mas frecuente en Europa y Estados Unidos.

La presentación más frecuente es la estenosis aórtica por degeneración y calcificación senil, en el adulto mayor. En segundo lugar se presenta la valvulopatía aórtica congñenita. La valvulopatía aórtica
reumática es cada vez menos frecuente. Es comun que se asocie con valvulopatia mitral.

Aproximadamente un 50% de los enfermos adultos de la tercera edad con estenosis valvular aórtica crítica, calcificada, tienen su origen por lo menos en parte en una aorta bivalva.

No se conoce con precisión que porcentaje de los individuos que nacen con aorta bivalva desarrollaran estenosis valvular significativa con la edad avanzada.

Después del diagnóstico y clasificación según su gravedad, de acuerdo con criterios anatómicos y hemodinámicos determinados mediante cateterismocardiaco, a los dos años ningún caso de estenosis
valvular aórtica leve ha muerto ni requerido cirugía, y a los cinco años 75% se encuentra libre de eventos y 95% aún se encuentra vivo; de los casos moderados, ninguno ha muerto a los cinco años
aunque 27% ya habían sido sometidos a cirugía valvular.

La sobrevida actuarial de los pacientes inicialmente clase I y II de la New York Heart Association fue de 99% y 76% a los dos y cinco años, respectivamente, y para los clase III y IV, de 31% y de 22%
respectivamente.

Carditis reumática

Las secuelas cardíacas más frecuentes de la enfermedad cardiaca reumática son: la insuficiencia mitral pura (19%), la doble lesión mitral (53%), la estenosis mitral pura (23%). La valvulopatía aórtica es
mucho menos frecuente que la mitral; como secuela definitiva se encuentra la insuficiencia sigmoidea pura (12%) y la doble lesión aórtica, insuficiencia más estenosis (21%). En la mayoría de los casos,
la valvulopatía aórtica se asocia a valvulopatía mitral y sólo en 2% de los casos se presenta aislada.

Endocarditis infecciosa

En los procedimientos dentales, la endocarditis bacteriana se evita mediante la aplicación profiláctica de amoxicilina, tres gramos una hora antes, seguido de 1.5 gramos seis horas después del
procedimiento (eritromicina, un gramo una hora antes y 0.5 gramos seis horas después, en caso de alergia a la penicilina). En pacientes de alto riesgo se aplica ampicilina dos gramos vía intravenosa o
intramuscular, y gentamicina 1.5 mg/kg de peso, vía intramuscular o intravenosa, 30 minutos antes de una cirugía. Se recomienda vancomicina 1 g intravenosa, administrada en el transcurso de una
hora y una hora previa a la cirugía, si hay alergia a la penicilina. En caso de cirugía gastrointestinal o del tracto genitourinario debe añadirse gentamicina 1.5 mg/Kg de peso corporal, intramuscular o
intravenosa.
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PATOGENIA Y FISIOLOGÍA

La estenosis aórtica se refiere a los cambios patológicos, fisiopatológicos y clínicos ocasionados por la disminución del área valvular aórtica. Su etiología es variada y se considera como la causa más
frecuente la enfermedad calcificante del adulto mayor.

Además de las estenosis valvulares que ocupan la mayor parte de los casos se han reportado las estenosis supra y subvalvulares, de origen congénito y cuyo mecanismo fisiopatológico semeja al de las
estenosis valvulares. Existen las llamadas cardiopatías hipertróficas obstructivas que tienen un mecanismo fisiopatológico diferente a las de las estenosis aórticas.

La válvula puede ser unicúspide, típica de las formas graves del recién nacido, generalmente asociada a una obstrucción severa, bicúspide, que es la más frecuente, y tricúspide, en donde las valvas
sigmoideas son simétricas, gruesas y con fusión de alguna comisura o con diferentes grados de malformación.

La historia natural de la enfermedad valvular aórtica estenosante que no se diagnostica de manera temprana y oportuna se dirige a la aparición de complicaciones que pueden comprometer gravemente
a otros órganos como el pulmón, hígado y riñón, entre otros, que pueden conducir finalmente a la muerte en una edad muy temprana. De ahí la necesidad y la importancia de la detección, diagnóstico y
tratamiento oportuno.

DIAGNÓSTICO

Factores de riesgo

Edad (aumento progresivo del riesgo a partir de los 40 años)

Obesidad y sedentarismo
Arteriosclerosis
Enfermedad reumática
Endocarditis
Válvulas unicúspide, bicúspide, tricúspide y tetracúspide
Calcificación de las arterias coronarias.

Factores descartados de riesgo:

Tabaquismo
Cardiopatía hipertrófica
Uso de anticonceptivos hormonales
Exposición a medicamentos con efectos teratógenos

Síntomas más comunes en niños:

Fatiga
Mareos al realizar un esfuerzo
Dificultad al respirar
Latidos irregulares o palpitaciones
Dolor en el tórax

Síntomas en adultos:

Angor pectoris
Síncope
Insuficiencia cardiaca
Disnea de esfuerzo
Disnea paroxística nocturna
Ortopnea
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Palpitaciones (fibrilación ventricular transitoria)

Historia clínica

Evaluación completa del paciente asintomático con soplo sistólico

Dolor torácico
Datos de deficiencia del desarrollo
Hallazgos previos en la telerradiografía de tórax, en el electrocardiograma o en una ecocardiografía

Examen físico:

Puede no haber alteraciones en el desarrollo.

En casos graves, datos de insuficiencia cardiaca congestiva.

Soplo sistólico

Puede estar presente en recién nacidos, adultos jóvenes o adultos mayores

Debe descartarse el carácter funcional del soplo y establecer su naturaleza orgánica
El pulso arterial presenta disminución de su amplitud y de la velocidad de ascenso característica que disminuye en las personas de 70 a 75 años
Puede existir un clic de eyección a continuación del primer ruido
Puede existir un cuarto ruido
En casos de insuficiencia ventricular, puede haber un tercer ruido con “galope”
Soplo sistólico de eyección

Alteraciones de la exploración cardiaca:

Puede existir hipertrofia ventricular izquierda

Choque de la punta más intenso y sostenido
Dilatación ventricular
Eczema del pezón que no responde a tratamiento

Triple diagnóstico: incluye los métodos para la evaluación de una anormalidad en la región precordial en un adulto joven, asintomático, con un soplo funcional en el que hay que descartar la estenosis
valvular aórtica y que son fundamentalmente la historia clínica y examen físico, la telerradiografía de tórax y el electrocardiograma, así como un examen físico de esfuerzo para detectar una posible
discapacidad.

Estudios de imagen

La ecocardiografía Dopler en color permite apreciar el grado de hipertrofia ventricular y la presencia de engrosamiento y calcificación de los velos aórticos. Se puede calcular el gradiente de presión
trans-valvular, así como la superficie valvular aórtica, con muy buena correlación con el estudio hemodinámico.

Permite diferenciar las estenosis valvulares de otras formas de obstrucción: estenosis subaórtica o supra aórtica y miocardiopatía.

Los ecocardiogramas seriados anuales son útiles en el seguimiento de la función y de la hipertrofia ventricular izquierda. En pacientes con estenosis aórtica moderada, se considera prudente efectuar
valoraciones seriadas cada dos años, y en pacientes con estenosis aórtica leve, los estudios seriados pueden llevarse a cabo cada cinco años. Las mujeres en edad fértil con estenosis valvular aórtica
deben ser evaluadas tres veces al año.

MANEJO TERAPEUTICO Y FARMACOLOGÍA

Son indicaciones de reemplazo valvular en la estenosis aórtica, y por tanto criterios de referencia a tercer nivel, las siguientes:

Estenosis aórtica severa y cualquier síntoma.

Estenosis aórtica severa en pacientes sometidos a cirugía de bypass coronario, cirugía de la aorta ascendente, o cualquier otra valvuloplastía.
Estenosis aórtica severa asintomática y disfunción sistólica del ventrículo izquierdo (FEVI<50%) a menos que se demuestre que ésta obedece a otra causa.
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Estenosis aórtica severa asintomática y síntomas durante una prueba de esfuerzo.

Estenosis aórtica severa asintomática y caída de la presión arterial por debajo de la línea de base, durante una prueba de esfuerzo.
Estenosis aórtica moderada, con cirugía de bypass coronario, cirugía de la aorta ascendente u otra valvuloplastía.
Estenosis aórtica severa asintomática y calcificación moderada o severa, y una progresión de la velocidad pico de ≥ 0.3 m/s por año.
Estenosis aórtica con un gradiente bajo (<40mm Hg) y disfunción del ventrículo izquierdo con reserva contráctil.
Estenosis aórtica severa asintomática y arritmia ventricular compleja durante una prueba de
esfuerzo.
Estenosis aórtica severa asintomática e hipertrofia excesiva del ventrículo izquierdo (≥15 mm) a menos que se deba a hipertensión.
Estenosis aórtica severa con gradiente bajo (<40 mm Hg) y disfunción del ventrículo izquierdo sin reserva contráctil.

REHABILITACIÓN

Prevención primaria: promoción de la salud

Informar a los pacientes acerca de los factores de riesgo en la estenosis aórtica.

Someterse periódicamente a una evaluación clínica orientada, cuando exista riesgo, complementada con una telerradiografía de tórax y un electrocardiograma en los pacientes con soplo “funcional”
sistólico.
Hacer ejercicio físico moderado por al menos cuatro horas a la semana, en especial los adultos mayores, con obesidad y sedentarismo.
Mantener una alimentación adecuada y evitar el exceso en el consumo de alcohol.
Acudir a consulta cuando aparezca disnea de esfuerzo u otros síntomas cardiacos.

Prevención secundaria

Al realizar una historia clínica completa, investigar la presencia de factores de riesgo de los pacientes, los antecedentes y los estudios realizados que pudieran hacer sospechar el diagnóstico de
estenosis aórtica.

Criterios de referencia

Todos los pacientes con sospecha clínica de estenosis aórtica deben ser referidos al especialista.

PRONÓSTICO

En la estenosis aórtica ocurre isquemia miocárdica por distintos mecanismos, el más sencillo es la existencia de una enfermedad coronaria aterosclerótica asociada, que existe hasta en 56% de los
casos. Aumenta con la edad en las distintas series, y en cada una de ellas, cuanto mayor es la edad promedio, se hace más frecuente. La incidencia de muerte súbita en pacientes con estenosis aórtica
oscila, según las distintas series, entre el 5% y 34%, afectando principalmente a los sujetos con sintomatología previa.

Después del diagnóstico y clasificación según su gravedad, de acuerdo con criterios anatómicos y hemodinámicos determinados mediante cateterismo cardiaco, a los dos años ningún caso de estenosis
valvular aórtica leve ha muerto ni requerido cirugía, y a los cinco años, 75% se encuentra libre de eventos y 95% aún se encuentra vivo; de los casos moderados, ninguno ha muerto a los cinco años,
aunque 27% ya habían sido sometidos a cirugía valvular.

La sobrevida actuarial de los pacientes inicialmente en clases I y II de la New York fue de 99% y 76% a los dos Heart Association y cinco años, respectivamente, y para los de clases III y IV, de 31% y de
22%, respectivamente.

Factores que reducen del riesgo de estenosis valvular aórtica:

Ejercicio
Examen físico de rutina
Control de sobrepeso
Electrocardiograma en casos sospechosos
Telerradiografía de tórax.
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Quimioprofilaxis de fiebre reumática

Ecocardiografía en casos sospechosos
Dopler en color para confirmar el diagnóstico

BIBLIOGRAFÍA

http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/154_GPC_ESTENOSIS_AORTICA/SSA_154_08_GRR_Estenosis_aortica.pdf

http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/154_GPC_ESTENOSIS_AORTICA/SSA_154_08_EyR_Estenosis_aortica.pdf

CONTENIDO ADICIONAL CLAVE

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